7H[WRHOHFWUyQLFRSDUDHVWXGLDQWHVGH0HGLFLQDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQD
GHOD8QLYHUVLGDGGH&KLOH

&DStWXOR

'()(&726$'48,5,'26'(/$&2$*8/$&,16$1*81($
*(1(5$/,'$'(6(1)(50('$'+(37,&$&51,&$&2$*8/$&,1
,175$9$6&8/$5',6(0,1$'$

$XWRUHV'U*XLOOHUPR&RQWH'U*DVWyQ)LJXHURD
6HFFLyQGH+HPDWRORJtD'HSDUWDPHQWRGH0HGLFLQD
+RVSLWDO&OtQLFR8QLYHUVLGDGGH&KLOH


,QWURGXFFLyQ

Los defectos adquiridos de la coagulacin son un grupo heterogneo de

cuadros clnicos secundarios o asociados a una serie de enfermedades
sistmicas. Pueden existir anormalidades a cualquier nivel de la hemostasia
(primaria, secundaria o fibrinolsis) y muchas veces se pueden observar
combinaciones de estos (Tabla 1). El la prctica clnica las causas ms frecuentes
de defectos adquiridos de la coagulacin son la enfermedad heptica crnica y la
coagulacin intravascular diseminada (CID)
Tabla 1. Defectos adquiridos de la coagulacin sangunea. Mecanismos y
patologas sistmicas asociadas.
'HVyUGHQHVGHOD+HPRVWDVLD3ULPDULD
a. Estados trombocitopnicos
Destruccin por mecanismos inmunes (PTI, drogas)
Produccin disminuida (citotxicos, anagrelide)
Secuestro (hiperesplenismo)
Consumo (CID, PTT, hemorragia masiva)
b. Disfuncin plaquetaria
Drogas (AINEs, ticlopidina, clopidrogel, bloqueadores GP IIb-IIIa)
Uremia
Paraprotenas
'HVyUGHQHVGHOD+HPRVWDVLD6HFXQGDULD
a. Sntesis disminuida de factores
Drogas (Anticoagulantes orales, cefoperazona)
Dficit de vitamina K
Enfermedad Heptica
Hipotiroidismo
b. Consumo de factores
Coagulacin intravascular diseminada


Hemorragia masiva
Inhibidores de la coagulacin (ej. hemofilia adquirida)
'HVyUGHQHVGHOD)LEULQROLVLV
Drogas fibrinolticas
Coagulacin intravascular diseminada
Enfermedad heptica avanzada
Leucemia promieloctica aguda
'HVyUGHQHVWURPERKHPRUUiJLFRVFRPSOHMRV
Coagulacin intravascular diseminada
Prpura trombtica trombocitopnica
Desordenes mieloproliferativos crnicos
Sndrome antifosfolpido catastrfico
(YDOXDFLyQ FOtQLFD \ GH ODERUDWRULR GH ORV GHIHFWRV DGTXLULGRV GH OD
FRDJXODFLyQ
Una detallada historia clnica y examen fsico es de suma importancia para una
adecuada aproximacin diagnstica. Los principales objetivos son: diferenciar un
trastorno hereditario de uno adquirido, orientar al tipo de defecto en la hemostasia
(primaria vs secundaria) e identificar al posible trastorno sistmico subyacente
(Tabla 1). La historia familiar y personal de hemorragias debe incluir, al menos:
Antecedentes familiares de hemorragias.
Historia de hemorragias en la infancia.
Antecedentes de cirugas y traumas con o sin complicaciones
hemorrgicas.
Tipo e intensidad de hemorragias: prpuras, hematomas, mucosas,
intraoperatoria, herida operatoria.
Antecedentes gineco-obttricos: mentruaciones, partos
Historia de ingesta de medicamentos que interfieren con la hemostasia.
Las pruebas de hemostasia pueden dividirse en dos grupos: evaluacin inicial
y evaluacin especfica. Las pruebas de evaluacin inicial o screening son las a
realizar en todo paciente con sospecha de algn trastorno de la coagulacin y que
se encuentran disponibles en laboratorios no especializados en hemostasia (Tabla
2). La pruebas de evaluacin especfica corresponde a pruebas especficas de
hemostasia y que generalmente se encuentran disponibles solo en laboratorios
especializados (Tabla 3).
Las pruebas de evaluacin inicial son esenciales en el paciente que se
encuentra sangrando activamente. La adecuada interpretacin de estas permite
orientar al trastorno especfico y al tipo de tratamiento a realizar (Tabla 4).

Tabla 2. Pruebas de evaluacin inicial de la hemostasia.

7HVW
Recuento de plaquetas
Tiempo de Protrombina

Tiempo de Tromboplastina parcial

activada
Tiempo de Trombina

Estudios de mezcla

Fibringeno
Tiempo de sangra

&RPHQWDULR
Anlisis cuantitativo.
Evala la va extrnseca (FVII) y la va
comn.
Evala la va intrnseca (FVIII, FIX, FXI,
FXII) y la va comn.
Evala la accin de la trombina sobre el
fibringeno. Se prolonga por deficiencia
o alteraciones cualitativas del
fibringeno.
Se utilizan para estudiar un TTPa o TP
prolongado para diferenciar una
deficiencia de factor de la presencia de
un inhibidor
Anlisis cuantitativo
Valora la hemostasia primaria. Debe
realizarse en forma estandarizada. Valor
predictivo depende del contexto clnico.

Tabla 3. Pruebas especficas de hemostasia.

Dosificacin de Factores (V, VII, VIII, IX, X, XI, XII)
Estudio de enfermedad de von Willebrand (vWF:Ag, vWF:coag, vWF:CofR,
vWF:CBF, anlisis de multmeros)
Estudios de funcin plaquetaria (activacin, agregacin, secrecin)
Ttulo de inhibidores
Estudios de Fibrinolsis
Marcadores de generacin de trombina
Tabla 4. Causas adquiridas de alteraciones de la coagulacin segn
resultados de pruebas bsicas de hemostasia.
73SURORQJDGR773DQRUPDO
Uso de anticoagulantes orales
Dficit de sntesis debido a enfermedad heptica crnica
Dficit de sntesis debido a deficiencia de vitamina K
Coagulacin intravascular diseminada
Inhibidor especfico de FVII
73QRUPDO773DSURORQJDGR
Uso de heparina
Inhibidor especfico de FVIII, FIX, FIX
73\773DSURORQJDGRV


Coagulacin intravascular diseminada

Dficit de sntesis debido a enfermedad heptica crnica
Dficit de sntesis debido a deficiencia de vitamina K
Sangramiento masivo
Disfibrinogenemia debido a enfermedad heptica avanzada
Uso de heparina (dosis elevadas)

(1)(50('$'+(37,&$&51,&$
,QWURGXFFLyQ

El rol fundamental del hgado en la hemostasia queda en evidencia por la

elevada frecuencia de anormalidades de la coagulacin observada en pacientes
con dao heptico agudo y crnico. Aunque las manifestaciones hemorrgicas
han sido las mejor caracterizadas, hoy reconocemos que las complicaciones
trombticas son frecuentes y de gran importancia clnica en los pacientes con
dao heptico crnico.
3DWRJHQLD\ILVLRSDWRORJtD
El hgado es el principal o nico sitio de sntesis de los factores de la
coagulacin (con excepcin del factor de von Willebrand), importantes
anticoagulantes naturales (antitrombina, proteina C, proteina S), componentes del
sistema fibrinoltico (plasmingeno, -2 antiplasmina, TAFI). Adems de las
alteraciones de sntesis, en casos de enfermedad heptica avanzada se puede
observar sntesis anormal de fibringeno (disfibrinogenemia adquirida),
trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, CID y fibrinolsis sistmica. La frecuencia
y mecanismos de estas alteraciones se describen en la Tabla 5.
Tabla 5. Alteraciones de la hemostasia observada en pacientes con
enfermedad heptica crnica.
$QRUPDOLGDG
0HFDQLVPR
Secuestro esplnico (hiperesplenismo secundario a
Trombocitopenia
hipertensin portal); Infeccin por VHC; menor
produccin por dficit de trombopoietina.
Disfuncin plaquetaria Defectos en la sntesis de Tromboxano A2, menor
contenido de ADP, alteraciones en seales
transmembrana (GP Ib)
Hipocoagulabilidad
Dficit en la sntesis de factores de coagulacin por
menor masa hepatocelular, dficit de vitamina K por
colestasia
intraheptica,
hipofibrinogenemia,
disfibrinogenemia adquirida.
Hipercoagulabilidad
Dficit en la sntesis de anticoagulantes naturales,


Hiperfibrinolsis
CID

disfuncin endotelial, niveles elevados de FVIII

Niveles elevados de t-PA, activacin de la fibrinolsis
asociada a CID
Disfuncin
endotelial,
inflamacin,
dficit
de
anticoagulantes
naturales,
complicaciones
(infecciones, falla renal)


&XDGUR&OtQLFR
El dao y la prdida de masa hepatocelular alteran dramticamente el
delicado balance hemosttico y sus mecanismos reguladores. Las
manifestaciones clnicas (tabla 6) dependen adems de la interaccin con otras
complicaciones propias del dao heptico crnico como: hipertensin portal,
insuficiencia renal, disfuncin endotelial, infecciones.
Debido a que los test habituales de hemostasia no logran visualizar el real
balance hemosttico LQYLYR, existe poca correlacin entre el riesgo de hemorragia
y la prolongacin de los tiempos de coagulacin. En pacientes con dao heptico
crnico el llamado estado de auto-anticoagulacin no existe.
Tabla 6. Manifestaciones clnicas de las alteraciones hemostticas en
pacientes con enfermedad heptica crnica.
0DQLIHVWDFLRQHVKHPRUUiJLFDV
Hemorragia gastrointestinal variceal (poca correlacin con hemostasia,
depende principalmente de hipertensin portal)
Mayor riesgo de hemorrgicas luego de procedimientos quirrgicos e
invasivos
0DQLIHVWDFLRQHVWURPEyWLFDV
Trombosis vena porta
Trombosis venas suprahepticas Sndrome Budd-Chiari
Mayor riesgo de tromboembolismo venoso
7UDWDPLHQWR\5HFRPHQGDFLRQHV
En pacientes con enfermedad heptica crnica y hemorragia activa, la
correccin (transitoria) de la hemostasia debe combinarse con todas las otras
medidas destinadas a detener la hemorragia (escleroterpia o ligadura de vrices
esofgica, inhibidores de bomba de protones, terlipresina, TIPS).
Debido a que el plasma fresco congelado (PFC) contiene todos los factores
de la coagulacin (excepto VIII) es el hemoderivado de eleccin en los pacientes
con dao heptico crnico. Los pacientes con dao heptico crnico presentan
generalmente niveles normales o elevados de FVIII. Usualmente los pacientes
requieren grandes volmenes de PFC (PONSDUDFRUUHJLUVLJQLILFDWLYDPHQWH


los tiempos de coagulacin. Debido a la corta vida media del FVII, las
transfusiones de PFC deben repetirse cada 6-12 horas. La sobrecarga de volumen
es significativa y muchos pacientes no la toleran.
En casos de hipofibrinogenemia severa (<100mg/dL) esta puede tratarse
con crioprecipitado (1U por cada 10k de peso).
Se debe transfundir plaquetas en caso de recuentos inferiores a 50x109/L.
Otra opcin teraputica es el uso de FVIIa recombinante, aunque aun no
existe completa claridad respecto a su dosificacin y las condiciones clnicas
adecuadas para su uso.
&2$*8/$&,1,175$9$6&8/$5',6(0,1$'$
,QWURGXFFLyQ

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es definida como un

desorden adquirido caracterizado por la activacin intravascular de la coagulacin
con prdida de la localizacin (sistmica) y que puede resultar de diferentes
causas.
La CID es siempre un trastorno secundario una condicin clnica
subyacente (Tabla 7) y aunque se describe clsicamente como un condicin con
manifestaciones trombticas y hemorrgicas, probablemente la manifestacin
clnica ms frecuente sea la disfuncin orgnica mltiple.
(WLRORJtD\3DWRJHQLD
La activacin sistmica de la coagulacin es un fenmeno fisiopatolgico
comn a una serie de condiciones clnicas, la mayora de ellas caracterizadas por
una marcada respuesta inflamatoria sistmica (Tabla 7) entre las cuales la sepsis
es la causa ms frecuente.
Tabla 7. Condiciones clnicas asociadas a coagulacin intravascular diseminada
Sepsis / Infecciones severas (cualquier microorganismo)
Trauma (politrauma, trauma enceflico)
Dao masivo de tejidos (embolia grasa, quemaduras, pancreatitis, golpe de
calor)
Complicaciones obsttricas (DEUXSWLR SODFHQWDH, embolia de lquido
amnitico, HELLP)
Neoplasias (leucemia promieloctica, tumores slidos)
Falla heptica severa (aguda o crnica)
Reacciones inmunolgicas severas (rechazo de injerto, anafilaxis)
Txicos (mordedura de serpientes, drogas recreacionales)
Anormalidades vasculares (Sndrome de Kassabach-Merritt, aneurismas
gigantes)


Los principales fenmenos en la patognesis de la CID son:

Activacin patolgica de la va del Factor Tisular/FVIIa (extrnseca) y
generacin intravascular de cantidades significativas de trombina.
Falla en los mecanismos reguladores de la coagulacin (anticoagulantes
naturales).
Disfuncin de los mecanismos fibrinolticos
Disfuncin endotelial
Los mecanismos de activacin de la va del FT/FVIIa varan segn la condicin
asociada. En el caso de la sepsis y otros cuadros inflamatorios es secundario a la
expresin de Factor Tisular por monocitos circulantes expuestos a LPC u otras
citoquinas proinflamatorias. En las complicaciones obsttricas resulta de la
exposicin de tejidos placentarios que son naturalmente ricos en Factor Tisular.
Finalmente, en diversas neoplasias, el proceso oncognico se asocia a
sobreexpresin de factor tisular y otros factores de la coagulacin con FVII.
La actividad de la trombina lleva al depsito de fibrina en la microcirculacin,
isquemia tisular y consumo de factores de coagulacin y plaquetas, que pueden
conducir a fenmenos hemorrgicos. La activacin secundaria de la fibrinolsis y la
generacin de productos de degradacin pueden posteriormente aumentar el
sangrado por interferencia con la agregacin plaquetaria, polimerizacin de fibrina
y actividad de la trombina. Los glbulos rojos que pasan por vasos parcialmente
obstruidos, son daados por los depsitos de fibrina (esquistocitosis) y puede
producirse una anemia hemoltica microangioptica.
Adems de los efectos generados por el depsito de fibrina, la trombina puede
inducir efectos celulares mediados por receptor (PARs) los que pueden producir
disfuncin endotelial.
Las alteraciones a nivel de la microcirculacin y endotelio vascular son los ejes
de la aparicin de disfuncin orgnica mltiple.
&XDGUR&OtQLFR
Las manifestaciones clnicas son variables y dependen en gran parte de la
velocidad de instauracin del cuadro y de la severidad de las alteraciones
hemostticas.
Las anormalidades hemostticas pueden variar desde un leve aumento en
la generacin intravascular de trombina detectable slo por tcnicas especficas
hasta la CID fulminante, caracterizada por evidencias clnicas de trombosis difusa
microvascular y hemorragia severa desde mltiples sitios. La mayora de los
pacientes se encuentran entre estos dos extremos.
'LDJQyVWLFR


No existe ningn test de laboratorio que pueda establecer o descartar con

certeza el diagnstico de CID (Tabla 8). Para establecer el diagnstico de CID es
necesario evaluar los hallazgos clnicos, el diagnstico de base y todos los
resultados de laboratorio disponibles. En el ao 2001 el subcomit sobre CID de la
ISTH propuso un score para el diagnstico de CID basado en la combinacin de
una serie de test fcilmente disponibles (Tabla 9). Este score ha mostrado una
adecuada sensibilidad y especificidad, se ha correlacionado con mortalidad en
pacientes crticos y puede ser medido en forma seriada.
Tabla 8. Anormalidades de laboratorio encontradas en pacientes con CID y
otras causas que pueden provocarlos.
$QRUPDOLGDG
2WUDVFDXVDVQR&,'
Trombocitopenia
Menor produccin (ej. toxicidad medular),
hemorragia mayor, hiperesplenismo,
drogas, trombocitopenia inmune,
trombocitopenia microangioptica,
trombocitopenia inducida por heparina.
Tiempo protrombina prolongado
Dficit de vitamina K, falla heptica,
hemorragia mayor.
TTPa prolongado
Falla heptica, uso de heparina,
hemorragia mayor.
Productos de degradacin de
Ciruga, trauma, infecciones, hematoma,
fibrina elevados
falla heptica, tromboembolismo venoso.
Tabla 9. Algoritmo para el diagnstico de CID de la International Society on
Thrombosis and Hemostasia
1. Tiene este paciente una condicin asociada a CID?
Si es s, proceda con el algoritmo. Si no, no use este algoritmo.
2. Solicite test de coagulacin global: recuento de plaquetas, tiempo de
protrombina, fibringeno, productos de degradacin de fibrina (doble dmero) o
monmeros de fibrina solubles.
3. Resultados de los test de coagulacin.
Recuento de plaquetas (>100.000 = 0, <100.000 = 1, <50.000 = 2)
Tiempo de protrombina prolongado sobre el lmite mximo normal (< 3s =
0, > 3 pero < 6s= 1, > 6s =2)
Productos de degradacin de fibrina (doble dmero) o monmeros de
fibrina solubles (normal = 0, aumento moderado = 2, aumento marcado = 3)
Fibringeno (> 1g/dL = 0, < 1g/dL = 1)
4. Calcule el score.
Si FRPSDWLEOHFRQ&,'IUDQFDRYHUWUHSLWDHOVFRUHGLDULDPHQWH
7UDWDPLHQWR\5HFRPHQGDFLRQHV


El eje fundamental del tratamiento de la CID lo constituye el adecuado

control del cuadro subyacente. En el caso de CID asociada a sepsis esto implica
drenaje del foco infeccioso, tratamiento antimicrobiano adecuado, reanimacin
hemodinmica y soporte de adecuado de otras disfunciones orgnicas.
Los bajos niveles de factores de coagulacin y la trombocitopenia puede
exponer a los pacientes con a hemorragias, especialmente en relacin a
procedimientos invasivos y quirrgicos. El uso de hemoderivados para corregir los
defectos en la coagulacin tiene riesgos especficos por lo que su indicacin no
puede sustentarse solo en los resultados de laboratorio.
La correccin de los defectos de coagulacin esta indicada en pacientes
con hemorragia activa o que deban ser sometidos a un procedimiento invasivo.
Debido al activo consumo de factores de coagulacin puede requerirse de grandes
volmenes de PFC para corregir el defecto en la coagulacin. Siempre deben
controlarse las pruebas de coagulacin despus de la transfusin para asegurar
un nivel hemosttico adecuado.
La transfusin de plaquetas esta indicada cuando el recuento de plaquetas
sea inferior a 50x109/L en pacientes con hemorragia activa o que deban ser
sometidos a un procedimiento invasivo.
Hasta ahora nunca se ha demostrado un efecto beneficioso del uso de
heparina en estudios clnicos y existen justificadas dudas de su seguridad. No se
recomienda el uso de agentes antifibrinolticos
&$62&/1,&2
Paciente masculino de 17 aos con diagnstico de leucemia linfoblstica
aguda en recada que logra remisin completa tras un ciclo de quimioterapia. Es
hospitalizado para segundo ciclo de quimioterapia. Evoluciona estable, pero
durante la fase de aplasia (recuento de neutrfilos < 50 xmm3) presenta fiebre, se
toman hemocultivos y se inicia terapia antibitica de amplio espectro. En pocas
horas presenta un marcado deterioro clnico y requiere ser trasladado a la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI). Hemocultivos resultan positivos a Klebsiella
pneumoniae. En UCI se instala soporte vital avanzado y se objetiva falla orgnica
mltiple: hemodinmica (shock sptico), respiratorio (SDRA), renal (IRA oligrica)
y heptica (hiperbilirrubinemia). Clnicamente destaca aparicin de equimosis en
tronco y extremidades, cianosis distal de extremidades y sangramiento desde los
sitios de puncin y desde la va area. Laboratorio revela TP 23%, TTPA 64
segundos, Fibringeno 84 mg/dL, dmero D 24.000 ng/ml (mximo normal 500),
recuento de plaquetas 5.000. Puntaje CID de ISTH= 8 puntos, concordante con
CID franca. Debido al sangramiento de la va area se decide transfundir con
plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado, con lo que ceden las
manifestaciones hemorrgicas. En los siguientes das requiere nuevas


transfusiones de plaquetas. Se logra progresiva estabilidad clnica y en su quinto

da en UCI el puntaje de CID es de 4.
Este caso se caracteriza por un cuadro de CID de rpida instalacin que
clnicamente se caracteriz por la presencia de manifestaciones hemorrgicas y
trombticas. El manejo se baso en el uso de hemoderivados para controlar las
manifestaciones hemorrgicas y en el tratamiento del cuadro de base. Este caso
reafirma que las bases del tratamiento de la CID son el manejo de la etiologa.


%,%/,2*5$)$
*HQHUDO

Colman RW, et al (eds). Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and

Clinical Practice, 5th Edition 2006, Lippincott Williams & Wilkins.

+LSHUFRDJXODELOLGDG

Capitulo 40 Sindromes de Hipercoagulabilidad: Dr, Guillermo Conte y Dr.

Daniel Araos. En: Hematologia Diagnostica y Terapeutica. Editor: Dr. Guido
Osorio Solis, 3era. Edicin Editorial Mediterrneo. 2008, pags. 562 a 575.
Capitulo 24 Trombofilias. Dres; Jaime Pereira, Guillermo Conte y Sr. Ivan
Palomo.
En : Hematologia Fisiopatologica y Diagnostico. Editores: Ivan
Palomo, Jaime Pereira y Julia Palma, 1 Edicin, Editorial Universitaria de
Talca, 2005 Pags. 601a624.
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