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1. INTRODUCCIN
Edad
Volumen (ml/da)
1-2 das
15-60
4-12 das
100-300
15-60 das
250-450
Lactante
6-12 m
400-600
Nio mayor
2-4 aos
500-750
6-7 aos
650-1000
8-19 aos
700-1500
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3. CONCEPTOS
Poliuria: la definicin ms aceptada de poliuria en Pediatra es la de una eliminacin
de orina mayor de 2 l/m2/da o bien >2 ml/
kg/hora en nios mayores de un ao y >3
ml/kg/hora en lactantes. Una forma sencilla de sospechar poliuria sin recurrir a la
cuantificacin de la diuresis es calcular el
volumen de diuresis que corresponde a 100
ml de filtrado glomerular (V/FG), considerando poliuria si es superior a 1,25 ml/100
ml FG y grave si es superior a 3; en los mayores de 12 meses con FG normal (ver captulo correspondiente).
Polidipsia: sed excesiva como sntoma de
enfermedad o alteracin psicolgica.
Nicturia: se aplica a situaciones en las que
el nio se despierta por la noche ms de
una vez por la necesidad de orinar, debido
al gran volumen urinario acumulado.
La ADH es secretada en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo y almacenada en la hipfisis posterior, desde donde se
secreta por cambios en la osmolalidad plasmtica (Osmp) y otros estmulos no osmticos,
como alteraciones del volumen sanguneo total o de la distribucin del volumen extracelular, dolor, estrs, de manera importante ante
nuseas o vmitos, y tambin por algunos frmacos. Al aumentar la Osmp a 285-288
mOsm/kg H2O, se incrementa la sntesis de
ADH, frenndose en caso de descenso de la
Osmp. Por otro lado, el mecanismo de la sed
(hipotlamo lateral) se activa con valores de
Osmp algo mayores de 290 mOsm/kg H2O.
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DI central
Congnita.
Adquirida: trauma, ciruga, tumor, frmacos, infeccin
DI nefrognica
Congnita:
Mutaciones (AR/AD) en el gen de AQP-2
Mutaciones (recesiva ligada al X) en el receptor V2 para ADH (AVPR2)
Adquirida:
Enfermedad renal crnica
Deficiencia de K
Hipercalcemia y/o nefrocalcinosis
Fase polirica dao renal agudo y trasplante renal
Frmacos
Nefronoptisis
Causas inmunolgicas
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(Cosm) =
Tiempo (min)
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Es preferible utilizar el trmino polidipsia primaria, mejor que potomana, ya que ello no
implica ningn juicio clnico de ndole psiquitrico. Puede tener un origen iatrognico en
recomendaciones mdicas, sequedad oral producida por frmacos, o en un trastorno del
mecanismo de la sed o cambios en la regulacin de los osmorreceptores.
Se propone un esquema de estudio inicial (Figura 1) basado en datos concretos de la historia clnica y un estudio bsico inicial (Tabla 3)
orientado a valorar la funcin renal globalmente, as como descartar hiperglucemia y
otras posibles causas. Obviamente, si la causa
es clara, la analtica podra hacerse ms simple
y orientada segn sospecha.
Sera recomendable optar por una fase de restriccin hdrica mxima de siete horas si:
Osmolalidad urinaria <osmolalidad plasmtica en estudio basal o en algn episodio clnico asociado a deshidratacin, hipotensin o shock.
V/FG >3 ml/100 ml FG (en mayores de un
ao; en menores, puede ser tolerable algo
mayor).
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Figura 1. Algoritmo sugerido para la valoracin inicial del paciente con poliuria
Medicin diuresis 24 horas
No
Diuresis > lmite
DESCARTADA POLIURIA
S
POLIDIPSIA
PRIMARIA/
DIURESIS
ACUOSA
ADECUADA
No
S
INTENTAR RESTRICCIN
PROGRESIVA DE INGESTA/
APORTES IV
No
S
No
Cosm >3
Poliuria
resuelta?
Considerar
causas de
DIURESIS OSMTICA
No
Otros diagnsticos
especficos: clnica +
analtica
S
No
PRUEBAS
FUNCIONALES
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En el caso de los lactantes ms pequeos, dadas las limitaciones para hacer restriccin hdrica prolongada y la alta sospecha de DIN,
podra recurrirse directamente a un test de
concentracin con DDAVP, teniendo en cuenta
las limitaciones en la interpretacin que esto
puede suponer, segn lo descrito anteriormente. Tras recoger una primera orina (se suele recoger por bolsa, evitando el sondaje), se
administra DDAVP y se recogen las micciones
realizadas en las siguientes cinco horas, debiendo prolongar el test hasta tres micciones
si no se hubieran producido en ese tiempo. Se
restringir la ingesta de lquidos a la mitad de
sus tomas habituales desde tres horas antes y
hasta 12 horas despus de administrar la medicacin.
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Figura 2. Algoritmo sugerido para interpretar los test funcionales de restriccin hdrica y DDAVP
Test de restriccin hdrica
>800 mosm/kg*
POLIDIPSIA
PRIMARIA
300-800 mosm/kg*
<300 mosm/kg*
Test DDAVP
Test DDAVP
Osm
>50%*
<50%*
DIN completa
*Los valores absolutos y porcentuales son simplificaciones aproximadas a partir de los resultados de estudios. en lactantes <1 ao, la Oms0 mxima
es menor, oscila desde 543 50 mOsm/kg al nacer hasta 864 148 mOsm/kg al ao de vida.
**Datos orientativos
Polidipsia primaria: trastornos psiquitricos o de personalidad, sntomas fluctuantes, desarrollo gradual de poliuria, respuesta variable a DDAVP
(normalmente Osm <9%), hiponatremia con DDAVP, RM hipfisis posterior hiperintensa (normal) en T1 con tallo hipofisario normal.
DIC parcial: antecedente personal de trauma o ciruga cerebral, antecedente familiar de DI, inicio reciente de sntomas, necesidad constante de
lquidos nocturna, preferencia por lquidos fros, ausencia de seal hiperintensa en la RM de hipfisis posterior con tallo engrosado, osm urinaria
hasta 50% con DDAVP, mejora clnica con DDAVP sin hiponatremia.
DIN parcial: trastornos electrlticos (hipercalcemia, hipopotasemia), tratamiento con toxicidad tubulointersticial, ausencia de respuesta a DDAVP, RM
de hipfisis como en PP.
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Barac-Nieto M. Funciones de los tbulos renales. En: Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodrguez Iturbe B (eds.). Nefrologa Peditrica, 2.
ed. Madrid: Ed. Grupo Aula Mdica; 2006.
Barakat AY. Appendix I. En: Barakat AY (ed.). Renal Disease in Children. Clinical Evaluation and
Diagnosis. New York: Springer-Verlag; 1990.
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