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La toma de decisiones en medicina

Dr. Samuel Ponce de Len R


Dr. Alejandro E. Macas H
Si los pacientes no estn recibiendo un tratamiento
correcto, alguien en su proceso de diagnstico y tratamiento esta
tomando decisiones incorrectas.
David Blumenthal
Antes de lograr ser clnicos eficaces, los mdicos deben
desarrollar diversas habilidades. Deben ser cientficos y conocer
el curso natural de las enfermedades comunes y de las raras.
Deben ser capaces de obtener evidencia clnica de todas las
fuentes posibles, ser agudos analistas de todos los hechos
obtenidos y, a travs de la lgica, elaborar una
conclusin razonable sobre su significado. Adems, si estas capacidades han
de tener un efecto prctico sobre los pacientes, los clnicos
debern tener facilidad para comunicarse con ellos y con los
miembros de su familia.
Philip A. Tumulty
La medicina es una disciplina compleja que mezcla el humanismo, la lgica, el conocimiento de evidencias, el
conocimiento transmitido de colegas y maestros, as como la propia experiencia y el juicio clnico. La medicina
no es, entonces, una ciencia en el sentido estricto, sino una oscilacin entre la ciencia y el arte; bien se le ha
descrito como la ms cientfica de las humanidades y la ms humana de las ciencias.
Los mdicos seremos tan buenos o malos como las decisiones que tomemos, una operacin algebraica donde
las malas decisiones se restan de las buenas y cuya resultante puede ser menor de cero, o el punto de partida,
que equivale al efecto placebo. Al final, en nuestra prctica cotidiana cada paciente aportar un valor positivo o
negativo que va formando nuestro capital mdico. As, al mirar atrs, nos sinceraremos en nuestra conciencia
y nos asumiremos como buenos o malos mdicos, sin juzgarnos por slo un paciente sino por su conjunto. Esto
corresponde a que el resultado de las decisiones es probabilstico; una buena decisin no siempre conduce a
un buen resultado, de la misma manera que una mala decisin no siempre es daina. Por eso se dice que los
pacientes generalmente curan con el mdico, sin el mdico y a pesar del mdico. Entonces, aunque los buenos
resultados no pueden garantizarse, debemos aceptar que los mdicos que toman mejores decisiones
acumularn el capital de una prctica ms eficaz y segura para sus pacientes.
Las decisiones mdicas derivan del razonamiento clnico que se construye con los bloques de informacin
tradicionales: el interrogatorio, la exploracin fsica y los estudios auxiliares, conjuntados con el conocimiento
del mdico. Sorprendentemente, el anlisis de la toma de decisiones mdicas, materia de este captulo, es una
disciplina muy joven. Este estudio anatmico de las decisiones mdicas constituye una de las principales
aplicaciones de la medicina basada en evidencias. Lo que se procura es sistematizar el estudio de las
evidencias, entenderlas y mejorarlas, para enfocar la atencin hacia la prctica ideal. Otros retos para que
nuestra prctica mdica sea tan buena como la idealmente posible, son la infraestructura insuficiente para la
atencin, el trato no compasivo y el cobro deshonesto. Por ello, conviene aclarar que la toma de mejores
decisiones debe sustentarse siempre en un trato pleno de compasin; no olvidemos que partimos del efecto
placebo y que los pacientes se sienten mejor por el solo hecho de percibir la consonancia con sus mdicos. Por
principio fundamental estamos obligados al ejercicio honesto de la profesin mdica, pues las decisiones
tomadas con motivo de una incorrecta ambicin econmica generalmente sern malas. Al final, nadie lograr
una prctica exitosa de la medicina si acta con falta de humanismo o de honestidad, independientemente de
su experiencia o preparacin cientfica. Una prctica exitosa es aquella que resulta en lograr lo mejor para el
paciente y no el beneficio econmico del mdico. As las cosas, en esta reflexin sobre la decisin mdica es
imperativo involucrarnos con los principios bioticos.

La decisin como acto tico


Aceptamos que la complejidad del acto mdico es enorme y debe abordarse en dos vertientes: una tcnica y
otra tica. La toma de decisiones en medicina sigue a un proceso de deliberacin que culmina en un acto. Este
acto es una actividad moral que implica los motivos del mdico, que es quien toma la decisin, para efectuarse
en el paciente, quien posee su autonoma y dignidad.
La tica mdica se fundamenta en al menos los siguientes cuatro principios bsicos: 1) Principio de nomaleficencia, que sigue siendo el primero y fundamental, descrito como primum non nocere (primero no daar);
2) Principio de justicia, que se relaciona con la responsabilidad del mdico sobre la asignacin y utilizacin de
los recursos de salud, tanto individual como colectivamente; 3) Principio de beneficencia, que implica que las
decisiones y acciones buscarn siempre el mejor bienestar del paciente; y 4) Principio de autonoma, que
reconoce el derecho del paciente a participar en la toma decisiones que directamente le ataen, incluyendo el
rechazo al tratamiento.
De este modo, debemos tener siempre presente que nuestras decisiones mdicas son actos morales, actuando
en consecuencia. Sin embargo, no siempre es fcil decidir qu es lo que dicta la tica. Reflexionemos en las
siguientes situaciones, comunes en la practica: Debemos aceptar o rechazar del servicio de urgencias al
paciente diabtico, con nefropata terminal, ciego, que es trado por su familia con un cuadro de neumonia?;
qu le informaremos al paciente a quien recin se le ha demostrado un carcinoma de pncreas pero su familia
solicit no informrselo?; estamos obligados a informar al paciente eventuales beneficios de un tratamiento
que no puede obtener?; es correcto prescribir un placebo que, por definicin, implica la ignorancia del
paciente? En los servicios clnicos continuamente decidimos intervenciones que impactarn de forma definitiva
la vida de nuestros pacientes; por esto, la decisin siempre tendr que ser dirigida por el fundamento de no
maleficencia (no daar) y con soporte de los otros tres principios. En los hospitales, las decisiones mdicas
suelen ser de gran complejidad, por lo que cada vez ms se requiere del apoyo de comits o consultores ticos
que, hoy por hoy, son inexistentes.
Es importante destacar que la decisin del mdico tiene como lmite la propia decisin del paciente, sealada
como principio de autonoma. Es cada vez ms frecuente enfrentar decisiones de no continuar tratamientos, no
hospitalizar, no dar apoyo ventilatorio o no aceptar quimioterapia u otro tipo de medicamentos por decisin del
propio paciente; el mdico deber estar siempre dispuesto a informar objetivamente, asumiendo siempre el
respeto a la decisin del enfermo o su derecho a obtener opiniones adicionales. As, la decisin mdica deber
estar ntimamente relacionada con la decisin del paciente.
El proceso de decidir
Decisin se define como tomar una resolucin en una cosa dudosa y tambin como firmeza de carcter. La
decisin mdica trata de resolver el misterio que implica la enfermedad. Los mdicos somos cada vez ms
concientes de la necesidad de estudiar la teora de las decisiones, pero pocos lo hacemos y menos la aplicamos.
En cierto modo, el estudio de las decisiones se ha basado en lo que debiera ser, no en lo que es. Esto resulta
paradjico, pues las acciones teraputicas sern tan buenas como lo sea el proceso que condujo al juicio clnico
que las precede. Las escuelas de medicina generalmente no incluyen en su currculum el estudio de las
decisiones, y las revisiones existentes se centran en el modelo bayesiano, que intimida por su aparente
dificultad; puesto que lo trataremos en este captulo, conviene anticipar que no es difcil.
En una poca de grandes avances tcnicos, es an cierto que los mdicos juiciosos usan sus armas clnicas
como el sustento del diagnstico y requieren del laboratorio con mesura, considerando sus costos, utilidad y
limitaciones. Es razonable entonces que el estetoscopio deba ser la insignia mdica. Relataremos en primera
persona la experiencia que tuvo uno de nosotros cuando recibi una llamada de un distinguido mdico para
consultar sobre un cuadro de tos y disnea. El mdico refera sntomas respiratorios superiores adems de tos y
disnea recurrentes, sin fiebre. La consulta pretenda limitarse a una prescripcin telefnica pero a travs de la
lnea se poda percibir cierto grado de dificultad respiratoria, as que no acept la presin y le ped que acudiera
a revisin. Cuando entr a la oficina se senta mejor y me enter entonces que el cuadro era recurrente y que
haba recibido diversos sintomticos y antibiticos. Despus de realizar un interrogatorio estndar y antes de
solicitar cualquier otro estudio me coloqu el estetoscopio para auscultarlo. Debo decir, que cada vez que
ausculto a un paciente, recuerdo que durante la residencia se repeta que la mejor exploracin del trax es la
radiografa simple. Despus de escuchar la respiracin del mdico era claro que tena espasmo bronquial y por
su historia sufra entonces de asma bronquial. Desde luego, ped despus una radiografa del trax y pruebas
de funcin respiratoria. La ancdota viene al caso porque a este distinguido mdico no lo haban auscultado

durante sus episodios sintomticos, pero s le haban realizado innumerable cantidad de radiografas del trax.
Entonces, en el camino del diagnstico la gua son los sntomas del paciente y la correcta exploracin fsica, a
lo que debe subordinarse siempre la solicitud de estudios paraclnicos.
Existe una gran diversidad de decisiones mdicas, que tienen que ver, por ejemplo, con acciones preventivas y
de salud pblica, adems de las tradicionales de diagnstico y tratamiento. En este captulo nos limitamos al
anlisis de estas ltimas, por ser las de mayor complejidad para el clnico en el proceso de la atencin; por
fortuna, las decisiones de diagnstico y tratamiento se ligan y pueden estudiarse juntas. Desde luego, las
decisiones de diagnstico preceden a las de tratamiento, aunque la respuesta a ste puede tener tambin valor
diagnstico.
Afortunadamente, es muy comn que el diagnstico y su decisin teraputica sean sencillos. De hecho, las
causas ms comunes de la consulta repiten patrones tambin comunes, tanto para el especialista como para
el practicante de la medicina general. Es importante tambin sealar que es ms frecuente encontrarse con
presentaciones atpicas de entidades frecuentes que manifestaciones tpicas de enfermedades poco comunes.
Sin embargo, las enfermedades raras son muy variadas y nos enfrentamos a ellas tarde o temprano, por lo que
todos deberamos tener un mtodo para proceder cuando las cosas no son claras. De cualquier modo, siempre
que se decide existe el riesgo de cometer un error, por lo que conviene analizarlo.
Error, riesgo y decisin
En todas las decisiones mdicas existe un inevitable rango de incertidumbre en donde el error y el riesgo estn
presentes. Mientras se les tenga en mente es posible tomar decisiones con menos incertidumbre. Al decidir,
uno puede basarse en inferencias clnicas o en predicciones estadsticas. Las inferencias clnicas nos refieren
al pasado que tratamos de ajustar a una situacin presente, y en cambio, la prediccin estadstica hace un
ejercicio de pronstico de acuerdo con la informacin disponible.
Por otra parte, se debe considerar en nuestro anlisis que en la prctica clnica existe una variacin entre los
diversos observadores y tambin una variacin interna del mismo observador. De esta forma, los resultados de
una exploracin pueden tener diferentes interpretaciones entre un grupo de mdicos o la interpretacin de una
radiografa puede tambin ser variable. Existe adems la tendencia a sobrestimar el conocimiento propio y todo
esto puede resultar en malas decisiones.
El ejercicio clnico requiere tener presente, a lo largo de todo el proceso de decisiones en la atencin al paciente,
los riesgos implcitos a todas las intervenciones y la posibilidad de equivocarse. Estar alertas sobre los riesgos
y errores puede disminuir la posibilidad de que ocurran o, al menos, incrementa la posibilidad de corregirlos una
vez que suceden.
Generacin de hiptesis diagnsticas
Luego del interrogatorio y la exploracin fsica, el juicio clnico genera una hiptesis diagnstica y se nos
presentan tres posibles decisiones: 1) no intervenir (observar), 2) estudiar, o 3) tratar. Estas posibilidades
dependen de la probabilidad de enfermedad que sugiera la hiptesis diagnstica.
Si decidimos no intervenir, esto debe ser resultado de que tenemos una razonable certeza clnica de que no
hay enfermedad. Si decidimos observar, el diagnstico es incierto y no vale la pena estudiar en ese preciso
momento, por tratarse de un problema sin visos de gravedad, o por situaciones que no estn en los libros
(como pobre acceso a los servicios); en tal caso, dejamos que la propia historia natural de la enfermedad nos
aclare el cuadro en un tiempo razonable. Si decidimos ahondar en el estudio, suponemos que la enfermedad
tiene pocas posibilidades de aclararse en un tiempo razonable, o que no es posible esperar por las potenciales
consecuencias; en este caso la revisin clnica exhaustiva y la solicitud de estudios paraclnicos son inmediatos.
Finalmente, si decidimos tratar, nos sentimos confortables con la veracidad de nuestra hiptesis de diagnstico
y confiamos que el manejo inicial ser correcto. El tratamiento inmediato tambin puede requerirse ante la
sospecha de un proceso grave, aunque no se cuente con un diagnstico preciso.
Si bien comnmente es sencilla, la generacin de una hiptesis de diagnstico es un asunto que puede ser
complejo y hasta requerir un proceso heurstico. Este es el atajo por el que slo conduce la experiencia clnica;
un buen ejemplo de este proceso se observa en los hospitales cuando los mdicos en entrenamiento se debaten

en conjeturas ante un caso difcil y la consulta de un clnico experimentado conduce a un diagnstico sin ms
que tres preguntas y una breve exploracin fsica.
Los clnicos bien informados procuran conocer las evidencias de al menos sus acciones ms comunes. En un
mundo ideal cada accin teraputica debiera sustentarse en investigaciones comparativas, pero como hemos
dicho, existen pocas. Por otra parte, cuando la evidencia existe, suele ser de difcil acceso, y tenerla siempre a
mano es complejo en el trabajo clnico cotidiano, resultando imprctico ir a la biblioteca para cada decisin.
Debido a que la consulta de los expertos tiene generalmente pobres resultados, es mejor utilizar herramientas
que facilitan la aplicacin de las evidencias en la toma de decisiones. Las herramientas ms comunes son:
1.
2.
3.

Revistas y libros de ediciones recientes.


Guas elaboradas en los servicios clnicos.
Informacin virtual analizada y validada, disponible en Internet (resmenes y artculos a texto completo,
incluyendo metanlisis). El sitio ms visitado es MEDLINE (www.nlm.nih.gov); es de acceso gratuito y
cuenta con resmenes e informacin calificada que cubren 4 dcadas de las revistas ms comunes.
Conviene destacar que la comunicacin virtual puede eventualmente permitir el acceso inmediato a la
informacin relevante para tomar una mejor decisin.

En conclusin, tomar una decisin mdica implica siempre asumir riesgos para el paciente que ha depositado
su confianza y su salud en el juicio de su mdico. Bien haremos los mdicos en nunca olvidar esta grave
responsabilidad. Terminaremos citando nuevamente a Tumulty, autor del libro The Effective Clinician:
Un clnico es meticuloso en acumular los datos fsicos e histricos del paciente. Al interrogar al enfermo
investiga incisivamente. Interpreta las pistas de los cambios fsicos como un experimentado detective. Su
anlisis de la evidencia clnica es metdico y disciplinado para no soslayar posibilidades diagnsticas o
teraputicas. Su razonamiento lgico hace que sus conclusiones parezcan inevitables. Su especial inters es
cualquier enfermedad humana. Su cuidado del paciente no termina con el diagnstico correcto. Su cuidadoso
manejo del problema total de la persona enferma hace que el tratamiento slo de un diagnstico o un sntoma
se vea inadecuado. Es incansable en su capacidad de infundir autodisciplina, optimismo y coraje. A quien no
puede mejorar lo conforta. Versado en la ciencia mdica tambin entiende la naturaleza humana y disfruta
trabajar con esto. Lgico y analtico, es simultneamente afectuoso y agradable; aunque gentil, es fuerte en sus
creencias e ideales pero nunca hostil. Sus herramientas de trabajo son su capacidad intelectual, su amplia
experiencia clnica y el uso perspicaz de sus ojos, odos, manos y corazn.

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