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Procedimientos clnicos en la

Transexualidad

Isabel Esteva de Antonio


Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Unidad de Transexualidad e Identidad de Gnero (UTIG)
Hospital R.U.Carlos Haya,Mlaga
F.Tringulo,Sevilla 23/05/2013

El transexualismo debe ser considerado una condicin


biolgica que al trastocar las certezas sobre el gnero hace sufrir a
las personas que lo padecen y a sus seres queridos. Condicin a la
que hoy, la medicina y la sociedad tiene posibilidades de ayudar.
I.Esteva ,F.Soriguer y cols. Endocrinologa 2002 ; 49:3,71-74.

SECUENCIA DE LA CHARLA
1) Definiciones y Criterios Diagnsticos Tsex.
2) Equipo Multidisciplinar
3) Epidemiologa
4) Criterios de Elegibilidad para tratamientos
5) Tratamiento Hormonal Cruzado
6) Tratamiento Quirrgico
7) Atencin a Menores
8) Evaluacin e Investigaciones en curso
9) Despatologizacin DSM CIE

Qu personas solicitan tratamiento hormonal cruzado ?


Tratamos a todos ?, A cualquier edad ?,
Equipo, Epidemiologa UTIG y Metodologa.
Qu tratamientos se recomiendan ?
Cmo evaluar los resultados y los efectos secundarios?

PAPEL DEL ENDOCRINOLOGO.


SECUENCIA TERAPEUTICA.
RECOMENDACIONES INTERNACIONALES.

Definicin de Transexualidad

CIE 10
DSM IV : excluida en la versin V ?
Atencin a la traduccin de disorder
Nombre de la Unidad : UTIG , podra cambiar a Unidad
de Variantes de la Identidad de Gnero ( UVIG).

Identificar y dignificar la terminologa y el lenguaje del


personal sanitario y de los propios pacientes

Necesidad de vivir y ser aceptado como un miembro del gnero opuesto, en


general acompaado por el deseo de modificar mediante mtodos hormonales
o quirrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo ms congruente posible con el
gnero identitario.
Se requiere la presencia de identidad transexual persistente durante al menos
dos aos.
Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10)
Transexualismo F64.

Transexuales (transsexuals).

Identidad Transgenrica: trmino utilizado para


describir un grupo de personas que incluyen :
transexuales, transgenricos (transgenderists),
travestis, andrginos e incluso intersexos (TDS) que
se manifiestan o sienten como un TIG.
Transgenricos o transgeneristas ( teora queer ) :
Aquellos que viven con un rol del gnero opuesto
parte de su tiempo y no estn interesados todava en
ciruga de reasignacin sexual, al no considerar que
sus genitales son la esencia de la construccin de la
identidad de gnero.
Presentan fluctuaciones constantes. Solicitan a
veces tratamiento hormonal, esttico e incluso
castracin, pero no cirugas reconstructivas.
Tratar mientras con orientacin psicoterpica (si la
desean) y si acaso asesoramiento cosmtico no
irreversible.

Travestis:
Personas que externamente asumen hbitos del sexo contrario por
satisfaccin emocional, placer ertico o ambos.
Ocasionalmente o de forma intermitente solicitan tratamiento
hormonal o esttico pero, al igual que en el grupo anterior,
no son subsidiarios de tratamiento hormonal, si acaso sugerencias
cosmticas no irreversibles.

Andrginos:
Personas que adoptan caractersticas de ambos sexos o de ninguno,
no desean ser identificados como mujeres ni hombres. A veces
asumen esta situacin con fines sociales o laborales. Tampoco
son subsidiarios de tratamiento hormonal.

Drag Queens, Kings:


Personas con hbito externo propio del otro sexo por fines
laborales (mundo del espectculo) o propio placer. Suelen
asumirse como miembros de colectivos de gays o lesbianas (error,
ya que slo una pequea proporcin de personas homosexuales se
manifiestan externamente de esta manera).

Homosexuales egodistnicos
Israel GE, Tarver DE. Transgender Care. Recommended Guidlines, Practical
Information and Personal Accounts. Temple University Press, Phyladelphia 1997

Principios o requisitos bsicos del equipo


Prximo y comunicado (psiclogos, endocrinos y
cirujanos)
Aceptacin de la diversidad
Reconocer las limitaciones teraputicas
Orientacin al paciente en todos sus frentes (TVR)
Reflexionar continuamente sobre sexo, gnero
Evaluacin interna continuada
Compartir con los cirujanos la valoracin integral y
prolongada del paciente

Epidemiologa de la UTIG
Oct.1999-Mayo 2013 : 1426 solicitudes

Edad media 29 aos (5-63)


Otra etnias y extranjeros : 6%
Procedentes de otras CCAA : 19%
En Andaluca prevalencia 15-60 a. (2006)
1/9,685 y 1/15,456
El 15 de Sept. de 2006 el consejo de ministros aprob un real decreto que elimina la
exclusin explcita de la cartera de servicios del PRS. CSUR en evaluacin actual.
Ley 15 Marzo 2007, cambio registral DNI tras diagnstico y 2 aos de tto. hormonal

TOTAL
15

MtF
12

FtM
3

Adolescents

126

95

31

Adults applicants

1206

755

451

1,6

Discontinuous
(no diagnosed)

238

167

71

2,3

Excluded

54

42

12

3,5

Exitus

Psicological evaluation
phase

262

178

84

Cross-sex hormone
phase

309

188

121

Postsurgeries phase

343

Children <12 y.

(gonadectomies and/or
genitoplasties)

(50% mastectomy)

180

163

Ratio MtF/FtM
4

SECUENCIA BASICA DE ATENCION EN LA UTIG

0-3 MESES

PSICOLOGA

Dx. Psicolgico

ENDOCRINOLOGA Evaluacin basal

TEST DE VIDA REAL

CIRUGA PLSTICA

0 meses

3-6 MESES

6-12 MESES

Terapia Psicolgica

Tto. Hormonal

> 12-24 MESES

Terapia Psicolgica / 4-6 meses

Seguimiento / 4-6 meses

6 meses

12 meses

Mastectoma (TMH)

Genitoplastia

( Laparoscopia TMH)
RESOLUCIN JUEZ
*Ley Identidad Sexual 2007

Registro*

NIVEL DE ESTUDIOS
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

45
40
35
30
25

HOMBRE 20
15
MUJER
10
5
0

19992003

HOMBRE
MUJER

20062009

PERCEPCIN RECHAZO

DESEMPLEO por SEXOS


1999 - 2003

2006 - 2009

HaM

HaM

MaH

MaH

ACTIVIDADES NO REGULADAS
40
35
30
25
20

15
10
5
0
HaM

MaH

20062009
19992003

SITUACION HORMONAL INICIAL


Autotratamiento 25% del total (todos THM)
Tratamiento supervisado otro centro 25% (> TMH)
Nunca tratados 50 %
Antecedentes CV y HABITOS DE RIESGO

8 % Trabajo Marginal ( todos THM)


5 % HIV y/o Hepatitis B ,C ( la mayora THM)
(50% diagnsticos en la UTIG)
Historia previa de eventos o factores de riesgo CV :
13 % Mujeres transexuales ( THM)
1 % Hombres transexuales (TMH)
Fallecidos : 7 (6 THM y 1 TMH)
Tabaquismo : 60% ambos grupos

EXPERIENCIA EN ENDOCRINOLOGIA (UTIG)

Derivacin a psicologa

Puerta de entrada de los/las pacientes


Historia y exploracin inicial
Informacin de la secuencia
Consentimiento Informado
Informacin por escrito
(WPATH y documentos propios)

Evaluacin y exploraciones
complementarias en el seguimiento.
Coordinacin de cualquier problema clnico

Objetivos del tratamiento hormonal


Comunes al endocrinlogo y a los pacientes:

Potenciar el bienestar y la autorrealizacin


Provocar la aparicin de los caracteres del sexo de identificacin
Eliminar en lo posible los caracteres sexuales originales

Divergencias a pactar entre ambos:

Los plazos de inicio y seguimiento


Las dosis y formas de administracin
La vigilancia de efectos secundarios
La necesidad de seguimiento clnico pre y postciruga.

Puede haber matices en las recomendaciones de la HBIGDA (2011)


en funcin de la anatoma, condiciones sociales o psicolgicas

Qu tratamientos se recomiendan ?
FACTORES A VALORAR EN EL TRATAMIENTO HORMONAL

1.
2.
3.
4.
5.

Diferencias entre hipogonadismo y tratamiento cruzado


Factores tnicos
Factores genticos y fenotpicos
Edad al inicio
Tratamientos previos utilizados :
- con o sin antiandrgenos
- tcnicas depilatorias
- cirugas estticas realizadas

6. Potencia y riesgo del tratamiento hormonal elegido

Experiencia previa internacional


Asscheman H, Gooren L, Eklund P.L.
"Mortality and morbidity in transsexual patients with cross-gender
hormone treatment". Metabolism 1989;38:869
Van Kesteren P, Asscheman H, Megens J, et al.
"Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex
hormones". Clin. Endocrinol. 1997;47:337
Moore E,Wisniewski A and Dobs A. Endocrine treatment of
transsexual people: a review of treatment regimens, outcomes, and adverse
effects. JCEM. 2003;88(8):3467 (Variabilidad en la dosificacin)
Gooren LJ,Giltay EJ,Bunck MC. Long-term treatment of transsexuals with
cross-sex hormones: extensive personal experience. JCEM. 2008;93(1):19
Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre HA, Gooren LJ, Meyer III W,
Spack N,Tangpricha V, and Montori VM. Endocrine Treatment of Transsexual
Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.

JCEM 2009 Sep;94(9):3132-54.

2001-2002

2003

2006

Tratamiento transexualidad Hombre-a-Mujer


Estrgenos :
- Conjugados: Equn 0,6 Premarn 1,2 ( 1,8-2,4 mg/d)
- Valerato de Estradiol: Progynova o Meriestra ( 2-4 mg/d)
- Parches Estradiol: 75-100 mcg/d

Antiandrgenos:
Bloquean receptores andrognicos:
Acetato de Ciproterona (Androcur) 50- 100 mg/d
100-200 mg/d
Espironolactona (Aldactone)

250 mg/d
Flutamida (Eulexin, Grisetin )
Inhiben la sntesis de TST o de DHTST
Finasteride (Proscar) 5 mg/d
Espironolactona (Aldactone) 100-200 mg/d
Antigonadotrpicos
Anlogos LHRH: Triptorelina: Decapeptyl11,25 mg
Acetato de Ciproterona (Androcur)
Medroxiprogesterona (Progevera) 5-10 mg/d

Contraindicaciones del tratamiento estrognico


en Transexuales Hombre a Mujer (THM)
- Edad media 29 aos
- Exclusin absoluta por criterios clnicos
:
Absolutas
ACV
HTA severa
Obesidad Mrbida
Diabetes inestable
IAM
TBF
Dislipemia severa
Hepatopata grave
I.Renal

Relativas
C.Isqumica / HTA no controlada
Migraa refractaria
Hiperprolactinemia
Dislipemia
S. Varicoso
A.F. Ca de mama
Tabaquismo Importante

Dosis Baja Media


EE 28% 65%

Alta
7%

Situaciones clnicas
en Hombre-a-Mujer (Mujeres Transexuales)

Tratamiento transexualidad Mujer-a-Hombre


(TMH)
Testosterona IM (Cipionato o Propionato):

250-500/ mes
Parches de Testosterona : 5 mg/d
Gel de Testosterona 50-75 mg/d
Undecanoato de Testosterona :
1000 mg IM/3 meses
Tipo TST
pre qx.

IM/15d
72%

Parche
20%

Gel
8%

Tipo TST
post qx.

50%

25%

25%

Efectos en Mujer-a-Hombre (hombres transexuales)

p entre grupos
* frente a basal

THM

TMH

24

26

IMC basal

22,5

25,2

0,01

1 ao

23,1

26*

0,003

2 aos

23,2*

26

0,01

Cintura basal ( cm)

75,5

80,5

ns

1 ao

77,1 83,8*

0,001

2 aos

78,5

82,6

ns

93

102

0,000

Antropometra tras 2 aos tratamiento de novo


Edad

Cadera basal (cm)

ns

0,01

1 ao

96,7* 102,2

2 aos

98,5*

102

ns

Impedanciometra basal (%)

16,8

27,5

0,001

1 ao

18,9 24,7*

0,01

2 aos

20,5* 25,3*

0,01

DMO basal (g/cm2) ( Openia 31%-7%, Oporosis 7%-1%)

1.089

0,01

1.240

Perfil lipdico tras 2 aos tratamiento de novo

THM TMH

p grupos
*frente basal

COLESTEROL total (ng/ml)


Basal

150

170

0,01

1 ao

144

176 *

0,00

2 aos

148

175 *

0,001

Basal

50

57

0,02

1 ao

46*

48 *

ns

2 aos

46*

47 *

ns

Basal

61

69

ns

1 ao

56

82 *

0,002

2 aos

71

86 *

ns

Basal

89

101

ns

1 ao

84

111 *

0,001

2 aos

89

112 *

0,005

Col HDL (ng/ml)

TRIGLICRIDOS (ng/ml)

Colesterol LDL (ng/ml)

Eritropoyesis tras 2 aos tratamiento de novo

THM TMH

p grupos
*frente basal

Hemates
Basal

5,04

4,4

0,000

1 ao

4,5**

5,2**

0,000

2 aos

4,6**

5,2**

0,000

Basal

15

13

0,000

1 ao

13,8** 15**

0,000

2 aos

14,1

15,4**

0,000

Basal

44,4

39,1

0,000

1 ao

40,6** 46,2**

0,003

2 aos

41,1*

0,000

Hemoglobina

Hematocrito

46,2**

Changes over 4 to 12 months in risk factors for


cardiovascular disease in transsexuals.
Gooren LJ. JCEM. 2008;93(1):19

Body composition THM


+4 kg

- Weight
- Body mass index

+1 kg/m2
+18%;

- Visceral fat on MRI

Lipid spectrum

- HDL cholesterol
- Triglycerides

NS; +34-70%

Insulin sensitivity

NS
+30- 50%

Vascular functioning

- Heart rate

+3 kg

- Body mass index

+1 kg/m2

- Visceral fat on MRI NS; +13%;

+6%

Lipid spectrum

- HDL

cholesterol

- 2023 %

- Triglycerides

- Fasting glucose level

Body composition TMH

- Weight

+10-24%

- Fasting insulin level

Insulin sensitivity

- Fasting

glucose level - 2- 8 %

- Fasting insulin level

+26 %

NS

Vascular functioning

- Heart rate

NS

- Diastolic blood pressure NS; +8%

- Diastolic blood pressure

NS

- Systolic blood pressure NS; +6%

- Systolic blood pressure

NS

PASOS PREVIOS A CIRUGIA GENITOPLASTICA


Criterios de disposicin:
(Si no se cumplen los siguientes requisitos , el paciente no debe continuar la terapia
hormonal ni ser indicada la ciruga)

- El paciente consolida su identidad de gnero durante el test de la


vida real o la psicoterapia.
- El paciente progresa en el dominio de otros problemas de identidad
que conduzcan a la mejora o continuidad de su estabilidad psquica.
- Adherencia y toma de hormonas de forma responsable.
HARRY BENJAMIN (WPATH) , 2011

SEGUIMIENTO POSTCIRUGIA TOTAL O PARCIAL: 343 personas


THM 147 genitoplastias feminizantes (+33 priv.) = 180
TMH 25 metaidoioplastias o faloplastias (+7) = 32
TMH 136 mastectomas (+64) = 200

(Slo Gonadec.: 131 TMH Histerooforectomas + 3 THM Orquidectoma privada previa)

- Satisfaccin: alta
- Adherencia : alta media
- Tendencia autoajuste EE
- Necesario vigilar DMO
- Eje gonadal variable

- Satisfaccin : si Informacin
- Adherencia : alta.
- No autoajuste TST
- Necesario vigilar DMO
- Patrn gonadal a valorar

Giraldo F, Esteva I,Bergero T et al.


Plast. Reconstr. Surg. 2001; 108: 2170-2171.
Plast. Reconstr. Surg. 2003; 111:1249-1256.
Plast. Reconstr. Surg. 2004; 114(6):1543-1550
Intern J Transgend (IJT) 2006; 9(2):15-23

Estimacin de Costes del proceso de RS


(2004)*

Consultas mdicas : 1,500 /ao


Tratamiento hormonal : 800 /ao
Ciruga Hombre-a-Mujer : 8,000
Ciruga de Mujer-a Hombre: 12,500 ( metaidoioplastia)

*Gmez y Esteva en Ser Transexual,Edit Glosa 2006 (ISBN 84-7429-267-0)

Hallazgos en piezas quirrgicas


TMH

THM
Orquidectomas
Hidrocele y varicocele
Signos de atrofia testicular
moderada
Calcificaciones
Ninguna lesin mg.

Mastectomas
7% normales
10% formaciones qusticas
3 % fibroadenomas
80% fibroatrficas (< t.adiposo)

24 Ooforectomas + Anexectomas
Patrn SOP
48% (pre 10%)
Quistes foliculares 10% (pre 3%)
Endometrio atrfico
95%
Endometrio activo+c.lteo 12%
1 Mioma mltiple

Lneas de Investigacin en
Endocrinologa (UTIG)

Epidemiologa de la transexualidad en Andaluca,


atencin especial al grupo de adolescentes.
Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace 2006;78:67
I.Esteva, M. Gonzalo, R. Yahyaoui, M. Domnguez, T. Bergero, F. Giraldo, V. Hernando y F. Soriguer

Datos actuales 2013 : N= 141 casos ( 5-17 a.) : regresa 10% ni@s
THM 95 : en 7 bloqueo pubertad
excludos 3; 22 ya intervenidos al cumplir 18 aos, abandonan 7
TMH 31 :
excludos 1; 10 mastectoma a los 18 aos, 5 histeroof. Abandonan 0

Familiality of gender identity disorder in


non-twin siblings (twenty-six cases of Family
Cooccurrence)
Esther Gomez-Gil,Isabel Esteva, M Cruz Almaraz,Eduardo Pasaro,
Santiago Segovia,Antonio Guillamon.

Arch Sex Behav. 2010 Apr; 39 ( 2) : 546-52.

Birth order and ratio of brothers to sisters in Spanish


transsexuals.
E. Gmez, I. Esteva , R. Carrasco , M.C. Almaraz , E. Psaro, T. Gods , A.Guillamn.

Arch Sex Behav. 2010 Mar 16 (Epub ahead)

SOC 2011 (WPATH)


An important difference between gender dysphoric children
and adolescents is in the proportion for whom dysphoria
persists into adulthood. Gender dysphoria during childhood
does not inevitablycontinue into adulthood. Rather, in follow-up
studies of prepubertal children (mainly boys) who were referred
to clinics for assessment of gender dysphoria, the dysphoria
persisted into adulthoodfor only 6-23% of children
(Cohen-Kettenis, 2001; Zucker & Bradley, 1995).
Boys in these studies were more likely to identify as gay in
than as transgender (Green, 1987; Money & Russo,
1979; Zucker & Bradley, 1995; Zuger, 1984). Newer studies,
also including girls, showed a 12-27% persistence rate of
gender into adulthood (Drummond, Bradley, Peterson-Badali, &
Zucker, 2008; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008).

Trastorno de la identidad sexual en la infancia para Nios


( CIE-10,F64.2)
a) El chico no ha alcanzado an la pubertad
b) El trastorno debe haber estado presente al menos durante seis meses.
c) Malestar intenso y persistente por el hecho de ser un chico acompaado
del deseo intenso de ser una chica o ms raramente, insistencia en que l es
una chica.
d) Uno de los siguientes sntomas:
- Preocupacin por actividades tpicamente femeninas puesta de manifiesto
por una preferencia por vestir o simular atuendos femeninos o por un
intenso deseo de participar en los juegos y pasatiempos de las chicas junto a
un rechazo de los juguetes, juegos y actividades tpicamente masculinas
- Repudio persistente de las estructuras anatmicas masculinas como se pone
de manifiesto en al menos una de las siguientes afirmaciones reiteradas:
*Que l crecer hasta convertirse en una mujer (no solamente en lo
referente al papel de sta).
*Que su pene y sus testculos son molestos o que desaparecern.
*Que sera mejor no tener testculos ni pene.

Trastorno de la identidad sexual en la infancia para Nias


( CIE-10,F64.2):
a) La chica no ha alcanzado an la pubertad
b) El trastorno debe haber estado presente al menos durante seis meses
c) Malestar intenso y persistente por el hecho de ser una chica
acompaado del deseo manifiesto de ser un chico o insistencia en que ella
es un chico.
(No simplemente por algunas ventajas culturales de ser un chico)
d) Uno de los siguientes sntomas:
-Rechazo marcado y persistente hacia atuendos femeninos habituales e
insistencia en vestir ropas tpicamente masculinas.
-Repudio persistente de las estructuras anatmicas femeninas puesto de
manifiesto por al menos uno de los sntomas siguientes:
* Afirmacin de que ella tiene o le crecer un pene.
* Rechazo de la miccin en posicin sentada.
* Afirmacin de que no desea que le crezcan las mamas ni de
tener menstruacin.

Serumuricacid(mg/dl)

6
5,5
5

FMT
MFT

4,5
4
3,5
3
Baseline

1year

2years

Phaseofcrosssex
hormonetherapy

Fig.1- Comparative evolution of serum uric acid


in long-term cross-sex hormone therapy for MFT and FMT

Effect of long-term administration of


cross-sex hormone therapy on serum
and urinary acid in transsexual
persons. Yahyaoui R, Esteva I, Haro-Mora JJ,
Almaraz MC, Morcillo S, Rojo-Martnez G,Martnez J,
Gmez-Zumaquero JM,Gonzlez I,Hernando V,Soriguer
F.

JCEM 2008 Jun;93(6):2230-3.


Fig.3- Correlation between FEUA and serum estradiol-17 beta
for MFT and FMT after two years of cross-sex hormone treatment

Evolution of the gonadal axis after genital


plastic surgery in transsexual patiens.
Esteva I, Bergero T, Giraldo F, Cano G, Ruiz de Adana S, Rojo G,
Yahyaoui R, Crespillo C, Gonzalo M and Soriguer F.

International Journal of Transgenderism 2006;9(2):15-23


2006; 9 (2) :15-23.

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

FSH m U/m l

LH mU/ml

La frecuencia de perfil de hipogonadismo


posquirrgico (LH>20 mU/ml) ha sido del 60%.

Basal

Presurg.

Post.3-6m

Post.7-12

MFT

FMT

Post.13-18

Post.1924m

Los pacientes que incrementaron


ms los niveles de LH posquirrgicos
tenan nivel de LH menores en basal

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Basal

Presurg.

Post.3-6m

Post.7-12

MFT

FMT

Post.13-18

Cuantificacin de Inhibinas.

Post.1924m

Otras lneas de investigacin:


Prevalencia de HIV,HB y HC ( UTIG+ UIG Catalua)
Eficacia y seguridad del Undecanoato de testosterona en
hombres transexuales ( estudio prospectivo).
Deteccin y prevencin de neoplasias hormonodependientes.
Estudio de satisfaccin postciruga (UTIG + UIG Catalua)
Polimorfismo gentico de receptores estrognicos y
andrognicos (UTIG+UIG Catalua+ UNED Madrid y Corua)

CONSIDERACIONES SOBRE LA DESPATOLOGIZACIN

En Espaa, gran parte de las asociaciones de transexuales


defienden el tratamiento sanitario integral de la transexualidad
dentro del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo
recientemente algunos colectivos pertenecientes a la campaa
Stop Trans Pathologization abogan por descentralizar la
atencin sanitaria actual. Consideran innecesaria la evaluacin
psicolgica diagnstica y exigen el derecho a la libre modificacin
del cuerpo sin diagnstico psiquitrico. Demandan adems que el
tratamiento hormonal cruzado pueda administrarse por cualquier
mdico y no detallan cmo accederan a las cirugas de
reasignacin.
A nivel internacional sin embargo otros activistas consideran, al
igual que los miembros de la AGT, que es conveniente la
clasificacin en CIE para conseguir acceso a tratamientos y
aseguradoras mdicas y para garantizar la calidad de la
atencin sanitaria.

Maricruz Almaraz - Endocrinologa


Trinidad Bergero- Psicologa
Juana Martnez- Psicologa
Jos Lara- C.Plstica
Jess Torres- C.Plstica
Isabel Snchez- Enfermera
Marisa Hernndez - Secretara
Raquel Yahyaoui- Laboratorio
Emilia Villegas- Ginecologa
Juan Haro-Lab.Investigacin Endocrinologa

Gracias por su atencin