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durante sus episodios sintomticos, pero s le haban realizado innumerable cantidad de radiografas del trax.
Entonces, en el camino del diagnstico la gua son los sntomas del paciente y la correcta exploracin fsica, a
lo que debe subordinarse siempre la solicitud de estudios paraclnicos.
Existe una gran diversidad de decisiones mdicas, que tienen que ver, por ejemplo, con acciones preventivas y
de salud pblica, adems de las tradicionales de diagnstico y tratamiento. En este captulo nos limitamos al
anlisis de estas ltimas, por ser las de mayor complejidad para el clnico en el proceso de la atencin; por
fortuna, las decisiones de diagnstico y tratamiento se ligan y pueden estudiarse juntas. Desde luego, las
decisiones de diagnstico preceden a las de tratamiento, aunque la respuesta a ste puede tener tambin valor
diagnstico.
Afortunadamente, es muy comn que el diagnstico y su decisin teraputica sean sencillos. De hecho, las
causas ms comunes de la consulta repiten patrones tambin comunes, tanto para el especialista como para
el practicante de la medicina general. Es importante tambin sealar que es ms frecuente encontrarse con
presentaciones atpicas de entidades frecuentes que manifestaciones tpicas de enfermedades poco comunes.
Sin embargo, las enfermedades raras son muy variadas y nos enfrentamos a ellas tarde o temprano, por lo que
todos deberamos tener un mtodo para proceder cuando las cosas no son claras. De cualquier modo, siempre
que se decide existe el riesgo de cometer un error, por lo que conviene analizarlo.
Error, riesgo y decisin
En todas las decisiones mdicas existe un inevitable rango de incertidumbre en donde el error y el riesgo estn
presentes. Mientras se les tenga en mente es posible tomar decisiones con menos incertidumbre. Al decidir,
uno puede basarse en inferencias clnicas o en predicciones estadsticas. Las inferencias clnicas nos refieren
al pasado que tratamos de ajustar a una situacin presente, y en cambio, la prediccin estadstica hace un
ejercicio de pronstico de acuerdo con la informacin disponible.
Por otra parte, se debe considerar en nuestro anlisis que en la prctica clnica existe una variacin entre los
diversos observadores y tambin una variacin interna del mismo observador. De esta forma, los resultados de
una exploracin pueden tener diferentes interpretaciones entre un grupo de mdicos o la interpretacin de una
radiografa puede tambin ser variable. Existe adems la tendencia a sobrestimar el conocimiento propio y todo
esto puede resultar en malas decisiones.
El ejercicio clnico requiere tener presente, a lo largo de todo el proceso de decisiones en la atencin al paciente,
los riesgos implcitos a todas las intervenciones y la posibilidad de equivocarse. Estar alertas sobre los riesgos
y errores puede disminuir la posibilidad de que ocurran o, al menos, incrementa la posibilidad de corregirlos una
vez que suceden.
Generacin de hiptesis diagnsticas
Luego del interrogatorio y la exploracin fsica, el juicio clnico genera una hiptesis diagnstica y se nos
presentan tres posibles decisiones: 1) no intervenir (observar), 2) estudiar, o 3) tratar. Estas posibilidades
dependen de la probabilidad de enfermedad que sugiera la hiptesis diagnstica.
Si decidimos no intervenir, esto debe ser resultado de que tenemos una razonable certeza clnica de que no
hay enfermedad. Si decidimos observar, el diagnstico es incierto y no vale la pena estudiar en ese preciso
momento, por tratarse de un problema sin visos de gravedad, o por situaciones que no estn en los libros
(como pobre acceso a los servicios); en tal caso, dejamos que la propia historia natural de la enfermedad nos
aclare el cuadro en un tiempo razonable. Si decidimos ahondar en el estudio, suponemos que la enfermedad
tiene pocas posibilidades de aclararse en un tiempo razonable, o que no es posible esperar por las potenciales
consecuencias; en este caso la revisin clnica exhaustiva y la solicitud de estudios paraclnicos son inmediatos.
Finalmente, si decidimos tratar, nos sentimos confortables con la veracidad de nuestra hiptesis de diagnstico
y confiamos que el manejo inicial ser correcto. El tratamiento inmediato tambin puede requerirse ante la
sospecha de un proceso grave, aunque no se cuente con un diagnstico preciso.
Si bien comnmente es sencilla, la generacin de una hiptesis de diagnstico es un asunto que puede ser
complejo y hasta requerir un proceso heurstico. Este es el atajo por el que slo conduce la experiencia clnica;
un buen ejemplo de este proceso se observa en los hospitales cuando los mdicos en entrenamiento se debaten
en conjeturas ante un caso difcil y la consulta de un clnico experimentado conduce a un diagnstico sin ms
que tres preguntas y una breve exploracin fsica.
Los clnicos bien informados procuran conocer las evidencias de al menos sus acciones ms comunes. En un
mundo ideal cada accin teraputica debiera sustentarse en investigaciones comparativas, pero como hemos
dicho, existen pocas. Por otra parte, cuando la evidencia existe, suele ser de difcil acceso, y tenerla siempre a
mano es complejo en el trabajo clnico cotidiano, resultando imprctico ir a la biblioteca para cada decisin.
Debido a que la consulta de los expertos tiene generalmente pobres resultados, es mejor utilizar herramientas
que facilitan la aplicacin de las evidencias en la toma de decisiones. Las herramientas ms comunes son:
1.
2.
3.
En conclusin, tomar una decisin mdica implica siempre asumir riesgos para el paciente que ha depositado
su confianza y su salud en el juicio de su mdico. Bien haremos los mdicos en nunca olvidar esta grave
responsabilidad. Terminaremos citando nuevamente a Tumulty, autor del libro The Effective Clinician:
Un clnico es meticuloso en acumular los datos fsicos e histricos del paciente. Al interrogar al enfermo
investiga incisivamente. Interpreta las pistas de los cambios fsicos como un experimentado detective. Su
anlisis de la evidencia clnica es metdico y disciplinado para no soslayar posibilidades diagnsticas o
teraputicas. Su razonamiento lgico hace que sus conclusiones parezcan inevitables. Su especial inters es
cualquier enfermedad humana. Su cuidado del paciente no termina con el diagnstico correcto. Su cuidadoso
manejo del problema total de la persona enferma hace que el tratamiento slo de un diagnstico o un sntoma
se vea inadecuado. Es incansable en su capacidad de infundir autodisciplina, optimismo y coraje. A quien no
puede mejorar lo conforta. Versado en la ciencia mdica tambin entiende la naturaleza humana y disfruta
trabajar con esto. Lgico y analtico, es simultneamente afectuoso y agradable; aunque gentil, es fuerte en sus
creencias e ideales pero nunca hostil. Sus herramientas de trabajo son su capacidad intelectual, su amplia
experiencia clnica y el uso perspicaz de sus ojos, odos, manos y corazn.