Fisiopatologa

del pncreas

Dr. Gonzalo Torres Villalobos

Profesor Titular de Ciruga y adjunto de FP en gastroenterologa
Universidad Panamericana.
Departamento de Ciruga. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin.
Clnica de Enfermedades Digestivas y Obesidad. Mdica Sur.

Pancrea''s
Tipos
Aguda
Leve o severa
Recurrente

Crnica
Leve o severa
Con'nua

Clasicacin de pancrea''s

Aguda
Inflamacin aguda
Dolor abdominal
Elevacin de
enzimas
pancreticas

Crnica
Inflamacin crnica
Dolor abdominal
crnico
Prdida progresiva
de la funcin
pancretica exocrina

Pancrea33s aguda
E'ologa poco clara
Se origina por ac'vacin de las enzimas
pancre'cas en la glndula
Principalmente ac'vacin del tripsinogeno a
tripsina
Hay aumento de la permeabilidad capilar
Se inicia la cascada de ac'vacin de inamacin
y aminas vasoac'vas
Liberacin de radicales libres, dao 'sular

Pancrea33s aguda
La fuga de enzimas pancre3cas en tejido
pancre3co y peripancre3co inicia una reaccin
inamatoria aguda

Pancrea33s aguda
Tipos

Edematosa

Leve, autolimitada
No hay complicaciones sistmicas
Responde a soporte

Necr3ca o hemorrgica
Severa, inamacin progresiva y autodiges3n
Compromiso vascular y sistmico
Tratamiento intensivo
Pronos3co reservado

Mecanismos de pancreatitis
Mechanisms

aguda
Activacin de
zimogenos
Generacin de
mediadores
inflamatorios
Isquemia

Respuesta
inflamatoria
sistmica
Falla
multiorgnica

Agrecin

Inflamacin
Isquemia

Necrosis
Apoptosis

Estimulacin
neurogenica

Produccin de citosinas

Pulmones
Microcirculacin

Hgado

TNF
IL-1

IL-61

ICAM-1
IL-1

TNF
PAF
Proinflamatorias

PAF
Endothelin
INOS
ICAM-1

Datos clnicos de pancreatitis aguda

Dolor abdominal
de enzimas
pancreticas en
suero

Pancreatitis aguda leve

Inflamacin
Edema
Vacuolas

Pancreatitis aguda severa necrotizante

Inflamacin
Edema
Necrosis
grasa
Hemorragia

Etiologa de pancreatitis
aguda

Alcoholica

Biliar

Idiopatica

Otras

Autoinmune
Drogas
(azatioprina)
Iatrognica
Infecciosa
Pancreatitis
hereditaria
Pancreas
divisum
Microlitiasis
Metablica
Neoplasica
Txica
Traumtica
Vascular
Picadura de
escorpin

Pancreatitis aguda

Efectos del alcohol

Alteraciones en la
irrigacin y la
secrecin

Estimulacin
de CCK y
liberacin de
secretina

Espasmo del
esfnter de
Oddi

Metabolitos
txicos

Sensibilizacin a la CCK
Activacin de zimogenos
Generacin de citosinas

Pancreatitis aguda

Clculos
Va biliar
comn

Santorini
(menor)
Wirsung
(mayor)

Migracin de clculos

Pancreatitis aguda

Riesgo de pancreatitis por clculos

Mayor
riesgo
Tamao del cstico

Ancho
delgado

# de clculos

muchas

Tamao

pequeas
Armstrong, Br. J. Surg. 1985; 7:551 grandes

Menor
riesgo

pocos

Clculos y microlitiasis
Clculos

Lodo

Cristales de
bilis

Causas raras de pancrea33s

Picadura de:

Tityus Trinita0s: se
encuentra en centro
Amrica y Amrica del
sur

Pancreas Divisum
Anormalidad congnita que se presenta
aproximadamente en el 7 % de la poblacin
Falla en la fusin de los conductos dorsal y
ventral en la 8va semana
Por CPRE se debe diferenciar de pseudoquiste
y cncer
Presenta episodios repe3do de pancrea33s
que pueden evolucionar a pancrea33s crnica

Pancreas Divisum

Abordaje para establecer la causa

de la pancrea33s

Pancrea33s aguda
Patologa
Pancrea33s aguda
edematosa
Pancrea33s aguda
necro3zante
Hemorrgica
Necro3zante

Pancrea33s aguda
Patosiologa

Hipersecrecin y obstruccin
Autodiges3n enzim3ca
Obstruccin linf3ca y disminucin de la perfusin
Pancrea33s edematosa
Pancrea33s necro3zante o hemorrgica
Liberacin de citosinas e infeccin

Lipasa esteatonecrosis e hipocalcemia, por captura del Ca++

plasmtico y su unin a cidos grasos libres.

Pancrea33s aguda
Datos clnicos
Dolor abdominal
Distencin
Nausea y vomito
Falla respiratoria, confusin o coma
Fiebre leve a moderada
Taquicardia e hipotensin
Ictericia leve
Derrame pleural
Choque

Pancrea33s aguda
Datos clnicos
Datos de irritacin peritoneal
Ma3dez cambiante
Ruidos intes3nales disminuidos
Signo de Cullen: coloracin periumbilical
Signo de Grey Turner: coloracin en ancos

Pancrea33s aguda
Signo de Cullen

Signo de Grey-Turner

Pancrea33s aguda
Grey Turner sign

Cullen s sign

Pancrea33s aguda
Diagns3co diferencial
Apendici3s
leo
Ulcera perforada
Padecimientos biliares
Isquemia mesentrica
Infarto
AAA
Otras

Pancrea33s aguda
Laboratorio

amilasaNo especica !!!

Niveles de amilasa > 3x el normal muy suges3vo de

pancrea33s
Pueden ser normales en pancrea33s crnica!!!

El grado de elevacin no reeja la severidad

Falsos (+): insuciencia renal, alteraciones de glndulas
salivales

lipasa
Mas sensible y especca que la amilasa

Pruebas diagnsticas
Prueba

Sensibilidad Especificidad Comentario

Enzimas en suero

alta

moderada

>3x el normal
aumenta la
especificidad

US

moderada

alta

CT

moderada

alta

detecta edema,
calcificaciones,
colecciones

CT con contrate IV moderada

alta

detecta
necrosis

Pancreatitis aguda

Causa de elevacin de amilasa

Colangitis
Colecistitis

Pancreatitis
Clculo renal

Ulcera pptica
Embarazo
ectpico

Obstruccin
intestinal
isquemia y
perforacin

Condiciones que se asocian a hiperamilasemia e

hiperlipasemia
Parotidtis
Tumores
Problemas biliares
Pancreatitis
Insuficiencia renal
Obstruccin intestinal,
ulceracin, isquemia
Embarazo ectpico
Macroamilasemia
Vscera perforada

Amilasa
si
si
si
si
si
si

Lipasa
no
no
levemente
si
levemente
si

si
si
si

no
no
si

Pancrea33s aguda
Laboratorios
Otros marcadores inamatorios que pueden estar elevados
CRP, IL-6, IL-8

ALT > 3x normal indica pancrea33s de origen biliar

(96% especicidad pero solo 48% de sensibilidad)

Dependiendo de la severidad de la pancrea33s se puede ver:

Ca
leucocitosis
BUN
Hct
glucosa

Pancrea33s aguda
Estudios de gabinete
Tomograba
Hallazgos en placas de abdomen
Asas intes3nales dilatadas (asa cen3nela)
Corte abrupto del gas en el colon transverso
Derrame pleural izquierdo (mal prons3co)

Hallazgos en US
Edema pancre3co y asci3s

Pancrea33s aguda
Estudios de gabinete
La tomograba es el
mejor estudio de
gabinete para
diagnos3car
pancrea33s aguda
Si se usa medio de
contraste IV
permite ver reas
de necrosis
pancre3ca

Tomograba de pancrea33s aguda

Muestra edema e
inamacin del
pncreas

Pancreatitis aguda historia

natural

Leve

Falla
orgnica
Infeccin
Severa
Muerte

PANCREATITIS AGUDA
20%

GRAVES
MORTALIDAD ELEVADA (15-30%)
CONSIDERABLE MORBILIDAD ADICIONAL
80%

LEVES
NO FALLA ORGANICA Y/O
COMPLICACIONES CLINICAS
BAJA MORTALIDAD (<2%)

EVOLUCION
SECCION PANCREAS

PANCREATITIS AGUDA
El Papel de las Citoquinas en la Patognesis de la Pancreatitis Aguda. Norman J.
American Journal of Surgery 1998; 175: 76 - 83.

ERG
ENC
IA
TAC
ION
EM
SEN
PRE

Incidencia Relativa

VENTANA TERAPEUTICA

12
Inicio del Dolor

24

36

48

60

72

84

90
HORAS

96

Denicin de pancrea33s aguda severa

1. Falla orgnica
Choque, insuciencia pulmonar, insuciencia renal,
sangrado de tubo diges3vo

2. Complicaciones locales
Pseudoquiste, abscesos, necrosis pancre3ca
3. >= 3 criterios de Ranson (grave)
Mortalidad de 30% , temprana por falla mul3orgnica por respuesta
inamatoria, tarda por infeccin

Criterios de Gravedad:
Son varios que incluyen parmetro
clnicos, de laboratorio, funcin

mul3orgnica y de imgenes:

RANSON y APACHE II: al ingreso y evolu3vos.

BALTHAZAR: segn imgenes de TAC.

> 6 pts eleva morbimortalidad.

 Criterios de severidad por TAC

Criterios de Balthazar

Pancrea33s aguda
Valoracin de severidad y pronos3co

Criterios de Ranson: son los mas populares

Criterios de Glasgow
Criterios de APACHE
Criterios de severidad tomogrcos

Assessment of severity of acute pancrea33s

Ranson's criteria
On Admission

Within 48 Hours

Age > 55 years

WBC > 16,000 mm
LDH > 350 IU/L
Glucose > 200 mg/dl
AST > 250 IU/L

Hematocrit decrease by >10%

Urea nitrogen increase > 5 mg/dl
Serum calcium < 8 mg/dl
Arterial PO < 60 mm Hg
Base deficit > 4 mEq/L
Estimated fluid sequestration > 6 L


Criterios de Ransonpronstico



La mortalidad correlaciona con el nmero de

criterios
0-2 1%
3-4 15%
5-6 40%
7-8 100%

APACHE II SCORE

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

FALLA ORGANICA: y/o
COMPLICACIONES LOCALES:
NECROSIS.-
ABSCESOS.-
PSEUDOQUISTES.-

SIGNOS T. DE MAL PRONOSTICO:

RANSONS .- igual o mas de 3.
APACHE II.- igual o ms de 8.

BALTHAZAR: D y E.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

COMPLICACIONES SISTEMICAS
Presencia de 1 o ms disfunciones orgnicas

Shock (PS < 90 mm Hg)

Insuficiencia Respiratoria (PO2 < 60mm Hg)
Falla Renal (creatinina > 2 mg/dl)
Sangrado Gastrointestinal (>500 ml/24 hs.)

TEMPRANAS: antes del 5to da.

TARDAS: despus del 5to da.
Banks. AJG 1994, 89;8:578-85
Consenso Club del Pncreas. R. A.
Acta Gast. Lat. Vol. 30: 249-252, 2000.

Pancreatitis aguga

Muerte
Temprana (< una semana)
Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica
(SIRS)
Falla multiorgnica

Tarda (> una semana)

Falla
multiorgnica
Infeccin/sepsis
de tejido
necrtico

PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO

ADMISION

24 HORAS

- Obesidad (IMC)
- Derrame Pleural (Rx Trax)
- Apache II
- Apache 0

48 HORAS

- Ranson Imrie
- PCR

PANCREATITIS AGUDA
NO EXISTE TRATAMIENTO ESPECIFICO
OBJETIVOS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO
Proporcionar cuidados de apoyo.
Reducir la inflamacin pancretica y sus
consecuencias.
Prevenir, identificar y tratar las posibles
complicaciones tanto locales como sistmicas.

Pancrea33s aguda
Tratamiento
Ayuno
Lquidos IV
Correccin de anormalidades metablicas
Soporte nutricional
Analgsicos
An3bi3cos (controversial en caso de
pancrea33s severa)
Ciruga: en caso de complicaciones (infeccin,
hemorragia)

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

ANTIBIOTICOS CON ALTA PENETRACION
EN TEJIDO PANCREATICO
IMIPENEM
CIPROFLOXACINA
OFLOXACINA
METRONIDAZOL
MEZLOCILINA

Bchler M et al; Gastroenterology 1992;103:1902-1908

PANCREATITIS AGUDA LEVE

TRATAMIENTO MEDICO
MEDIDAS ULTERIORES

BILIARES

- Colecistectoma en la misma internacin.

ALCOHOLICAS-OTRAS

- Supresin del habito.

No dolor abdominal

REALIMENTACIN

ORAL

No complicaciones
Amilasa Normal ??

Pancrea33s aguda
Complicaciones
Pseudoquiste
Produce dolor amilasa alta persistente
Se puede infectar, romper o sangrara

Infeccin
Abscesos, infeccin de necrosis pancre3ca, colangi3s,
neumona, sepsis

Insuciencia renal
Debido a perdida de volumen en tercer espacio
Se produce necrosis tubular aguda

Pancrea33s aguda
Complicaciones
Pulmonares
Atelectasias, derrame pleural, neumona, SIRPA

Otras
Metablicas
hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperglicemia

Sangrado de tubo diges3vo

Gastri3s por estrs

Fistulas

Pseudoquiste

Necrosis pancre3ca

Edema peripancre3co y
retroperitoneal

Pancrea33s crnica
Patosiologa: dao irreversible del parnquima
que produce disfuncin pancre3ca
Causa principal: alcoholismo (90%)
Otras: Clculos, hiperpara3roidismo, idiop3ca,
congnita

Pancrea33s Crnica
Causas
Alcohol
Pncreas divisum
Hiperpara3roidismo
Trauma
Pancrea33s idiop3ca
Fibrosis qus3ca
Pancrea33s crnica hereditaria

Pancrea33s Crnica
Clasicacin
Pancrea33s crnica obstruc3va
Pancrea33s crnica calcicante
Pancrea33s crnica inamatoria

Patologa
Fibrosis pancre3ca

Pancrea33s Crnica
Hallazgos clnicos
Dolor abdominal, distencin
Diarrea
Dispepsia
Desnutricin
Diabetes
Esteatorrea, atulencia
Adiccin a narc3cos
Ictericia

Pancrea33s Crnica
Mediciones de laboratorio
Lipasa, tripsina, elastasa
Medicin cuan3ta3va de grasa fecal
Curva de tolerancia a la glucosa
Prueba con es3mulacin con secre3na
Colecistoquinina plasm3ca

Pancrea33s Crnica
Estudios de gabinete
Placa de abdomen
US
Tomograba
Resonancia
CPRE
US endoscpico

Pancrea33s crnica

Pancrea33s Crnica
Tratamiento medico
Evitar alcohol y tabaco
Analgsicos
Sus3tucin enzim3ca
Nutricin

Tratamiento quirrgico: en caso de obstruccin

biliar, pseudoquiste, dolor intratable
Bloqueo de nervio celiaco
Tratamiento endoscpico

Derivacin para obstruccin biliar

Procedimiento de Puestow

Tumores del pancreas

Adenocarcinoma pancre3co
Se origina de los acinos y los conductos
Dibcil el diagnos3co temprano
Mal pronos3co
Sntoma principal: ictericia
Otros: dolor abdominal, diabetes, debilidad, vescula
distendida, masa abdominal

Adenocarcinoma de pancreas

Factores de riesgo para

adenocarcinoma del pncreas

Pancrea33s crnica
Tabaquismo
DM
Predisposicin gen3ca

Presentacin inicial
Varia dependiendo de la localizacin del
tumor
En cuerpo y cola dan dolor y perdida de peso, se
detectan mas avanzados
En la cabeza dan ictericia, esteatorrea y prdida
de peso

Tumores del pancreas

Diagnos3co de carcinoma pancre3co
Laboratorio: CA 19-9
Imagenologia: Tomograba, resonancia, CPRE, PET
Biopsia (con aguja na)

Marcadores tumorales en
adenocarcinoma de pncreas
CA 19-9
80% de sensibilidad
Niveles altos ( >1000 U/ml) se asocian a
lesiones irresecables

Adenocarcinoma de pncreas
La reseccin quirrgica es el nico tratamiento
cura3vo
Debido a presentacin tarda solo el 15 % de
los pacientes son candidatos a ciruga
La sobrevida a 5 aos es solo del 30% con
ganglios nega3vos y 10 % con ganglios
posi3vos

Tumores del pncreas

Tratamiento de carcinoma pancre3co
Ciruga radical
Pancreatoduodenectomia (Whipple): para tumores en
la cabeza del pncreas
Reseccin del cuerpo o cola: para tumores en estas
localizaciones

Palia3vas: derivacin para obstruccin biliar

Pancreatoduodenectomia (Whipple)

Tumores endocrinos del pncreas

Neoplasias endocrinas del pncreas
Insulinoma
Se origina de las clulas beta
Sntomas: triada de Whipple
Hipoglucemia acompaada de sntomas de sistema nervioso
Glucosa sangunea < 50 mg/dL
Mejora de los sntomas con ingesta de glucosa o glucosa IV

Diagnos3co: sntomas +: resonancia, tomograba,

ultrasonido endoscpico
Tratamiento: reseccin quirrgica