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MANUAL DE HEMOFILIA
MINISTRIO DA SADE
Hemofilia
MANUAL
2 edio
1 reimpresso
Braslia DF
2015
DE
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Especializada e Temtica
Hemofilia
MANUAL DE
2 edio
1 reimpresso
Braslia DF
2015
Guilherme Genovez
Ieda Solange de Souza Pinto
Irian Guedes Farkatt
Margareth Ozelo
Maria do Rosrio Ferraz Roberti
Mariana Leme Battazza Freire
Mnica Hermida Cerqueira
Paula Villaa
Rosngela de Albuquerque Ribeiro
Suely Meireles Rezende
Tnia Maria Onzi Pietrobelli
Reviso tcnica:
Suely Meireles Rezende CGSH/DAET/SAS
Elaborao de texto:
Cludia Santos Lorenzato Hemepar
Margareth Castro Ozelo Unicamp
Paula Ribeiro Villaa FMUSP
Normalizao:
Daniela Ferreira Barros da Silva Editora MS/CGDI
Colaboradores:
Alessandra Prezzoti
Cludia Santos Lorenzato
Denys Eiji Fujimoto
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Introduo .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Hereditariedade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Manifestaes clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Diagnsticos diferenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Agentes hemostticos no tratamento das hemofilias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tipos de concentrado de fatores da coagulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tipos de produtos contendo fator VIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tipos de produtos contendo fator IX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Acetato de desmopressina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Posologia e administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Efeitos colaterais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Contraindicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Interaes medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Doseteste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Antifibrinolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Posologia e administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Efeitos Colaterais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Contraindicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Cuidados especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Modalidades de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tratamento de profilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Tratamento sob demanda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Tratamento de reposio nas hemofilias A e B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Complicaes .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Artropatia hemoflica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Infeces transfusionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Hepatites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Hepatite C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Vrus da imunodeficincia adquirida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Inibidores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Situaes Especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Manejo das portadoras de hemofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Orientao para parto e neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Cuidados Gerais .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Bibliografia .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Anexo A Medicamentos contendo cido acetilsaliclico . . . . . . . . . . . . . . . 77
Anexo B Preparao e aplicao dos hemoderivados e concentrados de
fatoresdacoagulao recombinantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Apresentao
O reconhecimento das necessidades da populao com coagulopatias hereditrias exige uma atuao que proporcione respostas, no apenas do poder
pblico, mas tambm das pessoas com coagulopatias, de suas famlias, de
todos os profissionais da equipe multidisciplinar envolvidos com a assistncia,
dos gestores dos servios, dos gestores das trs esferas de governo, bem como
da sociedade civil organizada. Todos os envolvidos so responsveis por dar
respostas frente ao reconhecimento das necessidades identificadas.
Neste momento, identificando-se como um dos responsveis por construir
melhorias para esta populao, o Ministrio da Sade publica a atualizao do
Manual de Hemofilia editado pela primeira vez em 2006, que necessitava de
vrias atualizaes j que novas modalidades de tratamento foram implantadas
desde 2012 como a Profilaxia Primria e a Imunotolerncia.
Os trabalhos para a construo deste novo Manual foram acompanhados pela
rea de Assessoramento Tcnico s Coagulopatias da Coordenao-Geral de
Sangue e Hemoderivados. Esse novo manual fruto do trabalho de muitos profissionais, dentre eles, os responsveis pela elaborao do texto e membros da
Comisso de Assessoramento Tcnico s Coagulopatias (CAT- Coagulopatias),
composta por especialistas da Hemorrede e por representantes dos usurios.
A consulta pblica desta obra publicada no D.O.U. em 02 de julho de 2014,
permitiu a colaborao de todos estes segmentos.
Por fim, a CGSH agradece a todos os envolvidos na construo desse trabalho
e firma mais uma vez o compromisso de permanecer na constante busca de
melhorias e assistncia para esta populao.
Introduo
A hemofilia uma doena hemorrgica hereditria ligada ao cromossomoX,
caracterizada pela deficincia ou anormalidade da atividade coagulante do fator VIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B). A prevalncia estimada
da hemofilia de aproximadamente um caso em cada 5.000 a 10.000 nascimentos do sexo masculino para a hemofilia A, e de um caso em cada 30.000
a 40.000 nascimentos do sexo masculino para a hemofilia B. A hemofilia A
mais comum que a hemofilia B e representa cerca de 80% dos casos.
Hereditariedade
As hemofilias so transmitidas quase que exclusivamente a indivduos do
sexo masculino por mes portadoras da mutao (cerca de 70% dos casos)
(Figura1B). Porm, em cerca de 30% dos casos, a doena originase a partir
de uma mutao de novo, fenmeno que pode ocorrer na me ou no feto. Os
casos decorrentes de mutaes de novo so chamados de espordicos, podendo
tratarse de pacientes isolados (um nico caso presente), ou a ocorrncia apenas
entre irmos, ou seja, ausente em geraes pregressas (Figura 1E).
Filhas de homem com hemofilia sero portadoras obrigatrias (Figura 1C).
Apesar de muito rara, a hemofilia pode ocorrer em mulher (Figura 1F), em
decorrncia da unio de homem com hemofilia e mulher portadora. Mais comumente, mulheres portadoras podem apresentar baixos nveis de fator VIII
ou fator IX, evento este relacionado inativao do cromossomo X normal,
isto , aquele que no carreia a mutao associada hemofilia, processo conhecido como lionizao.
Figura 1 Hereditariedade da hemofilia
A
XY XX
XY XX
XY XX
XY XX
XY XX
XY XX
XY XX
XY XX
XY XX
XY XX
Legenda
XY XX
XY XX
XY
Homem
Normal
XX
Mulher
Normal
XY
Homem
Hemoflico
XX
Mulher
Portadora
XX
Mulher
Hemoflica
XY XX
XY XX
XY XX
XY XX
XY XX
XY XX
11
Manifestaes clnicas
A apresentao clnica das hemofilias A e B semelhante, caracterizada por
sangramentos intraarticulares (hemartroses), hemorragias musculares ou em
outros tecidos ou cavidades. As hemartroses afetam mais frequentemente as
articulaes do joelho, tornozelo, cotovelo, ombro e coxofemoral.
Os episdios hemorrgicos podem surgir espontaneamente ou aps traumas
e variam de acordo com a atividade residual coagulante do fator VIII ou fator
IX, que determina a classificao da gravidade da hemofilia (Tabela 1).
Tabela 1Classificao da gravidade da hemofilia em relao ao nvel plasmtico do fator VIII ou fator IX e manifestaes hemorrgicas
Gravidade
Grave
Moderado
Leve
Manifestaes hemorrgicas
Sangramentos articulares (hemartrose) ou
< 1 UI/dl (< 0,01 UI/mL)
musculares (hematomas) relacionados a
ou < 1% do normal
traumas, ou frequentemente sem causa
aparente (espontneos)
Sangramentos normalmente relacionados
1 UI/dl a 5 UI/dl (0,010,05 UI/mL) a traumas, apenas ocasionalmente
ou 1% a 5% do normal
espontneos. Sangramento prolongado
aps pequenos traumas ou procedimentos
5 UI/dl a 40 UI/dl (0,050,40 UI/mL) Sangramentos associados a traumas
ou 5% a < 40% do normal
maiores ou procedimentos.
Frequncia aproximada
70% 80%
10% 20%
5% 10%
< 5%
13
Diagnstico
O diagnstico de hemofilia deve ser pensado sempre que h histria de sangramento fcil aps pequenos traumas, ou espontneo, podendo ser hematomas subcutneos nos primeiros anos de vida, ou sangramento muscular
e/ou articular em meninos acima de dois anos, ou mesmo com histria de
sangramento excessivo aps procedimentos cirrgicos ou extrao dentria.
importante lembrar que embora a histria familiar esteja frequentemente presente, em at 30% dos casos pode no haver antecedente familiar de hemofilia.
O coagulograma com alargamento do tempo de tromboplastina parcialmente
ativada (TTPa) e tempo de protrombina (TP) normal observado na grande
maioria das vezes, com exceo de alguns casos de hemofilia leve, onde o
TTPa permanece normal. O diagnstico confirmatrio realizado por meio
da dosagem da atividade coagulante do fator VIII (hemofilia A) ou fator IX
(hemofilia B). Os exames laboratorias completos, assim como as tcnicas empregadas e avaliao dos resultados esto disponveis no Manual de Diagnstico
Laboratorial das Coagulopatias Hereditrias e Plaquetopatias (BRASIL, 2012).
Diagnsticos diferenciais
Dentre os diagnsticos diferenciais deve ser lembrado outras doenas hemorrgicas, como a doena de von Willebrand, importante diagnstico diferencial
para hemofilia A [vide Manual de diagnstico e tratamento da doena de von
Willebrand (BRASIL, 2008b)].
A Tabela 3 lista os exames necessrios para a investigao inicial das principais
coagulopatias.
Tabela 3Diagnstico diferencial das coagulopatias
Testes de laboratrio
Dosagem fator VIII
Dosagem fator IX
TTPa prolongado
Dosagem fator XI
TP normal
Dosagem fator XII
Dosagem de FVW:RCo e FVW:Ag
Fator deficiente/Diagnstico
FVIII / hemofilia A
FIX / hemofilia B
FXI
FXII
FVW / DVW
Continua
15
Concluso
Testes de laboratrio
Fator deficiente/Diagnstico
FII
Dosagem de fator V
FV
TTPa prolongado
Dosagem de fator X
TP prolongado
Dosagem de fibrinognio
FX
FI / hipofibrinogenemia ou
afibrinogenemia
TTPa normal
TP prolongado
TTPa normal
TP normal
FVII
importante lembrar que existem situaes em que h deficincias combinadas de fatores. Entre esses casos, pode ocorrer deficincia combinada de fator
VIII e fator V (TTPa e TP alargados com diminuio da atividade de fator VIII
e fator V), alm da deficincia combinada dos fatores dependentes da vitamina
K (fatores II, VII, IX, X, protena C e protena S) (vide Manual de coagulopatias
raras, Ministrio da Sade, 2014).
16
Tratamento
O tratamento das hemofilias tem como principal pilar a reposio do fator da
coagulao deficiente (fator VIII na hemofilia A ou fator IX na hemofilia B).
Alm disso, outros agentes hemostticos podem ser utilizados.
19
20
Acetato de desmopressina
O acetato de desmopressina (1deamino8Darginina vasopressina, DDAVP)
um anlogo sinttico da vasopressina (hormnio antidiurtico), que tem a vantagem de no apresentar os efeitos vasopressores, como o hormnio natural.
Esse medicamento utilizado no tratamento das intercorrncias hemorrgicas
em indivduos com hemofilia A leve e doena de von Willebrand (exceto tipo 3
e subtipo 2B, ou nos casos em que no se observa resposta adequada).
O mecanismo de ao no est bem estabelecido. No entanto, sabese que o
efeito hemosttico est relacionado ao:
a) Aumento dos nveis plasmticos do fator VIII liberado dos reservatrios
da parede vascular;
21
22
23
Contraindicaes
O DDAVP est contraindicado nos casos de:
a) Pacientes com histria pregressa de quadro convulsivo;
b) Pacientes com hipertenso e/ou cardiopatia;
c) Pacientes que desenvolveram plaquetopenia aps doseteste;
d) Pacientes com polidipsia.
Interaes medicamentosas
Substncias suspeitas de induzir a sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (SIADH), tais como ibuprofeno e indometacina, antidepressivos tricclicos, inibidores seletivos de recaptao de serotonina, clorpropamida, clorpromazina, clofibrato, fludrocortisona, ureia e carbamazepina
podem causar um efeito antidiurtico, levando ao risco aumentado de reteno
de fluido e hiponatremia. Os antiinflamatrios no esteroidais (AINEs) podem
induzir a reteno de lquidos e hiponatremia.
Ltio, heparina, demeclociclina, noradrenalina e lcool podem diminuir o efeito
antidiurtico. Medicamentos bloqueadores ganglionares podem aumentar a
sensibilidade dos efeitos pressricos do DDAVP.
Doseteste
Uma doseteste deve ser administrada em todos os candidatos ao uso do
DDAVP para avaliar sua resposta e efeitos adversos.
O teste de DDAVP compreende:
a) Administrao de DDAVP 0,3 mg/Kg diludo em 50 ml a 100 ml de soro
fisiolgico, infundido em 30 a 40 minutos, por via endovenosa. Como
alternativa, a mesma dose pode ser administrada por via subcutnea.
b) Para teste de DDAVP para doena de von Willebrand, recomendase a
coleta de amostra de sangue para dosagens de fator VIII e atividade cofatora da ristocetina (FVW:RCo) e antgeno de fator de von Willebrand
(FVW:Ag) previamente infuso e aps 1 hora e 4 horas do trmino da infuso. Considerar o monitoramento da contagem de plaquetas se houver
suspeita de doena von Willebrand tipo 2B, ou plaquetopenia prteste.
No caso de hemofilia A leve ou em mulheres portadoras de hemofilia A,
o teste deve ser realizado apenas com a dosagem do fator VIII prteste
e 1 hora aps a infuso.
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Antifibrinolticos
O cido tranexmico e o cido psilonaminocaproico so agentes antifibrinolticos, que agem por meio de mecanismo competitivo, inibindo a ativao
do plasminognio a plasmina. A plasmina a principal protena responsvel
pela dissoluo do cogulo sanguneo. Os antifibrinolticos promovem, assim,
maior estabilidade do cogulo, sendo bastante utilizado no tratamento dos
episdios hemorrgicos nas hemofilias, doena de von Willebrand e outras
doenas hemorrgicas. O uso do cido tranexmico possui vantagens ao uso
do cido psilonaminocaproico, uma vez que este possui meiavida plasmtica
mais curta, menor potncia e maior efeito colateral.
Indicaes
Os antifibrinolticos so particularmente teis no controle das hemorragias
em mucosas, tais como sangramento oral, periextrao dentria, sangramento
menstrual e epistaxe em pacientes com hemofilia e doena de von Willebrand,
alm de ser indicado no preparo de alguns procedimentos cirrgicos em pacientes com outras coagulopatias hereditrias.
Os antifibrinolticos podem ser utilizados para o tratamento isolado de algumas hemorragias ou como adjuvante no caso de hemorragias mais volumosas,
desta forma reduzindo o consumo de concentrados de fator, cujo custo muito
superior ao do cido tranexmico, alm de no apresentar os riscos de transmisso de infeces veiculadas pelo sangue e de ser de administrao oral. Sua
apresentao mais utilizada sob a forma de comprimidos o que dispensa a
necessidade de infuses venosas e internaes, permitindo seu uso domiciliar.
Posologia e administrao
Os antifibrinolticos podem ser usados isoladamente ou em combinao com
concentrado de fatores (exceto com os complexos protrombnicos). Caso sejam
25
26
Cuidados especiais
a) Como a excreo dos antifibrinolticos renal, a dose deve ser reduzida
em caso de insuficincia renal;
b) O uso dos antifibrinolticos em pacientes com hipertenso arterial, idade
avanada, diabetes mellitus, insuficincia heptica e coronariopatia deve
ser realizado com cautela.
Modalidades de tratamento
As modalidades de tratamento da hemofilia so definidas pela periodicidade
com que realizada a reposio dos fatores de coagulao, podendo ser sob
demanda (episdico) ou profiltico.
Tratamento de profilaxia
No caso da hemofilia, o tratamento de profilaxia (ou seja, de carter preventivo) consiste no uso regular de concentrados de fator de coagulao a fim de
manter os nveis de fator suficientemente elevados, mesmo na ausncia de
hemorragias, para prevenir os episdios de sangramentos.
A profilaxia pode ser classificada em primria, secundria e terciria, ou intermitente (peridica ou de curta durao) (Tabela 4).
Tabela 4Definies das modalidades de tratamento de reposio de fator
Modalidade de tratamento Definio
Tratamento de reposio de fator no momento de evidncia clnica
Episdico (sob demanda)
de sangramento
Profilaxia contnua
Reposio regular contnua com incio antes de evidncias de
Profilaxia primria
alterao osteocondral e iniciada antes da segunda hemartrose e
idade at 3 anos
Reposio regular contnua com incio aps 2 ou mais
Profilaxia secundria
hemartroses e antes da evidncia de alterao osteocondral
Reposio regular contnua com incio aps evidncia de
Profilaxia terciria
alterao osteocondral
Profilaxia intermitente
Peridica ou de curta
Tratamento utilizado com o objetivo de prevenir sangramentos.
durao
Realizado com perodo inferior a 45 semanas ao ano
Fonte: Srivastava et al. (2013) e Blanchette et al. (2014).
Reposio regular contnua definida como reposio com inteno de tratar por 52 semanas ao ano e tendo sido tratado
por pelo menos 45 semanas ao ano (85% da inteno de tratar)
Determinada por meio de exame fsico e radiografia simples da(s) articulao(es) afetada(s)
27
28
Regio cervical
Gastrointestinal
Nvel desejado de
Nvel desejado de
reposio de fator VIII reposio de fator IX
Durao da reposio
em dias
em UI/kg (%)
em UI/kg (%)
1525 (3050)
3050 (3050)
1525 (3050)
3050 (3050)
Inicial:
Inicial:
2540 (5080)
5080 (5080)
Manuteno:
Manuteno:
1530 (3060)
3060 (3060)
3 a 5. Aps, manter
esquema de profilaxia
1a2
1 a 3, podendo
prolongar se necessrio
1 a 3, podendo
prolongar se necessrio
1a2
Inicial:
Inicial:
4050 (80100)
6080 (6080)
Manuteno:
Manuteno:
1530 (3060)
3060 (3060)
3 a 7. Aps, manter
esquema de profilaxia
1a7
Inicial:
Inicial:
4050 (80100)
6080 (6080)
Manuteno:
Manuteno:
25 (50)
3040 (3040)
Inicial:
Inicial:
4050 (80100)
6080 (6080)
Manuteno:
Manuteno:
1525 (3050)
3040 (3040)
Inicial:
Inicial:
4050 (80100)
6080 (6080)
Manuteno:
Manuteno:
25 (50)
3040 (3040)
8 a 14
Sangramento
cutneo ou
mucoso (epistaxe,
equimoses)
015 (030)
030 (030)
Dose nica
Hematria
29
Concluso
Tipo de hemorragia
Ferimento
cortocontuso
Ferimento profundo
Nvel desejado de
Nvel desejado de
reposio de fator VIII reposio de fator IX
Durao da reposio
em UI/kg (%)
em UI/kg (%)
025 (050)
040 (040)
Dose nica
1525 (3050)
3050 (3050)
1a5
em dias
30
Com comprometimento de nervos perifricos (sndrome compartimental): elevar o fator VIII ou IX para 80% a 100% por 1 a 2 dias ou at
controle dos sintomas e desaparecimento do quadro neurolgico, com
manuteno por mais 3 a 7 dias na dose de 30% a 60%. O nmero de
dias de tratamento depende da resposta individual e do prprio volume
do hematoma. Se possvel, associar medidas fisioterpicas, tais como ultrassom e ondas curtas.
31
cido tranexmico: dose de 1520 mg/kg/dose de 8/8 horas, via oral, durante 3 a 7 dias ou
avaliao da otorrinolaringologia
Hematria
Devese iniciar hidratao via oral e/ou intravenosa intensa e estimular diurese.
Na maioria das vezes no h necessidade de iniciar a terapia de reposio no
primeiro momento. No se deve administrar antifibrinolticos.
Os seguintes cuidados gerais devem ser seguidos:
repouso no leito;
descartar infeco.
32
RX crnio se necessrio.
Vmitos;
Irritabilidade;
Alteraes da fala;
Convulses;
33
Profilaxia intermitente
Existem situaes clnicas onde est recomendado o uso de profilaxia intermitente, que deve ser utilizada com o objetivo de se evitar o ressangramento ou
interromper/amenizar as complicaes hemorrgicas.
Devese lembrar de que alguns pacientes (em geral aqueles com hemofilia
grave) tero indicao e, assim, se beneficiaro do tratamento de profilaxia
de longa durao (primrio, secundrio ou tercirio). Essa avaliao deve ser
feita de maneira individualizada e de acordo com os programas teraputicos
vigentes.
Observaes:
O ajuste da dose e esquema no caso do tratamento de profilaxia deve
basearse principalmente na avaliao clnica (interrupo dos episdios
hemorrgicos).
34
35
Hemorragia intracraniana
Nos casos de hemorragia intracraniana (HIC) recomendase, aps o tratamento
adequado da hemorragia, instituir tratamento profiltico.
Recomendase manter a profilaxia aps um quadro de hemorragia intracraniana por tempo varivel de acordo com alguns critrios. Se a hemorragia intracraniana ocorreu aps trauma, a profilaxia de curta durao deve ser mantida
at 3 meses; se espontnea, manter no mnimo 6 meses; se for recorrente,
manter profilaxia secundria ou terciria de longa durao.
O esquema recomendado destinase elevao da atividade do fator em 40%
a 60%, ou seja, concentrado de fator VIII 20 UI a 30 UI/kg de peso 3 vezes por
semana para hemofilia A e concentrado de fator IX 30 UI a 40 UI/kg de peso
2 vezes por semana para hemofilia B. O ajuste da dose deve ser feito baseado
principalmente na avaliao clnica (interrupo dos episdios hemorrgicos
e ausncia de ressangramento).
36
Psoperatrio
Se necessrio (hematoma ou sangramento externo), elevar fator VIII ou IX
para 30% a 50% a cada 24 horas, por mais 2 a 3 dias e na retirada dos pontos.
Manter fator VIII ou IX a 30% a cada 24 horas, at retirada dos pontos (10
a 14 dia psoperatrio).
37
Sempre reavaliar as doses de terapia de reposio de acordo com a evoluo clnica, principalmente na vigncia de hematomas volumosos e infeco;
Nas cirurgias ortopdicas, manter a terapia de reposio por at 6 semanas, quando necessrio.
Procedimentos invasivos
As recomendaes de dose para reposio nos casos de procedimentos invasivos esto descritos na Tabela 6.
Tabela 6Terapia de reposio para realizao de procedimentos invasivos
Procedimento
em UI/kg (%)
Vacinas
intramusculares
Puno arterial
25 (50)
50 (50)
Eletromiografia
Mielograma
25 (50)
50 (50)
Bipsia
25 (50)
50 (50)
Broncoscopia
25 (50)
50 (50)
Endoscopia
digestiva
25 (50)
50 (50)
25 (50)
(50) 50
4050 (80100)
80100 (80100)
Infiltrao articular
Puno lombar
Fonte: Autoria prpria.
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Esquema
em UI/kg (%)
No se aplica
Dose nica
prprocedimento
No se aplica
Dose nica
prprocedimento
Dose nica
prprocedimento
Dose nica
prprocedimento
Dose nica
prprocedimento
Durante 3 dias
Dose nica
prprocedimento
Procedimentos odontolgicos
Todo procedimento odontolgico dever levar em considerao:
Discusso do caso entre o dentista e o hematologista responsvel para se
definir o esquema de tratamento, tendose em vista o tipo de procedimento e a disponibilidade de recurso teraputico;
em UI/kg (%)
Anestesia
infiltrativa
Anestesia de
bloqueio do
alveolar inferior ou
outros
Tratamento
preventivo
Tratamento
periodontal
Tratamento
endodntico
Tratamento
restaurador
Tratamento
prottico
Tratamento
ortodntico
Exodontias
em UI/kg (%)
15 (30)
30 (30)
15 (30)
30 (30)
40 (80)
80 (80)
Prprocedimento
Dose nica
Prprocedimento
Dose nica
Prprocedimento
Dose nica
39
40
A partir desse novo clculo, programase a nova taxa de infuso de acordo com
o nvel plasmtico a ser atingido. Esse procedimento ser repetido diariamente,
com a dosagem do fator (o TTPA no pode ser utilizado).
No psoperatrio, o nvel mnimo de atividade do fator deve ser de 30%.
Para preveno de tromboflebite no local da puno, recomendase a adio
de heparina (2 UI a 5 UI de heparina/ml de concentrado de fator) na bomba
de infuso.
Aps 3 a 4 dias do incio da infuso contnua, ocorre uma diminuio progressiva do clearance, com necessidade de uma quantidade menor de fator para
manter o mesmo nvel plasmtico.
41
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45
Fator deficiente
Tipo de
(FVIII ou FIX* se no houver
sangramento reao alrgica)
Leve
Baixa
Moderado
resposta
Grave
Leve
Moderado
Alta
resposta
Grave
CCPA
U/kg/dose
FVIIar
g/kg/dose
Dobrar dose
usual a cada 12 h24 h
Dobrar dose
usual a cada 12 h24 h
Dobrar dose
usual a cada 8 h12 h
90 a 120 a
cada 2 h3 h
inicialmente
90 a 120
75 a 100
a cada 2 h3 h
a cada 24 h
(1 a 2 doses)
90 a 120
75 a 100
a cada 2 h3 h
a cada 12 h24 h (1 a 4 doses)
ou uma dose de at 270
75 a 100
12 h/12 h
Dobrar dose
usual a cada 8 h a 12 h 75 a 100
se ttulo inibidor < 2,5 12 h/12 h
UB e boa recuperao
90 a 120
A cada 2 h3 h
inicialmente
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Complicaes
As complicaes das hemofilias podem ser decorrentes da doena (por exemplo: artropatia hemoflica) ou do tratamento (por exemplo: doenas transmissveis por transfuses sanguneas e desenvolvimento de inibidor).
Artropatia hemoflica
A artropatia hemoflica a sequela mais frequente e incapacitante em pacientes com hemofilia, acometendo principalmente as articulaes dos joelhos,
tornozelos, cotovelos e coxofemorais. Decorre de uma resposta inflamatria
progressiva e irreversvel do tecido sinovial (sinovite), bem como de leses
degenerativas da cartilagem, desencadeadas pela presena de sangue nas articulaes. A perda de movimentao articular, as contraturas fixas em flexo e
a intensa atrofia muscular, secundria ao desuso, constituem as caractersticas
mais proeminentes da artropatia hemoflica. Nos casos mais graves e avanados, a articulao pode estar anquilosada, com completa perda da movimentao. A dor um sintoma importante da artropatia hemoflica crnica, e no
incio responde bem aos antiinflamatrios e analgsicos.
O objetivo do tratamento consiste em melhorar a funo articular, aliviar a dor
e auxiliar o paciente para que possa desempenhar suas atividades cotidianas.
As opes teraputicas dependem do estgio da evoluo da artropatia, da
sintomatologia, do impacto no estilo de vida e das habilidades funcionais do
paciente, bem como da disponibilidade de recursos.
Para maiores informaes sobre o diagnstico e tratamento dessa importante
complicao msculoesqueltica da hemofilia sugerese a leitura do Manual
de Reabilitao na Hemofilia (BRASIL, 2011).
Infeces transfusionais
A transmisso do vrus da hepatite B (HBV), hepatite C (HCV) e do vrus da
imunodeficincia humana (HIV), por meio do uso de produtos sem inativao
viral (hemocomponentes e hemoderivados de primeira gerao), resultou em
alta taxa de mortalidade de pacientes com hemofilia nos anos 80 e incio dos
anos 90.
51
Hepatites
Infeces crnicas pelo HBV e HCV constituem um grande problema de sade
pblica mundialmente. O objetivo do tratamento antiviral consiste na erradicao do vrus e na preveno da progresso da doena. Devese buscar a cura
antes do desenvolvimento de cirrose, a fim de se evitar a progresso para a
falncia heptica e tambm de reduzir o risco de hepatocarcinoma.
52
Hepatite B
Todos os pacientes em uso de concentrados de fator derivados de plasma devem ser investigados a cada 6 a 12 meses para hepatite B, por meio do teste
de HBsAg, a no ser que o paciente apresente reatividade ao antiHBs (acima
de 10 mUI/mL, que se deve a infeco prvia ou vacinao). Aqueles sem
imunidade contra HBV (antiHBs inferior a 10 mUI/mL) devem ser vacinados. Os pacientes que no apresentarem soroconverso (antiHBs acima de
10mUI/mL) devero ser revacinados com o dobro da dose da vacina.
Hepatite C
Todos os pacientes com hemofilia em uso de concentrado de fator derivado de
plasma devem ser testados para HCV a cada 6 a 12 meses. O antiHCV deve
ser realizado inicialmente, preferencialmente utilizando um teste ELISA de
terceira gerao. Aqueles pacientes com antiHCV positivo, devem realizar PCR
(polymerase chain reaction) para determinar se apresentam infeco crnica. Nos
pacientes PCRHCV positivo, antes de se iniciar o tratamento necessria a
quantificao do HCV por meio de teste de RNA, assim como a genotipagem
do HCV. Alm disso, recomendase a realizao de testes laboratoriais para a
determinao da funo heptica bem como a avaliao da fibrose e arquitetura hepticas, por meio de mtodos no invasivos. Esses mtodos e tcnicas
no invasivos incluem os marcadores biolgicos e a elastografia heptica, que
foram desenvolvidos como uma alternativa bipsia heptica na avaliao da
fibrose heptica associada ao HCV.
O tratamento padro at o momento do HCV baseiase na associao de interferon peguilado (PEGINF) e ribavirina, o que leva a uma resposta mantida
em 61% dos pacientes tratados. Mais recentemente, os inibidores de proteases com ao direta contra o HCV, como o boceprevir (BOC) e o telaprevir
(TVR), foram liberados pelo Ministrio da Sade para uso em pacientes que
no responderam ao tratamento convencional, ou mesmo como primeira linha
naqueles com menor chance de resposta, ou seja, aqueles com gentipo HCV
tipo1 com sinais de fibrose avanada. Essas novas terapias antivirais podem
melhorar as taxas de manuteno de resposta ao tratamento. Nos casos em que
no ocorre a erradicao HCV, recomendase a monitorizao da evoluo da
doena heptica a cada 6 a 12 meses. Cerca de 20% dos pacientes infectados
eliminam naturalmente o vrus da hepatite C. Nesses pacientes com PCRHCV
negativo, geralmente no necessrio esse monitoramento de longo prazo.
53
Inibidores
Conforme mencionado no item 5.7, os inibidores na hemofilia congnita so
aloanticorpos policlonais que neutralizam a atividade dos fatores VIII ou IX da
coagulao. A incidncia cumulativa de inibidores varia de 20% a 30% entre
os pacientes com hemofilia A, e de 1% a 5% entre pacientes com hemofilia B.
Alguns pacientes com inibidor contra o fator IX desenvolvem anafilaxia e/ou
sndrome nefrtica quando expostos ao fator IX. Os anticorpos neutralizadores
resultam de uma resposta imune complexa, multifatorial, envolvendo tanto
fatores de risco genticos quanto ambientais. Atualmente, o desenvolvimento
de inibidor a maior complicao relacionada hemofilia e seu tratamento,
levando a aumento da morbidade e piora da qualidade de vida do paciente.
Os dois componentes do tratamento dos inibidores em hemofilia so o controle
do sangramento e a erradicao do inibidor por meio do tratamento de IT.
O diagnstico de inibidor na hemofilia congnita e o tratamento dos episdios
hemorrgicos esto descritos em Hemofilia Congnita e Inibidor: Manual de
Diagnstico e Tratamento de Eventos Hemorrgicos (BRASIL, 2009). O protocolo brasileiro de IT para hemofilia A vigente, Portaria no 478, de 16 de junho
de 2014 (BRASIL, 2014), est disponibilizado no link <http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/saudelegis/sas/2014/anexo/anexo_prt0478_16_06_2014.pdf>.
54
Situaes Especiais
57
58
A via de parto para portadoras de fetos normais deve seguir a indicao obsttrica. Todavia, o parto de crianas com suspeita de ou com diagnstico de
hemofilia deve ser atraumtico, independentemente de ser parto cesreo ou
por via vaginal, a fim de diminuir o risco de sangramento da criana. Parto
instrumental (vcuoextrao e frceps) deve ser evitado, bem como os procedimentos invasivos para monitorizao do neonato (eletrodos e coleta de
sangue em couro cabeludo).
O nvel hemosttico desejado antes do parto 50 UI/dl (50%), sendo s vezes
necessrio o tratamento profiltico durante o parto e no psparto. Esse nvel
dever ser mantido durante 3 dias, no caso de parto por via vaginal, e de 5 a 7
dias, no caso de parto cesreo.
O uso de drogas antifibrinolticas pode ser til na preveno da hemorragia
no psparto.
Manejo do neonato
O diagnstico precoce da hemofilia no neonato fundamental, sendo indicada
a coleta de amostra do cordo umbilical para a quantificao do fator imediatamente aps o nascimento. Injeo pela via intramuscular, bem como procedimentos invasivos devem ser evitados at que seja excludo o diagnstico de
doena hemorrgica. A reposio de vitamina K dever ser feita por via oral.
Em caso de suspeita clnica de sangramento, dever ser feita a reposio
imediata do concentrado de fator, lembrando que o neonato pode necessitar
de doses maiores por apresentar menor vidamdia do fator nesse perodo.
ODDAVP no deve ser usado no neonato.
O sangramento intracraniano constitui a maior e mais grave complicao hemorrgica que pode ocorrer em neonatos com hemofilia, sendo uma causa
importante de mortalidade e morbidade a longoprazo.
O sangramento intracraniano, sintomtico ou assintomtico, foi relatado com
todas as vias de parto. Contudo, trabalho de parto prolongado e parto instrumental (vcuoextrao e frceps) levam a maiores taxas de sangramento.
Todo recmnascido com diagnstico de hemofilia grave ou moderada deve
realizar ultrassonografia (US) craniana antes da alta hospitalar. Devido baixa
sensibilidade da US na deteco de hemorragia subdural, os neonatos sintomticos devem realizar TC ou RNM, mesmo se apresentarem US normal.
59
Os pais devem ser informados do diagnstico de hemofilia e do reconhecimento de sangramento, devendo ser agendados para acompanhamento em
um CTH antes da alta hospitalar.
Imunizao
Todos os pacientes portadores de doenas hemorrgicas hereditrias devem
ser vacinados preferencialmente por via subcutnea. Todos devem receber as
vacinas recomendadas no calendrio nacional de vacinao, incluindo vacina
contra o vrus da hepatite A e da hepatite B, disponvel nos CRIEs para os
pacientes com coagulopatias, mediante relatrio.
No caso de utilizao da via intramuscular, recomendase aplicao de gelo
no local da aplicao antes e depois, e compresso do local por pelo menos 5
minutos aps a vacinao. Devese utilizar agulha de menor calibre disponvel
(25 a 27 gauge). O uso de fator no contraindica a vacinao, mas, se possvel,
devese evitar a reposio imediatamente antes da imunizao, para minimizar
o risco de desenvolvimento de inibidor.
Pacientes com infeco pelo HIV devem receber anualmente vacina contra
influenza, estando contraindicadas as vacinas com vrus vivo atenuado. Alm
disso, a imunizao contra hepatites A e B pode no ser eficaz nesses pacientes.
Envelhecimento
A expectativa de vida das pessoas com hemofilia aumentou nos ltimos anos.
Como consequncia houve um aumento na ocorrncia de comorbidades prprias da idade.
Doenas Cardiovasculares
A hemofilia, embora diminua o risco, no previne doena cardiovascular como
anteriormente se pensava. Existem situaes particularmente especiais que
podem acometer esses pacientes, em que a ocorrncia de complicaes cardiovasculares pode estar aumentada.
Os pacientes com hipertenso arterial sistmica (HAS) devem ser tratados,
sempre com ateno maior incidncia de insuficincia renal naqueles pacientes que apresentam hematria de repetio. O controle adequado dos n-
60
61
Doenas Renais
A dilise peritoneal um procedimento seguro e a reposio de fator somente
necessria para a colocao do cateter, com reposio de fator VIII ou IX para
elevar atividade para 100 UI/dl (100%).
Se o paciente necessitar hemodilise, h duas possibilidades a serem consideradas: (1) administrao de doses baixas de reposio de fator VIII ou IX,
mantendo atividade 10 UI/dl a 20 UI/dl (10% a 20%) sem o uso de heparina, ou
(2), no caso de haver necessidade do uso de heparinizao para evitar ocluso
da circulao extracorprea, recomendase o uso de reposio de fator VIII ou
IX para manter a 30 UI/dl (30%), devendose administrar antes e repetir aps
a hemodilise. Devese considerar o uso de protamina ao trmino da sesso
de hemodilise para reverter o efeito da heparinizao.
Osteoporose
A densidade ssea est diminuda nas pessoas com hemofilia. A atividade fsica
deve ser estimulada como forma de evitar a osteopenia. Alm disso, devese
avaliar a necessidade de reposio de vitamina D e terapia com bifosfonados
quando necessrio.
Diabetes mellitus
O monitoramento da glicose deve fazer parte do acompanhamento de pacientes com hemofilia, tal como recomendado para pacientes no hemoflicos.
Pacientes obesos, em especial, devem ter sua glicemia checada mais regularmente. Quando houver necessidade de tratamento com uso de insulina, no
necessrio reposio de fator antes das aplicaes.
62
Cuidados Gerais
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Controle da dor
Para controle de dor em pacientes com hemofilia recomendase seguir o esquema proposto na Tabela 9.
Tabela 9Estratgia para controle da dor em pacientes com hemofilia
Opo
Medicamento
1
Paracetamol/acetaminofen ou dipirona
SE NO EFETIVO, CONSIDERAR 2 OPO
67
No puncionar as hemartroses. Excees: quando houver grande volume, com grande distenso de tecidos e/ou no caso de haver necessidade
de diagnstico diferencial com pioartrite. Esse procedimento dever ser
executado apenas por profissional experiente e precedido de terapia de
reposio.
Os procedimentos invasivos devero ser precedidos de terapia de reposio, com elevao do fator para nveis adequados (Tabela 6)
Cuidado especial deve ser dispensado quando for necessria a imobilizao. Nunca prolongar a imobilizao por mais de 48 horas, exceto nas
fraturas e leses de ligamentos.
68
Antitrmicos: derivados da dipirona, acetaminofen ou paracetamol (exemplos: Magnopyrol, Novalgina, Tylenol, Eraldor Drico).
69
Referncias
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
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73
75
Anexos
77
Salicetil (Brasterpica)
Salicil (Ducto)
Salicin (Green Pharma)
Salitil (Cifarma)
Somalgim (Sigma Pharma)
Somalgin Cardio (NovaqumicaSigma Pharma)
78
Agulha;
Seringa;
Scalp.
2. Para diluir:
3. Para aplicar:
Conectar a seringa;
79
ISBN 978-85-334-2282-7
9 788533 422827
MANUAL DE HEMOFILIA
MINISTRIO DA SADE
Hemofilia
MANUAL
2 edio
1 reimpresso
Braslia DF
2015
DE