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MODY
DESCRIPCION
MODY 1
MODY 2
MODY 3
65%
Factor promotor de la insulina 1
gen IPA
MODY 4
MODY 5
Factor de diferenciacin
neurognica
MODY 6
4.- La diabetes mellitus gestacional- La diabetes gestacional se produce cuando la funcin pancretica de una
mujer no es suficiente para superar la resistencia a la insulina creada por las hormonas anti-insulina secretada
por la placenta durante el embarazo (por ejemplo, el estrgeno, la prolactina, somatomamotropina corinica
humana, el cortisol, y progesterona). La mayora de las mujeres recuperan la tolerancia a la glucosa normal
despus del parto. Pero tienen mayor riesgo de padecer DM en etapas posteriores en la vida.
DIAGNOSTICO
1.-Glucemia en ayuno
>126 mg / dl
Ayuno = ningn
aporte calrico al
Hemoglobina
glucosilada
>6.5 %
Signos y sntomas
hiperglucemicos o
crisis
hiperglucemicas
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA:
ITG
Valores entre
100 -125 mg/ dl
GLUCEMIA DE AYUNO
ALTERADA: GAA
PREVENCION
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL SISTEMICA EN EL PACIENTE CON DIABETES
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL.
DIAGNOSTICO. TAS > 130, TAD > 80 en 2 ocasiones.
OBJETIVOS : < 130/ 80 mm/ hg.
TRATAMIENTO SEGN CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL:
TAS : 130-139 y TAD 80-89 mmHg : Modificar los hbitos de vida por 3 meses, si no se
alcanzan los objetivos aadir tratamiento farmacolgico.
TA > 140/ 90: tratamiento farmacolgico + modificaciones en los hbitos de vida
( Disminucin de peso, dieta tipo DASH que incluye un menor consumo de sodio (menos de
1500 mg/ da) , mayor consumo de potasio, moderar la ingestin de alcohol y aumentar la
actividad fsica, aumentar el consumo de frutas y verduras ( 8-10 porciones / da) .
Iniciar IECA o ARA II. Si no se alcanzan los objetivos aadir tiazidas en aquellos con VFG > 30
ml/ min, y un diurtico de ASA para aquellos con VEF < 30 ml/ min. Cuando se requieren mas
de un antihipertensivo se recomienda usas B-Bloqueadores y Bloqueadores d los canales de
calcio dihidropiridinicos.
EMBARAZADAS CON DIABETES E HIERTENSIN CRONICA:
8
VACUNACIONES.
-Aplicar anualmente vacuna antigripal a todos los pacientes diabticos mayores de 6 meses de
edad.
-Administrar vacuna antineumococcica a todos los diabticos > 2 aos de edad.
90-130 mg/ dl
<180 mg/dl
IDF
-6.5%
-110
-140
Nota: Los objetivos deben ser personalizados en funcin de: duracin de la Diabetes, edad y expectativa de
vida, comorbilidades, enfermedad cardiovascular comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas y
eventos de hipoglucemia. La Sociedad Americana de Geriatra recomienda un nivel de A1C de 7% o menos
para los adultos mayores y un HbA1c de 8% para los ancianos frgiles
Cules son las indicaciones de la ciruga baritrica en pacientes diabticos?
CIRUGIA BARIATRICA:
INDICACIONES:
Adultos con IMC > 35 kg/ m2 y diabetes tipo 2, que son difciles de controlar con cambios en
los hbitos de vida y tratamiento farmacolgico. (B) .
Permite normalizar en forma total o casi total la glucemia.
Los pacientes sometidos a ciruga baritrica requieren apoyo para incorporar cambios en el
estilo de vida y control mdico de por vida
INSULINOTERAPIA.
El objetivo del tratamiento con insulina es imitar la respuesta fisiolgica normal de la insulina, tanto en ayuno
como posprandial.
SECRECION NORMAL DE INSULINA. En sujetos sanos, el pncreas secreta insulina en forma continua, la
ingestin de alimentos genera un rpido incremento de la concentracin de insulina que alcanza un mximo a
los 30-45 minutos, seguido por una disminucin de los niveles basales despus de 2 horas.
CLASIFICACIN DE INSULINAS:
Accin ultra-rpida:
Accin rpida:
lispro,
aspart
glulisina.
insulina regular
R.
5-15 MIN
90 min
3-5 hrs
0.5 h
2-4 h
4-8 h
10
NPH
Glargina ( lantus)
Detemir ( levemir)
1-2
2-4hrs
2-4 hrs
6-12
Ninguno
6 -14 horas
18-24 hrs
20-24 hrs
16-20 hrs
6
8
Cuando la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementar dosis de insulina e inclusive se deber
valorar descenso en la dosis de insulina de 2 a 4 unidades.
Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada con insulina de accin rpida
al da.
Se aplica en aquellos pacientes que persisten con elevaciones de glucosa basal y adems
tienen hiperglucemia asociada a la ingesta de alimentos.
Consiste en la administracin de insulina NPH con insulina de accin rpida y ultrarrpida
antes del desayuno y antes de la cena.
Una forma simple de dosificacin consiste en calcular 0.4 a 0.7 U/ kg y administrar dos tercios
de insulina de larga duracin y un tercio de insulina de accin rpida o ultrarrpida.
De la cantidad de insulina de larga duracin, se divide el total de la dosis en dos tercios para
aplicarse en la maana y un tercio para aplicarse por la noche.
La cantidad total de insulina de accin rpida o ultrarrpida, se administran dos tercios por la
maana y un tercio por la noche. Estas dosis son iniciales se ajustarn de acuerdo a las
glucemias capilares y obtencin de metas de control, cada 5 a 7 das.
Tanto de la dosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos o
unidades de insulina de acuerdo con la siguiente tabla:
descensos de 2
Insulina a cambiar
De larga duracin al acostarse o antes de la
cena.
Insulina de rpida accin antes del desayuno
Insulina de larga duracin en la maana
Insulina de larga duracin en la maana
Insulina rpida antes de la cena
Insulina de larga duracin al acostarse o rpida
antes de la cena
Un inconveniente de este esquema es que el efecto de la insulina rpida se puede potenciar al sumarse con el
pico de accin de la insulina NPH, lo que produce hipoglucemia a medioda y de las 00:00 a 3:00 hrs por lo que
se hace necesario mantener un horario estricto de alimentos e ingerir colaciones antes de estos tiempos
estimados de hipoglucemia.
ESQUEMAS INTENSIVOS.
Esquema de dos aplicaciones de insulina de accin prolongada y tres aplicaciones de insulina de accin rpida
al da.
Este esquema trata de simular la secrecin fisiolgica de insulina y es recomendado para pacientes con
diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2 sin control con los esquemas previos.
12
Los adolescentes pueden requerir 1-2U/ kg/ da. Los adultos mayores de 65 aos pueden requerir de 0.5-0.7 U/
kg/ da. Las dosis pueden ser redondeadas. Si se trata de insulina regular se divide 1500/ TDD y si se utiliza un
anlogo es 1800.
Detemir se administra cada 12 horas (50% de la basal se divide en 2 dosis), Si se va a realizar cambio de NPH
a glargina, se administra solo el 80% de la dosis, para evitar el riesgo de hipoglucemia.
Dosis de insulina en base al tamao de la comida:
TAMAO DE LA COMIDA
AJUSTE DE DOSIS DE
INSULINA PRANDIAL
Muy grande
Moderada
Pequea
+2
+1 o +2
-1 o -2
14
Paso 1
__________________________________________________________________________
Paso 2
Paso 3.
15
MODIFICACIONES EN
N EL ESTILO DE VIDA
A1C 6.5-7.5%
A1C 7.6-9%
MONOTERAPIA
MET
DPP4
terapia dual
GLP-1
TZD
MET +
AGI
GLP-1
o
DPP4 o TZD
SU o GLI
MET +
sntomas
TERAPIA DUAL
MET +
A1C > 9
GLP o DPP4
TZD
MET+
GLP
dpp4
+tzd
MET+
Glp
dpp4
+su
Met +
tzd
su
MET+
MET +
GLINIDE o SU
TZD +
GLP o DPP4
MET +
COLESEVELAM
MET+
AGI
TERAPIA TRIPLE
MET + GLP1 o
DPP4
TZD
MET + GLP1 o
DPP4
GLI
16
Sin tx
Sntomas
con tx
sin
MET+
GLP o dpp4
+tzd
MET+
Glp o dpp4
+su
Met +
tzd
su
La efectividad de la terapia se debe evaluar cada 2-3 meses, con hemoglobina glucosilada.
La terapia es en base a los niveles de hemoglobina glucosilada. Los niveles de A1C muestran una excelente
correlacin con el nivel promedio de glucosa, pero esta relacin tambin se ve afectada por factores, tales como
hemoglobinopatas, anemias hemolticas, variacin las tasas de glicacin individuales, la gentica y la
variabilidad de los diferentes mtodos de laboratorio. No se recomienda insulina regular o NPH , debido a que
presentan ms picos de hiperglucemia y mayor riesgo de hipoglucemia.
Se considera la monoterapia, terapia dual o terapia triple , de los 8 grupos de medicamentos. Dan prioridad a
los medicamentos de acuerdo a la seguridad, el riesgo de hipoglucemia, la eficacia, la sencillez, grado previsto
de adherencia de los pacientes, y el costo de medicamentos. Cuando se usen varios medicamentos es
necesario, que sus mecanismos de accin se complementen. Las modificaciones en el estilo de vida, y la
farmacoterapia debe ser concomitante.
MONOTERAPIA: Debido a su seguridad y eficacia la METFORMINA ES EL TRATAMIENTO INICIAL, a
menos que haya contraindicaciones (contraindicada en insuficiencia renal, heptica y cardiaca). Si est
contraindicada la metformina se inicia con tiazolidinedionas. Si la hemoglobina glucosilada es < 6.5 no se
recomiendan medicamentos secretagogos como sulfonilureas o meglitinidas. En pacientes con resistencia a la
insulina, con sndrome metablico o hgado graso no alcohlico iniciar TIAZOLIDINEDIONAS.
TERAPIA DUAL: Las sulfonilureas y glinidas se dejan al final por el riesgo de hipoglucemia. Si esta terapia no
funciona despus de dosis mximas, inicia terapia triple.
TERAPIA TRIPLE: La combinacin de metformina+ DPP4 ofrece mayor seguridad y mnimos riesgo de
hipoglucemia. El GLP 1 se prefiere a GLP 1 por la reduccin de la hiperglucemia posprandial y disminucin del
peso. Las glinidas y cosevelam no se incluyen en este esquema por sus pocos efectos en la reduccin de la
hemoglobina glucosilada.
TERAPIA CON INSULINA: Al iniciarla se debe disminuir la dosis de los medicamentos orales y retirar 1 o ms
medicamentos.
ESQUEMAS DE INSULINA :
Basal: Se utilizan anlogos de accin prolongada. Se inicia a una dosis arbitraria (por lo general 10U a la hora
de dormir). La dosis de ajusta a 1-3 U cada 3 das segn la glucemia de ayuno.
Basal-bolo: El ajuste del bolo es de 2-3 U cada 3 das en base a la monitorizacin de hiperglucemia
posprandial. La hiperglucemia posprandial se ha asociado con mayor riesgo cardiovascular.
REACCIONES ADVERSAS
Aumenta la probabilidad de aumento de peso,
retencin de lquidos, aumenta el riesgo de
insuficiencia cardiaca y de fracturas.
17
GLP-1 y DPP4
MEDICAMENTO
MECANISMO
DE ACCIN
DOSIS
EFECTOS
ADVERSOS
Suprime el exceso
de produccin de
glucosa heptica,
tanto en ayuno
como posprandial.
Disminuye la
gluconeogenesis y
la glucogenolisis.
Disminuye la
absorcin
intestinal de
glucosa, aumenta
la sntesis de
insulina y mejora
la sensibilidad a
GLP- 1.
Se administra
2 o 3 veces al
da, junto con
alimentos.
Sabor metlico,
anorexia, dolor
abdominal, ( los
sntomas
gastrointestinales
disminuyen con el
uso frecuente).
CONTRAINDICAINES
DISMINUC
IN DE Hb
GLUCOSI
LADA
METFORMINA
TIAZOLIDINEDIONAS:
Solo estn aprobadas
y en uso Pioglitazona
y Rosiglitazona.
Incrementan
la
sensibilidad a la
insulina
en
musculo
esqueltico, tejido
adiposo
y
en
menor medida en
el hgado, lo hacen
aumentando
la
captacin
de
glucosa.
Disminuyen
la
glucosa de ayuno
u la posprandial.
Si se usan en
monoterapia
no
Dosis mxima
2500 mg/ da.
Se ha visto
poco beneficio
con dosis
mayores de
2000 mg.
Anemia
megaloblstica ya
que altera la
absorcin de
vitamina B12. La
acidosis lctica es
rara.
Aumento
de
peso,
aumento
del tejido adiposo,
retencin
de
lquidos, edema
perifrico, anemia
leve.
Se deben medir
los niveles de
transaminasas
antes y durante
su uso.
18
Estan
contraindicados
en
insuficiencia cardiaca NYHA III
y IV. La Rosiglitazona se a
asociado
a
isquemia
miocrdica.
Aumentan
fracturas.
el
riesgo
de
Dolor abdominal,
diarrea,
flatulencias.
La
acarbosa no se
absorbe en el
intestino , es
metabolizada por
la accin de las
bacterias en el
intestino.
El
miglitol se elimina
por el rin. El
riesgo
de
hipoglucemia es
mnimo si se
utiliza
en
monoterapia.
Inhiben
la
formacin
de
oligosacridos
y
monosacridos en
el borde intestinal.
Disminuyen
la
hiperglucemia
posprandial y en
ayuno. Sirve sobre
todo si la dieta
tiene
50%
de
carbohidratos.
ANALOGOS
AMILINA:
(Pramlintida) ..
Nausea,
vmito,
anorexia,
cefalea.
La hipoglucemia
severa
puede
ocurrir,
especialmente
con
la
administracin conjunta de la
insulina, medicacin inyectable,
reducir la dosis de insulina en
un 50 por ciento al iniciar el
tratamiento.
DE
Su
administracin
puede
ser
subcutnea 2
veces al da o
parenteral
(
EXENATIDE
LAR) que se
administra de
forma
semanal.
AGONISTAS DE GLP1:
El nico medicamento
aprobado por la FDA
es el exenatide, Es un
mimetico de GLP-1 no
anlogo. Muy afn a
los
receptores
de
GLP-1. La posicin 2
en la secuencia de
exenatide
est
ocupada
por
una
glicina, que lo hace
resistente al DPPIV,
logrando una vida
media de hasta 6
horas. Los requisitos
para su uso es que el
paciente tenga reserva
pancretica.
INHIBIDORES
DEL
DPP4.
Sitagliptina,
La enzima DPP IV
disminuye la vida
media de GLP-1 al
eliminar
2
Los
ms
frecuentes
son
gastrointestinales:
nausea leve que
disminuye a los
pocos das de
usar
el
medicamento,
vomito, diarrea.
Hipoglucemia que
se presenta en
proporcin similar
al placebo.
El inhibidor del
DPP IV se
administra por
va oral 1-2
No se recomienda su uso en
pacientes cuando hay una
filtracin glumerular < 30 ml/
min.
Se ha asociado con
pancreatitis aguda necrotizante,
hemorrgica y muerte
19
Contraindica
do en la
gastroparesi
a
Disminuye la
hemoglobina
glucosilada
de 0.8 1.5%,
Provoca
disminucin
de peso de
0.9-3.1kg,
Disminuye la
TA sistlica
3.4 a 3.7
mmHg.
Disminuye la
hemoglobina
glucosilada
de 0.6 a
saxagliptina.
SECRETAGOGOS
INSULINA.
Sulfonilureas
0.9%.
La hipoglucemia
ocurre
ms
comnmente con
sulfonilureas de
accin
prolongada.
Tienen
el
inconveniente de
aumentar el peso
y se presenta
fracasa
teraputico
despus de 1-2
aos de uso..
DE
MEGLITINIDAS
repaglidina
nateglidina.
veces al da
Todas
las
sulfonilureas
estn
contraindica
das
en
pacientes
que
son
alrgicos a a
las sulfas
Estimulan la fase
de secrecin tarda
de la insulina.
Provoca
hipoglucemia
de
ayuno
y
postprandial.
REPAGLIDINA:
Inicio de accin
rpido y menor
duracin.
Administracin
antes de cada
comida
NATEGLIDINA:
Inicio de accin
rpido y corto.
Aumenta
la
primera y segunda
fase de secrecin
de la insulina
Objetivo de la Terapia
Dejar de fumar
<130/80 mmHg
<125/75 mmHg
<70 mg/ dl para la prevencin secundaria
Sin factor de riesgo CV pero > 1 factor de riesgo. La meta es LDL <
100
Se estima que tienen un elevado factor de riesgo cardiovascular LDL <
100
Colesterol no HDL<130 mg/ dl
Referencia
ADA, AHA
JNC7
ADA
ATP III
ADA
ATP III , ADA
ADA, ATP III
ADA, AHA
ADA
ATP III, ADA
ADA, AHA
ADA, AHA
ADA, AHA,
ATP III, JNC
VIII, OEI
ATP III, Adult Treatment Panel III; JNC VII, el sptimo informe del Comit Nacional Conjunto sobre Deteccin, Evaluacin y
Tratamiento de la Hipertensin Arterial, la OEI, la obesidad Iniciativa para la Educacin.
NEUROPATIA DIABETICA
DEFINICIN: SIGNOS Y SINTOMAS DE DISFUNCION NERVIOSA EN PACIENTES DIABETICOS
CLASIFICACION :
Es distal, simtrico, bilateral, afecta los pies. La mayora de las veces es constante, intenso,
sensacin superficial de quemadura, se incrementa durante la tarde y la noche. La caracterstica
DIAGNSTICO
DELacompaarse
DOLOR NEUROPATICO
EN 4 PREGUNTAS
principal es la perdida
sensitiva. Puede
de entumecimiento
y hormigueo. Presentan
Cuestionario
DN4. Incluye
de sntomas
y objetivos.
Debe
contestar SI-NO
alodinia
(dolor es producido
por10
unpreguntas
estimulo que
de formasubjetivos
normal no
causa dolor)
e hiperalgesia.
23
Cules son los puntos que se deben examinar? 1ero, 3ero, 5to cabezas de los metatarsianos y la superficie
plantar distal del dedo gordo. Se realiza en ambos pies.
NOMBRE
DOSIS
Nortriptilina
20-150 mg
Amitriptilina
20-150 mg
Duloxetina
60-120 mg
Desipramina
20-200 mg
24
respectivamente.
B) ANTICONVULSIVOS
Dosis
200-350 mg
200-1200 mg
600-3600 mg
Lomotrigina
200-400 mg
Topiramato
Oxcarbazepina
200-400 mg
600-1200 mg
III: TRATAMIENTO:
Se resuelve de manera espontnea en 2.5 meses aproximadamente.
NO REQUIERE TRATAMIENTO
al
Se
utilizan
mtodos
indirectos de los reflejos
cardiovasculares.
1.- No hay cambios en la
frecuencia cardiaca durante
la respiracin profunda y la
maniobra de Vasalba.
-Sincope, mareo
y alteracin del
equilibrio.
DISFUNCION SUDOMOTORA.
SINTOMAS
DIAGNSTICO
26
TRATAMIENTO
Fludrocortisona 0.5 a 2
mg / da
TRATAMIENTO
Reflejo axonal
sudomotor, test
del sudor
Emolientes , lubricantes,
escopolamina, toxina
butulinica y vasodilatadores.
DIAGNSTICO
Cistometrograma,
ultrasonido
despus de la miccin.
TRATAMIENTO
Betanecol
cateterismo
intermitente
TRATAMIENTO
Tratamiento psicolgico.
Inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5 :
Sildenafil 50 mg/ da,
prostaglandinas intracorporeas
o intrauretrales
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
GRADO 5
GRADO 6
GRADO 7
GRADO 8
GRADO 9
Graue, Enrique. Oftalmologia : en la prctica de la Medicina en General".2da. Ed: Mc Graw-Hill Mxico, D:F:
2006.
Exudados, dilatacin capilar, exudados duros y hemorragias en flama.Las cataratas y el glaucoma son ms
frecuentes en pacientes con Diabetes Mellitus.
Deteccin de la retinopata diabtica. La presencia de retinopata diabtica se correlacioQDURQ FRQ $&
por ciento que con glucosa plasmtica en ayunas La eficacia de la ciruga de fotocoagulacin con laser en la
prevencin de la perdida de la visin es la razn de la revisin regular de la retinopata diabtica. Las
recomendaciones para el tipo y la frecuencia de las revisiones varan, dependiendo del tipo de Diabetes
Mellitus y el grado de retinopata al inicio. Hay una mayor incidencia de retinopata diabtica en los pacientes
con Diabetes Mellitus Tipo 1.
TIPO
DE
MELLITUS
DM1
DIABETES
PRIMER EXAMEN
Los
primeros
SEGUIMIENTO
aos
28
del
Anual
Referir de inemdiato al especialista en caso de edema macular, retinopata no poliferativa severa y proliferativa. Actualmente
la ciruga de fotocoagulacin con laser ha demostrado grandes beneficios en la reduccin de la perdida de la visin.
NEFROPATIA DIABTICA.
Microalbuminuria
Excrecin de albumina de 30-299 mg/ 24 hrs
Macroalbuminuria
Excrecin de albumina > 300 mg/ 24 hrs
Gros y sus colegas sugieren que cada etapa de excrecin de albumina se relaciona con ciertas caractersticas
clnicas.
Etapas
Valores de albumina
Caractersticas clnicas
Microalbuminuria
20-199 mg/ min
Disminucin anormal de la
presin durante la noche.
30-299 mg/ 24 hrs
Aumento del colesterol, LDL ,
triglicridos y cidos grasos
saturados.
30-299 mg/ g
Sndrome metablico
Disfuncin endotelial
Retinopata diabtica
Enfermedad cardiovascular
Macroalbuminuria
>200 mg/ min
Hipertensin
>300 mg/ 24 hrs
Aumento de triglicridos ,
colesterol y LDL
>300 mg/ g
Isquemia miocrdica
Disminucin
del
Filtrado
glomerular
Gross J.L., de Azevedo M.J., Silveiro S.P., et al: Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes
CareCare 28. (1): 164-176.2005.
29
ALBUMINURIA
NO
SI
Dar tratamiento y cuando se haya
resuelto repetir la prueba
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
American Journal of Kidney Diseases - Volume 49, Issue 2 Suppl 2 (February 2007).
Determinacin de creatinina srico al menos una vez al ao en los adultos con Diabetes Mellitus, para estimar
la tasa de filtracin glomerular.
La ecuacin recomendada por la fundacin nacional del rin es la MDRD, que calcula el filtrado glomerular,
otra es la ecuacin de Cockroft Gault. Los informes reciente indican que la primera es ms precisa para el
diagnstico y estratificacin. Sin embargo estas solo han demostrado utilizada a partir del estadio III.
La siguiente estratificacin sirve para determinar el plan de tratamiento
ETAPA
TFG ( ml/ min x1.73 m2 sup PLAN DE TRATAMIENTO
corporal)
1
>90
IECA o ARA II
2
60-89
IECA o ARA II
3
30-59
IECA o ARA II
4
15-29
IECA o ARA II
5
<15
MEDICAMENTO
TOLBUTAMIDA
CLORPROPRAMIDA
2da GENERACION
GLIPICIDA
GLICAZIDA
GLIBURIDA
GLIMEPIRIDA
ACARBOSA
MIGLITOL
BIGUANIDAS
METFORMINA
MEGLITIDINAS
REPAGLIDINA
NATEGLIDINA
TIAZOLIDINEDIONAS
PIOGLITAZONA
ROSIGLITAZONA
SITAGLIPTINA
INHIBIDORES DPP 4
SE
NO AJUSTAR LA DOSIS
NO UTILIZAR
Iniciar con dosis bajas 1mg/ da
No se recomienda en pacientes con creatinina
srica > 2
No se recomienda en pacientes con creatinina
srica > 2
Contraindicado el IRC, No administrar cuando
la creatinina > 1.5 en hombres o > 1.4 en
mujeres
No es necesario ajustar la dosis
Iniciar con dosis bajas 60 mg antes de cada
comida.
No es necesario ajustar la dosis
No es necesario ajustar la dosis
Disminuir la dosis 50% ( 50 mg/ da) cuando el
filtrado glomerular este entre 50-30 ml/ min/
1.73m2
Disminuir la dosis 75% (25 mg/ da) cuando el
filtrado glomerular <30 ml/ min/ 1.73m2
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
American Journal of Kidney Diseases - Volume 49, Issue 2 Suppl 2 (February 2007).
Tratamiento agresivo para evitar la progresin de la enfermedad renal , es decir, control de la hipertensin, de la
hiperglucemia, dejar de fumar, y de la dislipidemia) . Prevenir la progresin de micro a macroalbuminuria.
Hemoglobina glucosilada < 7%, TA < 130/ 80, uso de IECAS, tratamiento de la dislipidemia, LDL <100 mg/ dl.
130-139/ 80-89: Modificaciones en el estilo de vida por 3 meses: Perdida de peso, Dieta Tipo DASH, reduccin
de la ingesta de sodio y aumentar la ingesta de potasio, reducir el consumo de alcohol y aumentar la actividad
fsica. , si no mejora en 3 meses se debe iniciar tratamiento farmacolgico.
140-90 mmHg: Al momento del diagnstico cambios en el estilo de vida+ tratamiento farmacolgico.
El tratamiento farmacolgico incluye IECA o ARA II si los primeros no son bien tolerados.
Reducir la ingesta de protenas a 0.8-1 g/ kg peso corporal en las primeras etapas de la enfermedad renal y 0.8
en las ltimas etapas. Canalizar al especialista se existen dudas acerca de la etiologa de la insuficiencia renal.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES: Las personas con DM e Insuficiencia renal se consideran la categora
mas alta de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Debido a que la diabetes es una condicin comn, la insuficiencia renal no diabtica es una condicin comn,
que se debe considerar en casos atpicos.
A) Sntomas de claudicacin
B) Evaluacin del pulsos
C) ndice braquial / tobillo. En este ndice se calcula la presin arterial sistlica, con USG doppler. El
ndice normal es> 1,0, porque la presin es mayor en el tobillo que en el brazo. Un ndice inferior a 0,9.
Tiene 95 por ciento de sensibilidad para la deteccin de la enfermedad arterial.
D) Tiempo del llenado venoso. La pierna se eleva a 45 grados, durante 1 minuto, lo que lleva a colapso
de la vena. Luego el paciente se sienta con la pierna colgada, si pasan ms de 20 segundos y la vena
no se abulta por encima de la piel, traduce enfermedad arterial perifrica.
E) Evaluar los factores de riesgo:
Haber presentado una lcera previamente
Perdida de la sensibilidad
Deformidad en los pies
ndice tobillo/ braquial ndice menor de 0,9
Hemoglobina glucosilada alta.
La combinacin de enfermedad vascular con traumatismo puede condicionar ulceracin por mayor demanda
circulatoria, que conduce a ulceracin isqumica y riesgo de amputacin.
METODO DE DETECCIN.
33
SEGUIMIENTO
Cada ao
Riesgo de amputacin
5%
Cada 3-6 meses por
medico
general
o
especialista
Riesgo de amputacin
13%
Cada 2-3 meses por
especialistas
Riesgo de amputacin
14%
Cada 1-2 meses por
especialistas.
Riesgo de amputacin
65%
Boulton, AJM, Armstrong, DG, Albert, ST, et al. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the
Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American
Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679. Copyright 2008 American Diabetes Association
CLASIFICACION DE WAGNER
GRADO
CARACTERISTICAS
No lcera en un pie de alto riesgo
0
1
34
2
3
Localizado gangrena
5
Boulton, AJM, Armstrong, DG, Albert, ST, et al. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the
Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American
Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679. Copyright
TRATAMIENTO :
MEDIDAS BASICAS:
Inspeccin diaria de los pies:
El paciente puede necesitar usar un espejo o, si la visin se deteriora, pdale a alguien que realizar el examen
Proveer monofilamento al paciente y ensearlo a usar.
Zapatos con adecuado soporte
Los zapatos deben ajustarse adecuadamente y no ser demasiado estrechos. Los calcetines deben ser de
algodn, holgados y se cambian diario.
Evitar temperaturas extremas
Utilizar cremas humectantes
Los pies deben ser lavados diariamente con agua tibia y jabn suave
Los pies deben secarse con palmaditas suaves.
Colocar talco entre los dedos
Corte transversal de las uas.
Control glucmico
EVITAR: Fumar, caminar descalzo.
35
13.- HIPOGLUCEMIA
IMPORTANCIA: La frecuencia en la DM tipo 1 es de 61-70%. Entre ms episodios predispone a una
disminucin de la respuesta fisiolgica a la hipoglucemia. La mortalidad por hipoglucemia en DM 1 es de 610% y en la diabetes tipo 2 se desconoce.
haber
0.5 a 1 mg,
recuperacin
Tener
disponibles
carbohidratos
asintomtica:
en
todo
Realizar
mediciones
frecuentes,
la
carbohidratos.
adversos:
Hiperglucemia
de
Hipoglucemia
nausea,
vmito.
alimentacin.
agotadas.
carbohidratos.
la
el
absorcin de carbohidratos.
Evitar el consumo de grandes cantidades de
carbohidratos para evitar la hiperglucemia de
rebote.
PREVENCIN: Evaluar la causa de hipoglucemia y combatirla (aumento de la actividad fsica, disminucin del apetito,
administracin incorrecta de medicamentos, insuficiencia renal) . Evaluar factores de riesgo, Educacin del paciente para
que identifique los sntomas de hipoglucemia, Automonitorizacin, Uso racional de insulina o uso de anlogos, Regmenes
individualizados
FACTORES DE RIESGO : El deterioro de las defensa contrareguladoras es el principal factor de riesgo. edad
avanzada, comorbilidades, Insuficiencia renal crnica.C
La hipoglucemia recurrente puede se in indicador de insuficiencia suprarrenal en los pacientes con Diabetes
Mellitus autoinmune.
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14.-BIBLIOGRAFA
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