Expediente No.

Fecha:
FICHA CLNICA DE NIOS
1- DATOS GENERALES
Nombre: _____________________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________________________________________
Edad: ________________________ Sexo: ________________ Religin: __________________________
Direccin: ____________________________________________________________________________
Telfono: _________________________________ Escolaridad: _________________________________
Establecimiento educativo: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: ___________________________________________________________________
Edad: ________________ Ocupacin: ____________________________ Religin:__________________
Escolaridad: ___________________________ Estado civil: ____________________________________
Nombre del padre: _____________________________________________________________________
Edad: ________________ Ocupacin: ____________________________ Religin:_________________
Escolaridad: ___________________________ Estado civil: ____________________________________
No. de hermanos: ___________________ Lugar que ocupa entre sus hermanos: ___________________
2- MOTIVO DE CONSULTA
Descripcin del problema (Padres de familia o encargado)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Descripcin del problema (Nio(a))
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3- DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA
Cundo comenz el problema?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
A qu lo atribuyen?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cmo ha evolucionado?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Cmo han tratado de solucionarlo?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4- HISTORIA DEL DESARROLLO
4.1 EMBARAZO
Historia perinatal y postnatal
Hijo(a) Deseado(a):
S

No

Enfermedades durante el embarazo

S
No
Cules?_______________________________________________________________________________
Tipo de embarazo
Normal
Ectpico
Tiempo de embarazo
9 Meses
8 Meses
7 Meses
Menos
4.2. PARTO
Natural
Cesrea
Otros
Cul?____________________________________________________________
Duracin: _____________________________________________________________________________
Coloracin al nacer
Rosado
Ictericia
Cianosis
Llor al nacer
S
No
Talla: ______________________________
Uso de incubadora
S

Peso: ________________________________
No

5. DESARROLLO PSICOMOTOR/LENGUAJE
Sostuvo cabeza: __________________________
Se sent: _______________________________

Gate: _________________________________
Camin: ________________________________
Balbuce: _______________________________
Primeras palabras: ________________________
Formacin de frases u oraciones: _____________
6.- EXAMEN MENTAL
Apariencia:
Memoria:

Percepcin:
Actitud:
Lenguaje:

Estado de nimo:
Orientacin tiempo-espacio:
Control de impulsos:
Pensamiento:

Fotogrfica:
A corto plazo:
A Largo plazo:

Tono:
Velocidad:
Fluidez:
Coherencia:

Curso:
Contenido:

Autopsiquia:
Alopsiquia:
Insigth:
7.- HBITOS DE SALUD
Alimentacin
Obesidad
Sobrepeso
Desnutricin
Peso adecuado
Sueo
Insomnio
Pesadillas
Horas de sueo: ______________
Duerme solo o acompaado?______________________________________________________________
Dificultades para irse a dormir
S
No
Cules?_______________________________________________________________________________
Control de esfnteres
Enuresis diurna
Enuresis nocturna
Encopresis diurna
Encopresis nocturna
Control de esfnteres adecuados para su edad

8.- MANIFESTACIONES AFECTIVAS Y CONDUCTUALES

Afectividad

Qu tipo de afecto predomina en el nio(a)?__________________________________________________

Problemas del comportamiento
Hace berrinches
Es agresivo
Miente
Pelea con otros nios
Desafa a los adultos
Timidez
Reforzadores positivos
Premia la conducta positiva?
S
No
Tipos de reforzadores: ____________________________________________________________________
Reforzadores negativos
Se castiga al nio por conductas inapropiadas?
S
No
Tipos de reforzadores: ____________________________________________________________________
9.- ASPECTOS ACADMICOS
Repitencia:
S
No
Grados repetidos: ________________________________________________________________________
rea(s) con dificultad: _____________________________________________________________________
Desarrollo del aprendizaje: _________________________________________________________________
Descripcin del aprendizaje actual: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Relaciones escolares: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
10.- ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES Y FAMILIARES
Enfermedades fsicas: ____________________________________________________________________
Enfermedades mentales:__________________________________________________________________
Alergias: _______________________________________________________________________________
Medicamentos: __________________________________________________________________________
Vacunas: _______________________________________________________________________________
Operaciones: ___________________________________________________________________________
11.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Tipo de familia
Disfuncional
Funcional
Composicin familiar
Familia nuclear
Familia monoparental
Familia extensa
Madre soltera
Padres divorciados
Otra: __________________________________________________________________________________
Convivencia familiar
Realizan actividades recreativas en familia?

No

Por qu? ____________________________________________________________________________

Existen peleas constantes entre hermanos?
S
No
Por qu? ____________________________________________________________________________
Existe preferencia por alguno de los hijos?
S
No
Por qu? ____________________________________________________________________________
Ocurren peleas constantes entre los padres?
S
No
Por qu? ____________________________________________________________________________
La comunicacin es adecuada entre los miembros de la familia?
S
No
Por qu? ____________________________________________________________________________
Practican normas y reglas en el hogar?
S
No
Por qu? ____________________________________________________________________________
Casa
Casa propia
S
No
Alquilada
S
No
Otros: ________________________________________________________________________________
12.- RELACIONES DEL PACIENTE
Cmo es la relacin del nio con las personas de sus diferentes contextos?
Nios(as):______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Adultos:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Familiares:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

13.- DISCERNIMIENTO PARA EL DIAGNSTICO (CRITERIOS, DX SEMIOLGICO)

14.- DIAGNSTICO.

15.- EVALUACIN PRONSTICO.

Bueno:_________

Reservado:___________

16.- PLAN TERAPUTICO: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
17.- NOTAS EVOLUTIVAS.