Diagnóstico tardio de Neoplasia tratada

como disfunção temporomandibular: Relato

de caso e revisão de literatura
Delayed diagnosis of neoplasia treated as temporomandibu-
lar disorder: case report and review of literature
Reynaldo Leite Martins Júnior1, Adalberto Novaes Silva2, Antônio José Garcia Palma3
1 Cirurgião Dentista. Especialista e Mestre em Disfunções Temporomandibulares e Dor Orofacial. Universidade Federal de São Paulo, Membro do corpo clínico
do setor de odontologia do hospital do câncer-MT. Unifesp. Professor do Curso de Odontologia do Univag-Centro Universitário.
2 Médico e Cirurgião Dentista. Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia, USP-Ribeirão Preto. Membro do corpo clínico do setor de odontologia do hospital do
câncer-MT. Professor do Curso de Odontologia do Univag-Centro Universitário.
3 Cirurgião Dentista. Especialista e Mestrando em Morfologia aplicada às Disfunções Temporomandibulares. Membro do corpo clínico do setor de odontologia do
hospital do câncer-MT, Universidade Federal de São Paulo, Unifesp. Professor do Curso de Odontologia do Univag-Centro Universitário.

Resumo Abstract

Este trabalho relata uma paciente que teve sua
condição diagnosticada e tratada como Disfunção
Temporomandibular (DTM) ao longo de 5 anos, an-
tes que o diagnóstico e tratamento de Carcinoma Epi-
dermóide Cístico fossem corretamente estabelecidos.
O tumor foi removido cirurgicamente, e realizada
radioterapia pós-operatória. Após 2 anos, a paciente
está reabilitada, sem sinais de recorrência. Utilizando
uma busca na base de dados PubMed (1993-2006),
relatos similares foram obtidos, e os achados clínicos
dos trabalhos mais relevantes encontram-se neste
artigo. Foram enfatizados os sinais e sintomas que
poderiam assemelhar-se a uma DTM, assim como
os que não são típicos desta síndrome, e deveriam
alertar os clínicos para um diagnóstico diferencial
em relação a outras patologias potencialmente mais
agressivas. Este caso deve alertar os profissionais em
relação ao fato que outras fontes de dor e disfunção
orofacial persistente que não de origem músculo
esqueléticas, incluindo tumores, podem simular ou
serem mascaradas por uma coexistência com DTM.
A falta de conhecimento dos sinais e sintomas típicos
de DTM, uma tomada deficiente de história clínica,
e a insistência em manter condutas terapêuticas ine-
ficazes, podem atrasar o correto diagnóstico de pa-
tologias severas, com agravamento da condição do
paciente e resultados potencialmente devastadores,
incluindo mutilação e óbito.
This paper reports the case of a patient who had her
condition misdiagnosed and treated as a temporoman-
dibular disorder (TMD) by several professionals during
5 years before the correct diagnosis of cystic squamous
cell carcinoma and proper treatment were established.
Surgical tumor excision and postoperative radiotherapy
were performed and, after 2 years of follow up, the pa-
tient is rehabilitated with no signs of lesion recurrence.
Using a PubMed search (1993-2006), similar reports
were retrieved and the clinical findings of the most rele-
vant papers are summarized in this article. Emphasis is
given on signs/symptoms that might resemble those of
TMD as well as signs/symptoms that are not typical of
TMD and should be regarded by dentists and physi-
cians to make a differential diagnosis with other poten-
tially more aggressive pathologies, such as head and
neck malignant tumors. This case should alert clinicians
that non musculoskeletal sources of persistent orofa-
cial pain and dysfunction, including tumors, may be
masked by or mimic TMD. Lack of knowledge of TMD
typical signs/symptoms, inaccurate history review and
maintenance of ineffective therapies may delay the cor-
rect diagnosis of a severe pathology, with aggravation
of the patient’s condition and potentially devastating
outcomes including mutilation or death.

Palavras-chave: neoplasias; síndrome da disfunção Keywords: neoplasms; temporomandibular joint dys-

da articulação temporomandibular; transtornos da ar- function syndrome; temporomandibular joint disor-
ticulação temporomandibular; carcinoma de células ders; carcinoma, squamous cell.
escamosas.

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Martins Júnior RL et al. Diagnóstico tardio de neoplasia tratada como disfunção temporomandibular: relato de caso e revisão de literatura.

INTRODUÇÃO cosa, infiltração tumoral de inervação periférica, ulceração

e infecção. Pode ser sentida no local de origem, referida a
outro local, ou ambos13.
O número de profissionais médicos e cirurgiões

dentistas diagnosticando e tratando a articulação tem-
poromandibular (ATM) tem aumentado recentemente1. O
RELATO DE CASO
termo Disfunção Temporomandibular (DTM) refere-se a
um conjunto de condições médicas e odontológicas que
Paciente do sexo feminino, 46 anos, professora
afetam ATM, e/ou os músculos da mastigação, assim como
universitária, apresentou-se para avaliação no final de
componentes teciduais adjacentes. Embora etiologias es-
2004, com queixa de dor na região do ouvido esquerdo
pecíficas, como artrite degenerativa e trauma, estejam na
por 5 anos, que começou em 1999, com intensidade mé-
base de algumas DTM, enquanto grupo, essas condições
dia de valor 6 numa escala de numérica de 0 a 10, (onde
não têm uma etiologia em comum ou explicação biológica,
0 é nenhuma dor, e 10 é a pior dor possível), contínua,
e compreendem um grupo heterogêneo de problemas de
durando 24 horas por dia, sete dias por semana, mais forte
saúde, cujos sinais e sintomas se sobrepõem, sem serem
pela manhã, melhorando durante o dia e piorando nova-
necessariamente idênticos12. Dentre os sinais e sintomas
mente à noite, sem nenhum déficit sensorial ou motor. Foi
de DTM, estão relacionados relato de dor na mandíbula,
acordada pela dor diversas vezes. À procura de tratamento,
têmporas, face, área pré-auricular ou dentro do ouvido,
efetuou consultas com 10 cirurgiões dentistas, 2 médicos
em repouso ou durante função, agravada pela mastigação
clínico-gerais, e 3 médicos especialistas em otorrinolaringo-
ou outro movimento mandibular; dor relatada pelo indi-
logia. Todos os profissionais cirurgiões dentistas realizaram
víduo em resposta à palpação dos músculos da mastiga-
exame clínico, profilaxia (remoção de placa bacteriana),
ção, limitação e assimetria de movimentos mandibulares
um realizou laser terapia, sem melhora, três indicaram
e sons articulares4,22. Embora a maioria dos pacientes de
consultas com otorrinolaringologistas, que não detectaram
DTM procure ajuda em função do sintoma dor na região
nenhum problema e oito indicaram fisioterapeutas, sendo
orofacial, esta pode ter origens dentária, neurológica, otor-
que dois foram consultados, diagnosticaram “problema na
rinolaringológica, vascular, neoplásica ou infeccciosa19. Os
ATM” e realizaram terapias com ultrasom, compressa com
neoplasmas da articulação temporomandibular são raros, e
gelo e TENS durante um ano, sem melhora. Após passar
juntamente com tumores nas regiões de cabeça e pescoço
por 9 Cirurgiões Dentistas, 3 otorrinolaringologistas e dois
podem freqüentemente apresentar-se com sinais e sintomas
fisioterapeutas, consultou um profissional médico clínico
semelhantes a disfunções temporomandibulares, ou mes-
geral, que solicitou radiografia panorâmica de face, opor-
mo serem ocultados por uma coexistência com esta última,
tunidade em que foi detectada a presença de um terceiro
podendo, quando mal interpretados, levar a protelação no
molar retido. Foi indicada a um Cirurgião Dentista que
diagnóstico, com conseqüente expansão progressiva do tu-
procedeu à exodontia, que ocorreu com dificuldade em
mor6,17,20,24,25, enquanto o paciente perambula, sem suces-
função da limitação da boca, agora presente, tendo sido
so, de profissional para profissional, procurando alívio para
deixado um remanescente radicular, que foi detectado por
seus sintomas9. Os tumores nesta região podem ser origi-
outro cirurgião dentista em outra radiografia panorâmica
nados na própria ATM ou, oriundos de outras estruturas,
de face em fevereiro de 2002 (Figuras 1 e 2). Este profis-
invadirem-na9,21,25. Metástases de tumores compreendem
sional indicou uma placa de mordida para uso noturno
menos de 1% dos tumores orais malignos sendo que a do
que foi utilizada por 8 meses, sem melhora. Com aumento
adenocarcinoma é a mais comum de todas as metástases
da limitação de abertura, retornou a um dos fisioterapeutas
para a região oral, respondendo por 70% destas lesões15.
anteriormente consultados, que proporcionou a mesma te-
Entre os tumores próprios da ATM, estes podem ser be-
rapia anterior, somada à “massagem nas costas”, (segundo
nignos (osteoma, osteocondroma, mixoma, granuloma de
informação da paciente), e um aumento do tempo das con-
células gigantes e condromatose sinovial) ou malignos (fi-
sultas, sem melhora.
brossarcoma, condrosarcoma, e sarcoma sinovial). Entre os
Ao apresentar-se para avaliação em 19/12/2004,
tumores e cistos que podem invadir a ATM, a literatura cita
já apresentava dor de valor 10 em escala numérica, tipo
tumor de células gigantes, meningioma da base de crânio,
pontada, contínua, durando 24 horas por dia, sete dias por
cistos do ramo mandibular e ameloblastomas localizados
semana, assimetria de face com discreto aumento volumé-
na maxila ou mandíbula, além de metástases de carcino-
trico na região de ângulo e corpo da mandíbula do lado es-
mas de seio, próstata, rim, reto, pulmão, tireóide e glândula
querdo, constante há cerca de dois meses, de consistência
parótida25.
mole e dolorida à palpação, hiperemia e edema na região
A dor advinda de câncer pode ocorrer em função
retromolar do lado esquerdo, além de limitação importante
da invasão de terminações nervosas da mucosa ou submu-

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 Martins Júnior RL et al. Diagnóstico tardio de neoplasia tratada como disfunção temporomandibular: relato de caso e revisão de literatura.

Figura 1 - Radiografia panorâmica mostrando remanescente radicular do 38 e trabeculado ósseo irregular.

Figura 2 - Detalhe da figura 1. Figura 3 - Tomografia Computadorizada mostrando lesão lítica

com ruptura da cortical óssea.

de abertura de boca, com distância interincisal em torno

de 13 mm. Paciente relatou ter perdido 9 quilos em função
da dificuldade de alimentação e apresentava linfadenopa-
tia submandibular e região júgulocarotídea alta. Foi pedida
radiografia panorâmica de face, que revelou trabeculado
ósseo irregular em região de molares inferiores esquerdos.
Tomografia computadorizada (TC) de face revelou lesão
lítica em ramo mandibular esquerdo, com ruptura da corti-
cal e extensão para tecidos moles, sugestivo de processo
inflamatório e infeccioso (Figura 3). Teste de vitalidade dos
molares apresentou resultado negativo, com necessidade
de tratamento endodôntico impossibilitado pela limita-
ção de abertura. Imagem de ressonância magnética (IRM)
mostrou lesão expansiva de aspecto infiltrativo comprome-
tendo o espaço mastigatório esquerdo, com comprometi-
mento osteolítico da mandíbula (Figura 4).
Figura 4 - Imagem de Ressonância Magnética mostrando lesão
expansiva com comprometimento osteolítico da mandíbula.

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Figura 5 - Radiografia panorâmica de controle pós-tratamento.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Em 06/02/2004 a paciente foi submetida à bióp-
sia incisional sob anestesia geral e com intubação naso-
traqueal endoscópica devido à limitação de abertura bu-
cal que impediu intubação traqueal convencional, com
resultado histopatológico compatível com carcinoma epi-
dermóide cístico. Estudo histoquímico para caracterização
de histogênese apontou carcinoma de células basais com
origem mais provável em glândulas salivares menores. Foi
submetida à excisão cirúrgica e radioterapia. E, em retorno
de 03/08/2006, encontra-se reabilitada, com boa função
mastigatória, abertura de boca de 37 mm, sem dor e com
xerostomia (Figura 5).
Uma pesquisa na base de dados Medline
abrangendo o período entre 1993 a 2004, cruzando termos
como câncer e neoplasia com DTM, retornou 30 relatos
caso de tumores na região orofacial, dos quais foram sele-
cionados 16 que julgamos mais significativos. O quadro 1
resume os achados, especificando os sinais e/ou sintomas
que induziriam a um primeiro diagnóstico de DTM, bem
como as características atípicas a esta síndrome, que devem
chamar a atenção do clínico para um diagnóstico diferen-
cial de uma patologia potencialmente mais agressiva. O
tempo médio entre o início dos sintomas ou a procura de
ajuda profissional e o estabelecimento de diagnóstico foi de
19 meses.

Quadro 1 - Características relevantes de 16 relatos de caso de pacientes com Neoplasias que foram (ou poderiam ser) confundidas
com DTM.

Autores/ Paciente/ Características seme- Características inco- Tempo entre o iní- Diagnósticos efetuados,
ano. idade lhantes à DTM obtidas muns à DTM obtidas cio dos sintomas tratamentos realizados e
na tomada de história na tomada de história e o diagnóstico do diagnóstico final.
e exame físico e/ou exame físico tumor

CASO127 Mulher/29 a Dor difusa na ATM e limita- Refratária ao tratamento 2 anos Diagnóstico de neuralgia do
ção de abertura. conservador e reversível, e trigêmeo: prescrito carbamaze-
ao tratamento cirúrgico. Pio- pina. Diagnóstico de DTM: uti-
ra gradativa dos sintomas. lizados placa oclusal, relaxantes
musculares e fisioterapia. Diag-
nóstico de deslocamento anterior
de disco sem redução por artro-
grafia: realizada discectomia. TC
revelou tumor intracerebral com
extensão ao espaço infratemporal
(meningioma benigno).

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CASO 2 27 Homem/39a
Dor moderada na região da
ATM direita.
Sem resposta ao tratamento
conservador e reversível. Pi-
ora progressiva da sintoma-
tologia, perda de audição,
redução da sensibilidade
nas áreas dos nervos man-
dibular e facial, e evolução
para aumento de volume
em topografia de ATM.
3 anos e 8 meses Diagnóstico de disfunção miofas-
cial: realização de fisioterapia-di-
agnóstico de deslocamento de
disco sem redução por artrografia:
realizada discectomia e realização
de condilectomia alta, medicação
antibiótica e esteroidal. TC da ca-
beça e pescoço mostrou edema e
velamento de mastóide e na região
temporal sem sinais de neoplasma.
Biópsia do tecido mole na região
de parótida e temporal: carcinoma
da glândula parótida.

CASO 316 Mulher/ 31a
Dor bem localizada na ATM Não resposta aos tratamen- 35 meses Realizada fisioterapia seguida de
e limitação de movimentos tos cirúrgico e não cirúrgico. reconstrução cirúrgica da ATM
mandibulares. Progressão e piora da dor, com reparo do disco, e posterior-
perda progressiva de sensi- mente, discectomia. Diagnóstico
bilidade labial. de espasmo muscular: tratamento
não cirúrgico por três meses. TC
grande tumor no espaço parafarin-
geal esquerdo. Diagnóstico: tumor
maligno de células fusiformes. Óbito
5 anos após a primeira consulta

CASO 416 Mulher/ 60a
Dor no lado esquerdo da
face e ATM. Limitação de
abertura bucal. Travamento
de boca fechada. TC sem
evidência de patologia de
base de crânio.
Dor severa, paralisia pro-
gressiva do nervo facial, e
piora progressiva da dor.
Não determinada Realizados tratamentos quiropráti-
aproximadamente 8 cos, fisioterápicos e de clínica
semanas. médica geral. Diagnóstico de des-
locamento de disco com redução.
Realizada artrocentese. Segunda
TC revelou tumor de parótida de
aproximadamente 35 mm de diâ-
metro. Histopatológico: carcinoma
indiferenciado. Óbito.

CASO 525 Homem/63a
Dor ATM e pré-auricular.
Limitação de abertura e
diminuição da função mas-
tigatória.
Aumento de volume rígido e
doloroso na região da ATM.
Não resposta aos tratamen-
tos conservadores e rever-
síveis. Após dois anos de
tratamento infrutífero foram
realizadas radiografias que
revelaram a destruição da
fossa da ATM e base de
crânio na região temporal
direita.
2 anos Tratado por dois anos com placas,
analgésico e relaxantes muscula-
res, sem melhora. Ressonância
magnética coronal e axial revelou
presença de tumor de 5 cm de
diâmetro localizado na base de
crânio e região temporal direita,
com expansão intracranial, destrui-
ção da base de crânio adjacente
e arco zigomático. Histopatológico:
tumor de células gigantes tenosi-
novial (benigno, porém ressecção
cirúrgica mutiladora).

CASO 62 Homem/66a
Dor contínua e aumentando
durante abertura na ATM
direita, de estabelecimento
súbito.
A dor era forte o suficiente
para impedir o sono do paci-
ente. Não havia história pas-
sada de sinais e/ou sintomas
característicos de DTM. Ex-
tensão quase normal dos
movimentos mandibula-
res. Único ponto doloroso
à palpação: arco zigomático
direito. A dor não era repro-
duzida ou exacerbada nos
movimentos mandibulares.
Não determinada Dentista prescreveu AINE (analgési-
co e antiinflamatório não esteroidal)
e diazepan, sem melhora. Tomo-
grafia computadorizada e imagem
de ressonância magnética revela-
ram metástase no cérebro, mús-
culos temporal e pterigóideo direito,
espaços mastigatório e infratempo-
ral também direitos, destruição de
partes da fossa glenóide e arco
zigomático. Histopatológico com-
patível com carcinoma metastático
com sítio primário indeterminado.

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CASO 75 Mulher/67a Dor no ouvido direito
Abertura bucal sem dor,
porém restrita a 20 mm, e
ocorreu “há poucos dias”.
CASO 86 Mulher/27a Progressiva dificuldade em
abrir a boca.
Médico sugeriu um pro-
blema dentário, e a en-
caminhou para dentista,
que verificou dor no lado
esquerdo, irradiando para
ouvido.
CASO 923 Mulher/47a Dor crônica na ATM es-
querda. Trismo lado direito
e diminuição de movimento
mandibular.
CASO 108 Mulher/23a Dor pré-auricular.
CASO 118 Mulher/54a Dor pré-auricular esquerda, Evoluiu para aumento de vo-
irradiando para o segundo lume e trismo de estabeleci-
molar inferior esquerdo. mento súbito.
CASO 128 Homem/17a “Cefaléia” lado esquerdo.
Dor na ATM ao mastigar e
abrir a boca.
CASO 138 Mulher/40a 4 anos de dor facial esquer- Sensação de bloqueio no
da e cefaléia.
16
Dor facial lado direito, cons-
tante e acompanhada de
dormência, perda de audição
e teste de abertura contra re-
sistência sem dor.
Sem resposta aos tratamen-
tos administrados. Evolução:
maior dificuldade de abertu-
ra, aumento da intensidade
da dor, e expansão da área.
A “cefaléia” era precedida de
“leve dormência”. A dor se
torna constante e interfere
com o sono. Aparece lesão
bem localizada nos tecidos
tonsilar e peri tonsilar. Assi-
metria facial e linfadenopatia
no pescoço esquerdo.
Exame físico: aumento de
tecido mole no lado esquer-
do da face e região tempo-
ral.
Aumento de volume facial
que se estendia do arco
zigomático, à borda inferior
da mandíbula, e da comis-
sura labial até a região pré
auricular esquerdas.
Evolui para perda marcante
de audição esquerda, náu-
sea e apatia.
ouvido esquerdo e mais
recentemente, dormência
intermitente do lábio inferior
e língua.
Imediata Encaminhada à neurologista: Imagem
de ressonância magnética mostrou
tumor nasal com metástase à fossa
infratemporal.
Mais de um ano Diagnóstico de dor miofascial: utiliza-
ção de compressas úmidas, ajustes
oclusais, prescrição de Ibuprofeno,
infiltração de pontos-gatilho, exercícios
mandibulares, cervicais, dieta suave e
AINE. TC: massa de tecido na orofa-
ringe, o diagnóstico final foi de fibrosar-
coma. Jan 1993 cirurgia. Óbito agosto
1994
Imediato Biópsia e exame histopatológico:
Schwanoma maligno.
6 meses Consultou 5 clínicos, e obteve diag-
nósticos de DTM, angioedema, e
granulomatose orofacial. TC e IRM
mostraram massa na fossa infra tem-
poral. Resultado do exame histopa-
tológico: Schwanoma.
17 meses Em 17 meses consultou três clíni-
cos, com diagnósticos de dor pulpar,
sem alívio após curativo, endodontia,
extração do segundo molar e antibio-
ticoterapia. Panorâmica e periapicais
normais. Obteve um diagnóstico de
DTM. Radiografia lateral oblíqua es-
querda mostrou lesão bem definida,
ósteo destrutiva. Resultado do exame
histopatológico: carcinoma de células
escamosas.
5 meses Consultou 44 clínicos, incluindo psiquia-
tra, e foi submetido a tratamento para
DTM. TC e IRM mostraram tumor en-
volvendo fossa cranial média, base do
crânio, fossa infra temporal esquerda.
Resultado do exame histopatológico:
osteoblastoma.
48 meses Consultou 11 clínicos em 4 anos,
obtendo diagnóstico de DTM. TC
anterior efetuado por outro clínico
não demonstrou anormalidades.
Nova TC: massa na fossa infratem-
poral. Diagnóstico: Neurofibroma.
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 Martins Júnior RL et al. Diagnóstico tardio de neoplasia tratada como disfunção temporomandibular: relato de caso e revisão de literatura.

CASO 148 Homem/62a Dor pré-auricular.
CASO 1526 Homem/ 27a Dor surda, difusa, sobre
a cápsula da ATM direita.
Som articular do tipo esta-
lido na ATM direita.
Evoluiu para desenvolvimento
de massa no palato duro.
Movimentos mandibulares
normais. Dor tão intensa que
o paciente não conseguia
executar as suas funções
diárias. Evolução para sin-
tomas severos, constantes,
dor em pontadas na distri-
buição cutânea do nervo au-
rículo temporal, e não relacio-
nada à hora do dia, mastigar,
ou outra atividade.
8 meses Consultou 4 clínicos em 8 meses:
diagnóstico de DTM, sem alívio dos
sintomas (troca de próteses e fisiote-
rapia). Exame histopatológico com
resultado de carcinoma de células
escamosas.
4 anos Diagnóstico de DTM e tratamento com
placas por dois Dentistas. Tratamento
com médico fisiatra. Diagnóstico de
dor de etiologia neuropática com con-
seqüente tratamento farmacológico.
Foi verificada uma obstrução do meato
acústico externo, que foi envolvido por
uma massa de tecido mole. Biópsia e
exame histopatológico com resultado
de carcinoma adenóide cístico.

CASO 1626 Mulher/76a
1997: procura tratamento,
com dor na região de ATM
e ouvido direito.
IRM em fevereiro de 98 e
março de 99 sem acha-
dos.
Sem resposta ao tratamento
administrado. Evolução para
dor pré-auricular intensa e
contínua. Dezembro 1999
paralisia do nervo facial es-
querdo.
3 anos Submetida a ajuste oclusal, medica-
ção antiinflamatória e terapia postural.
Diagnósticos seguidos de osteoartrite
e neuralgia do trigêmeo. Submetida a
tratamento farmacológico. Encaminha-
da para otorrinolaringologista; apresen-
ta paralisia facial e oclusão do meato
acústico externo. TC e IRM mostraram
tumor envolvendo o ouvido direito,
fossa infra temporal e osso temporal.
Biópsia e exame histopatológico com
resultado carcinoma de células es-
camosas do meato acústico externo.

mente ou os sintomas podem inclusive desaparecer com-

DISCUSSÃO
O padrão ouro para a presença de DTM ou uma
de suas subcategorias, é baseado na avaliação da história e
exame clínico, suplementada, quando apropriado, por ima-
gem da ATM10,14,18. Elementos constituintes fundamentais
da tomada de história incluem a queixa principal, história
da enfermidade atual, história médica, história odontológi-
ca e história pessoal. Constituindo tópicos da história da
enfermidade atual devem estar incluídos data e evento
do estabelecimento, característica, intensidade, duração,
freqüência e localização da dor, remissão, mudanças ao
longo do tempo, fatores que aliviam, agravam ou precipi-
tam os sintomas, e resultados de tratamentos prévios14.
Uma ATM dolorosa, problemas associados dos músculos
da mastigação, ou ambos, normalmente estão relaciona-
dos à função mandibular, por exemplo, comer, falar, abrir a
boca, ou mastigar, enquanto que as muitas causas sistêmi-
cas e regionais de dor na cabeça e pescoço não estão nor-
malmente relacionadas aos movimentos mandibulares5. Os
sinais e sintomas de DTM parecem flutuar em freqüência e
intensidade ao longo do tempo, com progressão para dor
e disfunção severas ocorrendo raramente11, sendo que uma
grande porcentagem dos pacientes melhora significante-
pletamente, independente de intervenção3,7. Nos dezesseis
relatos constantes da revisão de literatura, a verificação de
características diversas das supracitadas deveria chamar a
atenção do clínico, levando a suspeita de patologia outra
que não DTM.
As seguintes características atípicas para DTM
estiveram presentes na história ou exame físico: a falta de
resposta aos tratamentos administrados ou piora gradativa
dos sintomas, em praticamente todos os casos; o estabeleci-
mento súbito dos sintomas ocorreu em alguns casos, porém
uma maior duração dos sintomas não deve excluir patolo-
gias mais graves, já que a revisão demonstrou casos com
permanência dos sinais e sintomas até 48 meses; evolução
para, ou presença de aumento de volume e/ou assimetria
facial; perda progressiva da audição; efusão no ouvido mé-
dio; perda progressiva da sensibilidade labial; paralisia pro-
gressiva do nervo facial; dor forte o suficiente para acordar
ou não permitir o sono do paciente; dor facial não repro-
duzida ou agravada por palpação muscular ou movimentos
mandibulares; extensão normal dos movimentos mandibu-
lares; déficit sensorial e/ou motor, por exemplo, dormência
na face; evolução para perda de peso, náusea e apatia e
sensação de bloqueio no ouvido; dor constante, sem perío-
dos de remissão ou flutuação.

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Martins Júnior RL et al. Diagnóstico tardio de neoplasia tratada como disfunção temporomandibular: relato de caso e revisão de literatura.
No caso relatado, a paciente apontou na história
dor constante e incapacitante, com progressão da intensi-
dade e da limitação de abertura, fracasso em todas as tenta-
tivas de tratamento, linfadenopatia e evolução para aumento
de volume e perda de peso. Tais características, passíveis de
observação na tomada de história e exame físico, não são
típicas de um paciente com DTM, e cuidados devem ser
tomados no sentido de não excluir patologias sérias, levan-
do em consideração a necessidade de investigação mais
criteriosa, com solicitação de imagens como radiografias,
tomografias computadorizadas e imagem de ressonância
magnética, separadamente ou em conjunto, além de bióp-
sias de tecidos. Torna-se fundamental o acompanhamento
do paciente, ainda que sem um diagnóstico estabelecido já
que a evolução do quadro clínico acrescenta novos sinais e
sintomas que podem elucidar casos complexos, como por
exemplo, o aparecimento de déficits sensoriais, motores,
ou aumento de volume, anteriormente ausentes. Mesmo a
repetição de imagens mostra-se útil, com aparecimento de
novos achados, como no caso 13 (Quadro 1).
Esses elementos fundamentais de diagnóstico de-
vem ser valorizados em relação a abordagens de pacientes
com dor orofacial que sobrevalorizam aspectos anatômicos
como oclusão dentária e postura, avaliados através de mon-
tagens de modelos em gesso, cefalometrias, fotografias e
análises posturais, discutíveis no diagnóstico de problemas
de DTM e inúteis em relação a dores de outra origem.
CONCLUSÃO
O clínico que atende pacientes com queixa de
dor orofacial deve estar apto a reconhecer os sinais e sinto-
mas das diversas patologias que podem ter apresentar este
sintoma nesta região, evitando diagnósticos equivocados e
persistência em tratamentos inadequados, os quais podem
protelar o correto diagnóstico de uma patologia potencial-
mente agressiva, retardando o tratamento necessário, com
conseqüências devastadoras para o paciente, incluindo
mutilação ou óbito.
REFERÊNCIAS
1. Allias-Montmayeur F, Durroux R, Dodart L, Combelles
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Recebido em: 10/09/2007

Aprovado em: 01/11/2007

Endereço para correspondência

Prof. Ms Reynaldo Leite Martins Júnior
Av. Ipiranga no 156 - Ap. 603 Bairro Goiabeiras.
CEP 78020-810 Cuiabá/MT
E-mail: reynaldo@terra.com.br

Scientific-A 2007;1(2):11-19 19