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Recomendaciones
Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la
atencin obsttrica*
Grupo coordinador para la emisin de recomendaciones
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Carlos Tena Tamayo
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Gabriel Manuell Lee
Subcomisionado Nacional A
Presidente del Comit Tcnico para la emisin de
Recomendaciones
Dr. Antonio Rivera Cisneros
Director General de Enseanza e Investigacin
Secretario del Comit Tcnico para la emisin de
Recomendaciones
Grupo de Trabajo
Dra. Mahuina Campos Castolo
(Coordinadora)
Jefa del Departamento de Enseanza,
Direccin General de Enseanza e Investigacin
Dr. Alberto Smeke Darwich
Director Mdico,
Direccin General de Conciliacin
Dr. Salvador Casares Queralt
Director General de Orientacin y Gestin
Dr. Jorge Snchez Gonzlez
Director General de Promocin y Difusin
Grupo de Validacin Externa
(en orden alfabtico)
Acad. Dr. Jos Roberto Ahued Ahued
Coordinador del Grupo de Validacin Externa,
Director General del Instituto Nacional de
Perinatologa.
Dra. Judith Ablanedo Aguirre
Jefa de la Divisin de Ginecologa del Hospital de
Ginecoobstetricia nm. 3,
La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Dr. Enrique Aguilera Beteta
Presidente del Colegio de Ginecoobstetricia de
Irapuato, Guanajuato.
Dr. Sergio Fajardo Dueas
Jefe de la Divisin de Ginecologa y Obstetricia del
Hospital Civil de Guadalajara.
Dr. Carlos Fernndez del Castillo
Representante Internacional de la Federacin
Mexicana de Ginecologa y Obstetricia (FEMEGO).
Dr. Ricardo Garca Cavazos
Jefe Mdico de Gentica Humana, Instituto Nacional
de Perinatologa (INPer).
Dr. Mario E. Guzmn Huerta
Jefe del Servicio de Medicina Materno Fetal, INPer.
Dr. Carlos Hinojosa y Ros
Presidente del Comit de Certificacin del Consejo
Mexicano de Ginecologa y Obstetricia (CMGO).
Dr. Victoriano Llaca Rodrguez
Presidente del Consejo Mexicano de Ginecologa y
Obstetricia.
Dr. Jos Antonio Ruz Moreno
Secretario de la Federacin Mexicana de Ginecologa
y Obstetricia (FEMEGO)
Dr. Rubn Tlapanco Barba
Jefe del Servicio de Infertilidad y Esterilidad, INPer.
Dr. Drusso Vera Gaspar
Presidente de la Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia.
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Hechos relevantes
La atencin obsttrica que se brinda en nuestro
pas est regulada por la Norma Oficial Mexicana
NOM-007-SSA2-1993, para la atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recin
nacido.
La frecuencia del parto pretrmino oscila entre 711% de los embarazos antes de las 37 semanas de
gestacin y en 3-4% de los embarazos menores de
34 semanas, y es responsable del 75% aproximadamente de las muertes neonatales que no son debidas
a malformaciones congnitas.
La atencin obsttrica ideal debe ser brindada por
personal profesionalmente capacitado y acreditado,
y en hospitales que cuenten con quirfano y banco
de sangre.
El 56.2% de los mdicos involucrados en los casos
eran ginecoobstetras, el 19.0% eran mdicos en
formacin (residentes, pasantes e internos de
pregrado) y 24.8% eran mdicos generales u otros
especialistas. De los ginecoobstetras, slo el 36.8%
estaban certificados por el Consejo de especialidad.
El 56.6% de las pacientes presentaban factores de
riesgo reproductivo u obsttrico elevado.
Las inconformidades se originaron con mayor
frecuencia (82.8%) durante el tercer trimestre de la
gestacin.
La vigilancia deficiente del trabajo de parto y
puerperio represent cerca de la cuarta parte de las
desviaciones identificadas.
Los expedientes se encontraron incompletos en
44.6%, por incumplimiento de los lineamientos
indicados en la Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA 1-1998, del expediente clnico.
Las causas ms frecuentes de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal en Mxico se
asocian con el sndrome de preeclampsia-eclampsia
y las hemorragias del tercer trimestre de la gestacin.
La resolucin del embarazo en pacientes con
cesrea anterior representa un problema por las
evaluaciones de riesgo-beneficio que se han
realizado en todos los pases, que requieren la
unificacin de criterios de manejo.
En 59.5% de las quejas recibidas en la CONAMED,
relacionadas con atencin obsttrica, se identific
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I. INTRODUCCIN Y ANTECEDENTES
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2. Complicaciones en obstetricia
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Hipertensin arterial
Diabetes
Cardiopata
Otras enfermedades crnicas
2 o ms abortos
2 o ms cesreas
5 o ms embarazos
Edad mayor de 35 aos
Biolgicos
Alto riesgo con dos o ms factores
1 aborto
Muerte perinatal
1 cesrea
Prematurez
Defectos al nacimiento
Bajo peso al nacer
Toxemia, hemorragia o infeccin
puerperal
Infeccin crnica de las vas
urinarias
Edad menor de 20 aos
Menos de 2 aos del ltimo
embarazo
Sociales
Si existe un factor asociado a factores
biolgicos el riesgo se potencializa
No unida
Primaria incompleta
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Figura 2. Distribucin de la frecuencia de inconformidades peresentadas ante la CONAMED, relacionadas con la especialidad de
Ginecologa y Obstetricia en el periodo 1996-2001. Promedio: 14.5%.
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Frecuencia
25
43
68
36.8
63.2
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Factores de riesgo
Frecuencia (%)
Antecedentes quirrgicos
Aborto(s) previo(s)
Cesrea previa
Dos cesreas previas
Embarazo complicado
Enfermedades hipertensivas del embarazo
Embarazo gemelar
Embarazo postrmino
Otros factores de riesgo
Enfermedad preexistente
Gran multpara
Madre adolescente
Madre aosa
Otros
Sin factores de riesgo
Total
26 (21.5)
13 (10.7)
7 (5.8)
6 (5)
17 (14)
6 (5)
6 (5)
5 (4.1)
25 (20.7)
5 (4.1)
5 (4.1)
4 (3.3)
4 (3.3)
7 (5.8)
53 (43.8)
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Figura 12. Diagnstico clnico al ingreso de las pacientes a las unidades de atencin mdica.
Frecuencia (%)
34 (28.1)
13 (10.7)
12 (9.9)
10 (8.3)
9 (7.4)
6 (5.0)
6 (5.0)
5 (4.1)
4 (3.3)
3 (2.5)
3 (2.5)
3 (2.5)
3 (2.5)
3 (2.5)
2 (1.7)
2 (1.7)
6 (5)
121 (100)
Complicaciones
Frecuencia (%)
bito fetal
Trauma obsttrico (materno o fetal)
Asfixia prenatal
Hipotona y atona uterina
Embarazo ectpico
Acretismo o desprendimiento de placenta
Rotura uterina
Sepsis obsttrica
Textilota intraabdominal
Accidentes de cordn umbilical (nudos y
circulares apretadas)
Otras
Ninguna
Total
30 (24.8)
15 (12.4)
14 (11.6)
13 (10.7)
7 (5.8)
6 (5)
6 (5)
5 (4.1)
4 (3.3)
3 (2.5)
7 (5.8)
11 (9.1)
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Complicaciones maternas
Prdida de rgano y funcin
reproductiva (HTA)
Infecciosas
Hemorragia obsttrica
Lesiones uroginecolgicas y enterales
Complicaciones de la preeclampsia
Lesiones o secuelas neurolgicas
Hematolgicas
Otras
Ninguno
Total
Frecuencia (%)
13 (10.7)
11 (9.1)
9 (7.4)
7 (5.8)
4 (3.3)
4 (3.3)
3 (2.5)
9 (7.4)
61 (50.4)
121 (100)
Complicaciones perinatales
Frecuencia (%)
bito fetal
Asfixia perinatal y muerte neonatal
Asfixia perinatal recuperada
Trauma obsttrico
Dao neurolgico (irreversible)
Sepsis neonatal
Anemia aguda
Neonato pretrmino con buena evolucin
Broncoaspiracin y muerte
Muerte por prematurez extrema
Producto no viable
Ninguno
Total
30 (24)
11 (8.8)
8 (6.4)
6 (4.8)
4 (3.2)
3 (2.4)
2 (1.6)
2 (1.6)
1 (0.8)
1 (0.8)
17 (13.6)
40 (32)
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Motivos de inconformidad
Frecuencia (%)
54 (44.6)
23 (19)
10 (8.3)
8 (6.6)
7 (5.8)
6 (5)
5 (4.1)
3 (2.5)
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Hechos relevantes
Recomendacin general
Recomendaciones especficas
1. El embarazo, parto y
puerperio deben ser
atendidos por personal
capacitado y debidamente
autorizado.
2. Valorar integralmente
cada caso durante la
atencin prenatal e
identificar a las pacientes
con alto riesgo.
especialista en ginecologa y
obstetricia, en unidades con la
Las inconformidades se
originaron con mayor frecuencia
3. Estrechar la vigilancia
prenatal durante el tercer
trimestre de la gestacin.
lo indique necesario.
b) Utilizar las guas clnicas
reconocidas para la deteccin
oportuna y prevencin de las
complicaciones del embarazo.
c) Evitar el uso rutinario de las
evaluaciones clnicas y estudios
paraclnicos que no tengan
justificacin.
a) Detectar los casos que requieran
manejo por especialidad, o un
mayor nivel de capacidad resolutiva.
b) Derivar oportunamente al nivel de
atencin adecuado para la
resolucin del embarazo segn el
riesgo identificado.
c) Contar o disponer del equipo
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Qu previene?
Diagnsticos
errneos o tardos.
Indicaciones mdicas
imprecisas o confusas.
Impericia y negligencia
del personal de salud.
Complicaciones.
Disminuye conflictos de
criterio.
Inconformidad con el
tratamiento mdico.
Tratamiento mdico
inadecuado.
Complicaciones
maternas, perinatales
y neonatales.
Error mdico en el
control prenatal o
manejo perinatal.
Mala praxis.
Falsas expectativas.
Insatisfaccin con el
manejo o el desenlace
obsttrico.
Indicaciones mdicas
imprecisas o
confusas.
Impericia y negligencia
del personal de salud.
Complicaciones y
secuelas.
Disminuye conflictos
de criterio.
Inconformidad con el
tratamiento mdico.
Complicaciones
mayores.
Diferimiento
injustificado.
Dao materno.
Dao perinatal.
Secuelas.
Alta mortalidad.
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Hechos relevantes
segundo nivel de atencin.
Se identificaron deficiencias en
recursos humanos o materiales
en 40.5%, siendo las ms
frecuentes: falta de personal
especializado (13.2%), carencia
de monitores cardiotocogrficos
o USG en 8.3% y retraso en
disposicin de hemoderivados
en 6.6%.
Las causas ms frecuentes de
morbilidad y mortalidad materna y
perinatal en Mxico son la
preeclampsia-eclampsia y las
hemorragias del tercer trimestre
de la gestacin.
El 46.3% de los casos estuvieron
relacionados con nacimientos
por cesrea.
Recomendacin general
6. Reducir riesgos
innecesarios.
7. Vigilar estrechamente
a la paciente durante el
puerperio inmediato.
Recomendaciones especficas
Qu previene?
Insatisfaccin con la
atencin mdica.
a) Elegir cuidadosamente la va de
nacimiento ms apropiada, parto o
cesrea, de acuerdo con el estado
clnico de la madre y su hijo.
b) Realizar una vigilancia clnica
adecuada del trabajo de parto para
identificar complicaciones de
manera oportuna.
c) Contar con el consentimiento
vlidamente informado, cuando as
lo amerite.
a) Asegurar una atencin obsttrica
acorde con los riesgos establecidos.
b) Elaborar el partograma de manera
completa y adecuada, para la
correcta interpretacin de la curva
de Friedman.
c) Conducir y supervisar la atencin
obsttrica.
d) Participar en la deteccin oportuna y
el seguimiento eficaz del trabajo
de parto, especialmente para los
embarazos de alto riesgo.
Falsas expectativas.
Incertidumbre y
ansiedad de la
paciente y familiares.
Complicaciones y
secuelas.
Inconformidades.
Altos costos para la
institucin y la
paciente.
Morbimortalidad
temprana.
Morbimortalidad
perinatal y neonatal.
Atencin mdica
inoportuna.
Atencin mdica
inadecuada.
Complicaciones.
Estancias hospitalarias
prolongadas.
a) Revalorar el estado clnico de la
Errores de manejo por
paciente, documentando sus
falta de supervisin.
condiciones, as como las
Tratamiento mdico
indicaciones,de acuerdo con lo
inadecuado.
indicado por la NOM-007-SSA2-1993. Dao materno o
b) Considerar especialmente el
perinatal.
estado mental, coloracin
Cirugas mutilantes.
tegumentaria, tensin arterial,
Cirugas con
frecuencia cardiaca y respiratoria,
alto grado de dificultad
temperatura, estado de hidratacin,
y riesgo.
as como hemorragia transvaginal o Complicaciones.
de la herida quirrgica, dolor plvico, Mala prctica.
vaginal o perineal, y la funcin de
emuntorios.
c) Pasar visita a todas las pacientes
purperas, aun en los puerperios de
bajo riesgo y, despus, las veces que
sea necesario.
d) Realizar una exploracin
ginecolgica completa al momento
del egreso.
e) Asegurar la comunicacin
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Hechos relevantes
Recomendacin general
8. Documentar todo el
proceso de atencin
obsttrica.
9. Realizar, promover y
facilitar la educacin a la
embarazada y sus
familiares sobre los
riesgos inherentes a la
gestacin.
Recomendaciones especficas
2.
3.
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Cirugas innecesarias.
Complicaciones y
secuelas.
Hospitalizaciones
prolongadas.
Costos elevados.
Resultados
insatisfactorios.
a) Favorecer y estimular la
Incertidumbre y
educacin para la salud a la
ansiedad de la
embarazada por el grupo
paciente y familiares.
con multidisciplinario que tiene
Falsas expectativas.
contacto las pacientes durante la
Retraso o falta de
atencin obsttrica.
solicitud de atencin
b) Explicar desde la primera consulta
mdica oportuna.
cules son los riesgos generales y Error mdico por
especficos del embarazo para cada informacin incompleta
paciente en particular, y
de la evolucin del
documentarlo en el expediente.
embarazo o del trabajo
c) Explicar de manera sencilla lo que
de parto.
puede ocurrir en la sala de labor,
Conflictos de criterio.
expulsin y quirfano, para
Complicaciones
tranquilizar a la paciente y sus
mayores.
familiares.
d) Enfatizar sobre los datos de alarma Dao materno.
y la conducta recomendada para
Dao perinatal.
cada una de las consultas
Secuelas.
prenatales.
e) La informacin deber explicarse a Alta mortalidad.
la paciente y al familiar responsable Insatisfaccin con la
que ella designe.
atencin mdica.
REFERENCIAS
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Qu previene?
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