El recin nacido hijo de madre diabtica

Dres. Miguel Oliveros Donohue (*)

0lga Nuez Chvez (**)
Jorge Chirinos Rivera (***)

Resumen
Se hace una revisin de este tpico, utilizando las historias de 32 madres pertenecientes al
Programa de Diabetes del Hospital E. Rebagliati del IPSS, y sus respectivos recin nacidos. La
quinta parte de ellas tuvo diabetes gestacional.
Las complicaciones obsttricas ms frecuentes fueron la Enf. Hipertensiva del embarazo y la
Infeccin urinaria, cada una de ellas con una frecuencia de 40%. El 75% de los partos ocurri por
cesrea. La incidencia de prematuridad fue de 5 1 %, macrosoma 24.2% y retardo en el
crecimiento intrauterino de 5%. La morbilidad neonatal ms frecuente estuvo representada por
Hipoglicemia en el 30 % de casos; Hipoxia, SDR e hiperbilirrubinemia con 10 % de incidencia cada
uno.
Es fundamental el estricto control metablico de las madres diabticas, el parto por la va ms
adecuada; en el neonato la pesquisa y correccin de la Hipoglicemia, el tratamiento adecuado del
Sind.de Dificultad respiratoria y el manejo convencional en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.
Summary
We review this item, and 32 diabetic mothers from the Diabetic Program of the E. Rebagliati
Hospital, IPSS, and their respective newborns. One fifth of them had gestational diabetes. The
more frequent obstetrics complications were Hypertensive disease of pregnancy and Urinary tract
infection with 40% incidence each one. The 75% of deliveries were done by C-section; 51% were
prernatures, 24.2% macrosomic and 5% had intrauterine growth retardation. The more common
neonatal morbidity was due hypoglicemia in 30% of and 10% of Hypoxia, Respiratory distress
syndrome and hyperbilirubinemia.
Is fundamental the strict metabolic control of pregnant diabetic women, the election of the best way
for delivery and in the newborn the adequate treatment ofthe Respiratory distress syndrome and the
conventional management in theNewborn ICU.
Introduccin

Desde hace ms de una centuria se relacion la gestacin en la diabtica con muerte fetal y mala
evolucin o fallecimiento en las embarazadas (1,2) . A partir del aislamiento de la Insulina y su uso
en mujeres en gestacin, a fines de la dcada del 20 se mejor la supervivencia de estas, pero
segua siendo insatisfactorio el pronstico perinatal (3). En esta poca la tasa de mortalidad
perinatal se report en 50%, y el seguimiento de 22 embarazos en 19 mujeres, incluy cinco bitos
neonatales y cinco mortinatos.
El mejor entendimiento de la fisiopatologa y la evolucin clnica de la diabetes en el embarazo,
complicada muchas veces con vasculopata y/o preeclampsia, facilit su clasificacin(4). La
evaluacin constante de la glicemia en el embarazo, es la mejor manera de constatar la eficacia del
tratamiento, y el plantearse como meta alcanzar niveles de glicemia media de 95 mg/dl (5.3
mmol/L), cifra semejante a la glicemia normal de la no diabtica, darn por resultado culminaciones
del embarazo similares a la de la poblacin general (5).
En la actualidad, excepto la muerte ocasionada por malformaciones mayores, la mortalidad
perinatal del hijo de mujer con diabetes insulinodependiente, que recibe buena atencin mdica,
tiene una cifra similar a la de la poblacin general (6).
En cuanto a la gentica, el estrs del embarazo precipita la descompensacin de un estado
"prediabtico" de diabetes tipo 1; esta idea est basada en la prevalencia incrementada de los
antgenos HLA diabetognicos DR3 y DR4 en mujeres con diabetes gestacional cuando se las
compara con mujeres embarazadas de la misma raza sin diabetes (7). Es ms, en un estudio, en
las mujeres con diabetes gestacional se ha encontrado anticuerpos anticlulas de los islotes (8).
Asimismo, pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo incrementado de diabetes no
insulino dependiente. En resumen, la diabetes gestacional afecta a un grupo heterogneo de
pacientes, alguno de los cuales tienen una predisposicin gentica ya sea para la diabetes tipo I o
la diabetes tipo 11. (9)
Clasificacin de Priscilla White
A fines de la dcada del 30, White resumi el pronstico perinatal de 353 embarazos en 242
mujeres con diabetes, incluyendo 108 embarazos antes de que se descubriera la insulina,
sealando que a pesar le la insulinoterapia no haba disminuido la cifra de mortalidad perinatal
(10). `.
Todas las clases debajo de la clase A requieren insulinoterapia. Las clases R, F, RF, H y T no tienen
criterios de edad de inicio o de aos de duracin, pero usualmente ocurren en las diabetes de larga
data. El desarrollo de una complicacin moviliza al paciente a la clase siguiente.
Implicancias para el producto
a) Malformaciones Congnitas
Los HMD insulinodependiente tienen un riesgo 2 a 7.9 veces mayor de presentar malformaciones
congenitas graves (11). Las anormalidades ms comnmente vistas son: enfermedad cardaca
congnita, anormalidades esquelticas, defectos de la columna vertebral inferior, defectos de las
extremidades inferiores y, menos frecuentemente, el sndrome de colon izquierdo pequeo,
hidrocefalia, anencefalia y paladar hendido. Estas malformaciones ocurren antes de la sptima
semana de gestacin y aparentemente son el resultado de una enfermedad materna descontrolada
(12). Los agentes teratgenos que han sido sugeridos incluyen hipoglicemia, hiperglicemia e
hipercetonemia. La insulina no parece jugar un rol teratgeno, ya que la insulina materna no cruza
la placenta humana. Es ms, la produccin de insulina pancretica fetal ocurre bastante despus
del periodo crtico de organognesis. El control metablico estricto que comience antes de la
concepcin y que se contine durante las primeras semanas de la gestacin, disminuye en grado

importante la incidencia de malformaciones congnitas en hijos de diabticas, especialmente las

que pertenecen a las clases D y F de White (13,14). Las mujeres en edad reproductiva, con
diabetes debern recibir consejo acerca de la necesidad del control de la glucosa preconcepcional
y de la urgencia de mantener la euglicemia durante el primer trimestre de embarazo. Hay un
incremente de 10 veces en la frecuencia de anencefalia y holoprosencefalia, y de 5 veces en la
frecuencia de defectos cardacos como transposicin de grandes vasos, ductus arterioso y
defectos septales ventriculares
Otras hiptesis especulan sobre el posible mecanismo para la embriopata diabtica: alteraciones
de los niveles matemos de metales traza (como zinc), alteracin de la sntesis de proteoglicanos
(como el cido hialurnico), niveles anormales de cuerpos cetnicos, y un bloqueo parcial de la
gliclisis en la accin teratognica del ismero de la glucosa (la manosa).
El mecanismo teratognico de una concentracin incrementada de glucosa comprende una
deficiencia funcional de cido araquidnico (16). Otras hiptesis sugieren que una deficiencia de
mioinositol sera la causa de otras complicaciones diabticas tales como la neuropata, retinopata
y nefropata tanto en el feto como en el adulto.
El pertenecer nuestras pacientes a un Programa de Diabetes y Embarazo (Nez, HNERM 1992),
as como la bsqueda de normalizacin de la Hb glicosilada dos meses antes de iniciar la
gestacin, el tratamiento temprano diettico y con insulina en quienes lo necesitaron y la medicin
permanente de la glucosa postprandial podra explicar la ausencia de malformaciones mayores en
nuestras pacientes (13). No debemos soslayar que la muestra de 32 pacientes es pequeapara
establecer conclusiones definitivas.
TABLA 1
CLASIFICACIN DE WHITE DE LA DIABETES
(Modidifcada por Hare en 1989)
CLASE

EDAD
INICIO
aos

DURACIN
aos

VASCULOPATA

Cualquier

Cualquier

INSULINA

A1

Cualquier

Cualquier

Ms de 20

Menos de 10

10 a 19

10 a 19

Menos 10
benigna

Ms de 20

Retinopata

Cualquier

Cualquier

Nefropata

+
+

Cualquier

Cualquier

Retinopata
Proliferativa

RF

Cualquier

Cualquier

Nefropata y
Retinopata
Proliferativa

Cualquier

Cualquier

Muchas fallas
reproductivas

Cualquier

Cualquier

Cardiopata

Cualquier

Cualquier

Generalizada

Diabetes Gestacionakl (DMG): diabetes que no se conoca que est

presente antes del embarazo y con test de tolerancia a la glucosa anormal.
- DMG dieta: Euglicemia mantenida slo con dieta.
- DMG insulina: La dieta sola es insuficiente y require insulina.

b) desrdenes del Crecimiento

Se sabe que el pncreas fetal se desarrolla y empieza a secretar insulina en el tero entre la 10 y
14 semanas de gestacin. Normalmente el pncreas fetal casi no responde a los niveles
fisiolgicos de glucosa (euglicemia). Aunque la euglicemia disminuya la macrosoma, las mujeres
diabticas con buen control de la glicemia, tienen todava incidencia incrementada de macrosoma
comparado con la poblacin norrnal. As pues, el buen control de la
glicemia no es la respuesta completa, y parece que la obesidad materna, cuando empieza el
embarazo, podra ser un factor en el incremento del riesgo de macrosoma.(17) Otros factores
podran ser la hiperaminoacidemia materna, el aumento de triglicridos y de cidos graso libres en
la madre y otros. (18) Spellacy y col estudiaron a 33,000 neonatos vivos y sealaron que 1.7% eran
macrosmicos (peso neonatal de 4500g o ms). Los factores responsables de macrosoma fueron:
obesidad morbosa 10%, diabetes insu lino- dep endi ente 9.2%, diabetes gestacional 6.4%,
obesidad 5.6% y postmadurez 16.4% (19). Otros investigadores definen la macrosoma como el
peso al nacimiento mayor de 4000g. Utilizando este criterio la incidencia de maerosoma es de casi
8% en mujeres no-diabticas y de 26% en las diabticas. La macrosoma se acompaa de retraso
en el trabajo de parto, distocia de hombros, asfixia perinatal y lesiones de esqueleto, y nervios (20).
Se ha puesto nfasis en los ltimos aos en la cardiomiopata hipertrfica, como caracterstica del
hijo macrosmico de diabtica, siendo comunes la hipertrofia septal, disminucin de la funcin del
ventrculo izquierdo y obstruccin del flujo de salida de dicha cmara. Esto podra explicar porque
hijos de diabticas sin cardiopata congnita, muestran signos de insuficiencia cardiaca, cuadro
que remite de manera espontnea en un lapso de 8-12 semanas.
En el HNERM la macrosoma ha fluctuado entre 24 y 30%. El RCIU se observ en alrededor del
5%, cifra inferior al 20% reportado por Pedersen y Molsted-Pedersen, quienes observaron que los
fetos de madres con diabetes insulino- que mostraba RCIU entre las 7-10 semanas de gestacin,
tendan a tener con ms frecuencia malformaciones al nacimiento (14). El 51% de nuestros RN
fueron prematuros.
TABLA 2
MORBILIDAD PERINATAL EN HIJO DE MADRE DIABTICA.
EXPERIENCIA NACIONAL
CLASE

H. EDGARDO
H. SAN
U. DE
REBAGLIATI
BARTOLOM
PENSILVANIA
Pealoza
Pacora (1992)
Landon (1992)
(1992)

H. EDGARDO
REBAGLIATI
Nuez (1992)

MACROSOMA

38.8

30.30

20.0

24.2

HIPERBIL

21.5

7.87

30.6

10.0

INFECCIN

10.7

4.49

---

---

ASFIXIA

8.5

15.7

---

10.0

TRAUMA OBST.

5.9

3.37

---

---

MALF.
CONGEN.

5.2

2.24

1.3

---

SIND. DIF.
RESP.

1.3

---

10.6

10.0

HIPOGLICEMIA

0.4

15.00

28.00

30.0

Referncias

(41)

(42)

(43)

(44)

c) Desarrollo Pulmonar
Se sabe que la hiperglicemia y la hiperinsulinemia estn relacionadas con el retraso en la
maduracin pulmonar, hecho que se observa en el HM1) (15). Como resultado del bloqueo por la
insulina de la accin del cortisol sobre el factor fibroblasto/neumocito, se aprecia el Sndrome de
Dificultad Respiratoria (SDR), con una frecuencia 6 veces mayorque en los hijos de mujeres no- ".
En el estudio se encontr una incidencia de 10%. Con la introduccin de normas que insisten en el
control de la glicemia en la gestante y diferir el nacimiento hasta que se corrobore la maduracin

pulmonar fetal, el SDR se ha vuelto un problema menos frecuente entre los HM1). En los HM1)
controladas, la incidencia de SDR no es mayor que en la poblacin general. La determinacin de
fosfatidilglicerol en lquido amnitico ha demostrado mayor sensibilidad que el estudio de la
relacin (24) Lecitina/Esfingomielina .
En la diabetes experimental la administracin de estreptozotocina en ratas ha demostrado una
disminucin del espacio aereo, un incremento en el nmero de los alvolos y un marcado efecto
sobre el metabolismo del tejido conectivo pulmonar, adems de una maduracin pulmonar
retrasada y una disminucin del surfactante. Sin embargo, mientras los hijos de madre diabtica
son hiperinsulinmicos e hiperglicmicos, en los modelos animales hay hiperglicemia pero los
niveles de insulina son normales. As no es claro si la maduracin retrasada del pulmn es debida
a un incremento de la insulina o a una alta concentracin de glucosa. La infusin de insulina en los
fetos de los monos rhesus los lleva a la hiperinsulinemia, pero sin elevacin de los niveles de
glucosa, y no se ha encontrado evidencia de retardo de maduracin pulmonar en tales animales.
Por otro lado, la hiperinsulinemia con hipoglicemia en fetos de rata y cordero reduce la produccin
de surfactante. En cultivo de clulas pulmonares fetales la insulina no disminuye la sntesis de
fsfatidilcolina, pero disminuye el efecto estimulatorio de los grupos corticoides tanto en la
incorporacin de la colina (a la fsfatidilcolina) como en la actividad de la
colinofosfatocitidililtransferasa (25, 26 y 27).
El control intensivo de la diabetes de la gestante, el empleojuicioso de los estudios en lquido
amnitico para evaluar la maduracin pulmonar, la vigilancia preparto del perfil biofisico, y los
intentos de evitar nacimientos prematuros o quirrgicos innecesarios, no deben producir ms de
5% de membrana hialina por deficiencia de sustancia tensioactiva y 5- 10% de casos adicionales
de SRD tipo 11 de otro origen, como taquipnea transitoria, cariomiopata hipertrfica, aspiracin
meconial y policitemia.
d) Problemas Metablicos
Las complicaciones metablicas son frecuentes en los HMD, siendo la Hipoglicemia la ms comn
y con mayor trascendencia por la posibilidad de secuelas neurolgicas. El 30% de los RN del
estudio la presentaron. Los niveles de glicemia que se consideran normales, son aquellos por
encima de los cuales no debe ocurrir disfuncin neurolgica. Es recomendable mantener los
niveles de glicemia sobre 40mg%. Se ha reportado hipoglicernia asintomtica en 40-50% de hijos
de madres diabticas. Hay evidencia convincente del rol que juega la insulina en la sntesis renal
normal de la vitamina D.La produccin experimental de diabetes en ratas lleva a una variedad de
anormalidades del metabolismo mineral que incluyen disminucin de las concentraciones
plasmticas de la 1-25 (OH)2 D3, hipocalcemia, reduccin en la concentracin de la glucosa
intestinal de la protena ligadora de calcio vitamino-D-dependiente y disminucin de la absorcin
duodenal de calcio. Otros estudios in vitro han mostrado que la insulina es requerida para la
respuesta normal de la enzima 1-hidroxilasa a la paratohormona. Todo ello nos ayuda a
comprender el mecanismo de las alteraciones en el metabolismo del calcio en los hijos de madres
diabticas. La incidencia de hipocalcemia (Ca srico <7mg.dL) ocurre en 15-30% de los hijos de
madres diabticas, con pico de inicio a las 24 horas de vida. La etiologa de la supresin de la
funcin paratiroidea fetal se desconoce. La hipomagnesemia (Mg<1.6mg/dL), ocurre en el 30% de
los hijos de madres diabticas, probablemente relacionada tambin con la supresin de la
funcin tiroidea.
La hiperbilirrubinemia, ms frecuente en los macrosmicos es debida a prematuridad, policitemia,
prdidas excesivas de peso, tasas aumentadas de produccin de bilirrubina con clearance
disminuido, aumento de la eritropoiesis y catabolismo de ncleos HEM no provenientes de
Hemoglobina.
En la placenta humana ocurre la hidrlisis de triglicridos placentarios y la transferencia directa de
cidos grasos libres no esterificados al feto. Esto indica que la contribucin materna al feto de

lipoprotenas ricas en triglicridos es de importancia menor como un recurso de cidos grasos para
el feto, pero se ha encontrado esta transferencia maternofetal incrementada en la diabetes y
contribuye a la bien conocida acumulacin de grasa en estos fetos.
Ya sea en ayuno o en condiciones diabticas, los niveles plasmticos de los cuerpos cetnicos
estn incrementados y pueden cruzar la barrera placentaria y ser usados como recurso energtico
y/o substrato lipognico por el feto.
La hipercetonemia del periodo neonatal en el humano es un evento fisiolgico, pero cualquier
cambio en la concentracin de los cuerpos cetnicos (aumento o disminucin) indicara un proceso
patolgico. El incremento de los cuerpos cetnicos podra ocurrir en la hiperinsulinemia.
La hiperinsulinemia en la madre diabtica resulta en un incremento de la utilizacin de glucosa por
parte del feto, un incremento de la captacin de carbono por los tejidos sensibles a la insulina, as
como macrosoma.
Los HMI) son a menudo hipoglicmicos, particularmente en las inadecuadamente controladas.
Tienen marcada hiperinsulinemia y reducida hiperglucagonemia en el periodo postnatal inmediato,
lo cual resulta en una reducida produccin de glucosa heptica y de hipoglicemia. Adems
neonatos con deficiencia congnita de glucagon pancretico experimentan hipoglicemia neonatal
severa, que debe ser corregida con glucagon exgeno. Se ha reportado a un recin nacido que
presentaba hiperinsulinemia pero secrecin normal de glucagon y donde la hipoglicemia se
desarroll secundariamente a una gluconeognesis reducida de la alanina(28).
No se ha demostrado alteraciones de los glucocorticoides plasmticos y de la hormona de
crecimiento.
Se cree que el incremento de las demandas metablicas del feto resultante de un mayor ingreso de
glucos a aumenta las necesidades de oxgeno fetal e incrementa compensatoriamente la
concentracin de hemoglobina en el feto. El incremento de la masa de clulas rojas no se debe a
los niveles maternos aumentados de hemoglobina glicosidada, la cual tiene alta afinidad por el
oxgeno y es capaz de disminuir la transferencia de oxgeno al feto. Esta policitemia tambin puede
llevar a la trombosis, sobre todo en las venas renales.
e) Complicaciones a corto y largo plazo
Las anormalidades caractersticas del embarazo de la diabtica en los comienzos del embarazo
pueden retrasar el crecimiento fetal y ocasionar malformaciones congnitas. En el segundo
trimestre los mismos factores pueden afectar las neuronas cerebrales en desarrollo y ms tarde
alterar el crecimiento y proliferacin de adipocitos, clulas musculares y pancreticas. El
hiperinsulinismo puede ocasionar hipoxemia crnica, retrasos en el desarrollo pulmonar, policitemia
y otras complicaciones fetales y neonatales (5,6). Las complicaciones a largo plazo son trastornos
del crecimiento ponderal, dficit neuropsquico y una mayor tendencia a presentar diabetes
sacarina. Al nacer 90% tienen peso por encima de 90 percentil y lo mantienen durante el primer
ao de vida. A los 5 aos reaparece la tendencia excesiva de ganancia de peso y para el octavo
ao la mitad de los hijos de nuevamente supera el 90 percentil de peso. Esta obesidad de la niez
guarda relacin con el peso de la mujer antes del embarazo y con los niveles de insulina en lquido
amnitico.
Pedersen ha sealado complicaciones que denomina "signos de mal pronstico", y otros
investigadores propugnan el uso de la subclasificacin de la diabetes gestacional con la finalidad
de evaluar los riesgos perinatales y de la diabetes maternas post-parto (Cuadro 3 -A) (21-29).

En el estudio llevado a cabo en el HNERM en 1992, la poblacin estudiada estuvo conformada casi
en su totalidad por diabticas Tipo II, en tratamiento con dieta e hipoglicemiantes orales antes del
embarazo. El nmero total fue de 32, y el 20% eran diabticas gestacionales. El 75% de los partos
ocurrieron por Cesrea.
Se ha relacionado la cetonuria de la gestante con el bajo rendimiento intelectual (30). En fecha
reciente se ha correlacionado los niveles de glucosa de la gestante en ayunas, los de
glicohemoglobina e hidrocibutirato con conducta neonatal anormal y cuociente intelectual bajo a los
4 aos de edad (31). Lamentablemente no se ha publicado ningn trabajo con informacin explcita
del embarazo y nacimiento del hijo de madre diabtica, utilizando un grupo control adecuado,
muestra de tamao adecuado y con test de amplio rango que evale la funcin neurolgica,
intelectual y conductual a la edad escolar, lo que impide concluir sobre las disfunciones existentes,
sin negar el mayor riesgo existente
Factores de Riesgo
En el grupo de 32 madres y sus recin nacidos estudiados en el HERM, el 20% correspondi a
diabetes gestacional. La complicacin que se present con mayor frecuencia fue la Enf.
hipertensiva del embarazo siguindole a continuacin la Infeccin urinaria, tal como lo menciona
Pedersen (21).
Se ha apreciado un mayor riesgo de complicaciones en hijos de madres diabticas de Clases B, C
y D, los que tienden a ser macrosmicos.
Las mujeres diabticas con enfermedad renal, cardiaca, vascular o retiniana tienen problemas
fetales muy serios.
Los niveles elevados de Hemoglobina Alc durante el primer trimestre se asocian con mayor
incidencia de malformaciones congnitas.
La cetoacidosis en la diabtica puede afectar la vida de la madre y del feto, es frecuente en estos
casos el parto prematuro con el riesgo de membrana hialina y complicaciones metablicas. Los
agentes betasimpticomimticos usados para prevenir el parto prematuro pueden provocar
hiperglicemia, hipoglicemia y acidosis materna.
El perfil pulmonar inmaduro, traducido por ausencia de fosfatidilglicerol en el lquido amnitico se
relaciona con la presencia de membrana hialina(33).
Diagnstico
Se deben seguir las caractersticas clnicas y criterios diagnsticos de la Diabetes Mellitus
Gestacional segn el National Diabetes Data Group de los Estados Unidos (ver pg. 1) (34). Sin
embargo, a toda mujer gestante sana debera practicrsele en el Control prenatal estudios de
Hemoglobina glicosilada (Hb A1C), para descartar diabetes gestacional Teniendo el Per en
promedio un 35% de los nacimientos fuera de los sistemas de salud, y del 65% restante que nace
dentro de los sistemas de salud dos tercios de ellos con pobre o ningn control prenatal, el dosaje
de hemoglobina glicosidada hasta 60 das post-parto y de fructosamina hasta 20 das post-parto
nos ayudara en el diagnstico postnatal para el descarte de diabetes gestacional.
Hay que tener en cuenta que el diagnstico de diabetes gestacional puede ser hecha en la primera
mitad del embarazo en la poblacin de alto riesgo, usando uno de los siguientes criterios de
inclusin (37):

1. Historia familiar de diabetes en un pariente de 1er 2do grado.

2. Historia pasada de diabetes gestacional.
3. Parto previo de un neonato mayor de 4.1 kilos.
4. Peso materno mayor de 90 kilos alprimer trimestre de gestacin.
5. Edad materna mayor o igual 28 aos. 6. Muerte intrauterina inexplicable.
Las mujeres deberan ser clasificadas segn la clasificacin de White y tambin tener en cuenta los
signos de mal pronstico de Pedersen (Cuadros 1 y Cuadro 3-A). Las pacientes debern ser
seguidas por un equipo de neonatlogos, gineco-obstetras, endocrinlogos, nutricionistas y
asistenta social. El internamiento de una gestante diabtica se basa en diferentes factores: El
control metablico de la paciente, la habilidad del equipo de salud de estabilizar a la paciente en
forma ambulatoria y el grado de motivacin de la paciente.
Un ultrasonido basal deber ser hecho para establecer la edad gestacional con seguimiento cada 8
semanas para monitorizar el crecimiento y desarrollo fetal. A las 16 semanas de gestacin debern
dosarse las alta fetoprotenas sricas maternas para tamizar los defectos del tubo neural. La
medicin de hemoglobina glicosilada ser al menos cada trimestre. La normalizacin de sta se
lograr la semana despus de establecida la euglicemia ". Todas las pacientes tendrn evaluacin
cardiovascular y oftalmolgica. El estado renal de la paciente se monitorizar mensualmente por
medio de la depuracin de creatinina y los niveles de nitrgeno ureico. El examen completo de
orina se har peridicamente durante todo el embarazo, ya que no es raro encontrar niveles de
glucosa elevado como resultado de una cistitis asintomtica.
El automonitoreo de la glucosa sangunea materna es muy importante para el pronstico de la
gestacin.
Para que sea usado eficazmente, la madre necesita saber:
1) Cmo usar adecuadamente el sistema de medicin,
2) Cules son los rangos ideales de glicernia durante el embarazo,
3) Cundo hacer el test.
En cuanto a los rangos ideales de glicemia tenemos:

Antes del desayuno -> 60-90 rng/d1 (3.3 4.9 mmol/L)

Antes del almuerzo y de la cena -> 60-105 mg/dl (3.3 5.8 mmol/L)

1 hora despus de comidas -> 70-140 mg/dl (3.9 7.8 mmol/L)

2 horas despus de comidas -> 60-120 mg/dl (3.3 6.7 mmol/L)

2 a.m.a 4 a.m. -> 60-120 rng/d1 (3.3 6.7 mmol/L)

En el hijo de madre diabtica debe monitorizarse la glicemia a los 30', 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36 y 48
horas de edad. Las lecturas menores a 40 45mg/dL con el Dextrostix deben verificarse con
glicemia srica.

Se deben evaluar el Ca y Mg srico seriadamente durante las primeras 48 horas de vida. El

hematocrito se evala al nacimiento, 4 y 24 horas de edad. Otros estudios de laboratorios y
radiolgicos se efectuarn de acuerdo a los hallazgos clnicos. Los electrocardiogramas y
ecocardiogramas se deben efectuar cuando se sospechen cardiopata hipertrfica o malformacin
cardiaca.
TABLA 3
COMPLICACIONES OBSTETRICIAS EN MADRES
GESTANTES

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

Eclampsia
Infeccin Urinaria
Insuficiencia Placentaria
Polihidramnios

40.0
13.3%
40.0%
6.6%
13.3%

TABLA 3-A
SIGNOS DE PEDERSEN DE MAL PRONSTICO DEL
EMBARAZO EN DIABTES GESTACIONAL

1. Pielonefritis Clnica

Infeccin del tracto urinario (cultivo positivo) con elevacin aguda

de la temperatura que excede los 39 C.

2. Precoma o Severa acidosis

Precoma: Acisodis dibtica con bicarbonato venoso menor de 10

mEq/L (10 mnoI/L)
Acidosis Severa: bicarbonato venosos de 10 a 17 mEq/L (17
mnoI/L).

3. Hipertensin Inducida por el Embarazo

4. Descuido Materno

Mujeres embarzadas diabticas que al ser por primera vez

admitidas en trabajo de parto o que son psicopticas o de baja
inteligebncia; o mujeres en circunstancias socilaes pobres que se
presentan m,enos de 60 das antes del trmino del embarazo.

Pronstico
El retardo temprano en el crecimiento intrauterino (RCIU) de los HMD insulinodependientes ha sido
relacionado con retardo en el desarrollo motor a los 4 aos de edad, al compararse con HMD sin
RCIU. Los nios fallaron en el desarrollo personal- desarrollo motor grueso, y particularmente en
lenguaje y habla. Los estudios de seguimiento a los 5- aos en infantes hipoglicmicos que han

convulsionado reportan cuocientes intelectuales disminuidos en alrededor del 50% de ellos. El

diagnstico e inicio de la terapia tardos, e inadecuado control de la hipoglicemia son ms
frecuentes en los pacientes que experimentaron convulsiones (45-46).
En la hipoglicemia asintomtica el pronstico depender de las anormalidades asociadas. El rol
contributorio de la hipoglicemia asintomtica pura (sin anormalidades asociadas) es desconocido
(45).
Manejo
Las consideraciones fisiopatolgicas proporcionan la base de los tratamientos mdicos prevalentes
en los mejores centros mdicos del mundo. El factor clave en la gestacin es mantener la
euglicemia durante el embarazo, estableciendo una adecuada insulinizacin de la madre por
diferentes mtodos o protocolos de administracin de insulina (47). El trabajo en equipo de
obstetras, endocrinlogos y neonatlogos, con el apoyo adecuado de laboratorio, forma parte de la
doctrina que se lleva en nuestra Institucin. No debe soslayarse los diagnsticos de Embarazo y
Recin nacido de Alto riesgo, ni el inicio temprano de la monitorizacin de la glicemia, as como la
instalacin temprana de un endovenoso para aportar glucosa en las cantidades correctas (48) . Es
conveniente en estos casos monitorizar glicemia, de presentarse valores bajos corregir
inmediatamente este desorden con inyecciones en bolo de Dextrosa al 10% (2ml/kg) seguidos
inmediatamente de una Solucin de Dextrosa al 10% que aporte 8mg/kg/rnin. La alimentacin tan
temprana como a la hora de edad debe complementar este manejo. En hipocalcemia se debe
administrar gluconato de Calcio al 10% e.v. razn de 200rng/kg. La hipomagnesemia se corrige
administrando MgS04 al 50% a razn de 0,1-0,3ml/kgIM.
En el intraparto, la gestante que ha mantenido un buen control metablico a travs de todo el
embarazo terminar este en forma espontnea y a trmino. El parto por cesrea ser hecho slo
por indicacin obsttrica. El manejo durante el parto requiere determinaciones horarias de la
glicemia, las cuales debern mantenerse entre 70 y 100 mg/dl. Ya sea el parto espontneo o
inducido, se necesita una lnea endovenosa para la administracin de insulina y otra para la
administracin de glucosa para compensar el gasto de energa durante el trabajo de parto. Sea
cual sea el rgimen de administracin de glucosa e insulina durante el parto, es importante
recordar que la infusin de insulina ser hasta el alumbramiento (ya que al removerse la placenta,
la mayor fuente de resistencia a la insulina se habr removido), y que la madre reciba alimento de
manera precoz. En casos en que se sospeche la posibilidad de Membrana Hialina se administrar
surfactante exgeno y se utilizar la ventilacin asistida. El manejo convencional del RN en las UCI
debe ser el (49, 50) patrn que rija el manejo de estos pacientes (49, 50).
TABLA 4
CARACTERSTICAS CLNICAS Y CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA DIABETES
MELLITUS GESTACIONAL SWEGN EL NATIONAL DIABTES DATA GROUP

CLASE

CARACTERSTICAS CLNICAS

Diabetes Mellitus
Gestacional

Intolerancia a la glucosa con inicio

durante el embarazo (usualmente
entre la 24 y 30 semanas de
gestacin); la diabetes
gestacional se desarrolla por la
elevacin de la
solmatomamotropina placentaria
(lactgeno placentario humano)
que incrementa la resistencia a la
insulina. Asociadacon incrementeo

CRITERIO DE
DIAGNSTICO

La prueba de 100g (*) del test

de Tolerancia a la glucosa da
al menos 2 de los siguientes
valores: glucosa plasmtica
GP (**) al ayuno >105 mg/dl,
GP 1 hora > 190 mg/dl, GP 2
horas >165 mg/dl, GP 3 horas
> 145 mg/dl.

de complicaciones perinatales; la
intolerancia a glucosa se corrige
despus del parto, pero la
diabetes mellitus tipo 2 concurre
en 30-50 % de dichas mujeres
dentro de los 10 aos post-parto.
Incidencia de la DMG: 2 - 3% de
todos los embarazos.

(*) Una prueba de 59 g se

recomiends ahora a todas las
gestantes a las 24-28
semanas de gestacin. Si la
GP de 1 hora es >140 mg/dl,
deber hacerse el test con
100g.
(**) Los niveles de glucosa de
la sangre total venosa y
caoilar son 10-15% ms bajos
que los valores plasmticos.

El manejo de la policitemia es con exanguneo transfusin parcial.

La respuesta a un agregado oral de glucosa en los hijos de madre diabtica resulta en un pico
temprano de insulina plasmtica en comparacin con los neonatos normales (51). Durante las
horas iniciales despus de nacer, la respuesta a un bolo agudo endovenoso de glucosa del
neonato de madre diabtica en comparacin con uno normal, es una rpida desaparicin de la
glucosa del plasma . En contraste, se nota el incremento en la concentracin de glucosa
plasmtica cuando se administra glucosa en forma de infusin continua, an a rangos normales
que son de 4 a 6 mg/kg/min. Esto podra ser atribuido a un gasto de la glucosa heptica similar al
de un infante normal.
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