Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

Otro

C.E

X Especificar

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

FLORES

OBREGON

LIZ ORANA

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

26

10

2003

Lugar de nacimiento:

Lengua Materna

Per

Nmero de hermanos

Provincia

SIHUAS

Tipo de Discapacidad(3)

SAN JUAN

Certif. de discapacidad *

Da

Mes

DA

DV

DM

Tiene:

SC
No tiene:

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Lugar que ocupa

DI

OT
X

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Peso Talla

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin

1.3 Datos de los padres

Lugar

Departamento

Provincia

Distrito

Datos

Telfono

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

Padre
FLORES
HURTADO
JORGE
Si
X
Da
Mes
01
01
NINGUNO
Si

Madre

No
Ao
1961

OBREGON
ALBITES
AGUIDA UBALDA
Si
X
No
Da
Mes
Ao
29
05
1986
PRIMARIA COMPLETA

No

SU CASA
Si
X
No
CRISTIANA - CATOLICA

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

EM

TI

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

Nacimiento
Normal
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Fecha

No X

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Religin

ANCASH

SOLTERO

CASTELLANO

Departamento

Distrito

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

QUECHUA

Segunda Lengua

Pas

Sexo

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2011

2012

2013

2014

2015

20____

Nombre de la Institucin Educativa

84228

Cdigo Modular

0 3 9 1 8 6 2 0 3 9 1 8 6 2 0 3 9 1 8 6 2 0 3 9 1 8 6 2 0 3 9 1 8 6 2

Departamento

ANCASH

ANCASH

ANCASH

ANCASH

ANCASH

Provincia

SIHUAS

SIHUAS

SIHUAS

SIHUAS

SIHUAS

Distrito

SAN JUAN

SAN JUAN

SAN JUAN

SAN JUAN

SAN JUAN

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL SIHUAS

UGEL SIHUAS

UGEL SIHUAS

UGEL SIHUAS

UGEL SIHUAS

Nivel

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

PRIMARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

SEGUNDO

TERCERO

CUARTO

QUINTO

SEXTO

Seccin

NICA

UNICA

NICA

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

84228

84228

84228

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

84228

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2011

2012

2013

2014

2015

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

22

04

2011

01

03

2012

04

03

2013

03

03

2014

13

03

2015

VASQUEZ REYES ERMELINDA

Apellidos y Nombres

VASQUEZ REYES ERMELINDA

VASQUEZ REYES ERMELINDA

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

PADILLA CASTILLO WILDER

RUBEN

Cargo

DIRECTOR

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

2011

Apellido Paterno

2012

2013

2014

2015

OBREGON

OBREGON

FLORES

OBREGON

Apellido Materno
Nombres

ALBITES

ALBITES

HURTADO

ALBITES

AGUIDA UBALDA

AGUIDA UBALDA

JORGE

AGUIDA UBALDA

MADRE

MADRE

PADRE

MADRE

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

Grado de Instrucc.

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

29

05

1986

29

05

1986

01

01

1961

29

05

1986

PRIMARIA COMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

SU CASA

SU CASA

SU CASA

CP
PARIASHPAMPA
ANCA

CP
PARIASHPAMPA
ANCA

CP
PARIASHPAMPA
ANCA

Ocupacin
Domicilio
Telfono

PRIMARIA COMPLETA

NINGUNO

5. Supervivencia de los Padres

Vive

2011

2012

2013

2014

2015

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido