SOCIOLOGIA DA SADE NA FRANA

Sociologia da sade na Frana

The sociology of health in France
Miguel ngelo Montagner
Faculdade de Cincias Mdicas/Unicamp
Rua Angela Tafner, 55 C1/32
13050-191 Campinas SP Brasil
montagner@fcm.unicamp.br

Everardo Duarte Nunes

Professor da Faculdade de Cincias Mdicas/Unicamp
Rua Itala Gomes Vaz Carvalho, 60
13066-301 Campinas SP Brasil
evernunes@uol.com.br

Actes de la Recherche
en Sciences Sociales
Mdecines, patients et
politiques de sant,
no 143, junho de 2002

om esta resenha damos continuidade aos estudos realizados

anteriormente sobre as publicaes no campo da sociologia da
sade na Frana, desenvolvidas por Nunes (2003), com uma viso
geral desse campo, e Montagner (2003), referente aos artigos publicados
nas Actes de la Recherche en Sciences Sociales, perodo de 1975 a
2001. Neste segundo trabalho, procuramos compreender o tema sade
dentro do universo terico de Pierre Bourdieu. A idia central, sob a
perspectiva do prprio filsofo, era a de que, ao utilizar o material das
Actes como base documental, poder-se-ia entender que a acumulao
de capital simblico realiza-se, no mbito da comunidade acadmica,
cada vez mais em torno da produo e publicao de artigos. Nesse
caso, constata-se que a estratgia de fundao da revista Actes de la
Recherche en Sciences Sociales ocorreu no momento de busca de
autonomia, por parte do campo intelectual, de uma escola de
pensamento, quando os veculos de legitimao no eram mais
suficientes para divulgar as obras e os trabalhos em curso. Ou melhor,
era chegada a hora da consagrao de uma vanguarda, o grupo de
intelectuais que se formava ao redor da perspectiva elaborada por
Bourdieu.
Actes de la Recherche en Sciences Sociales foi uma das ltimas revistas
lanadas na Frana, em 1975, e seguiu um movimento de criao de novos
veculos iniciado nos anos 1960 (Chenu, 2002). Com a publicao do nmero
143, em junho de 2002, intitulado Mdecines, patients et politiques de
sant, a revista voltava a conceder espao especial sade, fato que ocorrera
uma nica vez, em 1987, com o nmero 68, dedicado a pidmies, malades,
mdecins. Sendo um acontecimento incomum, no poderamos deixar de
notar e relacionar esse novo nmero com a histria da revista Actes e a
sociologia mdica.
Embora essas publicaes especiais sejam de pouca expresso numrica,
a produo ligada ao tema da medicina tem uma representao importante.
Louis Pinto (1996) apontou que a sociologia dos intelectuais chega a atingir
10% da produo da Actes no perodo de 1975 a 1985, campo importante
na obra de Pierre Bourdieu e de seu grupo. Constatamos que a temtica da
sade atinge 4,9% da produo no mesmo perodo, o que indica uma
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representatividade expressiva para o tema, ndice que se mantm no

perodo que vai de 1975 a 2001 em torno de 4,8%.
A edio especial Mdecines, patients et politiques de sant
composta de dez artigos que guardam e refletem as caractersticas
das publicaes em torno da sade ao longo da histria da revista. Os
autores dos artigos so predominantemente franceses, ligados ao
referencial metodolgico do grupo de Bourdieu, mas a revista concede
uma abertura a autores conhecidos e destacados da comunidade
cientfica internacional. A estratgia de criar uma teia transnacional de
pesquisadores foi perseguida, como apontou Miceli (27.1.2002), desde
a fundao da Actes. Um exemplo dela foi a criao do encarte Lber,
ligado a Actes, tratando de inmeros temas afetos comunidade
cientfica internacional. Da mesma forma, a sociologia da sade possui,
no perodico, esse carter internacionalizado; e mais, esta caracterstica
apresenta-se acentuada: nos dois nmeros especiais dedicados a este
tema, a quantidade de autores no franceses grande. Alm disso, do
total de artigos relacionados sociologia mdica, grande a representatividade de trabalhos traduzidos para o francs.
Alm da caracterstica internacional, os artigos da Actes referentes
sade guardam outras peculiaridades. Uma, a de abrangerem diversos campos
de estudo e tomarem como objeto aspectos no clssicos do mundo social
ou pouco estudados, como alis sempre aconteceu com os artigos e autores
da prpria revista. Esta tradio ser encontrada nos artigos que abordam a
temtica mdica e de sade, o que dificulta sua classificao dentro dos
padres mais convencionais da sociologia mdica. Este o caso do artigo
de Aaron Vitalis Cicourel, que inaugura o nmero 143, La gestion des rendezvous dans un service mdical spcialis. Organisation et communication
en rgime de surcharge cognitive. Cicourel nasceu em 1928, foi aluno
de Alfred Schtz e iniciou com Harold Garfinkel a corrente sociolgica da
etnometodogia. De um modo geral, esta perspectiva centra-se na busca da
compreenso do conhecimento produzido pelo senso comum e pelo
raciocnio emprico em situaes sociais especficas. Isso significa
compreender o contexto social, ou melhor, o contexto microssocial em que
a ao acontece e se enraza. Cicourel vai alm e prope uma sociologia
cognitiva, em uma abordagem que busca integrar trs aspectos fundamentais:
a linguagem, a significao das aes e o conhecimento gerado. Tal
integrao pressupe um amlgama entre os aspectos contextuais (micro)
e os aspectos objetivos ligados sociedade como um todo (macro), de
forma a explicar como as prticas sociais so mantidas estveis e organizam
o mundo social. este o pressuposto com que o autor abre seu artigo,
chamando a ateno para a complexidade informacional das organizaes
de trabalho em suas atividades cotidianas, que possibilitam obter informaes
e compreender melhor os problemas ditos estruturais, pois as prticas,
sobretudo as discursivas, podem iluminar de dentro para fora a ordem social.
No artigo, ele trata das prticas organizacionais e discursivas presentes nas
rotinas dos atendimentos, mas negligenciadas na prestao de servios de
sade. A saber: os problemas da organizao do tempo em um servio
mdico especializado, especialmente quando os pacientes deixam de
atender consulta agendada, ou quando um paciente deve ser intercalado
em uma agenda sobrecarregada de consultas.

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O agente a ser estudado foi uma atendente-secretria, em um

posto pblico de prestao de assistncia mdica, organizao
burocrtica presidida cotidianamente por prticas organizacionais
baseadas em uma linguagem chamada por Cicourel de conversao
institucional. Para o autor, os aspectos dirios desses comportamentos
burocrticos no foram suficientemente estudados, bem como suas
trocas discursivas. Os problemas estariam ligados, segundo o autor,
sobrecarga cognitiva, em virtude das tensas experincias pessoais e
interpessoais nos lugares de trabalho, onde a colaborao difcil e as
necessidades das organizaes pesam sobre os indivduos. A idia
central mostrar os dilemas tericos e metodolgicos a serem
enfrentados por um pesquisador contemporneo, ao lidar com as
prticas sociais, a linguagem dos agentes sociais e sua prpria prtica
discursiva inserida, ela tambm, em um processo histrico e social
mais amplo.
Analisando o material gravado dessas prticas discursivas da
organizao mdica, alm da observao participante no local de
trabalho da funcionria, o autor esfora-se para apontar as restries
organizacionais, as relaes de poder, as obrigaes e as demandas
sobre os indivduos. Ele nos convence que fundamental focarmos
nosso olhar nos aspectos microssociais e seus em seus contextos, se
quisermos entender em profundidade as estruturas das organizaes
e seus processos discursivos.
Outro autor preocupado sobretudo com as relaes entre o macro e o
microssocial, em especial aquelas ligadas histria ocidental europia,
Jrgen Schlumbohm, autor do artigo Comment lobsttrique est devenue
une science. La maternit de luniversit de Gottingen, 1751-1830. Este
historiador social especializou-se em microestudos de comunidades prindustriais e seus padres demogrficos, relacionando os padres locais s
variveis globais de mudanas demogrficas. Em suma, busca relacionar
micro-histria e macromodelos de anlise ligados a padres familiares, sociais
e individuais postulados pela histria tradicional e pela histria da cultura.
Schlumbohm no trabalha sob o ponto de vista de que h duas culturas,
a cientfica e a literria, mas prope a existncia de somente uma a
histria cultural de um povo, incluindo e imiscuindo nesse escopo todo tipo
de conhecimento. Portanto, a cincia entendida como uma construo
social, parte integrante da cultura. Com esta linha de abordagem, o artigo
explora, baseado em documentos, o modo como o hospital-maternidade
da Universidade de Gttingen atingiu seus trs objetivos: formar estudantes
de medicina, formar parteiras e fornecer um abrigo s parturientes
necessitadas. Ao mesmo tempo, tais objetivos sofreram as injunes histricas
e dos poderes polticos. Analisa o papel do hospital e de seus pacientes na
emergncia de uma obstetrcia cientfica marcada pela presena masculina.
Tomar os temas mdicos como objeto utilizando o mtodo histrico a
prtica de outro articulista da Actes, Olivier Faure, em seu texto
Lhomopathie entre contestation et intgration. Faure, professor de
histria contempornea da Universidade de Lyon 3, realiza pesquisas no
Centro Pierre Leon de Histria Econmica e Social, tendo como temas:
histria social da medicina, medicalizao, histria dos hospitais e da farmcia,
homeopatia, mutualismo e as formas de regulao dos sistemas de sade.
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Em seu artigo, pesquisa os determinantes sociais do sucesso da

homeopatia, mais que suas consistncias internas como cincia,
explorando as relaes entre essa doutrina e o positivismo francs, as
correntes espritas e espiritualistas e tambm a maonaria. Alm de
uma teia de relaes contraditrias, permanece na viso do autor, a
grande capacidade adaptativa dos homeopatas s tendncias sociais.
Faure contesta a crena comum que justifica a homeopatia como um
mtodo que repousa sobre a eficcia das leis de similitude. Ao contrrio;
o autor defende que seu sucesso deve-se capacidade de responder
s aspiraes da sociedade: entre 1910-1930, ela se torna uma indstria
capitalista de medicamentos e aproveita-se do vis contestatrio de
uma medicina paralela. Exemplifica com a homeopatia o fato de que,
muitas vezes, uma doutrina mdica elaborada mais em torno de
prticas ideolgicas e financeiras do que puramente cientficas.
Outra autora, de forma parecida e com igual sagacidade, Marie Jaisson,
sociloga da Universidade Franois Rabelais, analisa a profisso mdica. Em
Lhonneur perdu du gnraliste, traa uma genealogia, em sentido quase
literal, do atual mdico generalista e tambm dos mdicos especialistas.
Descortinando uma histria de longa durao, a autora compara a prtica
dos mdicos generalistas atuais com o modo de atuao dos oficiais de
sade do sculo XIX. Se, naquele sculo, por meio da lei psrevolucionria de 1803, a carreira mdica dividira-se em duas
uma pela obteno de um doutorado e outra, de um brev de
oficial da sade , o mesmo acontece no sculo XX, a partir dos
anos 1950, com a seleo dos recm-formados ou para o internato
em um hospital visando especializao, ou um curso de menor
durao, que leva a uma formao de mdico generalista.
A polarizao observada no sculo XIX entre dominantes e dominados,
doutores em medicina e oficiais de sade conserva-se sob outras formas,
mas com igual fora. A estrutura social mantm sua fora e recoloca no
espao das prticas mdicas a mesma polarizao, sob a mscara de oposio
entre mdicos especialistas ligados aos centros urbanos e mdicos
generalistas ligados ao campo.
Ainda nessa linha, seu segundo trabalho, La mort aurait-elle mauvais
genre? La structure des spcialits mdicales lpreuve de la morphologie
sociale, busca analisar como as lutas sociais conduzem a modificaes
internas na estrutura dos servios mdicos. Em suma, Jaisson realiza uma
objetivao morfolgica, analisando o conjunto das especialidades mdicas
em sua totalidade, objetivao entendida no sentido particular pelo qual a
autora toma o conceito de estrutura, utilizando-se das concepes de
estrutura social de Bourdieu e Halbwachs. Ela lana mo de uma grande
massa de dados sobre o ensino superior na Frana, com o fito de traar
as mudanas ocorridas na morfologia do espao mdico, constatando
que houve um processo de feminilizao que se manifesta
diferencialmente de acordo com a especialidade mdica e origem social
dos estudantes. Este processo tende a polarizar-se a partir dos anos 1990,
criando grupos diferenciados de especialistas.
Jaisson desenha, baseada em seus dados estatsticos, uma lgica
estrutural dupla que acaba por se traduzir em uma morfologia especfica:
as especialidades em que h uma forte taxa cotidiana de mortalidade

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so evitadas pelas mulheres e pelos estudantes oriundos das classes

dominantes da sociedade. Em tais especialidades, concentram-se
homens de baixo estrato social. Ou seja, a estrutura social das
especialidades mdicas consolidou-se em uma polarizao da diviso
por sexo e origem social dos especialistas, consolidao esta que
teve por objetivo colocar a morte, potencial ou certa, de seus futuros
pacientes, distncia.
Ainda na linha da histria social, a professora adjunta do
Departamento de Histria da Universidade de Montreal, pesquisadora
ligada ao Cetase Centro de Estudos da sia do Leste Laurence
Monnais-Rousselot, publica seu artigo Paradoxes dune mdicalisation
coloniale. La professionnalisation du mdecin indochinois au XXe
sicle. O estudo busca traar a histria da profissionalizao de um
novo mdico nativo, ensinado e treinado nos moldes da moderna
medicina ocidental. Imbuda da misso civilizadora da metrpole, a
escola de medicina de Hani seria a primeira a formar uma elite mdica
na colnia a se contrapor ento existente, heterognea e no estruturada
claramente.
No artigo, a autora esfora-se por revelar as realidades inerentes ao
contexto de colonizao e manuteno da relao dominante/dominado
tambm no campo mdico, da mesma maneira que no campo poltico e
econmico. Esses novos mdicos, legtimos para sociedade local mas
mdicos auxiliares para sistema colonial, s seriam emancipados e obteriam
autonomia sobre o exerccio de sua profisso com a retirada da Frana da
Indochina e a proclamao da independncia do Vietn. Assim, o objetivo
evidenciar a defesa e a prtica de uma medicina nacional que seja a
sntese de duas tradies, a importada e a nativa. Elaborar com profundidade as condies da prtica e as prprias caractersticas da medicina no
Vietn, buscando conciliar a herana da formao europia e revalorizar a
medicina e as prticas tradicionais milenares, uma tarefa iniciada pela
autora.
Alm desses estudos preocupados em entender o desenrolar histrico
da medicina, observam-se duas outras grandes linhas de anlise dentre os
artigos desse nmero da Actes. Uma relacionada aos aspectos econmicos
e outra, aos aspectos cognitivos e psicolgicos da experincia da sade e
da doena, analisando a complexidade da relao entre o doente e aqueles
que dele cuidam. Alm do artigo de Aaron Cicourel, mencionado e alinhado
com a corrente etnometodolgica norte-americana, os artigos de Goffman
e Kleinman perseguem esses objetivos.
Dentro da primeira linha de pesquisas inclu-se Une rforme symbolique
de la scurit sociale. Les mdias et le trou de la Scu, de Julien Duval. O
autor, diretor de pesquisas do Centre National de Recherche Scientifique
(CNRS) e estudioso da mdia francesa, centra suas consideraes em um
problema multissetorial que se tornou um mito: o dficit da seguridade
francesa. Ao mesmo tempo poltico, burocrtico e econmico, alm de
miditico, este mito tem origem em um problema de contabilidade, distante
dos objetivos especficos de uma poltica social. Uma possvel explicao
parece ser o papel da mdia na construo de problemas polticos, alm da
contribuio dos agentes econmicos aliados ao Estado na hostilidade
seguridade social. O autor procura desmontar essa mitologia coletiva ativa,
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mostrando o papel da mdia e do ambiente poltico nas discusses

repetitivas sobre o tema.
Na esteira da temtica econmica, Marina Serr faz uma anlise
sociolgica aprofundada sobre a gnese de um novo campo de estudos
ligado sade, no artigo De lconomie mdicale lconomie de la
sant. Gense dune discipline scientifique et transformations de laction
publique. Ela mostra que as polticas de sade sofreram, nas duas
ltimas dcadas, profundas transformaes, analisadas por meio das
relaes entre ao pblica e produo cientfica. A passagem da
economia mdica, dominada precipuamente por mdicos, economia
da sade, majoritariamente controlada pelos economistas e inserida
no campo econmico, representa a autonomizao de uma disciplina
cientfica e a sua internacionalizao em torno de um modelo
neoclssico de inspirao norte-americana. Este processo particularizado pela autora com a anlise das lgicas prprias do campo
cientfico da economia da sade, de sua gnese, de suas formas de
cooptao e dos debates e controvrsias que o animam.
Alm desses estudos, a revista apresenta trs instigantes abordagens da
medicina e da sade, coincidentemente de autores norte-americanos que
fogem ao estrutural-funcionalismo parsoniano.
Apesar de j fartamente citado na rea de estudos sociomdicos, Erving
Goffman (19221982) continua a ser um autor obrigatrio, com uma obra
que possui muitos desdobramentos que vo alm do clebre livro Asylums.
justamente essa dimenso que Yves Winkin, tradutor do artigo, busca
fornecer para o pblico francs, apresentando Role distance, um dos dois
ensaios que compem Encounters: two studies in the sociology of
interaction, livro de 1961. O ttulo do ensaio adotado em francs foi La
distance au rle en salle dopration. O interesse imediato do artigo do
Winking mostrar a maneira arguta com que Goffman apreende uma das
noes-chave do funcionalismo, o de papel social. Utilizando-se de um
conceito caro sua teoria, o de desvio, Goffman prope a idia de que os
indivduos sempre conservam uma margem relevante de manobra e jamais
aderem completamente ao seu papel social. Dessa maneira, tendem a
estabelecer uma distncia do papel, cuja atuao acontece em todos os
lugares da vida social e exerce sua fora nas interaes sociais.
No caso desse ensaio, o ambiente de estudo escolhido por Goffman foi
a sala de cirurgia e o objeto de estudo, as interaes que ali ocorreram.
Mesmo nesta situao de extrema delimitao de papis e formalidade,
advinda de um longo treinamento profissional, aparecem os indicadores da
distncia do papel e surgem os desvios que levam uma performance
diferenciada de cada indivduo, no estipulada no papel social. Tal
diferenciao depender do grau de familiaridade e de, para usar um termo
de Bourdieu, legitimidade do indivduo em seu papel. A extrema
familiaridade permite o distanciamento e a pouca legitimidade leva adeso
irrestrita a uma conformidade padronizada. Esta escala, proposta por
Goffman, mostra que os papis sociais so flexveis e, como conceitos,
inadequados para entendermos as aes em sociedade de maneira completa,
sendo preciso lanar mo de outros termos.
Nesse sentido situa-se o artigo que encerra esse nmero da revista, de
Arthur Kleinman, Sant et stigmate. Note sur le danger, lexprience morale

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et les sciences sociales de la sant. Kleinman, reconhecido antroplogo

mdico, trabalha em uma seara muito prxima de Goffman, preocupado
com as relaes sociais dos indivduos em situao real e cotidiana. Recorre
a conceitos daquele autor, como estigma e teoria do rtulo, mas com
diferenas. Para tanto, realiza nesse estudo uma pequena crtica maneira
quase consensual com que os pesquisadores voltados para essa rea olham
a questo: o rtulo ou estigma advm de algum handicap pessoal e gera
conseqncias sociais visveis. O autor prope uma viso instigante: nosso
mundo social, nossas sociedades, nossas comunidades geram as necessidades
de rotulao e de estigmatizao; e mais, decidem e escolhem indivduos
que devero ser rotulados. As necessidades de estigmatizao so resultantes
das nossas sensaes cotidianas de perigo, ou melhor, de nosso senso prtico
no sentido de Bourdieu de perigos reais nas situaes do dia-a-dia.
Modificar essa realidade humana em cada local exigiria abordagens de dentro
dessas situaes, considerando as experincias ordinrias que ocorrem nos
processos de rotulao. Segundo o autor, a ajuda que as cincias sociais
poderiam oferecer nesse processo seriam estudos mais aprofundados sobre
os fundamentos sociais da sade e do bem-estar, produzindo e disseminando
uma nova cincia social.
A riqueza e profundidade dos textos apresentados no somente
evidenciam o estgio mais recente da produo cientfica das cincias sociais
em sade na Frana, como recolocam importantes questes. De um modo
geral, essas pesquisas tomam por objeto a medicina como uma prtica
especfica de indivduos autorizados socialmente a determinar o que
legtimo e legal quanto ao adoecimento e cura, preocupados com a
emergncia de determinadas disciplinas e sua instalao institucional na
hierarquia de poder (Schlumbohm, Jaisson, Monnais-Rousselot, Faure).
Percebe-se uma continuidade temtica e formal nesses artigos: em geral,
todos centram esforos em uma contextualizao histrica profunda,
enfatizando as mudanas temporais e as regularidades histricas, portanto
prximos de uma genealogia de cada tema.
Um segundo grupo de trabalhos refere-se aos estudos que, embora se
situem nas perspectivas acima, diferem na nfase: a sade aceita como
objeto economicamente condicionado e atravs dessa abordagem
analisada. Isso significa trabalhar sociologicamente na interface da sociologia
da sade e da economia da sade e da histria, esboando suas relaes
(Serre, Duval).
Somente trs autores norte-americanos fogem regra (Kleinman,
Cicourel e Goffman), com seus estudos sobre a dor humana em pacientes
diversos; o funcionamento concreto de um servio mdico; e as interaes
em salas de cirurgia de hospitais e outros espaos todos buscando solues
microssociais para problemas essencialmente mdicos ou de sade.
A leitura desses estudos recoloca a questo do espao que vem sendo
construdo pela sociologia da sade, em especial a francesa. Retomando a
dicotomia sociologia da medicina versus sociologia na medicina, verificase que os estudos representativos da tradio francesa de sociologia mdica
tendem a ser sociologicamente externos ao campo mdico e encaminhamse para os aspectos histricos e tericos das disciplinas do social, a fim de
analisar as prticas, os discursos sobre o adoecimento e a cura. Ao contrrio,
os de origem norte-americana tendem a focalizar temas internos das prticas
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ou dos servios de sade, perseguindo problemas concretos, cotidianos

e dos microambientes das instituies mdicas, com uma preocupao
epistemolgica e viso de mundo internas ao campo mdico.
Por mais que a separao sociologia da ou na medicina seja um
tipo ideal desatualizado, ela mantm a sua fora e reaparece inesperadamente de tempos em tempos; ou, talvez, o campo da sociologia
mantenha suas permanncias estruturais, apesar de o movimento de
maturao dessa sociologia prognosticar o desaparecimento de tal
diferena.

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