Brucella

El patgeno
Cocobacilos gram-negativos, no encapsulados, no esporulados y anaerobios. Todas las cepas son catalasa
(+), pero la actividad de la oxidasa, ureasa y produccin de H 2S es variable. El antgeno principal de la
pared celular es el S-LPS, que contiene los antgenos A y M. La cadena lateral O est constituida por
aproximadamente 100 residuos.
Epidemiologa
Brucella melitensis es la causa ms frecuente de brucelosis humana. Los reservorios habituales son las
cabras y ovejas. Las vacas alimentadas con ovejas pueden ser reservorio tambin. B. abortus se
encuentra en ganado vacuno y bvidos. B. suis se encuentra en chachos y es causa de la brucelosis de
mataderos.
Las vas de contagio son las siguientes:

Contacto directo con animales infectados

Inhalacin de aerosoles infectados

Consumo de productos lcteos no pasteurizados

En zonas donde se acostumbre a comer sangre o hgado crudo, es otro posible factor de riesgo. No es
comn la transmisin persona-persona, pero ha habido pocos reportes de transmisin sexual. Se puede
transmitir por transfusiones sanguneas o de mdula sea.
Patogenia
El estado nutricional e inmunitario del husped, as como el tamao del inculo infeccioso y posiblemente
la va de transmisin, pueden ser elementos determinantes de la enfermedad.
La Brucella es un agente intracelular facultativo. Se reproducen dentro de los fagocitos y evaden el
sistema inmune mediante la inhibicin de la formacin del fagolisosoma, desgranulacin de neutrfilos y
el estallido oxidativo. Se localizan en el SER (ganglios linfticos, bazo, hgado y mdula sea).
Su adaptacin al ambiente intracelular requiere la presencia de genes de virulencia, especialmente del
opern virB que codifica un sistema de secrecin de tipo IV. La eliminacin eventual de los
microorganismos virulentos depende de la activacin de los macrfagos con desarrollo de la inmunidad
celular de tipo 1. Las principales citocinas anti-Brucella son el TNF-alfa, FNT-gamma, IL-1 e IL-12.
La respuesta inmunitaria adquirida en la brucelosis se caracteriza por la aparicin de anticuerpos de tipo
inmunoglobulina M durante la primera semana de la infeccin, seguida de un cambio hacia la sntesis de
inmunoglobulina G a partir de la segunda semana. Tras la recuperacin, los ttulos de los anticuerpos
disminuyen lentamente y ya no son detectables al cabo de 2-3 aos.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas son bastante inespecficos. Incluyen fiebre, sudoracin profusa (muy mal oliente), malestar,
anorexia, cefalea y lumbalgia. Suelen iniciar a las 2-4 semanas tras la inoculacin. La fiebre es de carcter
ondulante. Algunos pacientes refieren depresin y alteracin de gusto en la boca.
En la exploracin fsica podemos encontrar linfadenomegalia, hepatomegalia y esplenomegalia. La
brucelosis tiene la capacidad de afectar cualquier rgano o sistema. La recidiva bacteriolgica tiene lugar
generalmente a los 3-6 meses de la interrupcin del tratamiento y en la mayor parte de los casos no se
debe a resistencia antibitica.
La brucelosis crnica est caracterizada por focos infecciosos en tejidos como el hueso, bazo e hgado. Si
bien algunos pacientes tienen periodos asintomticos previos a su recada, algunos sufren de un retraso
en convalecencia, con signos y sntomas leves e inespecficos por mucho tiempo sin signos de
enfermedad establecida.
Complicaciones
Tracto gastrointestinal
Se observan en el 70% de pacientes. Incluyen anorexia, nuseas, vmitos, dolor, diarrea y
estreimiento radiolgicamente se ha reportado iletis aguda. Infrecuentemente, hay pancreatitis.
Sistema hepatobiliar
Es frecuente, as no siempre haya elevacin de transaminasas. Segn el agente, las
manifestaciones son distintas:

B. abortus causa granulomas indistinguibles a los de la sarcoidosis.

B. melitensis causa inflamacin similar a la de hepatitis viral

B. suis causa abscesos hepatoesplnicos

El gnero brcela en general puede causar colecistitis aguda y peritonitis.

Sistema esqueltico

Son las complicaciones focales ms frecuentes. Se afecta el esqueleto axial:

Jvenes: sacroilitis

Mayores: vrtebras, principalmente las lumbares

La osteomielitis vertebral es una complicacin especialmente grave y en casi la mitad de los
casos aparece asociada a abscesos paravertebrales, epidurales o en el psoas. La artritis perifrica
afecta principalmente grandes articulaciones soportadoras de peso, como cadera y rodillas, pero
puede afectar cualquier. Hay reportes de infecciones protsicas articulares, as como
espondiloartrosis, bursitis y tenosinovitis postinfecciosa.
Sistema nerviosos central
Los principales son la apata y depresin. Puede causar meningitis, mielo-radiculoneuritis,
abscesos cerebrales, absceso epidural, granulomas y sndromes de desmielinizacin y
meningovasculares. Ha habido casos de sordera neurolgica por Brucella. Vasculitis.
Sistema cardiovascular
La endocarditis solo sucede en 2% de los pacientes, pero es una de las principales causas de
muerte. La principal vlvula afectada es la artica. Son complicaciones secundarias la pericarditis,
la glomerulonefritis y los aneurismas micticos con afectacin del cerebro, la aorta y otros vasos
sanguneos.
Sistema respiratorio
Puede causar desde cuadros catarrales hasta bronquitis, neumona, ndulos pulmonares,
abscesos, lesiones hiliares, adenopatas hiliares y derrame/empiema pleural.
Tracto genitourinario
Son infrecuentes. Puede causar nefritis intersticial, pielonefritis, glomerulonefritis y nefropata por
depsito de IgA. 20% de hombres con brcela presenta epididimoorquitis.
Embarazo
Causa aborto espontneo.
Complicaciones hematolgicas
Anemia, leucopenia, trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin. Se observan granulomas
en la mdula hasta en 75% de los casos. La trombocitopenia severa se puede deber a
hiperesplenismo, hemofagocitosis reactiva o destruccin autoinmunitaria.
Lesiones cutneas
Se ve en 5% de los casos. Causa exantemas, ppulas, lceras, abscesos, eritema nudoso,
petequias, prpura y vasculitis.
Lesiones oculares
La uvetis es habitualmente tarda, pudiendo cursar con iridociclitis crnica, queratitis numular,
coroiditis multifocal y neuritis ptica. La uvetis es considerada una reaccin inmunitaria.
Diagnstico
El diagnstico certero es mediante el aislamiento de la bacteria desde sangre, mdula sea o cualquier
otro tejido. Para el diagnstico serolgico se han utilizado diversas pruebas de aglutinacin; la ms
habitual es la aglutinacin srica. Se utiliza para confirmar positividad a la prueba de Rosa de Bengala o
de la tira rpida reactiva.
Con independencia de la tcnica utilizada, ningn resultado aislado es diagnstico siempre; no obstante,
en la mayor parte de los casos de infeccin activa se observan ttulos de 1:160 o superiores.
Tratamiento
Las tetraciclinas son muy activas frente a Brucella, pero usar solo un antibitico causa tasas muy altas de
recidiva. Inicialmente, el esquema era tetraciclina (500mg q6h VO por 6 semanas) + Estreptomicina
(1g/da IM por 2-3 semanas). Posteriormente, la tetraciclina fue sustituida por doxiciclina y estreptomicina
por gentamicina. En la actualidad, el rgimen ms efectivo es doxiciclina (200mg/da VO por 6 semanas)
+ gentamicina (5mg/kg/da IM por 7 das). El rgimen de doxiciclina `rifampicina (600-900 mg/da VO por
6 semanas) ofrece la ventaja de ser todo por va oral, pero no es til en complicaciones como espondilitis.
En nios (donde la tetraciclina est contraindicada), el Trimetroprim/sulfametoxazol + una entre
rifampicina, quinolonas o aminoglucsidos, alcanza efectos ptimos. No usar monoterapia con quinolonas
ni con T-S.

Salmonella
Microbiologa

Bacilos aerobios facultativos, gram-negativos no formadores de esporas. Producen cidos en la

fermentacin de glucosa, reducen nitratos y no producen citocromo oxidasa. La mayora no fermenta
lactosa.
Se prefiere las heces para el aislamiento de la salmonella. Los medios con selectividad baja, como agar
MacConkey y agar desoxicolato, y los medios de selectividad intermedia, como Salmonella-Shigella,
xilosa-lisina-desoxicolato o agar de Hektoen, se usan de manera generalizada para detectar especies
tanto de Salmonella como de Shigella. Adems de cultivar las heces sobre medios primarios, suelen
usarse caldos de cultivo enriquecidos basados en tetrationato y selenita para facilitar la obtencin de
nmeros bajos de microorganismos.
Las salmonellas se clasifican segn sus antgenos del polisacrido O, antgenos Vi (capsulares) y
antgenos H (flagelo). El Vi se utiliza para identificar a salmonella typhi. En S. Typhi y S. Paratyphi C, el
antgeno Vi de polisacrido puede inhibir la aglutinacin del antgeno O porque es muy abundante y se
requiere ebullicin para inactivar el antgeno Vi y detectar antgeno O. La mayor variabilidad antignica
est en el antgeno O, lo cual permite clasificar a las salmonellas en grupo A, B, C 1, C2, D y E.
Epidemiologa
En contraste con otros serotipos de Salmonella, los agentes etiolgicos de la fiebre tifoidea, serotipos S.
Typhi y S. Paratyphi A, B y C, no conocen otro husped que el ser humano. Debido a que la transmisin
por agua implica un menor nmero de bacterias, tiene un periodo de incubacin ms largo que cuando la
contaminacin es por va oral. S. Typhi puede transmitirse por va anal u oral.
Patogenia
Interaccin con el epitelio intestinal e induccin de enteritis
Para entra en contacto con el epitelio intestinal, la salmonella debe evadir las sales biliares y la
IgA. La bacteria tiene fimbrias, lo que la ayuda a unirse al epitelio, para luego invadirla mediante
un mecanismo llamado endocitosis mediada por bacterias. Poco despus de que las bacterias se
adhieran a la superficie epitelial apical, tienen lugar importantes reorganizaciones
citoesquelticas en la clula husped que alteran el borde normal en cepillo del epitelio y que
inducen a la formacin de ondulaciones de la membrana que alcanzan y encierran las bacterias
adherentes en vesculas grandes. Es posible que las clulas M sean la principal puerta de entrada
del sndrome de fiebre tifoidea y que la invasin generalizada de los enterocitos desempee un
papel ms importante en la enteritis inducida por serotipos de Salmonella no tifoidea. Para todo
este proceso, es necesario el sistema de secrecin tipo III, ubicado en la isla de patogenicidad
tipo-1, que codifica a las protenas SPI-1, SipC y SipA.
Manifestaciones clnicas
Gastroenteritis
Causada principalmente por salmonella no tifoidea. Es autolimitada. Tras 6-48 horas de la
infeccin, comienzan las nuseas, vmitos y diarrea. Cursa con fiebre (38.0C-39.0C), calambres
abdominales, nuseas, vmitos y escalofros. Tambin cefalea y mialgias. Puede simular una
apendicitis (sndrome de pseudoapendicitis) y una enfermedad inflamatoria intestinal. Una
complicacin infrecuente es el megacolon txico.
La diarrea es autolimitada (3-7 das). Duracin > 10 das sugiere otro diagnstico. La fiebre
desaparece a las 48-72h. una vez finalizada la gastroenteritis, el paciente es portador de
salmonella en heces por 4-5 semanas.
Fiebre tifoidea
Es una enfermedad sistmica caracterizada por fiebre y dolor abdominal. La incidencia es mayor
en nios < 5 aos. Los pacientes con inmunodepresin, anomalas de la va biliar y urinaria,
hemoglobinopatas, malaria, esquistosomiasis, bartonellosis, histoplasmosis y coinfeccin por
Helicobacter tienen ms riesgo de enfermedad grave.
El periodo de incubacin es de 5-21 das. Tras la ingestin, los pacientes pueden sufrir
enterocolitis con diarrea algunos das, lo cual suele desaparecer antes de la fiebre. Tener en
cuenta que hasta 38% de pacientes puede tener estreimiento.
Los sntomas inespecficos como escalofros, sudor, cefalea frontal continua, anorexia, tos,
debilidad, dolor de garganta, mareos y dolores musculares son frecuentes antes del inicio de la
fiebre. La fiebre inicia baja, va aumentando hasta 40C hacia la segunda semana, para luego auto
limitarse en a 4ta semana. Alrededor del 30% de los pacientes presenta manchas rosadas, un
ligero exantema maculopapular de color salmn en el tronco, que aparece al final de la primera
semana. El exantema desaparece en 2-5 das. Algunos pacientes tienen linfadenopatas
cervicales.

Al examen fsico, es comn el dolor abdominal a la palpacin profunda y peristalsis abdominal

aumentada. Los crepitantes pulmonares son raros y la placa de trax suele ser normal. 20%-50%
tiene hepatomegalia.
La hemorragia digestiva (10-20%) y la perforacin intestinal (1-3%) son ms frecuentes en la
tercera y cuarta semanas de la enfermedad como consecuencia de hiperplasia, ulceracin y
necrosis de las placas de Peyer ileocecales en el lugar inicial de infiltracin de Salmonella. El 240% de los pacientes presenta manifestaciones neurolgicas como meningitis, sndrome de
Guillain-Barr, neuritis y sntomas neuropsiquitricos como agarrar la ropa de la cama u objetos
imaginarios, descritos como coma vigil o delirio.
Complicaciones como CID, sndrome hemofagoctico, pancreatitis, abscesos, granulomas
hepticos y esplnicos, pericarditis, miocarditis, orquitis, hepatitis, glomerulonefritis, pielonefritis,
SUH, neumona grave, artritis, osteomielitis y parotiditis han disminuido en incidencia.
En el laboratorio encontramos:

Leucopenia

Anemia

CID

Elevacin de CPK

Elevacin de pruebas de funcin heptica

La biopsia muestra hiperplasia de las clulas de Kupffer.

Aclaramiento de creatinina puede ser normal.

Diagnstico
El diagnstico definitivo requiere el aislamiento de S. Typhi o S. Paratyphi en sangre, mdula sea, lugares
estriles, heces, secreciones intestinales o manchas.
Bacteriemia e infeccin vascular
8% de las infecciones por salmonella no tifoidea presentan bacteriemia. Es ms comn en lactantes,
ancianos e inmunosuprimidos. Se calcula que el riesgo de infeccin endovascular que complica la
bacteriemia por Salmonella es del 9% al 25% en personas mayores de 50 aos, suele afectar a la aorta y
la mayora de las veces se debe a siembra en placas aterosclerticas o aneurismas.
Salmonelosis e infeccin por VIH
La salmonelosis no tifoidea (SnT) es la principal causa de bacteriemia. La bacteriemia recurrente por SnT
es definitoria de SIDA.
Estado de portador crnico
Se define como aquel paciente con persistencia de salmonella en heces u orina por ms de un ao. La
frecuencia del estado de portador crnico es mayor en la mujer, en personas con anomalas de las vas
biliares o infeccin concurrente por Schistosoma haematobium y en lactantes. El estado crnico se ha
asociado a mayor incidencia de cncer de vescula y otras GIs. La serologa para el antgeno Vi puede ser
til para distinguir el estado de portador crnico de la infeccin aguda por S. Typhi, ya que los portadores
crnicos tendrn normal- mente un ttulo alto de anticuerpos frente a este antgeno.
Tratamiento
Fiebre tifoidea
Son de eleccin las Fluoroquinolonas.

Ciprofloxacino 500mg q12h por 5-7 das

Ofloxacino 400mg q12h por 5-7 das

Pacientes con S. Typhi o S. Paratyphi resistente a cido nalidxico:

Ciprofloxacino 750mg q12h por 10-14 das.

En casos de resistencia a cido nalidxico y Fluoroquinolonas, podemos usar

Ceftriaxona 1-2g q24h (adultos); 60-75 mg/kg/da (nios). IM o IV por 10-14 das

Cefixima 200mg q12h (adultos); 10-15 mg/kg q12h (nios). VO por 7-14 das.
Otras opciones incluyen

Azitromicina 1g q24h por 5 das

Cloranfenicol 500mg q6h

Ampicilina 1g q6h

Amoxicilina 1g q8h

Trimetoprim/sulfametoxazol comprimido doble q12h

Puede ser til emplear dosis elevadas de dexametasona (dosis inicial de 3 mg/kg seguida de ocho
dosis de 1 mg/kg cada 6 horas durante 48 horas) en pacientes con fiebre tifoidea grave con
shock, obnubilacin, estupor o coma.

Salmonella no tifoidea
Dirigido a la reposicin de lquidos y electrolitos. En pacientes con SIDA, una fluoroquinolona evita
la extensin de la bacteria a sitios extra intestinales.
Bacteriemia

Cefalosporina de 3era generacin + Fluoroquinolona

Bacteriemia en pacientes con SIDA
En personas con SIDA y un primer episodio de bacteriemia por Salmonella se recomienda
tratamiento
al
menos
durante
4-6
semanas
con
una
fluoroquinolona,
trimetoprim/sulfametoxazol o Ceftriaxona para tratar de erradicar el microorganismo y
disminuir el riesgo de bacteriemia recurrente. Las personas con recidiva tras 4-6 semanas de
tratamiento antibitico deben recibir tratamiento supresor crnico oral con fluoroquinolona o
Trimetoprima/sulfametoxazol, segn la prueba de sensibilidad (antibiograma)
Infecciones focales

FIN