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GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA


1.- DIABETES MELLITUS
1.- CLASIFICACIN Y CODIFICACIN DEL DIAGNOSTICO CIE-10
E-10.- Diabetes Mellitus insulino dependiente
E-11.- Diabetes Mellitus no insulino dependiente
2.-PREGUNTAS A RESOLVER POR ESTA GUA
1.- Definicin y Clasificacin. Cuales son las vigentes en Diabetes Mellitus A quienes se les deben
realizar estudios diagnsticos de diabetes Mellitus?
2.- Cmo se realiza el diagnstico?
3.- Quienes se consideran los grupos de mayor riesgo y como deben tratarse?
4.- Qu debo hacer en la evaluacin inicial del paciente diabtico?
5.- Cmo debo iniciar tratamiento?
6.- Cmo se realiza el seguimiento?
7.- Cules son los objetivos del tratamiento?
8.- Cules son las indicaciones de la ciruga baritrica?
9.- Cmo se debe hacer la evaluacin y seguimiento de las complicaciones
microvasculares y que tratamiento est indicado?
Neuropatia
Retinopatia
Nefropata
10.- Cmo se debe hacer la evaluacin y seguimiento de las complicaciones macrovasculares y que
tratamiento est indicado?
11.- Cmo identificar y tratar las complicaciones agudas?
Cetoacidosis Diabtica
Estado hiperosmolar
Hipoglucemia
12.- Cmo se realiza la evaluacin, diagnstico y tratamiento de pie diabtico?
13.- Qu es la diabetes gestacional, como se define, como se realiza el diagnstico y tratamiento?
14.- Cmo se realiza el manejo de la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados?
3.- ASPECTOS GENERALES
3.1- Justificacin
La diabetes Mellitus , ocupa la sexta causa de muerte en los Estados Unidos. Es la principal causa de
insuficiencia renal y de los casos nuevos de ceguera en los adultos y es causa de prdida de la productividad
personal. Aunque la interaccin precisa de estos factores no se entiende todava completamente, los ensayos a
largo plazo han presentado pruebas para apoyar los esfuerzos intensivos para prevenir y controlar esta
enfermedad.

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Los factores responsables de la creciente prevalencia de la DM incluyen cambios en los criterios diagnsticos,
aumento de la sensibilizacin de la poblacin general, disminucin de la mortalidad global, y los mas importante
a un dramtico aumento en la magnitud y la frecuencia de obesidad, y la adopcin generalizada de un estilo de
vida sedentario.
Las proyecciones a futuro sugieren que la prevalencia de la Diabetes Mellitus aumentar un 165% para el ao
2050.
El tratamiento de la diabetes ha evolucionado a lo largo de los aos de estar centrado exclusivamente en el
control glucmico a un enfoque ms sofisticado hacer frente a mltiples factores de riesgo cardiovascular que
tienden que tienen estos pacientes . En la actualidad hay suficientes datos basados en la evidencia para
apoyar la intervencin del riesgo multifactorial, con metas especificas, tanto para la prevencin primaria y
secundaria.
3.2.- objetivo de esta gua
Poner a disposicin del profesional mdico del Servicio de Medicina Interna, las recomendaciones basadas en
la mejor evidencia disponible ,para la mejorar la calidad de la atencin medica de los pacientes que acuden con
esta enfermedad a este servicio.
3.3 definicion y otras clasificacines
Grupo de trastornos metablicos que comparten el fenotipo comn de hiperglucemia
CLASIFICACION. Se clasifica con base en el proceso patgeno que culmina en hiperglucemia.
1.- Diabetes Mellitus Tipo 1. Corresponden 5-10% casos. Se caracteriza por destruccin de las clulas
beta del pncreas, lo que lleva a deficiencia absoluta de insulina. El principal gen de predisposicin se
localiza en el cromosoma 6. Se clasifica a su vez en:
1A . Destruccin autoinmune de las clulas B del pncreas. Asociado con anticuerpos dirigidos
contra antgenos de las clulas B
CARACTERISTICAS DE PACIENTES ADULTOS CON DIAGNSTICO RECIENTE DE DM QUE
DEBEN SER CONSIDERADOS PARA REALIZAR DETERMINACIN DE ANTICUERPOS
Edad de inicio <50 aos
Sntomas agudos
IMC<25 kg/m2
Historia personal o familiar de enfermedad autoinmune.
La presencia de dos o ms criterios tiene una S 90 % y E 71 % para la identificacin de los
pacientes positivos para anticuerpos anti-GAD.
Suelen tener un IMC ms bajo, menor secrecin de insulina. No responden al tratamiento con
hipoglucemiantes orales y estn en mayor riesgo de desarrollar cetosis.
1B: Sin evidencia de autoinmunidad. Sin evidencia de autoinmunidad, y no tienen otra causa
conocida de destruccin de las clulas beta. Idioptico. Se asocia con glucotoxicidad y
lipotoxicidad.
2.-Diabetes Mellitus Tipo 2: 80% casos. Grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por grados
variables de resistencia a la insulina, menor secrecin de dicha hormona y mayor produccin de glucosa. Es
precedida de un periodo de homeostasia anormal de la glucosa.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES:
Muchos pacientes con diabetes tipo 2 pierden la funcin de clulas beta con el tiempo y requieren insulina para
el control de la glucosa. Por lo tanto, necesidad de insulina no distingue entre el tipo 1 y diabetes tipo 2. La
cetoacidosis diabtica (CAD) puede ocurrir con deficiencia parcial de insulina, por lo que no se debe considerar
como un indicador absoluto de que el paciente tiene diabetes tipo 1 ni que la terapia de insulina a largo plazo
sern necesarias. Cuando el diagnstico del tipo 1 o diabetes tipo 2 es incierto por cuadro clnico, se
recomienda la prueba de anticuerpos.
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3.- Otras causas de DM son defectos genticos especficos de la secrecin o accin de la insulina.
Los defectos genticos de la funcin de las clulas beta. Ocurre en 2-5% de los pacientes con diabetes tipo 2
presentan una edad temprana, tiene una enfermedad leve, y transmisin autosmica dominante. Esta
condicin antes llamada diabetes del joven de inicio en la madurez: MODY. Se han identificado 6 anomalas
genticas. Los tipos 3 y 2 representan el 65 y el 15 % de los casos, respectivamente.
DEFECTO GENETICO

MODY

DESCRIPCION

Factor nuclear alfa del hepatocito

MODY 1

Se ha asociado con una reduccin de la


respuesta secretora de la insulina a la glucosa,
lo que sugiere un defecto gentico primario en
la secrecin de la insulina.

MODY 2

Defectos en la expresin de la glucosinasa,


que fosforila la glucosa en glucosa 6 fosfato y
probablemente acta como un censor de
glucosa, lo que ocasiona secrecin de insulina
deficiente.
HNF-1 alfa es un transactividor dbil del gen
de la insulina en las clulas beta. Las
mutaciones del
HNF-alfa puede llevar a una secrecin
anormal de insulina.
Alteracin del factor de crecimiento
fibroblastico de sealizacin en las clulas B.

Mutaciones HNF-4 alfa


cromosoma 20
Cromosoma 20
GEN GLUCOSINASA
Cromosoma 7
Factornudea del hepatocito 1alfa-HNF-1-alfa en el cromosoma
12

MODY 3

65%
Factor promotor de la insulina 1
gen IPA

MODY 4

Factor nuclear del hepatocito 1 B

MODY 5

Factor de diferenciacin
neurognica

MODY 6

Presentan DM de inicio temprano, adems


presentan atrofia del pncreas, desarrollo
anormal de los riones (displasia renal),
enfermedad glomeroruloquistica, insuficiencia
renal lentamente progresiva, hipomagnesemia,
elevacin de transaminasas, anomalas
genitales (quistes de epiddimo, atresia del
conducto deferente y tero bicome).
Funciona normalmente como un interruptor
regulador para el desarrollo del pncreas
endocrino.

4.- La diabetes mellitus gestacional- La diabetes gestacional se produce cuando la funcin pancretica de una
mujer no es suficiente para superar la resistencia a la insulina creada por las hormonas anti-insulina secretada
por la placenta durante el embarazo (por ejemplo, el estrgeno, la prolactina, somatomamotropina corinica
humana, el cortisol, y progesterona). La mayora de las mujeres recuperan la tolerancia a la glucosa normal
despus del parto. Pero tienen mayor riesgo de padecer DM en etapas posteriores en la vida.

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4.- DIAGNSTICO A QUIENES SE DEBE REALIZAR PRUEBAS DIAGNSTICAS?
A.- Pacientes con signos y sntomas de diabetes Mellitus.
B.-Pacientes asintomticos si tienen SOBREPESO ( IMC >25 kg/ m2 ) + 1 factor de riesgo:
-ndice cintura /cadera > 0.8 hombre y > 1 mujeres
-Falta de actividad fsica: 150 minutos de caminata a la semana fuera de las actividades
de trabajo.
Mencionar frecuencia cardiaca en tx
-Familiar de 1er grado con Diabetes Mellitus
-Mujeres que han tenido hijos con peso mayor de 4 kg o que presentaron Diabetes Gestacional.
-Hipertensos ( >140/90 mmhg) o que siguen algn tratamiento antihipertensivo
-Colesterol HDL < 35 mg/ dl o triglicridos > 250 mg/ dl
-Mujeres con sndrome de ovario poliqustico
-Hb glucosilada > 5.7% o con intolerancia a la glucosa y glucosa alterada en ayuno en anlisis previos.
-Otras patologas relacionadas con resistencia a la insulina ( obesidad, acantosis nigricans)
3.- Si no cumplen con los criterios anteriores el anlisis debe comenzar a los 45 aos.
Si los resultados son normales debe repetirse el estudio a los 3 aos, el intervalo depender de la
presencia de factores de riesgo.*
*Se desconoce cul es el intervalo adecuado entre las pruebas. Existe escasa probabilidad de que se
desarrollen complicaciones antes de los 3 aos.

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CMO SE REALIZA EL DIAGNSTICO?

DIAGNOSTICO

1.-Glucemia en ayuno
>126 mg / dl
Ayuno = ningn
aporte calrico al

Prueba de tolerancia a la glucosa: 75 gr


de glucosa anhidra disueltos en agua y
realizar medicin de glucosa a las 2
horas: > 200 mg/ dl

Hemoglobina
glucosilada
>6.5 %

Valores entre 140-199 mg/ dl

Signos y sntomas
hiperglucemicos o
crisis
hiperglucemicas

Valores entre 5.7-6.4%

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA:
ITG
Valores entre
100 -125 mg/ dl
GLUCEMIA DE AYUNO
ALTERADA: GAA

Se definen como categoras de mayor riesgo


prediabetes

PREVENCION

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Quienes se consideran los grupos de mayor riesgo y como deben tratarse?


GRUPOS DE MUL ALTO RIESGO
GAA e ITG COMBINADOS + OTROS FACTORES DE
RIESGO:
Hemoglobina glucosilada >6%
Hipertensin: > 140/ 90 mmHg
HDL bajo
Triglicridos altos
Familiar de 1er grado diabtico
Obesidad IMC >35 kg/ m2
Valorar funcin renal
Sndrome metablico

Aumentar la actividad fsica moderada (150


min por semana)
Promover prdida de peso 5-10%
Tratamiento farmacolgico:
METFORMINA (nicamente pacientes de muy
alto riesgo)

Control del desarrollo de DIABETES MELLITUS:


ANUALMENTE

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Qu debo hacer en la evaluacin inicial del paciente diabtico?
1.- Historia clnica. Los datos ms relevantes son:
Edad y caractersticas del comienzo de la diabetes
Patrones alimenticios, hbitos de actividad fsica y estado nutricional.
Revisin de regmenes de tratamiento previos y su respuesta a estos.
Frecuencia, gravedad y causa de complicaciones agudas
Episodios de hipoglucemia (frecuencia y causa)
Antecedentes de complicaciones relacionados con la diabetes: microvasculares y macro vasculares.
2.- Exploracin Fsica:
Peso, talla e ndice de masa corporal.
Toma de presin arterial, incluidas mediciones ortostticas cuando este indicado
Examen de fondo de ojo, tiroides, piel.
Evaluacin exhaustiva de los pies: inspeccin, palpacin de pulsos, reflejos rotulianos y aquilianos,
determinar la sensacin de propiocepcin, vibracin y monofilamento.
3.- Exmenes de laboratorio:
Hemoglobina glucosilada, si no hay resultados disponibles de los 3 ltimos meses.
Si no se determino o no est disponible dentro del ltimo ao:
Perfil de lpidos en ayuno: colesterol total, LDL, HDL y triglicridos
Pruebas de funcionamiento heptico
Examen de excrecin de albumina en orina, con medicin de la relacin creatinina/ albumina
albumina en muestra nica.
Creatinina srica y VFG CALCULADO
TSH (Hormona estimulante de tiroides) en DM1 , dislipidemia o mujeres > 50 aos
5.- TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Cmo debo iniciar tratamiento?

TRATAMIENTO MDICO DIETETICO.


- Tratamiento especializado.
- Perdida de peso moderada en obesos y sobrepeso. Perdida de 7% del peso corporal
disminuye la resistencia a la insulina, mejora la glucemia, lipemia y la presin arterial.
- Dietas bajas en carbohidratos y grasas, con limitacin de las caloras.
Todava no se ha determinado la distribucin ptima de los macronutrientes en las dietas para
perder peso. Los aportes dietticos recomendados para los carbohidratos digeribles es de 130
g/ da. La mejor combinacin de carbohidratos, protenas y grasas vara de acuerdo con las
circunstancias individuales.
Limitar el consumo de cidos grasos saturados (son slidos a temperatura ambiente y la
mayora son de origen animal) y transaturados principales determinantes dietticas del
colesterol LDL.
La FDA ha aprobado para su uso 5 endulzantes: acesulfamo potasio (Sweet One y Sunett).
,aspartame (Equal y Nutrasweet). neotame, sacarina (Sweet'N Low), y sucralosa (splenda)
Aumento de la actividad fsica.
Consumo de grasa saturada debe ser menor < 7% de las caloras totales.
Los alcoholes azucarados y los endulzantes sin caloras son inocuos si su ingestin diaria esta
dentro de los lmites establecidos por la FDA.
Consumo de alcohol: 1 copa al da o menos para mujeres o 2 copas al da o menos para
hombres.

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ACTIVIDAD FISICA
Realizar al menos 150 min/ semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada
(aumento de 50-70% de la frecuencia cardiaca mxima) o 75 minutos por semana de
actividad vigorosa
Si no existen contraindicaciones se deben realizar ejercicios de resistencia 3 veces por
semana.
Realizar una evaluacin a los pacientes con mltiples factores de riesgo cardiovascular antes
de comenzar un programa de actividad fsica.
EJERCICIO CUANDO NO HAY UN CONTROL OPTIMO DE GLUCEMIA.
-DM 1 con cetosis, el ejercicio puede exacerbar la hiperglucemia y la cetosis por lo que se
debe evitar en estos casos.
Cuando se usa insulina, el ejercicio puede condicionar hipoglucemia si no se cambia el
rgimen de tratamiento recomendado. Los pacientes deben ingerir carbohidratos si los niveles
de glucosa antes del ejercicio es menor de 100 MG/ dl.
EJERCICIO Y RETINOPATIA: En caso de RDP y RDNP el ejercicio aerbico intenso o el
ejercicio de resistencia estn contraindicados
por el riesgo de hemorragia vtrea o
desprendimiento de retina.
EJERCICIO Y NEUROPATIA AUTONOMICA.
Puede aumentar el riesgo de dao inducido por el ejercicio fsico, o de un episodio adverso
por una menor respuesta cardiaca al ejercicio, hipotensin postural.
EJERCICIO Y NEFROPATIA: La actividad fsica puede aumentar la excrecin de protenas
en la orina, sin embargo no hay datos que indique n que exacerba el dao renal.

EVALUACION PSICOSOCIAL Y ASISTENCIA SANITARIA


INDICACIONES PARA REFERIR AL ESPECIALISTA.
-Incumplimiento grave de los esquemas teraputicos
- Depresin
-Posibilidad de autolesin.
-Ansiedad

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL SISTEMICA EN EL PACIENTE CON DIABETES
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL.
DIAGNOSTICO. TAS > 130, TAD > 80 en 2 ocasiones.
OBJETIVOS : < 130/ 80 mm/ hg.
TRATAMIENTO SEGN CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL:
TAS : 130-139 y TAD 80-89 mmHg : Modificar los hbitos de vida por 3 meses, si no se
alcanzan los objetivos aadir tratamiento farmacolgico.
TA > 140/ 90: tratamiento farmacolgico + modificaciones en los hbitos de vida
( Disminucin de peso, dieta tipo DASH que incluye un menor consumo de sodio (menos de
1500 mg/ da) , mayor consumo de potasio, moderar la ingestin de alcohol y aumentar la
actividad fsica, aumentar el consumo de frutas y verduras ( 8-10 porciones / da) .
Iniciar IECA o ARA II. Si no se alcanzan los objetivos aadir tiazidas en aquellos con VFG > 30
ml/ min, y un diurtico de ASA para aquellos con VEF < 30 ml/ min. Cuando se requieren mas
de un antihipertensivo se recomienda usas B-Bloqueadores y Bloqueadores d los canales de
calcio dihidropiridinicos.
EMBARAZADAS CON DIABETES E HIERTENSIN CRONICA:
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Diagnstico: >130/ 80 mmHg
Objetivo: 110-129/ 65-79 mm/hg. Niveles inferiores provocan disminucin del crecimiento fetal.
Los IECA y ARA II estn contraindicados en el embarazo.
Tratamiento: Metildopa, labetalol, diltizem, clonidina , prazosina.
Si la hipertensin es refractaria a dosis optimas de al menos 3 agentes, uno de los cuales
debe ser diurtico, considerar hipertensin arterial secundaria

Tratamiento de la DISLIPIDEMIA en el paciente con diabetes.


La dislipidemia clsica del paciente diabtico es triglicridos altos, niveles bajos de HDL y
aumento de LDL.
Se debe realizar una curva de lpidos en ayuno al menos una vez al ao.
Cuando tienen niveles de lpidos LDL < 100 MG/ DL , HDL > 50 MG/ dl o triglicridos < 150
MG/ dl se puede realizar cada 3 aos.
TRATAMIENTO:
Reducir el consumo de grasas saturadas, grasa transaturada y colesterol, aumentar el
consumo de cidos grasos omega 3 y fibras vegetales,
Aumentar la actividad fsica
AADIR ESTATINAS AL TRATAMIENTO CUANDO:
-Pacientes con ECV clnica, mayores de 40 aos con otros factores de riesgo de ECV se debe
aadir tratamiento farmacolgico independiente de los niveles de lpidos
-Sin ECV manifiesta, mayores de 40 aos, con uno o ms factores de riesgo de ECV.
-Sin ECV , menores de 40 aos, si LDL > 100 MG/ DL, o con mltiples factores de riesgo de
ECV.
OBJETIVOS:
Individuos sin ECV. META colesterol LDL < 100 Mg/dl,
Individuos con EVC Meta colesterol LDL < 70 MG/ dl con estatinas.
Si no se alcanzan los objetivos, con dosis mximas de estatinas, un objetivo teraputico
aceptable es disminuir colesterol LDL : 30,40%. Con respecto al valor basal.

VACUNACIONES.
-Aplicar anualmente vacuna antigripal a todos los pacientes diabticos mayores de 6 meses de
edad.
-Administrar vacuna antineumococcica a todos los diabticos > 2 aos de edad.

6.- OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. Cuales son las metas de tratamiento?


NORMAS DE LA ADA para la evaluacin del control glucemico
MEDICIN
FRECUENCIA
META
Hemoglobina glucosilada
2 veces por ao en pacientes
Hb A1C < 7
que se encuantra dentro de las
metas de tratamiento
Glucosa capilar preprandial

Glucemia capilar posprandial.

Tratamiento con mltiples


inyecciones diarias: > 3 veces
al da.
Tratamiento con dosis ms
bajas de insulina o agentes
orales o solo control diettico: 1
vez al da
Segn sea necesario
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90-130 mg/ dl

<180 mg/dl

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Con niveles de hemoglobina glucosilada cada 3 meses.
Cules son los objetivos del tratamiento?
PARAMETROS DE
SUJETOS SIN
ADA
AACE
CONTROL
DIABETES
Hemoglobina
-6%
-7%
-6.5
Glucosilada %
Glucosa de ayuno (
-100
90-130
-110
mg/ dl)
Glucosa postprandial
-140
-180 m
-140
( mg/ dl)
ADA: Asociacin Americana de Diabetes
AACE: Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos
IDF: Federacin Internacional de Diabetes.

IDF
-6.5%
-110
-140

Nota: Los objetivos deben ser personalizados en funcin de: duracin de la Diabetes, edad y expectativa de
vida, comorbilidades, enfermedad cardiovascular comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas y
eventos de hipoglucemia. La Sociedad Americana de Geriatra recomienda un nivel de A1C de 7% o menos
para los adultos mayores y un HbA1c de 8% para los ancianos frgiles
Cules son las indicaciones de la ciruga baritrica en pacientes diabticos?
CIRUGIA BARIATRICA:
INDICACIONES:
Adultos con IMC > 35 kg/ m2 y diabetes tipo 2, que son difciles de controlar con cambios en
los hbitos de vida y tratamiento farmacolgico. (B) .
Permite normalizar en forma total o casi total la glucemia.
Los pacientes sometidos a ciruga baritrica requieren apoyo para incorporar cambios en el
estilo de vida y control mdico de por vida

7.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. USO DE INSULINAS EN DM 1


INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA
Cuando los niveles de glucemia son constantemente mayores de 250 mg/ dl o si una determinacin
al azar es mayor de 300 mg/ dl.

INSULINOTERAPIA.
El objetivo del tratamiento con insulina es imitar la respuesta fisiolgica normal de la insulina, tanto en ayuno
como posprandial.
SECRECION NORMAL DE INSULINA. En sujetos sanos, el pncreas secreta insulina en forma continua, la
ingestin de alimentos genera un rpido incremento de la concentracin de insulina que alcanza un mximo a
los 30-45 minutos, seguido por una disminucin de los niveles basales despus de 2 horas.
CLASIFICACIN DE INSULINAS:
Accin ultra-rpida:
Accin rpida:

lispro,
aspart
glulisina.
insulina regular
R.

5-15 MIN

90 min

3-5 hrs

0.5 h

2-4 h

4-8 h

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Accin intermedia
Accin prolongada:

NPH
Glargina ( lantus)
Detemir ( levemir)

1-2
2-4hrs
2-4 hrs

6-12
Ninguno
6 -14 horas

18-24 hrs
20-24 hrs
16-20 hrs

SITIO DE INYECCIN DE LA INSULINA.


Influye en la velocidad de inicio de accin de las insulinas. Es importante que se administre en la misma regin,
la de mayor preferencia, pero variar diariamente el sitio de inyeccin con una separacin de 0.5 a 1 cm.
El momento de la administracin no debe de coincidir con actividad fsica. En caso de que la regin donde se
administrar la insulina haya sido utilizada durante el ejercicio debe tomarse en cuenta que tendr mayor flujo
sanguneo y ello pudiera propiciar una absorcin ms rpida.
Todos los distintos tipos de insulinas se destruyen por va renal. Cuando el paciente padece de insuficiencia
renal, la farmacocintica de las insulinas se modifica.
ESQUEMAS DE INSULINA:
Los esquemas se dividen en: convencionales e intensivos.
Los convencionales consisten en una o dos inyecciones por da de insulina de accin prolongada con o sin
insulina rpida. Los esquemas intensivos incluyen 3 o ms inyecciones de insulinas de larga duracin e
insulinas de corta duracin.
Esquemas convencionales:
A) Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada al da
Consiste en la aplicacin de insulina intermedia (NPH) antes del desayuno y al acostarse.
Para iniciar se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades por kg de peso al da y administrar
dos tercios en la maana y 1/3 por la noche.
Estas dosis se van ajustando de acuerdo a su meta de control y niveles de glucosa
preprandial cada 5 a 7 das.
Si el paciente presenta hipoglucemia durante el da, se debern disminuir 2 a 4 unidades de la
dosis aplicada antes del desayuno. Si el paciente refiere hipoglucemias durante la
madrugada, se disminuyen 2 a 4 unidades de la insulina de aplicacin nocturna.
En este esquema se puede mantener el uso de biguanida a dosis mxima y generalmente se
suspende la sulfonilurea ya que aquellos pacientes que tienen requerimientos mayores de 25
a 30 unidades al da

Los ajustes de dosis se debern realizar de acuerdo a los niveles


tabla:
Glucemia matutina ( mg/ dl)
100-120
121-140

de glucemia matutina segn la siguiente

Aumento de dosis de insulina


nocturna subcutnea de
larga duracin ( unidades)
2
4
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141-180
>180

6
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Cuando la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementar dosis de insulina e inclusive se deber
valorar descenso en la dosis de insulina de 2 a 4 unidades.
Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada con insulina de accin rpida
al da.
Se aplica en aquellos pacientes que persisten con elevaciones de glucosa basal y adems
tienen hiperglucemia asociada a la ingesta de alimentos.
Consiste en la administracin de insulina NPH con insulina de accin rpida y ultrarrpida
antes del desayuno y antes de la cena.
Una forma simple de dosificacin consiste en calcular 0.4 a 0.7 U/ kg y administrar dos tercios
de insulina de larga duracin y un tercio de insulina de accin rpida o ultrarrpida.
De la cantidad de insulina de larga duracin, se divide el total de la dosis en dos tercios para
aplicarse en la maana y un tercio para aplicarse por la noche.
La cantidad total de insulina de accin rpida o ultrarrpida, se administran dos tercios por la
maana y un tercio por la noche. Estas dosis son iniciales se ajustarn de acuerdo a las
glucemias capilares y obtencin de metas de control, cada 5 a 7 das.
Tanto de la dosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos o
unidades de insulina de acuerdo con la siguiente tabla:

Momento de hiper o hipoglucemia


Ayuno
Despus del desayuno
Antes de la comida
Antes de la cena
Despus de la cena
Durante la noche

descensos de 2

Insulina a cambiar
De larga duracin al acostarse o antes de la
cena.
Insulina de rpida accin antes del desayuno
Insulina de larga duracin en la maana
Insulina de larga duracin en la maana
Insulina rpida antes de la cena
Insulina de larga duracin al acostarse o rpida
antes de la cena

Un inconveniente de este esquema es que el efecto de la insulina rpida se puede potenciar al sumarse con el
pico de accin de la insulina NPH, lo que produce hipoglucemia a medioda y de las 00:00 a 3:00 hrs por lo que
se hace necesario mantener un horario estricto de alimentos e ingerir colaciones antes de estos tiempos
estimados de hipoglucemia.
ESQUEMAS INTENSIVOS.
Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada y tres aplicaciones de insulina de accin rpida
al da.
Este esquema trata de simular la secrecin fisiolgica de insulina y es recomendado para pacientes con
diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 sin control con los esquemas previos.
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En este esquema se aplica insulina de accin corta antes de cada alimento y con insulina NPH basal antes del
desayuno y antes de la cena. En ocasiones se recomienda que se aplique la insulina NPH antes de acostarse
en lugar de administrase antes de la cena, para minimizar el riesgo de hipoglucemia y evitar el fenmeno del
amanecer.
Esquema con anlogos de larga duracin y con anlogos de corta duracin.
En este esquema se aplica una dosis de anlogo de larga duracin (glargina o detemir) por la noche o por la
maana, y se aplican (en forma independiente ya que no se pueden mezclar) anlogos de accin corta (lispro,
aspart, glulisina) antes de cada alimento. Tiene como inconveniente ser el ms costoso de los esquemas.
Los ajustes de estos ltimos es con incrementos o descensos de 2 a 4 unidades dependiendo de las
glucemias en diferentes momentos del da:
Una vez iniciada la terapia con insulina, se debe iniciar la monitorizacin en casa.

CMO SE INICIA EL ESQUEMA DE TRATAMIENTO CON INSULINA?


TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITIS TIPO 1 . INSULINIZACIN
Rgimen basal bolo. Ajustando las dosis en base a los parmetros de monitorizacin en casa.

Paso 1.- Establecer la dosis total diaria de insulina.


Peso ( kg) x 0.2-0.4= Dosis de inulina diaria*
Paso 2.- Determinar la dosis de insulina basal a usar ( glargina o
detemir) . La dosis total se divide/ 2. Es decir de 50 unidades de dosis
de insulina diaria se requieren 25 U de basal y 25 unidades de
prandial

Paso 3.- Determinar la dosis de insulina prandial: es 0.1 U/ Kg.


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Paso 4. Ajustar la dosis de inulina prandial en base a la cantidad de comida


. Aumentar o disminuir la dosis en base a lo establecido.

Paso 5. Establecer el factor de sensibilidad a la insulina.


Determina como una unidad de insulina reduce el nivel de glucosa basal. Es igual a 1700/ dosis total
de insulina. Ejemplo 1700/ 50 = 34 . Esto significa que una unidad de cualquier anlogo de insulina
bajara la dosis de inulina 34 mg/ dl .
El objetivo de correccin nunca debe establecerse por debajo de 150 mg/ dl. Por ejemplo si el nivel de
glucosa antes de las comidas es de 220, y la meta es de 150 mg/ dl, se hace 1700/ 50= 34, se deben
aadir 2 unidades de insulina rpida.

Los adolescentes pueden requerir 1-2U/ kg/ da. Los adultos mayores de 65 aos pueden requerir de 0.5-0.7 U/
kg/ da. Las dosis pueden ser redondeadas. Si se trata de insulina regular se divide 1500/ TDD y si se utiliza un
anlogo es 1800.
Detemir se administra cada 12 horas (50% de la basal se divide en 2 dosis), Si se va a realizar cambio de NPH
a glargina, se administra solo el 80% de la dosis, para evitar el riesgo de hipoglucemia.
Dosis de insulina en base al tamao de la comida:
TAMAO DE LA COMIDA

AJUSTE DE DOSIS DE
INSULINA PRANDIAL

Muy grande
Moderada
Pequea

+2
+1 o +2
-1 o -2

Paso 6.- Que el paciente pueda ajustar la dosis de insulina basal

PROTOCOLO ESTANDAR BASAL:


Empiezan con insulina basal por las noches de los domingos. Tomar los niveles de glucosa en ayuno por la
maana y antes de acostarse. Ajustar la dosis de insulina todos los lunes antes de acostarse. Cada 3 das.
Promedio de glucosa en ayuno de los 2
ltimos das (sbado y domingo)
>180 mg / dl
140-180 mg / dl
120-140 mg/ dl
100-120 mg/ dl
70-100 mg/ dl
70 mg/ dl

14

Aumentar las dosis de insulina antes


de acostarse.
8
6
4
2
0
-1

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En un paciente con diabetes tipo 1, sin apoyo o recursos econmicos para practicar un monitoreo frecuente de
la glucemia capilar y en el que los anlogos representan un gasto excesivo, se podra continuar con insulina
humana NPH y rpida.

8.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES E INSULINA EN DIABETES


MELLITUS TIPO 2
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Nivel 1: Terapias bien establecidasEstilo de vida+ Metformina
+ Sulfonilurea

Estilo de vida+ Metformina +


insulina intensiva

Al diagnstico: Estilo de vida +


Metformina
Estilo de vida+ Metformina+
Insulina basal

Paso 1

__________________________________________________________________________
Paso 2

Paso 3.
15

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Nivel 2: TERAPIAS MENOS VALIDADAS


Estilo de vida + Metformina + Pioglitazona +
sulfonilureas

Estilo de vida + Metformina + GLP agonista

Estilo de vida+ Metformina+ Insulina basal

Estilo de vida + Metformina + Pioglitazona

ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES MELLITUS

MODIFICACIONES EN
N EL ESTILO DE VIDA
A1C 6.5-7.5%

A1C 7.6-9%

MONOTERAPIA

MET

DPP4

terapia dual

GLP-1

TZD

MET +

AGI

GLP-1
o
DPP4 o TZD
SU o GLI

MET +

sntomas
TERAPIA DUAL

MET +

A1C > 9

GLP o DPP4
TZD

MET+

GLP
dpp4

+tzd

MET+

Glp
dpp4

+su

Met +

tzd

su

MET+
MET +

GLINIDE o SU

TZD +

GLP o DPP4

MET +

COLESEVELAM

MET+

AGI

TERAPIA TRIPLE

MET + GLP1 o
DPP4

TZD

MET + GLP1 o
DPP4

GLI

16

Sin tx
Sntomas

con tx
sin

MET+

GLP o dpp4

+tzd

MET+

Glp o dpp4

+su

Met +

tzd

su

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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
INSULINA U OTROS AGENTES

La efectividad de la terapia se debe evaluar cada 2-3 meses, con hemoglobina glucosilada.
La terapia es en base a los niveles de hemoglobina glucosilada. Los niveles de A1C muestran una excelente
correlacin con el nivel promedio de glucosa, pero esta relacin tambin se ve afectada por factores, tales como
hemoglobinopatas, anemias hemolticas, variacin las tasas de glicacin individuales, la gentica y la
variabilidad de los diferentes mtodos de laboratorio. No se recomienda insulina regular o NPH , debido a que
presentan ms picos de hiperglucemia y mayor riesgo de hipoglucemia.
Se considera la monoterapia, terapia dual o terapia triple , de los 8 grupos de medicamentos. Dan prioridad a
los medicamentos de acuerdo a la seguridad, el riesgo de hipoglucemia, la eficacia, la sencillez, grado previsto
de adherencia de los pacientes, y el costo de medicamentos. Cuando se usen varios medicamentos es
necesario, que sus mecanismos de accin se complementen. Las modificaciones en el estilo de vida, y la
farmacoterapia debe ser concomitante.
MONOTERAPIA: Debido a su seguridad y eficacia la METFORMINA ES EL TRATAMIENTO INICIAL, a
menos que haya contraindicaciones (contraindicada en insuficiencia renal, heptica y cardiaca). Si est
contraindicada la metformina se inicia con tiazolidinedionas. Si la hemoglobina glucosilada es < 6.5 no se
recomiendan medicamentos secretagogos como sulfonilureas o meglitinidas. En pacientes con resistencia a la
insulina, con sndrome metablico o hgado graso no alcohlico iniciar TIAZOLIDINEDIONAS.
TERAPIA DUAL: Las sulfonilureas y glinidas se dejan al final por el riesgo de hipoglucemia. Si esta terapia no
funciona despus de dosis mximas, inicia terapia triple.
TERAPIA TRIPLE: La combinacin de metformina+ DPP4 ofrece mayor seguridad y mnimos riesgo de
hipoglucemia. El GLP 1 se prefiere a GLP 1 por la reduccin de la hiperglucemia posprandial y disminucin del
peso. Las glinidas y cosevelam no se incluyen en este esquema por sus pocos efectos en la reduccin de la
hemoglobina glucosilada.
TERAPIA CON INSULINA: Al iniciarla se debe disminuir la dosis de los medicamentos orales y retirar 1 o ms
medicamentos.
ESQUEMAS DE INSULINA :
Basal: Se utilizan anlogos de accin prolongada. Se inicia a una dosis arbitraria (por lo general 10U a la hora
de dormir). La dosis de ajusta a 1-3 U cada 3 das segn la glucemia de ayuno.
Basal-bolo: El ajuste del bolo es de 2-3 U cada 3 das en base a la monitorizacin de hiperglucemia
posprandial. La hiperglucemia posprandial se ha asociado con mayor riesgo cardiovascular.

COMBINACIONES DE INSULINA CON MEDICAMENTOS ORALES


COMBINACION
Insulina + Tiazolidinedionas:

REACCIONES ADVERSAS
Aumenta la probabilidad de aumento de peso,
retencin de lquidos, aumenta el riesgo de
insuficiencia cardiaca y de fracturas.
17

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Insulina + Sulfonilureas

Aumenta la ganancia de peso y la retencin de


lquidos. Esta combinacin es la que mas causa
hipoglucemias.

GLP-1 y DPP4

No estn aprobados por la FDA para su uso


concomitante con insulina.

LA METFORMINA ES EL UNICO MEDICAMENTO QUE TIENE UNA CLARA INDICACIN DE USO DE


INSULINA EN DM2.
Se recomienda suspender frmacos secretagogos y continuar con sensibilizadores a la insulina, particularmente
metformina, en aquellos pacientes con sobrepeso o que requieren de dosis altas de insulina.
En el embarazo los anlogos de accin ultrarrpida en combinacin con insulina NPH, se consideran la mejor
alternativa de tratamiento en la actualidad.
GRUPOS DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2.

MEDICAMENTO

MECANISMO
DE ACCIN

DOSIS

EFECTOS
ADVERSOS

Suprime el exceso
de produccin de
glucosa heptica,
tanto en ayuno
como posprandial.
Disminuye la
gluconeogenesis y
la glucogenolisis.
Disminuye la
absorcin
intestinal de
glucosa, aumenta
la sntesis de
insulina y mejora
la sensibilidad a
GLP- 1.

Se administra
2 o 3 veces al
da, junto con
alimentos.

Sabor metlico,
anorexia, dolor
abdominal, ( los
sntomas
gastrointestinales
disminuyen con el
uso frecuente).

CONTRAINDICAINES

DISMINUC
IN DE Hb
GLUCOSI
LADA

METFORMINA

TIAZOLIDINEDIONAS:
Solo estn aprobadas
y en uso Pioglitazona
y Rosiglitazona.

Incrementan
la
sensibilidad a la
insulina
en
musculo
esqueltico, tejido
adiposo
y
en
menor medida en
el hgado, lo hacen
aumentando
la
captacin
de
glucosa.
Disminuyen
la
glucosa de ayuno
u la posprandial.
Si se usan en
monoterapia
no

Dosis mxima
2500 mg/ da.
Se ha visto
poco beneficio
con dosis
mayores de
2000 mg.

Anemia
megaloblstica ya
que altera la
absorcin de
vitamina B12. La
acidosis lctica es
rara.
Aumento
de
peso,
aumento
del tejido adiposo,
retencin
de
lquidos, edema
perifrico, anemia
leve.
Se deben medir
los niveles de
transaminasas
antes y durante
su uso.

18

Est contraindicada cuando


presentan creatinina > 1.5 en
hombres y > 1.4 en mujeres, o
con depuracin de creatinina <
60 ml/ min.
Se debe suspender durante la
enfermedad aguda, y cuando se
van a realizar estudios con
medio de contraste intravenoso.

Estan
contraindicados
en
insuficiencia cardiaca NYHA III
y IV. La Rosiglitazona se a
asociado
a
isquemia
miocrdica.
Aumentan
fracturas.

el

riesgo

de

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causan
hipoglucemia. Son
efectivas en el
tratamiento de la
dislipidemia
disminuyen
los
triglicridos
y
aumenta las HDL y
LDL.
INHIBIDORES DE LA
ALFA GLUCOSIDASA:
ACARBOSA
Y
MIGLITOL.

Dolor abdominal,
diarrea,
flatulencias.
La
acarbosa no se
absorbe en el
intestino , es
metabolizada por
la accin de las
bacterias en el
intestino.
El
miglitol se elimina
por el rin. El
riesgo
de
hipoglucemia es
mnimo si se
utiliza
en
monoterapia.

Inhiben
la
formacin
de
oligosacridos
y
monosacridos en
el borde intestinal.
Disminuyen
la
hiperglucemia
posprandial y en
ayuno. Sirve sobre
todo si la dieta
tiene
50%
de
carbohidratos.

ANALOGOS
AMILINA:
(Pramlintida) ..

Nausea,
vmito,
anorexia,
cefalea.
La hipoglucemia
severa
puede
ocurrir,
especialmente
con
la
administracin conjunta de la
insulina, medicacin inyectable,
reducir la dosis de insulina en
un 50 por ciento al iniciar el
tratamiento.

DE

Su
administracin
puede
ser
subcutnea 2
veces al da o
parenteral
(
EXENATIDE
LAR) que se
administra de
forma
semanal.

AGONISTAS DE GLP1:
El nico medicamento
aprobado por la FDA
es el exenatide, Es un
mimetico de GLP-1 no
anlogo. Muy afn a
los
receptores
de
GLP-1. La posicin 2
en la secuencia de
exenatide
est
ocupada
por
una
glicina, que lo hace
resistente al DPPIV,
logrando una vida
media de hasta 6
horas. Los requisitos
para su uso es que el
paciente tenga reserva
pancretica.

INHIBIDORES
DEL
DPP4.
Sitagliptina,

La enzima DPP IV
disminuye la vida
media de GLP-1 al
eliminar
2

Los
ms
frecuentes
son
gastrointestinales:
nausea leve que
disminuye a los
pocos das de
usar
el
medicamento,
vomito, diarrea.
Hipoglucemia que
se presenta en
proporcin similar
al placebo.

El inhibidor del
DPP IV se
administra por
va oral 1-2

No se recomienda su uso en
pacientes cuando hay una
filtracin glumerular < 30 ml/
min.
Se ha asociado con
pancreatitis aguda necrotizante,
hemorrgica y muerte

Se debe ajustar la dosis en


insuficiencia renal.

19

Contraindica
do en la
gastroparesi
a

Disminuye la
hemoglobina
glucosilada
de 0.8 1.5%,
Provoca
disminucin
de peso de
0.9-3.1kg,
Disminuye la
TA sistlica
3.4 a 3.7
mmHg.

Disminuye la
hemoglobina
glucosilada
de 0.6 a

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aminocidos
terminales
provocar
la
inactivacin rpida
de estas hormonas
gastrointestinales.

saxagliptina.

SECRETAGOGOS
INSULINA.
Sulfonilureas

0.9%.

La hipoglucemia
ocurre
ms
comnmente con
sulfonilureas de
accin
prolongada.
Tienen
el
inconveniente de
aumentar el peso
y se presenta
fracasa
teraputico
despus de 1-2
aos de uso..

DE

MEGLITINIDAS
repaglidina
nateglidina.

veces al da

Todas
las
sulfonilureas
estn
contraindica
das
en
pacientes
que
son
alrgicos a a
las sulfas

Estimulan la fase
de secrecin tarda
de la insulina.
Provoca
hipoglucemia
de
ayuno
y
postprandial.
REPAGLIDINA:
Inicio de accin
rpido y menor
duracin.
Administracin
antes de cada
comida
NATEGLIDINA:
Inicio de accin
rpido y corto.
Aumenta
la
primera y segunda
fase de secrecin
de la insulina

INTRODUCION SOBRE INCRETINAS.


GLP 1 y un polipeptido inhibidor gstrico son sintetizados y secretados en los segmentos proximales del
intestino delgado en respuesta al consumo de alimentos. La vida media es de 5 minutos Son responsables de
la produccin y secrecin de insulina en el estado posprandial en un 30-60%.En las clulas B GLP-1 estimula
todas las fases de secrecin de la insulina, incluyendo un aumento de la actividad de glucocinasa, as como
traslocacin de los canales de GLUT 2. Disminuye el vaciamiento gstrico por lo que mejora la absorcin de
glucosa en el tracto gastointestinal. Provoca saciedad y reduce el apetito. Corrige la glucolipotoxicidad : Mejora
la captura de glucosa en el msculo y en el tejido adiposo. En una revisin del 2006 se observo que la
persistencia del estimulo de GLP-1 sobre su receptor , activa la segunda va enzimtica, la cinasa de protena
20

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
A, con lo que estimula la transcripcin del gen de la insulina para mayor produccin de novo e incluso
proliferacin mitogena de las clulas B e inhibe la apoptosis Los pacientes con DM2 presentan intolerancia a
los carbohidratos, disminucin o incluso perdida de la primera fase de secrecin de la insulina, que resulta en el
agotamiento de la reservas de dicha hormona, tienen una supresin inadecuada de glucagn lo que contribuye
a la hiperglucemia y la produccin y secrecin de GLP estn disminuidos. Las formas biolgicamente activas
tienen una vida media plasmtica de minuto por la accin proteoltica del DPP IV.
Efectos secundarios; No, aunque en general se considera que los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 tienen
obesidad, hipertrigliceridemia y litiasis biliar por lo que el riesgo de padecer pancreatitis es 2 veces mayor que
en la poblacin general, es bien sabido que el veneno de monstruo de gila, es una sustancia que puede
producir pancreatitis en humanos, no debe pasar por alto el riesgo.
COLESEVELAM: Secuestrador de acidos biliares, se utiliza en hipercolesterolemia en monoterapia o en
combinacin con HMGCA, disminuye los niveles de glucosa en pacientes con control inadecuado. Efectos
adversos. Constipacin, no usar en paciente con gastroparesia.
9.- CONTROL INTEGRAL DE LOS FACTORES DE RIESGO EN DIABETES MELLITUS.
Factor de riesgo
Tabaquismo
Presin arterial
Con proteinuria
Colesterol LDL
Anual
Por edad >40 y
Por edad < 40 aos
y
Triglicridos 200-499
mg/ dl
Triglicridos > 500
mg/ dl
Colesterol HDL < 40
( <50 en mujeres)
Estado
protrombotico
Glucosa
Sobrepeso y
obesidad IMC > 25
kg/ m2
Inactividad fsica
Nutricin

Objetivo de la Terapia
Dejar de fumar
<130/80 mmHg
<125/75 mmHg
<70 mg/ dl para la prevencin secundaria
Sin factor de riesgo CV pero > 1 factor de riesgo. La meta es LDL <
100
Se estima que tienen un elevado factor de riesgo cardiovascular LDL <
100
Colesterol no HDL<130 mg/ dl

Referencia
ADA, AHA
JNC7
ADA
ATP III
ADA
ATP III , ADA
ADA, ATP III

Fibratos , niacina, antes de bajar LDL.


No HDL < 130
Objetivo triglicridos <150 mg/ dl
Aumentar el HDL

ATP III, ADA

Dosis bajas de aspirina ( 75-162 mg/ da) , en pacientes con


enfermedad coronaria o con factores de riesgo cardiovascular , o
mayores de 40 aos
Hemoglobina glucosilada < 7%
Reduccin del 7% del peso corporal

ATP III , ADA

150 minutos de ejercicio aerbico moderado o por lo menos 90 min


vigoroso ejercicio aerbico por semana (no ms de 2 das consecutivos
sin actividad fsica)
Las dietas bajas en grasa (<30%) . Grasas saturadas <7 %; menor
ndice glucmico (cuando sea necesario con la restriccin calrica);
1,2-2 g de sodio / d, Alcohol hasta 2 copas / da (1 bebida / da para las
mujeres; 1 bebida = 354 ml (12 onzas) de cerveza o 120 ml de vino (4
onzas), o 44 ml (1,5 oz) de licor)

ADA, AHA

ADA
ATP III, ADA

ADA, AHA
ADA, AHA

ADA, AHA,
ATP III, JNC
VIII, OEI

ATP III, Adult Treatment Panel III; JNC VII, el sptimo informe del Comit Nacional Conjunto sobre Deteccin, Evaluacin y
Tratamiento de la Hipertensin Arterial, la OEI, la obesidad Iniciativa para la Educacin.

INDICACIONES PARA LA PREVENCION PRIMARIA


EN PACIENTES CON ALTO RIESGO
CARDIOVACULAR CON DIABETES MELLITUS.
21

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Obesidad
Hipertensin arterial
Tabaquismo
Historia Familiar de enfermedad coronaria
Microalbuminuria y macroalbuminuria
Dislipidemia aterognica
10.- CMO SE DEBE HACER LA EVALUACIN Y SEGUIMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y QUE TRATAMIENTO EST INDICADO?

NEUROPATIA DIABETICA
DEFINICIN: SIGNOS Y SINTOMAS DE DISFUNCION NERVIOSA EN PACIENTES DIABETICOS
CLASIFICACION :

1.-POLINEUROPATIA SENSITIVO MOTORA


a) Polineuropata simtrica distal
b) Neuropata focal
-Mononeuropata diabtica
-Mononeuropata mltiple

2.- NEUROPATA AUTONOMICA


A) Neuropata autonmica cardiovascular
B) Neuropata vasomotora
C) Neuropata autonmica gastrointestinal
Gastritis atnica
Diarrea o constipacin
Incontinencia fecal
D)Neuropata autonmica genitourinaria
Disfuncin vejiga
Disfuncin sexual

11.- POLINEUROPATIA SENSITIVA SIMETRICA DISTAL


22

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

(Forma ms frecuente de neuropata)


I: INTERROGATORIO
Diagnstico:

Cules son las caractersticas del dolor?

Es distal, simtrico, bilateral, afecta los pies. La mayora de las veces es constante, intenso,
sensacin superficial de quemadura, se incrementa durante la tarde y la noche. La caracterstica
DIAGNSTICO
DELacompaarse
DOLOR NEUROPATICO
EN 4 PREGUNTAS
principal es la perdida
sensitiva. Puede
de entumecimiento
y hormigueo. Presentan
Cuestionario
DN4. Incluye
de sntomas
y objetivos.
Debe
contestar SI-NO
alodinia
(dolor es producido
por10
unpreguntas
estimulo que
de formasubjetivos
normal no
causa dolor)
e hiperalgesia.

El dolor presenta una o ms de las siguientes caractersticas:


1.- Sensacin de quemadura
2.-Dolor fro
3.- Sensacin de descarga elctrica
El dolor se asocia con uno o ms de las siguientes caractersticas:
5.- Hormigueo
6.- Entumecimiento
7.- Picazn
En la exploracin fsica se encuentra:
8.- Hipoestesia al tacto
9.- Hipoestesia al pinchazo
10.- El rea del dolor puede ser causado o incrementarse con el tacto
La neuropata diabtica se considera altamente probable con 4/10. S:
82.9%, E: 89.9%
Strategies for the diagnosis and treatment of neuropathic pain secondary to diabetic peripheral sensory
polyneuripathy. V. Guastella, G. Mick. Diabetes & Metabolism 35 ( 2009) 12-19.
II. EXPLORACION FISICA:
A) Evaluar la sensacin de pinchazo.
Evala la perdida de la sensibilidad a estmulos dolorosos (dolor superficial) y temperatura.
B) Perdida de la sensibilidad a la vibracin con diapasn de 128 hz.
Cmo se realiza la prueba? Se realiza en las prominencias seas, en el dorso del pie , justo proximal a la ua,
debe realizarse 2 veces en cada dedo gordo del pie.
Cundo se considera positiva? Al dejar de percibirlo el paciente, si lo percibe el examinador es positiva. Lo
normal es que la percepcin sea mayor de 10 segundos.
C) Sensacin de presin de un monofilamento de 10 gr.
Cmo se realiza la prueba?
El paciente debe cerrar los ojos. Se coloca en monofilamento en un ngulo recto con la piel en la superficie
plantar del pie, la presin se aumenta hasta que las hebillas de se doblen. Se pregunta al paciente si sinti la
presin.

23

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Cules son los puntos que se deben examinar? 1ero, 3ero, 5to cabezas de los metatarsianos y la superficie
plantar distal del dedo gordo. Se realiza en ambos pies.

Cundo se considera positiva?


Si no se detecta la presin cutnea en cualquier sitio indica que el paciente est en alto riesgo de ulceracin
en el futuro.
D) Evaluacin de los reflejos aquilianos.
La sensibilidad y especificifidad de cada una de las pruebas se estima en 53%-99%
Combinacin de ms de una prueba ( sensibilidad del 87%)
SEGUIMIENTO: Al momento del diagnstico y posteriormente anual.
IV: TRATAMIENTO
1.- Control de la glucemia

NOMBRE

DOSIS

Nortriptilina

20-150 mg

Amitriptilina

20-150 mg

Duloxetina

60-120 mg

Desipramina

20-200 mg

24

respectivamente.

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
2.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
A) ANTIDEPRESIVOS
Primera
Nombre
generacin
Fenitoina
Valproato
Carbamazepina
Gabapentina
Segunda
generacin

B) ANTICONVULSIVOS
Dosis

200-350 mg
200-1200 mg
600-3600 mg

Lomotrigina

200-400 mg

Topiramato
Oxcarbazepina

200-400 mg
600-1200 mg

Cundo se considera que se tiene una adecuada respuesta al tratamiento?


Cuando hay disminucin del 50% del dolor, valorado con la escala visual anloga, aunque una disminucin del
30% se considera aceptable.
La duracin ptima del tratamiento es desconocida. Los expertos lo recomiendan por 2 o 3 meses.
C) OTROS TRATAMIENTOS:
Capsaicina 0.075 % . Tpico: Es una crema tpica que reduce la sensacin de dolor al depletar la
sustancia P de las terminales nociceptivas cutneas de las fibras tipo C. Solo en pacientes que
presentan zonas pequeas de dolor.
LOS AINES NO HAN MOSTRADO BENEFICIOS EN LA REDUCCION DEL DOLOR.
B) NEUROPATIA FOCAL
MONONEUROPATIA DIABETICA:
I: INTERROGATORIO:
Se manifiestan de forma sbita, asimtrica, ptosis y cefalea ipsilateral.
II: EXPLORACION FISICA: Depende del par craneal afectado.
III PAR. ES ELQUE SE AFECTA CON MAS FRECUENCIA.
Presentan oftalmopleja , ptosis y diplopa con escasa respuesta pupilar.
Tambin se puede afectar el IV, VI, VII (Parlisis de Bell)
Rara vez se presentan de forma aislada

III: TRATAMIENTO:
Se resuelve de manera espontnea en 2.5 meses aproximadamente.
NO REQUIERE TRATAMIENTO

NEUROPATIA AUTONOMICA CARDIOVASCULAR.


Aumenta el riesgo de mortalidad de 30% a los 5 aos por isquemia silenciosa.
SINTOMAS
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO:
25

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
-Intolerancia
ejercicio.
-Taquicardia
sinusal
persistente
bradicardia.

al

Se
utilizan
mtodos
indirectos de los reflejos
cardiovasculares.
1.- No hay cambios en la
frecuencia cardiaca durante
la respiracin profunda y la
maniobra de Vasalba.

-No hay variacin


en la frecuencia
cardiaca con las
actividades
fsicas

2.- Frecuencia cardiaca fija,


en el rango de 80-90 latidos
por minuto
.
3.-Taquicardia en reposo.

-Sincope, mareo
y alteracin del
equilibrio.

4.- ndice 30/15. En el


electrocardiograma: Divide el
RR mas largo del RR mas
corto. Normal > 1.03.
5.- Variacin latido:latido.
Respiramos profundamente.
En reposo, en decubito
supino , que realice 6
respiraciones por minuto. Lo
normal es que haya > 15
lpm, anormal< 10.

Programa de ejercicios: Mejorar el estado


cardiovascular.
Sntomas leves:
Interrupcin de los frmacos agravantes
(tranquilizantes, antidepresivos y diurticos).
Elevacin de la cabecera de la cama 30 cmHacer cambios en la postura lentamente:
Realizar la flexin dorsal de los pies o el
ejercicio Empuadura antes de pararse.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Aumentar el volumen de plasma con
Fludrocortisona :0,1 a 0,4 mg / da y un alto
contenido de sal en la dieta. ( til en los
casos graves, pero pueden causar la
hipertensin o edema perifrico)
Taquicardia refleja: Clonidina y ocreotide
Otros:
Midodrina: agonista de los receptores
adrenrgicos alfa.
Pindolol: B bloqueador. Que tiene una
actividad simpaticomimetica intrnseca.
Desmopresina intranasal y oral: Para reducir
la secrecin nocturna de vasopresina.
OCREOTIDA: 50 mg 3 veces al da por va
subcutnea. Utilizar
en pacientes con
hipotensin refractaria y sintomtica postural
o posprandial

Para el diagnstico debe


tener anormalidades en ms
de una prueba

NEUROPATIA AUTONOMICA VASOMOTORA:


SINTOMAS
DIAGNSTICO
Hipotensin
Cada de la presin arterial sistlica de 20 mmHg al
postural
levantarnos.
En posicin supina y de pie la presin arterial sistlica
cae profundamente despus de las comidas
Prueba de la bipedestacin. Evala la funcin
parasimptica al levantarnos, a los 5 segundos hay
taquicardia refleja

DISFUNCION SUDOMOTORA.
SINTOMAS

DIAGNSTICO

26

TRATAMIENTO
Fludrocortisona 0.5 a 2
mg / da

TRATAMIENTO

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Hiperhidrosis e intolerancia al calor en la
parte superior del torso o anhidrosis en las
extremidades inferiores. La piel de las
extremidades puede sentir prurito y puede
mostrar adelgazamiento, prdida del cabello,
la sequedad, escamas, grietas, aumento de
la formacin de callos y distrofias de las
uas Elevacin de la temperatura

DISFUNCIN DE VEJIGA .SINTOMAS


Poliaquiuria, urgencia urinaria, nicturia,
retencin urinaria e incontinencia.
Los pacientes tienen incapacidad de
sentir la vejiga llena e hipoactividad del
msculo detrusor lo que ocasiona
vaciamiento incompleto de la vejiga e
infecciones del tracto urinario.

Reflejo axonal
sudomotor, test
del sudor

Emolientes , lubricantes,
escopolamina, toxina
butulinica y vasodilatadores.

DIAGNSTICO
Cistometrograma,
ultrasonido
despus de la miccin.

TRATAMIENTO
Betanecol
cateterismo
intermitente

Evaluar los medicamentos que


alteran la contractilidad del
detrusor.

DISFUNCION SEXUAL EN HOMBRE:


SIGNOS Y SINTOMAS
DIAGNSTICO:
Disfuncin erctil
La evaluacin incluye una
historia sexual, un examen
genital, concentracin srica
.
de testosterona y prolactina.
Tumescencia peneana
nocturna.
ndice pene/ braquial > 0.7
normal.

TRATAMIENTO
Tratamiento psicolgico.
Inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5 :
Sildenafil 50 mg/ da,
prostaglandinas intracorporeas
o intrauretrales

DISFUNCIN SEXUAL EN LA MUJER:


Se manifiesta con sequedad vaginal, disminucin de la sensibilidad perineal, dispareunia, disminucin de la
libido y anorgasmia.
TRATAMIENTO: Lubricantes vaginales.
27

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
CLASIFICACIN DE LA RETINOPATIA DIABETICA
GRADO

CLASIFICACION DE LA RETINOPATIA DIABETICA

GRADO 1

Retinopata diabtica mnima y no proliferativa


*Escasos microaneurismas
*Algunas hemorragias puntiformes
*Visin no alterada, se recomienda una observacin peridica
*No reciben tratamiento
Retinopata diabtica no proliferativa sin edema macular
*Algunas hemorragias en flama: en el rea de la macula
*Algunos exudados duros
*Agudeza visual no afectada
*Se ha demostrado que es preferible no tratarlos
*16% de DM1, presentan esta retinopata
Retinopata diabtica no proliferativa con edema macular
*Presenta el edema pero clnicamente insignificante
*Fondo muy parecido al grado 2
*Edema observable con el lente de 3 espejos
Retinopata diabtica no proliferativa con edema macular significativo
*Se hace evidente una prdida de agudeza visual

GRADO 2

GRADO 3

GRADO 4
GRADO 5

GRADO 6

GRADO 7

GRADO 8

GRADO 9

Retinopata diabtica grave no proliferativa (Estado preproliferativo)


*Hemorragias interretinianas mas frecuentes y confluentes en zona
*Pueden pasar en menos de 1 ao a proliferativa, por lo que se debe
evaluar al paciente cada 3 meses.
Proliferativa de Bajo Riesgo
*Proliferacin vascular pequea en la papila ptica
*Se puede utilizar la foto coagulacin pan retiniana como tratamiento
Retinopata proliferativa de bajo riesgo con edema macular
*Igual que el grado 6, pero presentan una prdida de la agudeza visual por
el edema
*Se debe considerar tratamiento selectivo con lser
Retinopata proliferativa de Alto Riesgo
*Pacientes con oftalmoscopias hemorrgicas
*Microaneurismas
*Exudados
*Fotocoagulacin con lser
Retinopata Diabtica de Alto Riesgo
*Pacientes con hemorragias masivas en el vtreo que por razones de
opacidad no son susceptibles a foto coagulacin y requieren vitrectomia.

Graue, Enrique. Oftalmologia : en la prctica de la Medicina en General".2da. Ed: Mc Graw-Hill Mxico, D:F:
2006.
Exudados, dilatacin capilar, exudados duros y hemorragias en flama.Las cataratas y el glaucoma son ms
frecuentes en pacientes con Diabetes Mellitus.
Deteccin de la retinopata diabtica. La presencia de retinopata diabtica se correlacioQDURQ FRQ $&  
por ciento que con glucosa plasmtica en ayunas La eficacia de la ciruga de fotocoagulacin con laser en la
prevencin de la perdida de la visin es la razn de la revisin regular de la retinopata diabtica. Las
recomendaciones para el tipo y la frecuencia de las revisiones varan, dependiendo del tipo de Diabetes
Mellitus y el grado de retinopata al inicio. Hay una mayor incidencia de retinopata diabtica en los pacientes
con Diabetes Mellitus Tipo 1.
TIPO
DE
MELLITUS
DM1

DIABETES

PRIMER EXAMEN
Los

primeros

SEGUIMIENTO
aos
28

del

Anual

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
diagnstico,
Al momento del diagnstico
Anual
Preexistente
y Antes de la concepcin y Seguimiento
durante
el
durante el primer trimestre. embarazo y posparto por un
Asesor sobre el riesgo de ao
desarrollo y / o progresin de
la retinopata
Modificaciones de las Normas de Atencin Mdica en Diabetes - 2009. Cuidado de la Diabetes Vol. 32,
Supplement 1, 2009.
DM 2
Diabetes
embarazo

Referir de inemdiato al especialista en caso de edema macular, retinopata no poliferativa severa y proliferativa. Actualmente
la ciruga de fotocoagulacin con laser ha demostrado grandes beneficios en la reduccin de la perdida de la visin.

NEFROPATIA DIABTICA.
Microalbuminuria
Excrecin de albumina de 30-299 mg/ 24 hrs

Es un marcador para el desarrollo de nefropata,


es tambin un marcador establecido del
aumento del riesgo ECV.

Macroalbuminuria
Excrecin de albumina > 300 mg/ 24 hrs
Gros y sus colegas sugieren que cada etapa de excrecin de albumina se relaciona con ciertas caractersticas
clnicas.
Etapas
Valores de albumina
Caractersticas clnicas
Microalbuminuria
20-199 mg/ min
Disminucin anormal de la
presin durante la noche.
30-299 mg/ 24 hrs
Aumento del colesterol, LDL ,
triglicridos y cidos grasos
saturados.
30-299 mg/ g
Sndrome metablico
Disfuncin endotelial
Retinopata diabtica
Enfermedad cardiovascular
Macroalbuminuria
>200 mg/ min
Hipertensin
>300 mg/ 24 hrs
Aumento de triglicridos ,
colesterol y LDL
>300 mg/ g
Isquemia miocrdica
Disminucin
del
Filtrado
glomerular
Gross J.L., de Azevedo M.J., Silveiro S.P., et al: Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes
CareCare 28. (1): 164-176.2005.

DIAGNSTICO. Determinacin en un muestra de orina tomada al azar y determinar la relacin creatinina /


albumina. A los 5 aos despus del diagnstico en DM1 y posteriormente de forma anual. Una relacin elevada
debe ser confirmada con 2 o 3 muestras en los siguientes 3-6 meses.

29

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
DETECCIN DE ALBUMINURIA

ALBUMINURIA

Determinar si existe alguna condicin


que pueda alterar la excrecin urinaria
de albuminuria

NO

SI
Dar tratamiento y cuando se haya
resuelto repetir la prueba

REPETIR LA PRUEBA EN 3-6


REEVALUAR EN 1 AO
NO

2-3 PRUEBAS POSITIVAS


SI
INICIAR TRATAMIENTO

KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
American Journal of Kidney Diseases - Volume 49, Issue 2 Suppl 2 (February 2007).

Determinacin de creatinina srico al menos una vez al ao en los adultos con Diabetes Mellitus, para estimar
la tasa de filtracin glomerular.
La ecuacin recomendada por la fundacin nacional del rin es la MDRD, que calcula el filtrado glomerular,
otra es la ecuacin de Cockroft Gault. Los informes reciente indican que la primera es ms precisa para el
diagnstico y estratificacin. Sin embargo estas solo han demostrado utilizada a partir del estadio III.
La siguiente estratificacin sirve para determinar el plan de tratamiento
ETAPA
TFG ( ml/ min x1.73 m2 sup PLAN DE TRATAMIENTO
corporal)
1
>90
IECA o ARA II
2
60-89
IECA o ARA II
3
30-59
IECA o ARA II
4
15-29
IECA o ARA II
5
<15

AJUSTE DE DOSIS DE MEDICAMENTOS ORALES POR FILTRADO GLUMERULAR


30

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
SULFONILUREAS
1 GENERACION

MEDICAMENTO
TOLBUTAMIDA
CLORPROPRAMIDA

2da GENERACION

INHIBIDORES DEL aGLUCOSIDASA

GLIPICIDA
GLICAZIDA
GLIBURIDA
GLIMEPIRIDA
ACARBOSA
MIGLITOL

BIGUANIDAS

METFORMINA

MEGLITIDINAS

REPAGLIDINA
NATEGLIDINA

TIAZOLIDINEDIONAS

PIOGLITAZONA
ROSIGLITAZONA
SITAGLIPTINA

INHIBIDORES DPP 4

ENFERMEDAD RENAL DIABETICA.


ESTADIO 3-4
FG < 70-50 reducir la dosis.
Evitar < 50 ml/min / 1.73 m2
FG < 70-50 reducir la dosis.
Evitar < 50 ml/min / 1.73 m2
SULFONILUREA DE ELECCIN. NO
AJUSTA LA DOSIS

SE

NO AJUSTAR LA DOSIS
NO UTILIZAR
Iniciar con dosis bajas 1mg/ da
No se recomienda en pacientes con creatinina
srica > 2
No se recomienda en pacientes con creatinina
srica > 2
Contraindicado el IRC, No administrar cuando
la creatinina > 1.5 en hombres o > 1.4 en
mujeres
No es necesario ajustar la dosis
Iniciar con dosis bajas 60 mg antes de cada
comida.
No es necesario ajustar la dosis
No es necesario ajustar la dosis
Disminuir la dosis 50% ( 50 mg/ da) cuando el
filtrado glomerular este entre 50-30 ml/ min/
1.73m2
Disminuir la dosis 75% (25 mg/ da) cuando el
filtrado glomerular <30 ml/ min/ 1.73m2

KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
American Journal of Kidney Diseases - Volume 49, Issue 2 Suppl 2 (February 2007).

Tratamiento agresivo para evitar la progresin de la enfermedad renal , es decir, control de la hipertensin, de la
hiperglucemia, dejar de fumar, y de la dislipidemia) . Prevenir la progresin de micro a macroalbuminuria.
Hemoglobina glucosilada < 7%, TA < 130/ 80, uso de IECAS, tratamiento de la dislipidemia, LDL <100 mg/ dl.
130-139/ 80-89: Modificaciones en el estilo de vida por 3 meses: Perdida de peso, Dieta Tipo DASH, reduccin
de la ingesta de sodio y aumentar la ingesta de potasio, reducir el consumo de alcohol y aumentar la actividad
fsica. , si no mejora en 3 meses se debe iniciar tratamiento farmacolgico.
140-90 mmHg: Al momento del diagnstico cambios en el estilo de vida+ tratamiento farmacolgico.
El tratamiento farmacolgico incluye IECA o ARA II si los primeros no son bien tolerados.
Reducir la ingesta de protenas a 0.8-1 g/ kg peso corporal en las primeras etapas de la enfermedad renal y 0.8
en las ltimas etapas. Canalizar al especialista se existen dudas acerca de la etiologa de la insuficiencia renal.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES: Las personas con DM e Insuficiencia renal se consideran la categora
mas alta de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Debido a que la diabetes es una condicin comn, la insuficiencia renal no diabtica es una condicin comn,
que se debe considerar en casos atpicos.

CONSIDERAR OTRAS CAUSAS DE IRC SI EL PACIENTE DIABETICO PRESENTA ALGUNA DE


LAS SIGUIENTES CARACTERISTICAS.
31

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
-Ausencia de retinopata diabtica
-Disminucin rpida de la tasa de filtrado glumerular
-Rpido aumento de la proteinuria o sndrome nefrtico
-Hipertensin refractaria
-Sedimento urinario activo
-Signos o sntomas de otra enfermedad sistmica
-Reduccin del FG >30 % a los 2-3 meses del inicio del tratamiento con IECA y ARA II.

12.- PIE DIABETICO:


IMPORTANCIA.-

La neuropata diabtica promueve la formacin de lceras al disminuir la sensacin de dolor y la


percepcin de la presin, causando un desequilibrio muscular que puede conducir a deformidades
anatmicas, y al afectar la microcirculacin y la integridad de la piel

ARTROPATIA DE CHARCOT: Es una neuropata crnica motora a menudo afecta a los


pequeos msculos intrnsecos de los pies y la accin de los msculos ms grandes en el
compartimiento tibial anterior actan sin oposicin. Esto conduce a la subluxacin de las
articulaciones interfalngicas proximales, resultando en una apariencia dedo en garra,y metatarsianos
con cabezas prominentes . En consecuencia de esta alteracin se incrementa la presin sobre la cabeza
de los metatarsianos, que son un sitio comn de desarrollo de la lcera.

EXAMEN CLINICO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO


32

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
La asociacin Americana de Diabetes recomienda realizar un examen de los pies anual, que incluya:
1.- INSPECCION DE LA PIEL
Hay cambios en la textura de la piel, edema, prominencias seas, formacin de callos, perdida de las uas,
perdida de la sudoracin, la piel se seca, se vuelve escamosa y agrietada, permitiendo as la entrada de
microorganismos. Evaluar tambin la marcha y el equilibrio.
2.- ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA.

A) Sntomas de claudicacin
B) Evaluacin del pulsos
C) ndice braquial / tobillo. En este ndice se calcula la presin arterial sistlica, con USG doppler. El
ndice normal es> 1,0, porque la presin es mayor en el tobillo que en el brazo. Un ndice inferior a 0,9.
Tiene 95 por ciento de sensibilidad para la deteccin de la enfermedad arterial.
D) Tiempo del llenado venoso. La pierna se eleva a 45 grados, durante 1 minuto, lo que lleva a colapso
de la vena. Luego el paciente se sienta con la pierna colgada, si pasan ms de 20 segundos y la vena
no se abulta por encima de la piel, traduce enfermedad arterial perifrica.
E) Evaluar los factores de riesgo:
Haber presentado una lcera previamente
Perdida de la sensibilidad
Deformidad en los pies
ndice tobillo/ braquial ndice menor de 0,9
Hemoglobina glucosilada alta.
La combinacin de enfermedad vascular con traumatismo puede condicionar ulceracin por mayor demanda
circulatoria, que conduce a ulceracin isqumica y riesgo de amputacin.

METODO DE DETECCIN.
33

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Coloque la presin arterial manguito por encima de pulso. Coloque la sonda Doppler en el pulso arterial, una: la
arteria tibial posterior, b: la arteria dorsal del pie. ABI clculo: Dividir sistlica del tobillo la presin arterial por la
presin arterial sistlica de la arteria braquial. (ABI 0.9 es normal.)

3.- CLASIFICACION DE RIESGO DE ULCERAS Y AMPUTACIN.


Permite establecer estrategias preventivas y de control.
CATEGORIA
DE DEFINICION
TRATAMIENTO
RIESGO
0
No hay perdida de la Educacin
del
sensibilidad,
paciente .
deformidad
o Uso
de
calzado
enfermedad
arterial adecuado
perifrica
1
Perdida
de
la Uso
de
calzado
sensibilidad
y adecuado.
deformidad
Considerar la ciruga ,
si la deformidad no es
corregible por otros
mtodos.
2
Enfermedad
arterial Calzado adecuado.
perifrica y perdida de Interconsulta
a
la sensibilidad
vascular
perifrico
para
manejo
en
conjunto
3
Antecedente de lcera Uso
de
calzado
previa o amputacin o adecuado, consulta a
amptacin previa
vascular
perifrico,
considerar la ciruga

SEGUIMIENTO
Cada ao
Riesgo de amputacin
5%
Cada 3-6 meses por
medico
general
o
especialista
Riesgo de amputacin
13%
Cada 2-3 meses por
especialistas
Riesgo de amputacin
14%
Cada 1-2 meses por
especialistas.
Riesgo de amputacin
65%

Boulton, AJM, Armstrong, DG, Albert, ST, et al. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the
Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American
Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679. Copyright 2008 American Diabetes Association

CLASIFICACION DE WAGNER

GRADO

CARACTERISTICAS
No lcera en un pie de alto riesgo

0
1

Ulcera superficial de la participacin de grosor de la piel completa, pero


no los tejidos subyacentes.

34

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos, pero no la


formacin de la afectacin sea o absceso

2
3

Ulcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, a menudo con la


osteomielitis

Localizado gangrena

Gangrena extensa que involucra todo el pie

5
Boulton, AJM, Armstrong, DG, Albert, ST, et al. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the
Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American
Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679. Copyright

TRATAMIENTO :
MEDIDAS BASICAS:
Inspeccin diaria de los pies:
El paciente puede necesitar usar un espejo o, si la visin se deteriora, pdale a alguien que realizar el examen
Proveer monofilamento al paciente y ensearlo a usar.
Zapatos con adecuado soporte
Los zapatos deben ajustarse adecuadamente y no ser demasiado estrechos. Los calcetines deben ser de
algodn, holgados y se cambian diario.
Evitar temperaturas extremas
Utilizar cremas humectantes
Los pies deben ser lavados diariamente con agua tibia y jabn suave
Los pies deben secarse con palmaditas suaves.
Colocar talco entre los dedos
Corte transversal de las uas.
Control glucmico
EVITAR: Fumar, caminar descalzo.

35

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

13.- HIPOGLUCEMIA
IMPORTANCIA: La frecuencia en la DM tipo 1 es de 61-70%. Entre ms episodios predispone a una
disminucin de la respuesta fisiolgica a la hipoglucemia. La mortalidad por hipoglucemia en DM 1 es de 610% y en la diabetes tipo 2 se desconoce.

DEFINICIN: Todos los episodios

con una concentracin plasmtica de glucosa anormalmente baja con o sin

sntomas que exponen al individuo a dao.


No es posible identificar una concentracin de glucosa en plasma que indique hipoglucemia, debido a los diversos
umbrales de glucemia. Sin embargo el nivel recomendado por la Asociacin Americana de Diabetes es 70 mg/ dl

Hipoglucemia severa: Requiere la

Hipoglucemia sintomtica: Sntomas +

asistencia de otra persona

1.- Glucagn SC o IM:


debe

haber

glucosa < 70 mg/ dl

0.5 a 1 mg,

recuperacin

Tener

disponibles

carbohidratos

asintomtica:

Asintomtica + glucosa < 70 mg/

en

todo

Realizar

mediciones

frecuentes,

la

momento. Administrar 12-20 gr es seguro y se

ajustar tratamiento e ingesta de

conciencia en 10-15 minutos. Efectos

deben repetir las dosis en caso necesario cada

carbohidratos.

adversos:

15-20 min. Y en cuanto sea posible iniciar la

Hiperglucemia

de

Hipoglucemia

nausea,

vmito.

alimentacin.

El glucagn no es efectivo en pacientes

Se pueden utilizar tabletas de glucosa. Pacientes

que tienen las reservas de glucgeno

que usan insulina IV o secretagogo con un

agotadas.

inhibidor de la a-glucosidasa solo la dextrosa IV

2.- 25 gr de glucosa al 50% IV y si se

funcionara, porque est alterada la ingestin de

despierta iniciar alimentos. Debido a que

carbohidratos.

la

El consumo de dulces NO es recomendable por

respuesta es transitoria se debe

el

alto contenido de grasa que retrasa la

absorcin de carbohidratos.
Evitar el consumo de grandes cantidades de
carbohidratos para evitar la hiperglucemia de
rebote.

PREVENCIN: Evaluar la causa de hipoglucemia y combatirla (aumento de la actividad fsica, disminucin del apetito,
administracin incorrecta de medicamentos, insuficiencia renal) . Evaluar factores de riesgo, Educacin del paciente para
que identifique los sntomas de hipoglucemia, Automonitorizacin, Uso racional de insulina o uso de anlogos, Regmenes
individualizados

FACTORES DE RIESGO : El deterioro de las defensa contrareguladoras es el principal factor de riesgo. edad
avanzada, comorbilidades, Insuficiencia renal crnica.C
La hipoglucemia recurrente puede se in indicador de insuficiencia suprarrenal en los pacientes con Diabetes
Mellitus autoinmune.
36

GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

14.-BIBLIOGRAFA
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