Linfoinmunohematopatologa.

Patologas de la MO.
26/04/2005. Clase #8
Dra. Livia Fernndez
Mdula sea
Indicaciones de biopsia de MO

Anormalidades en la sangre perifrica.

Anomalas en el metabolismo del hierro.

Sospecha de una neoplasia oculta.1

Granulomas.2

Discrasias sanguneas.
1

[COMENTARIO-CASO]: paciente femenina de 32 aos de edad con pancitopenia, impresin diagnstica

anemia aplsica. En la biopsia de MO se evidencian clulas inmaduras, pequeas, poco diferenciadas, de
estirpe no hematolgica con disminucin de todas las series (eritroide, granuloctica, megacarioctica) se
sospecha de una MT. No formaban las clulas ninguna estructura. Se repite posterior al resultado de la
biopsia de MO el examen de mamas, evidencindose un pequeo ndulo (<1cm) al cual se realiza una
biopsia. El resultado de la biopsia del ndulo reporta las mismas clulas que se hallaban en la MO, muy
indiferenciado, de la capa basal, teniendo extensin directa hacia los vasos (saltaba a los vasos).
Conclusin: MT de mama hacia MO.
1

[COMENTARIO-CASO]: presencia de un ndulo en el cerebro, se sospecha de un TU primario. Al realizar

la biopsia se evidencia un TU que proviene de la tiroides. El/la paciente present hace 15 aos una
tiroidectoma parcial donde se extrae un ndulo muy pequeo. Conclusin: lesin secundaria en el cerebro,
MT nica de tiroides.
2

[COMENTARIO]: la presencia de una patologa generalizada (granulomas) con asociacin hematolgica,

por ejemplo una TBC. El Hospital General Miguel Prez Carreo es uno de los sitios plan piloto de
trasplante en el pas (con mas de 200 trasplantes renales), posterior a realizar un trasplante disminuye la
respuesta inmune y se pueden activar la TBC; se han visto varios casos de una lesin en MO por
granulomas de TBC.
Conformacin de la MO
Estroma
o Fibras reticulares.
o Clulas adiposas.
o Capilares.

Parnquima
o Estirpe granuloctica.
o Estirpe eritroide.
o Estirpe megacarioctico.

Funciones de la MO
Funcin hematopoytica.
rgano linfoide primario: origen y maduracin de los linfocitos B.
Retirada de la circulacin de eritrocitos viejos y defectuosos.
Eritoblasto a reticulocito (4 dividiones en 4 das).
Mieloblastos a mielocitos ( 5 mitosis en 5 das).
Megacariocitos.
[COMENTARIO]: el termino del DNA humano es 130 aos; si una persona vive 120 aos solo con el 1% de
su MO normofuncional podra vivir.
Evolucin desde el punto de vista embriolgico de la MO en la gnesis del sistema hematopoytico
Encontramos que los islotes sanguneos del saco vitelino en etapas tempranas del desarrollo
embriolgico, posteriormente el hgado y el bazo y, finalmente la MO presentan funcin hematopoytica.
Existe una retraccin gradual de la MO que termina a los 18 aos. En algunas enfermedades, en especial
en los sndromes mieloproliferativos se puede producir una hematopoyesis extramedular.
[IMPORTANTE]: En el examen se les va a colocar una historia clnica, con parmetros de laboratorio y
deben saber interpretarlos. Tienen que conocer los valores normales y los patolgicos. Para orientarse a la
historia que se esta planteando y poder deducir un diagnstico.
Sndromes en la MO
Anemias.

Sndromes mieloproliferativos.

 Linfomas y leucemias.
Prpuras.
Tabla #1. Recuento diferencial de clulas nucleadas en la MO 1
Mieloide
Serie de neutrfilos
Mieloblastos
Promieloblastos
Mielocitos
Metamielocitos
Cayados
Segmentados
Serie eosinfila
Serie basfila

Normal, X, %
56.7
53.6
0.9
3.3
12.7
15.9
12.4
3.1
<0.1

Eritroide
Pronormoblastos
Normoblastos basfilos
Normoblastos policromatfilos
Normoblastos ortocromticos
Megacariocitos
Linforreticular
Linfocitos
Clulas plasmticas
Clulas reticulares

Normal, X, %
25.6
0.6
1.4
21.6
2
<0.1
17.8
16.2
2.3
0.3

[COMENTARIO-CASO]: paciente con una anemia refractaria de 2-3 aos de evolucin, la paciente es
tratada como si fuera una anemia ferropnica (por ser la ms frecuente) y como tratamiento se le suministra
hierro; la paciente al cabo de un tiempo presenta una recada y al realizar un FSP se evidencian cambios
megaloblsticos. De pronto, la paciente hace un cuadro agudo de pancitopenia y al realizar un FSP se
observan unas clulas inmaduras no blsticas. La paciente fue precedido durante 3-4 aos por una anemia
ferropnica o megalobstica y evoluciona hasta una crisis blstica, debutando con una leucemia aguda.
En inmunolinfohematopatologa es importante tener en cuenta que hay lesiones
que pueden presentarse como benignas que preceden al curso agudo de algo.
[PREGUNTA]: las leucemias son un sndrome mieloproliferativo?
Las leucemias de novo comienza como una leucemia, pero un sndrome mieloproliferativo debido a su
presentacin clnica no por blastos es un proceso crnica. Los sndromes mieloproliferativos inicialmente
son de difcil diagnstico, al evolucionar con visceromegalia (esplenomegalia) se presume su diagnstico,
siendo confirmado con la biopsia de MO.
Para aclarar conceptos, menciono algunas definiciones de importancia:
Leucemia (gr. leukos, blanco y haima, sangre): neoplasias derivadas del tejido hematopoytico poducto de
mutaciones somticas en una clula progenitora hematopoytica, convirtiendo a esta en una clula maligna
que pierde su facultad para madurar y diferenciarse. 2
Leucemias agudas: se caracterizan por una proliferacin incontrolada de una clona de clulas inmaduras de
la hematopoyesis (blastos) que infiltran la mdula sea e invaden la sangre perifrica y otros rganos. 3
Sndromes mieloproliferativos: la policitemia vera, la mielofibrosis idioptica, la trombocitosis esencial y la
leucemia mieloide crnica suelen reunirse bajo el nombre de procesos mieloproliferaticos crnicos porque
su fisiopatologa depende del crecimiento clonal expansivo de una clula progenitora hematopoytica
pluripotencial, el resultado es la sobreproduccin de uno o varios elementos formes de la sangre. 4
Insuficiencia medular (IMO)
Aplasia medular:
o Selectiva.
o Eritoblastopenia.
o Agranulocitosis.
Anemias refractarias:
o Simple
o Sideroblstica.
o Con mieloblastosis parcial.
o Displsica.
1

Tomado del Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol. II. Cuadro A-15. Pgina 3090.
Tomado del Wuani E. Manual de Medicina Interna. Tomo I. Pgina 495.
3
Tomado del Farreras y Rozman. Medicina Interna. Seccin 14. Captulo 224.
4
Tomado del Harrison, Principios de Medicina Interna. Vol. I. Pgina 830.
2

? Presentacin clnica diferencial de un LH y un LNH; una leucemia aguda y una leucemia crnica;
un sndrome mielodisplsico (SMD) y una anemia aplsica; micosis fungoide y MM.
Tanto la micosis fungoide (sndrome de szary) como el mieloma mltiple pasan 10 aos o mas para
presentarse la fase que desencadena la enfermedad; pueden pasar 10 a 20 aos mientras se forma el clon,
una vez que se forma el clon comienzan a salir las clulas hacia la sangre perifrica. El mieloma mltiple
cuando comienza con las lesiones en sacabocado en todos los huesos, han pasado mnimo 20 aos para
que la enfermedad presente esas manifestaciones.
[PREGUNTA]: Cundo salen las clulas neoplsicas a sangre perifrica se denomina reaccin
leucemoide? La reaccin leucemoide es una reaccin que simula una leucemia y las crisis blsticas son otra
cosa. La LMC presenta 3 fases, la fase crnica, la fase de aceleracin y la fase blstica.
Reaccin leucemoide:5 elevacin extrema del recuento leucocitaria (>50.000/L) debida a neutrfilos
maduros, inmaduros o de ambos tipos. Causas: infeccin especialmente en nios (TBC), hemlisis intensa,
tumores malignos (carcinoma de mama, pulmn, rin), citoquinas (GM-CSF). La FAL esta elevada.
Formas de presentacin de la insuficiencia medular
Anormalidades de la proliferacin y diferenciacin de las clulas precursoras pluripotenciales:
mielodisplasia.
Invasin, desplazamiento de las series: mieloptisis, considerado el desplazamiento de clulas
normales por invasin, producto de anormalidad en el precursor o por desplazamiento de las clulas
por el carcinoma metastsico.
[COMENTARIO]: Es necesario imaginarse las vas de drenaje de los tumores y las preferencias de ellos. En
el parcial #2 se pregunto un derrame pleural y se produce por una linfangitis carcinomatosa producto de un
tumor gstrico.
En el caso de la mujer de 32 aos con pancitopenia, ID anemia aplsica; los clnicos no pensaron en una
neoplasia oculta o una mieloptisis. El diagnstico de la mieloptisis en primera instancia es presuntivo, en el
FSP no se observa ninguna clula, posteriormente con la biopsia de MO tenemos el diagnstico definitivo.
En los SMD se observa pancitopenia en sangre perifrica y la MO puede ser hipercelular (esa es la
importancia de los SMD).
? IMO (insuficiencia de MO) con aplasia ? IMO con SMS ? IMO con SMP
? Leucemia mielomonoctica (LMMC)
Causas de insuficiencia medular
Idioptica.
Agentes qumicos.
Agentes fsicos.
Infecciones virales.
Hereditaria.
Secundaria.

MT hacia hueso
Prstata
Mama
Pulmn
Rin
El melanoma tiene
tropismo hacia el
cerebro

Hallazgos en la insuficiencia medular

Lesin del parnquima: disminucin de las clulas.

Lesin del estroma: utilizar tincin de reticulina.

Hierro medular.1

Linfocitos y plasmocitos.
1

En las anemias refractarias con sideroblastos anillados (ARSA) tienen tropismo por el hierro medular; al
colorear con azul de prusia se observan los sideroblastos anillados. Puede haber depsitos anmalos de
hierro debido a que no se utiliza, se produce una hematopoyesis ineficaz.
Agranulocitosis
Idiosincrsica
Inmunolgica
Alteracin en la produccin de plaquetas6
Frmacos: quimioterpicos, tiazidas, etanol, estrgenos, sulfamidas, quinidina, quinina, metildopa.
5

Tomado del Harrison. Manual de Medicina. Pgina 251. 6 Tomado del Harrison. Manual de Medicina. Pgina 253

Trombocitopenia inducida por hepariana en el 5% de los pacientes tratados por >5 das.
Destruccin autoinmunitaria: en el Les, linfomas, VIH.
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI).
Coagulacin intravascular diseminada (CDI).
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT).
Hemorragia en pacientes receptores de mltiples tranfusiones.

[IMPORTANTE]: supongamos que en el examen se coloque como antecedente personal que el paciente
utilizaba metildopa, sales de oro, fenilbutazona, reacurdense que estas drogas y otras pueden producir
destruccin de las plaquetas.
Imagen micro (FSP): alteraciones de los megacariocitos, anormalidades en la maduracin de los
megacariocitos y por ende alteraciones en las plaquetas.
Eritroblastopenia: asociado a enfermedades autoinmunes y timomas.
Imagen micro (FSP): alteracin en la maduracin de la serie eritroide con inclusiones. Por ejemplo, paciente
que durante 2 meses estuvo tomando Cloramfenicol puede presentar las anomalas descritas. Ese
medicamento puede producir alteraciones en la maduracin y un cuadro de anemia aplsica los cuales
pueden ser tardos.
Anemias
Clasificacin de las anemias
Falla medular
o Deficiencia de hierro.
o Dficit de vitamina B12.
o Dficit de cido flico.
Vida acortada
o Anemia hemoltica: esferocitosis y clulas falciformes.
Tabla #2. Correlacin de las clasificaciones fisiopatolgicas, etiognicas
y morfolgicas de las anemias.6
Tipo de anemia
Aplsica
Ferropnica

Megalobstica

Hemolticas
De las
enfermedades
crnicas

Clasificacin
fisiopatolgica
Trastorno cuantitativo de
las clulas germinales
Eritropoyesis
insuficiente
por trastorno de la maduracin de los precursores de
hemates.
Eritropoyesis ineficaz por
trastorno de la maduracin
de los precursores de
hemates.
Exaltacin
de
la
eritrocateresis.
Estimulacin insuficiente de
las clulas germinales por
dficit
de
EPO
y/o
resistencia a su accin.

Clasificacin
etiopatognica
Congnita y adquirida.
Idioptica o secundaria.
Carencia de hierro.

Clasificacin
morfolgica
Normoctica y normocrmica
(NN)
Microctica e hipocrmica.
(Inicialmente NN)

Carencia de vitamina
B12 o cido flico.

Macrocticas.
(Al comienzo NN)

Congnitas y adquiridas Macrocticas y, eventualmente con hemates dismrficas.

(rara vez normoctica)
Sintomtica de inflama- Normoctica y normocrmica
ciones y tumores.
(excepcional microctica e
hipocrmica)

[IMPORTANTE]: la Dra Livia dijo que todo al respecto a las anemias aparece muy bien explicado en la
monografa Estudio terico-analtico de las anemias en mdula sea (gua verde). En mi opinin no hace
falta comprar esa gua, es muy recuento fisiopatolgico mas que morfolgico, el Robbins esta mejor.
[COMENTARIO]: Cmo sabes que esa anemia no es una lesin per se de la MO? Porque encontramos
una hiperplasia de la serie eritroide y es normal; en algunos casos encontramos anemias hemolticas que
6

Tomado de Estudio terico-analtico de las anemias en mdula sea servicio de anatoma patolgica del Hospital General Miguel
Prez Carreo lapso 1985-1994. Dra Livia Fernndez y Onelia Boscan. Octubre 2000.

cursan con linfomas, bien sea al inicio de la patologa o en el transcurso de la misma. Se describe que la
LLC puede cursar en algunas ocasiones con anemia hemoltica. Eso es lo importante.
Anemia aplsica7
Enfermedad que se caracteriza por la supresin de las clulas multipotentes de estirpe mieloide,
con la resultante anemia, trombocitopenia y neutropenia (pancitopenia). La aplasia de la MO significa la
ausencia de una MO funcionante.
Etiologa de la anemia aplsica
Idioptica: >50% de los casos.
Secundaria
o Frmacos cuyo principal efecto txico es la aplasia medular: antineoplsicos
(antimetabolitos y agentes alquilantes)
o Frmacos con pocas probabilidades de producir AA: cloramfenicol, metilfeniletilhindatona,
fenilbutazona, sulfonamidas (idiosincrsica).
o Sustancias que con frecuencia producen AA: benceno, DDT y lindano.
o Radiaciones.
o Infecciones virales: VEB, Hepatitis no A no B, Parvovirus B19, VIH-1, CMV, HVZ.
o Enfermedades inmunitarias: fascitis eosinfila, hipogammaglobulinemias, timoma,
enfermedad del injerto contra el husped, en el LES.
o Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN).
o Embarazo.
Hereditaria: Anemia de fanconi.
Patogenia
An no se identifica bien la patogenia de la anemia aplsica, pero se sugieren dos mecanismos:
Defecto intrnseco en la estirpe celular.
Supresin de las clulas normales por clulas T supresoras.
Algunas formas de agresin ambiental a la MO causen dao gentico a las clulas madres, dando
como resultado una estirpe medular con clulas mutadas; si domina el cuadro las clulas mutadas
se origina la AA.
Clnica
Puede cursar con debilidad, palidez y disnea de inicio progresivo. Petequias y equimosis a veces.
Infecciones leves, frecuentes y recurrentes. Ausencia de esplenomegalia.
Anemia normoctica-normocrmica. No se observan reticulocitos.
Morfologa (Robbins)
La MO muestra hipocelularidad intensa, formada por espacios vacos ocupados por clulas grasas, estroma
fibroso y focos dispersos o agrupados de linfocitos y clulas plasmticas.
La hipocelularidad en la AA es por falta de clulas madre, mientras en la leucemia y la
mielodisplasia la MO esta poblada por clulas mieloides inmaduras ya anormales.
? Presentaciones clnicas de c/u de las anemias (megaloblstica, drepanoctica, talasemia,
hemoltica)
Anemia megaloblstica
Enfermedad debida a una alteracin en la maduracin de los precursores de la serie roja, que
presentan una profunda anomala en la sntesis del DNA, evidencindose una acusada asincrona ncleocitoplasma.
Morfologa
Existen alteraciones morfolgicas tpicas comunes para todas las anemias megalobsticas:
Anisocitosis.
FSP
Macrocitosis: muchas hemates son grandes y ovales.
La mayora de los GR carecen de palidez central y pueden ser hipercromticos.
7

La parte de anemia aplsica y anemia autoinmune fue tomada del Estudio terico-analtico de las anemias en mdula sea servicio
de anatoma patolgica del Hospital General Miguel Prez Carreo lapso 1985-1994. Dra Livia Fernndez y Onelia Boscan. Oct 2000

Todos los (*) representan informacin tomada del Robbins, Patologa estructural y funcional. Capitulo 14.

Disminucin de reticulocitos.
Los PMN son muy grandes (macropolimorfonucleares) e hipersegmentados.
MO hipercelular y con cambios megalobsticos en todas las hemates.
MO
Los promegaloblastos son grandes, con un citoplasma muy basfilo y
cromatina nuclear fina.
Disociacin en la maduracin del ncleo y citoplasma de las hemates.
MO
Los precursores granulocticos presentan alteraciones en la relacin N-C,
producindose metamielocitos y cayados gigantes.
Megacariocitos muy grandes y nlceo multilobular y abirragado.
La grasa se convierte en mdula roja.
Cociente eritrode/mieloide 1:1 (normal 1:3)

Consecuencias
Anemia
o Acumulacin de megaloblastos en MO formacin de hemates escasas
o Eritropoyesis ineficaz
o Mayor destruccin de las hemates por hemlisis.
Granulocitopenia y Trombocitopenia: destruccin prematura de los precursores granulocticos y las
plaquetas.
Anemia ferropnica*
Originada por la eritropoyesis deficiente por falta o disminucin del hierro del organismo.
Morfologa
La MO muestra proliferacin eritroide ligera a moderada, con en el nmero de normoblastos.
En el FSP observamos unas hemates pequeas y plidas (microcticas e hipocrmicas). Muchas
presentan un solo anillo perifrico de hierro.
Anemia hemolticas *
Caracterizadas por:
Disminucin de la supervivencia normal de las hemates (destruccin prematura).
Acumulacin de productos del catabolismo de la hemoglobina.
Aumento de la eritropoyesis en la MO.
Morfologa
Aumento del nmero de normoblastos en la MO.
Reticulocitosis en la sangre perifrica, evidenciable con la coloracin de azul de cresil brillante.
A veces, hematopoyesis extramedular.
Colelitiasis: debido a la gran cantidad de bilirrubina que se excreta.
Hemosiderosis (crnico).
Anemia hemolticas autoinmunitarias
Representan enfermedades poco comunes, en las cuales la anemia hemoltica se debe a
anticuerpos reactivos contra membranas normales y alteradas de GR.
Tipos
Anticuerpo caliente
o Primaria (idioptica).
o Secundaria: linfomas y leucemias (LMC y LNH), LES, frmacos (penicilinas, quinidina,
-metildopa).
Anticuerpo fro
o Aguda: infeccin por micoplasma, mononucleosis infecciosa.
o Crnica: idioptica, asociada con linfomas.
Anemia drepanoctica *
Prototipo de las hemoglobinopatas hereditarias, caracterizada por la produccin de una hemoglobina
estructuralmente anormal.
Caractersticas clnicas
Anemia hemoltica.

 Infartos secundarios a las oclusiones vasculares y a ala anoxia en los huesos, cerebro, riones,
hgado y retina.
Oclusiones trombticas de los vasos pulmonares cor pulmonale.
Autoesplenectoma.
lceras en las piernas de los pacientes adultos.
Clculos biliares pigmentarios.
Morfologa
Las alteraciones anatmicas dependen de:
1. Mayor destruccin de las hemates falciformes con la aparicin secundaria de anemia.
2. Aumento de la liberacin de hemoglobina y de la formacin de bilirrubina.
3. Estasis capilar con trombosis.
Hallazgos macroscpicos (anatmicos):
Hiperplasia de la MO debida a la proliferacin compensadora de los normoblastos.
Reabsorcin del hueso acompaada de neoformacin sea secundaria.
Hematopoyesis extramedular en el bazo e hgado.
Hallazgos histolgicos:
En el FSP observamos hemates falciformes, anisocitosis y poiquilocitosis.
Intensa congestin de la pulpa roja (por atropamiento de las hemates falciformes) en los cordones y
senos del bazo con zonas plidas de fibrosis adyacentes (lesiones isqumicas).
Se producen cicatrices (debido a la trombosis e infarto en el bazo) que conduce a una retraccin
progresiva del bazo.
Sndromes mielodisplsicos
Trastornos clonales: hematopoyesis ineficaz.
Riesgo de transformacin en LMA de 5-10%.
MO: hipercelular con rasgos displsicos.
Pancitopenia.
Ms frecuente entre 60-70 aos.
Infecciones y hemorragias.
9-29 meses.
Tabla #3. Sndromes mielodisplsicos (SMS)
Anemia refractaria
Anemia refractaria con
sideroblastos en anillos
Anemia refractaria con exceso
de blastos
Anemia refractaria con exceso
de blastos en transformacin
Leucemia mielomonoctica
crnica

AR
ARSA
AREB
AREBt
LMMC

Mieloblastos < 5%
Sideroblastos >15%
Mieloblastos 5-20%
Mieloblastos MO 20-30%
SP > 5%
Monocitos >100/ml
Mieloblastos MO <30%
SP <5%

nica que puede regresar

Menor posibilidad de regresar,
poco probable.
Mayor % de transformacin
LMA. No regresa.
Mayor % de transformacin
LMA. No regresa.
Mayor % de transformacin
LMA. No regresa.

es
en
en
en

Lmina micro (azul de prusia): anemia refractaria. No utiliza el hierro.

Lmina micro (azul de prusia): se observan sideroblastos anillados, es una ARSA.
Pancitopenia mas una MO hipercelular se observa en: las infecciones, los alcohlicos, los diabticos con
infecciones a repeticin. La MO tiene hipercelularidad como respuesta a todas las infecciones.
Lmina micro: se observan cambios megaloblsticos; estos cambios se evidencian especialmente en la
serie mieloide y eritroide y en el epitelio gstrico. Los cambios megalobsticos son:
Asincrona entre el ncleo y el citoplasma.
Errores en la maduracin.
Mitosis inclusive pentacolar ?
Regresan. Los cambios megaloblsticos per se pueden regresar, pero si detrs de estas
alteraciones se encuentra una leucemia no regresan.

Lmina micro (MO): hipercelular, con predominio de los cambios megaloblsticos.

Lmina micro (MO): errores en la maduracin, se observan unos cromosomas largos y afinados, parencen
tentculos de un pulpo.
Lmina micro (MO): imagen de blastos mas no de leucemia. El citoplasma de los blastos es maduro a pesar
de existir una asincrona entre el ncleo y el citoplasma. Conclusin: una anemia megaloblstica pura.
Para determinar si una persona tiene anemia megaloblstica, se le suministra vitamina B12 y
posteriormente salen los blastos (mieloblastos) a la sangre perifrica; precedi los cambios megaloblsticos
a la leucemia mieloide aguda.
Lmina micro: cambios displsicos, se observa la asincrona entre el ncleo y el citoplasma en el epitelio
digestivo.
Lmina micro (MO): asincrona ncleo-citoplasma, macrocitos, clulas inmaduras que salen a la periferia.
Lmina micro: alteraciones en la maduracin y se observa un dacriocito (clulas en lgrimas).
Lmina micro: aumento de la serie mieloide y luego se observa una hiperplasia mieloide saliendo clulas
inmaduras hacia la periferia.
Lmina micro (MO): transformacin a blastos mieloides, con evidencias de cuerpos de Auer (lisosomas
modificados) y es el diagnstico de LMA.
Lmina micro (Sudan-black): tincin de color negro de la serie mieloide. Esta coloracin se utiliza para
distinguir diferentes lneas, por ejemplo en la LMC cuando se produce la crisis blstica (ya que el ataque es
a una clula pluripotente) salen de la serie linfoide linfocitos pre-B y pre-T y al realizar esta coloracin se
pueden diferenciar.
Lmina micro: inmunohistoqumica con peroxidasa.
Leucemias
Caractersticas histoqumicas
LINFOIDE
Grumos
En cmulos
-

PAS
ESTERASAS
SUDAN-BLACK

MIELOIDE
Concentricos
Perinuclear
Grnulos

MONOCTICA
Difuso
Escasa

Paciente masculino de 55 aos con esplenomegalia Leucemia mieloide crnica.

Paciente masculino de 8 aos con un TU en mediastino Leucemia linfobstica aguda.
Tabla #4. Clasificacin morfolgica del FAB
Leucemia linfoblstica aguda (LLA)
L1
LLA de clulas pequeas
L2
LLA de clulas de tamao heterogneo
L3
LLA de clulas tipo Burkitt (homogneo)
Leucemia no linfoblstica aguda (LNLA)
Estado
Nombre
Incidencia
L. mieloctica aguda no
20%
M1
diferenciada
L. mieloctica aguda con
M2
30-40%
maduracin
M3

L. promieloctica aguda

5-10%

M4

L. mielomonoctica aguda

15-20%

M5

L. monoctica aguda

10%

M6

Eritroleucemia aguda

5%

Morfologa
M1 Muy inmaduros pero >3% mieloperoxi-dasa
+. Pocos bastoncillos de Auer.
Toda la gama de maduracin mieloide. Hay
bastoncillos de Auer. Presencia t(8;21)
Promielocitos con abundantes granulaciones y
bastoncillos de Auer. Pacientes jvenes (35-40) y
presentan CID. t(15;17)
Diferenciacin mieloctica y monoltica. Los
monoblastos + a las esterasa inespecfico.
Predomina monoblastos en SP y MO estera-sas + y
peroxidasas -. Visceromegalia, adenopata e
infiltracin tisular.
Predomina precursores eritroides displsicos.
>30%
son
mieloblastos.
Edad
avanzada.
Constituye 1% LMA de novo y 20% de LMA
asociada a un tto.

M7

L. megacarioblstica

1%

Preodominio de blastos de lnea megacarioctica.

casos con mielofibrosis y aumento de la reticulina
medular.

Leucemia aguda indiferenciada (MO)

La leucemia promieloctica aguda (M3) es muy agresiva, los pacientes se mueren rpidamente porque se
produce una CID. La LMMC se puede presentar como un sndrome mielodisplsico o de novo como una
leucemia.
Leucemia mieloide crnica8
Morfologa
Sangre perifrica
o Sobrepasa los 200.000/mm3 blancos.
o Espectro de clulas desde mieloblastos hasta neutrfilos. El mayor porcentaje son los
mielocitos y neutrfilos.
o Los mieloblastos y promielocitos representan el 10%.
o basfilos y esinofilos circulantes.
o de los monolitos circulantes.
o En 1/3 de los pacientes existe moderada trombocitosis.
o Fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL) muy reducida.
Mdula sea
Macroscpica: en cortes de hueso la MO es remplazada por un tejido blando, color rosa plido o marrn
verduzco (refleja focos de hemorragia recientes).
Microscpica:
o Panhiperplasia que ocupa entre 80-95% de las celdillas, con proliferacin de la serie mieloide.
o Relacin mieleritroide vara entre 10:1 y 50:1 (lo normal 2:1 a 4,5:1).
o Paso a la fase blstica: 60% mieloide,s 20% linfoide, 20% eritroide y megacarioctico.
o eosinfilos o basfilos.
o Los megacariocitos son numerosos pero hay atipia y falta de aglomeracin.
o Los linfocitos estan reducidos.
o La mielofibrosis es infrecuente: en estadios terminales y se evidencia con tinciones de reticulina y
tricrmico.
Bazo
Macroscpica:
o 90% de los casos se observa esplenomegalia.
o Expansin homognea de la pulpa roj, con un aspecto moteado y reas de infarto.
o Las clulas leucmicas llenan la pulpa roja y hay hematopoyesis extramedular.
Microscpica:
o Metaplasia mieloide de los sinusoides.
o Puede haber proliferacin de clulas granulciticas inmaduras.
o Islotes de normoblastos eritroides y megacariocitos.
Hgado
Existe infiltracin difusa, acompaada o no de metaplasia mieloide la cual puede disponerse periportal,
venacentrolobulillar y en raras ocasiones con patrn intersticial.
Ganglios linfticos
Infiltrado de clulas leucmicas que distorsional la arquitectura normal del ganlio, ausentes los centros
germinales.
Leucemia linfoide crnica
Morfologa
8

La parte de LMC y LLC fue tomada de Lecciones de anatoma patolgica; morfologa de las leucemia linfoide y mieloide crnica en
mdula sea. Dra. Livia Fernndez, Brs. Alfonso Rodrguez, Rosa Barbella y Mnica Lakatos.

 Sangre perifrica
o VAL >150.000 linfocitos/mm3.
o Predomina un linfocito pequeo normal.
o Algunos prolinfocitos y a veces las clulas semejan a linfoblastos.
o Los linfocitos neoplsicos son frgiles y se rompen con facilidad.
o Sombras de Gumprecht: son restos nucleares amorfos azul oscuro.
Mdula sea
o Infiltracin por elementos linfoides >30%.
o Patrones de infiltracin: nodular, intesticial, mixto y difuso.
o Muchas veces los linfoctiso se aglomeran en conjuntos nodulares cohesivos separados por
un estroma hematopoytico normal, dan la imagen de falsos centros germinales.
o Caractersticas de las clulas LLC:
Pequeos linfocitos.
Citoplasma escaso.
Ncleo redondo.
Figuras mitticas raras.
Nuclolos no evidentes.
Centros de proliferacin
Cromatina compacta.
(semeja CRS en la EH)
Ganglios linfticos
Macroscpica: Blandos, consistencia como de championes cocidos, homogneos, color rosa
grisceo.
Microscpica:
o Se pierde la arquitectura ganglionar.
o Infiltracin difusa por linfocitos pequeos alrededor clulas de aspecto atpico.
o Patrones:
Difuso: infiltracin absoluta por linfocitos pequeos.
Pseudofolicular: agregados celulares formados por prolinfocitos y parainmunoblastos (aspecto
de centros germinales).
Tumoral: amplias zonas infiltradas por prolinfocitos y parainmunoblastos (simula un linfoma).
Tabla #5. Sistema de clasificacin para la LLC
Sistema de clasificacin de RAI
Estadio 0
Solo linfocitos (en SP y MO)
Linfocitosis mas adenomegalias
Estadio I
Estadio II

Estadio III

Estadio IV

Sistema de clasificacin de Binet

Estadi
o

Linfocitosis mas esplenomegalia y/o

hepatomegalia con o sin
adenomegalias

Linfocitosis mas anemia (Hb <11g/dl)

con o sin adenomegalias,
esplenomegalia o hepatomealia

Linfocitosis mas Trombocitopenia

(plaquetas <100.000/mm3) con o sin
anemia, adenomegalias,
esplenomegalia o hepatomealia

A efectos pronsticos se consideran 3 grupos:

a. Riesgo bajo, estadio 0
b. Riesgo intermedio, estadio I y II
c. Riesgo alto, estadio III y IV

Criterios
Ausencia de anemia
y
trombocitopenia,
menos de 3 reas
linfoides afectadas*
Ausencia de anemia
y trombocitopenia, 3
o mas reas
linfoides afectadas*
Anemia (Hb <10g/dl)
Trombocitopenia
(<100.000/mm3)

Sobreviva (a)

> 10 aos

5 aos

2 aos

* En este sistema se consideran 5 reas

linfoides distintas: hgado, bazo y ganglios
linfticos de territorios cervicales, axilares e
inguinales.

Caractersticas diferenciales de las principales leucemias

LLA
- Nios blancos
(ojos azules) de 34 aos

LMA
- Entre 15-39 aos
- Solo 20% neoplasias en nios

LMM
- MO: mieloblastos
y monoblastos
- Infiltracin cut-

LLC
- Pacientes > 60 a
- 2: 1
- Clulas de 20.000

LMC
- Adulto jven
- Esplenomegalia
- Fiebre

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- 5-10 tras el
diagnstico
- Duplicacin cada
4-6 meses
- Afecta el SNC
- Cursar con linfadenopatas y esplenomegalia.

- Presentaciones:
MO: Hipercelular
(mieloblastos)
tpica
- Cuerpos de Auer
- Aplsica atpica

Mielofibrosis
Primaria (idioptica): metaplasia
mieloideangiognica.
Secundaria: mieloptisis, sndromes
mieloproliferativos, etc
Pacientes > 40 aos.

nea
- Notable esplenomegalia y linfadenopatas
- Hemosiderosis
- Lisozima

a 150.000/mm3
- Hay que hacer
plasmaferesis
- Proliferacin linfocitos B (98%)
- Infiltracin MO:
* Intesticial
* Mixto
* Nodular
* Mixtos

- Leucocitosis
>100.000/mm3
- basfilos y eosinfilos
- Mieloblastos
<10%
- FA
- 3a de sobreviva
- Ph +
CLULAS
LINFOIDES EN
FASE BLSTICA

Esplenomegalia masiva.
Leve eritroblastosis.
Fibrosis medular.
megacariocitos.
Dolor seo.

Lmina micro: blastos en sangre perifrica. Historia clnica: nio masculino de 8 aos con masa
mediastnica y blastos FSP leucemia linfoblstica aguda (LLA).
Lmina micro (PAS): grnulos gruesos, lo que me habla de la serie linfoide.
Lmina micro: clulas bien formadas, parecen las clulas linfocitos maduros, lo que llama la atencin es la
cantidad (hasta 150. 000/mm3) LLC. La clnica es una hepatoesplenomegalia masiva, que puede durar
15 aos.
Lmina micro (MO): clulas inmaduras en una MO, de una leucemia linfoblstica aguda.
Lmina micro (FSP): clulas grandes (que no debera de estar en SP), hay diferentes estados, basfilos
LMC. Se pueden ver todos los estadios de maduracin y hsta un 5% de blastos en su fase crnica.
Lmina micro: una MO hipercelular con clulas maduras puede ser una LLC.
Lmina micro: megacariocitos gigantes, mielofibrosis con metaplasia mieloideangiognica.
Lmina micro (reticulita): mielofibrosis, el diagnstico diferencial puede ser: fase terminal de un SMP,
idiomtico, secundario a una mieloptisis y por una infeccin resuelta.
Lmina micro: mieloma mltiple presenta las lesiones seas, al hacer una biopsia de MO encuentras mas
de 30% de clulas plasmticas; en el VIH se puede presentar 35-40% de clulas plasmticas en MO pero al
hacer la clonalidad es policlonal, a diferencia del MM que es monoclonal.
Lmina micro: eritroleucemia (M6)
? El SIDA en todas sus presentaciones y las enfermedades asociadas a esta enfermedad.
Mielofibrosis
Carcinoma
Linfoma
Leucemia
Mielofibrosis
Mieloptisis
Lmina micro: sndrome mielodisplsico, se puede ver en el SIDA, enfermedades autoinmunes, en
intoxicacin por sales de oro, pacientes con hepatitis.
Lmina micro: mielodisplasia en SIDA con errores en la maduracin de las 3 series.
Esplenomegalia
Las patologas ms resaltantes son linfoproliferativas, de depsito, leucemias, leishmaniosis visceral,
paludismo crnicos, algunas anemias, anemias hemolticas.
Lmina macro: el crneo de un paciente con MM, se observan las lesiones osteolticas.
Lmina macro: el lugar ms afectado en el MM es la columna vertebral.
Complicacin del MM la amiloidosis renal, esplnica. La importancia del MM es que puede producir
insuficiencia renal.

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? Importancia del MM
Lmina macro: hgado con amiloidosis.

? Para el parcial #3
-

Sndromes mielodisplsicos.
Sndromes mieloproliferativos.
Leucemias agudas.
Leucemias crnicas
Forma de presentacin por edades
Caractersticas en el FSP
Concepto de atrofia cerebral
Hemorragias y hematomas
Presentacin clnica de una patologa linfoide T y B crnica (LMC y LLC)

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