Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
7

Otro

C.E
0

Especificar
5

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

MORENO

CARRILLO

YULIZA ELGA

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

22

02

2002

Lugar de nacimiento:

Lengua Materna

Per

Nmero de hermanos

Provincia

SIHUAS

Tipo de Discapacidad(3)

SAN JUAN

Certif. de discapacidad *

Lugar que ocupa

DI

DA

DV

DM

Tiene:

SC

OT

No tiene:

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Da

Mes

Peso Talla

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Fecha

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
Normal
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Religin

ANCASH

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

CASTELLANO

Departamento

Distrito

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

QUECHUA

Segunda Lengua

Pas

Sexo

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
2013
ANDAYMAYO

1.3 Datos de los padres

Lugar

Departamento
ANCASH

Provincia
SIHUAS

Distrito
SAN JUAN

Datos

Telfono

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

Padre
#Error
#Error
#Error
Si
Da

Si

Madre

No
Mes

Ao

No

CARRILLO
BERMUDEZ
HERMENEGILDA SEFERINA
Si
X
No
Da
Mes
Ao
29
04
1973
NINGUNO
Si
OTRA

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2012

2013

2014

2015

20____

Nombre de la Institucin Educativa

84228

Cdigo Modular

0 3 9 1 8 6 2 0 3 9 1 8 6 2 0 3 9 1 8 6 2 0 3 9 1 8 6 2

Departamento

ANCASH

ANCASH

ANCASH

ANCASH

Provincia

SIHUAS

SIHUAS

SIHUAS

SIHUAS

Distrito

SAN JUAN

SAN JUAN

SAN JUAN

SAN JUAN

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL SIHUAS

UGEL SIHUAS

UGEL SIHUAS

UGEL SIHUAS

Nivel

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

CUARTO

QUINTO

QUINTO

SEXTO

Seccin

NICA

NICA

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

84228

84228

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

84228

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2012

2013

2015

20____

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

14

04

2012

04

03

2013

03

03

2014

13

03

2015

LOPEZ ESPINOZA JORGE

ROMAN

Apellidos y Nombres

2014

Da

LOPEZ ESPINOZA JORGE

ROMAN

VASQUEZ REYES ERMELINDA

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

PADILLA CASTILLO WILDER

RUBEN

Cargo

DIRECTOR

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2012

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

2013

2014

2015

CARRILLO

CARRILLO

CARRILLO

BERMUDEZ

BERMUDEZ

BERMUDEZ

HERMENEGILDA
SEFERINA

HERMENEGILDA
SEFERINA

HERMENEGILDA
SEFERINA

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

MADRE
Da

Mes

Ao

MADRE

MADRE

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

29

04

1973

29

04

1973

29

04

1973

Grado de Instrucc.

NINGUNO

NINGUNO

NINGUNO

Ocupacin
Domicilio
Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2012

2013

Padre

Si

No

Si

Madre

Si

No

Si

[1] Modalidad

2014

No

Si

No

Si

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

2015

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido