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TOLERANCIA A ANALGOSEDANTES
Y SNDROME DE ABSTINENCIA I ATROGNICO
EN C UIDADOS I NTENSIVOS PEDITRICOS

Selandari, Jorge1; Vera Fabin2, Filippini, Silvia3

Hospital de Pediatra SAMIC Prof. J. P. Garrahan:

Mdico principal consultor Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
Docente permanente de la Carrera de Especialista Universtario Terapia Intensiva
Peditrica.
Facultad de Medicina (UBA)
Sanatorio Gemes. Buenos Aires:
Jefe del Servicio de Pediatra y Terapia Intensiva Peditrica
Director de la Carrera de Mdico Especialista en Terapia Intensiva en Pediatra.
Facultad de Medicina (UBA).

Sanatorio Gemes. Buenos Aires:

Pediatra
Diplomado en Medicina y Cuidados Paliativos
Mdico de Planta de Cuidados Intermedios
Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich.
Ex jefe de residentes de Pediatra
Mdico Titular de Guardia Peditrica

Hospital de Pediatra SAMIC Prof. J. P. Garrahan:

Mdica asistente adjunta Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos
Docente Adscripto de la Facultad de Medicina UBA

Docente permanente de la Carrera de Especialista Universitario Terapia Intensiva

Peditrica.
Facultad de Medicina (UBA)

Agradecimientos
Licenciada farmacutica Brenda Lara Zylbersztajn y Dra. Mara Eugenia Galvn por el aporte de
material para este trabajo.

Contenidos
Introduccin ............................................................................................................. 5
Objetivos.................................................................................................................. 5
Red de Conceptual ................................................................................................... 5
Adiccin ................................................................................................................... 8
Tolerancia a drogas analgsicas y sedantes ............................................................... 9
Prevencin de la tolerancia ..................................................................................................... 10
Tratamiento de la tolerancia ................................................................................................... 11
Aumentar dosis segn necesidad........................................................................................ 12
Cambiar por una droga de la misma familia ....................................................................... 12
Rotacin de opioides ....................................................................................................... 12
Rotacin de Benzodiacepinas ......................................................................................... 12
Cambiar por otra familia de droga ...................................................................................... 12
Agregar otra droga .............................................................................................................. 13
2 agonistas: clonidina / dexmedetomidina .................................................................. 13
Hidrato de cloral .............................................................................................................. 14
Neurolpticos .................................................................................................................. 14
Ketamina ......................................................................................................................... 15
Hiperalgesia inducida por opioides (HIO) ............................................................................... 16
Delirio o Delirium .................................................................................................................... 17
Progresin de la Enfermedad que causa dolor y/o agitacin ................................................. 19

Dependencia Fsica y Sndrome de Abstinencia ....................................................... 19

Profilaxis y Tratamiento del Sndrome de abstinencia............................................................ 26
Algunas guas y ejemplos para el retiro de la analgo-sedacin .......................................... 27
Metadona para el reemplazo y retiro de opioides ............................................................. 30
Gua para el retiro de opioides usando metadona ......................................................... 32
Clonidina como coadyuvante para el retiro de opioides .................................................... 38
Otros Adyuvantes ................................................................................................................ 38
Va subcutnea cuando va oral/digestiva inutilizable ........................................................ 38

Evolucin conceptual de la analgo-sedacin para la adaptacin a la ARM. Su

relacin con la tolerancia y sndrome de abstinencia............................................... 39
Ayer ...................................................................................................................................... 39
Hoy ....................................................................................................................................... 42

Abordaje clnico sinttico de la Tolerancia, Dependencia Fsica y Sndrome de

Abstinencia ............................................................................................................ 47
Al inicio de la ventilacin mecnica ........................................................................................ 47
Cuando el tratamiento se prolonga y aparece el problema de la tolerancia ......................... 48
Cuando el paciente est en retiro de ventilacin mecnica y drogas analgo-sedantes ......... 48

Referencias ............................................................................................................ 49

ndice de Cuadros y Grficos

Diagrama 1 Relacin entre diferentes mbitos de usos de drogas .............................................. 6
Diagrama 2 Relacin entre estrategia de sedacin y analgesia y resultados ............................... 7
Diagrama 3 Aproximacin teraputica a los S. de tolerancia y Abstinencia ................................. 8
Cuadro 1 Mecanismos de la tolerancia a opioides ..................................................................... 10
Cuadro 2 Sedacin para eventos estresantes intermitentes ...................................................... 11
Cuadro 3 Tratamiento de la tolerancia ....................................................................................... 11
Cuadro 4 Formas Clnicas de Delirio............................................................................................ 18
Cuadro 5 Esquema de dosis de haloperidol para agitacin aguda que compromete seguridad
del paciente34 .............................................................................................................................. 18
Cuadro 6 Dosis peditricas de risperidona40 .............................................................................. 19
Cuadro 7 Drogas con dependencia fsica y S. de abstinencia reportado .................................... 20
Cuadro 8 Factores de riesgo de desarrollar Dependencia Fsica ................................................ 20
Cuadro 9 Severidad del sndrome de abstinencia....................................................................... 21
Cuadro 10 S. Abstinencia a Opiceos. Lactantes......................................................................... 22
Cuadro 11 Cronologa clsica del sndrome de abstinencia a Opiceos. Nios y Adultos .......... 22
Cuadro 12 WAT-1 ........................................................................................................................ 23
Cuadro 13 SOS - Sophia Observation Withdrawal Symptoms-scale ........................................... 25
Cuadro 14 Dosis equivalentes de los Opiceos ........................................................................... 26
Cuadro 15 gua de retiro de opiceos y/o BDZ ........................................................................... 27
Cuadro 16 Dosis equivalentes de las Benzodiacepinas ............................................................... 28
Cuadro 17 de equivalencias para midazolam IV 0,1 mg/Kg/hora a lorazepam o diazepam (segn
la cita) administrados por va oral cada 6 Hs. ............................................................................. 28
Cuadro 18 Ejemplo de conversin de endovenoso a va oral ..................................................... 29
Cuadro 19 Ejemplo de retiro de morfina por va oral, en un paciente de 6 aos....................... 30
Cuadro 20 comparativo de las dosis equivalentes propuestas en los estudios hallados. .......... 31
Diagrama 4 Algoritmo de retiro de la analgo-sedacin usando metadona ................................ 35
Cuadro 21 Interacciones de la metadona con otros frmacos ................................................... 37
Cuadro 22 Tabla de retiro progresivo de clonidina18 .................................................................. 38
Cuadro 23 Errores de concepto sobre el dolor ........................................................................... 40
Cuadro 24 Respuesta de Stress y evolucin clnica..................................................................... 40
Diagrama 5 Relacin entre dolor y estrs, su tratamiento y la apoptosis neuronal................... 44
Cuadro 25 Criterios de seleccin del paciente para PRE............................................................. 46

Plegaria del Acadmico

Seor, hoy haz dulces y suaves mis palabras
porque maana
me las tendr que tragar
Citado por Dr. Anand KJS en una conferencia en Argentina

Introduccin
El sndrome de abstinencia (SA), manifestacin de dependencia fsica a una o ms drogas, tiene
alta prevalencia en la UCIP. Prcticamente todo profesional de salud se ver lidiando con l a
poco tiempo de iniciar su experiencia en cuidados intensivos peditricos, ya sea previnindolo
o tratndolo.
Como veremos en este captulo, el desarrollo de tolerancia a analgo-sedantes y la dependencia
fsica, tienen connotaciones que pueden afectar muchos aspectos de la evolucin del paciente
en cuidados intensivos, no solo el confort, sino el tiempo de ventilacin mecnica, de
internacin en UCIP, de salud mental alejada e incluso la mortalidad en UCIP.
Si est apurado o impaciente vaya directamente a Abordaje clnico sinttico de la Tolerancia,
Dependencia Fsica y Sndrome de Abstinencia
Y por qu la Plegaria del acadmico? cuando lea Evolucin conceptual de la analgosedacin para la adaptacin a la ARM.
Su relacin con la tolerancia y sndrome de abstinencia creo lo entender.

Objetivos
Esperamos que con el estudio de ste texto el lector pueda:
Estar al tanto del estado actual de la tolerancia, dependencia fsica y el sndrome de
abstinencia secundarios al tratamiento en el mbito de la UCIP
Establecer el nivel de analgo-sedacin ptimo para la ARM segn los conocimientos
actuales
Reconocer la tolerancia y dependencia fsica como eventos adversos en gran medida
prevenibles por el equipo de salud.
Implementar las principales estrategias preventivas de la tolerancia y dependencia
fsica
Aplicar las principales estrategias teraputicas de la tolerancia y dependencia fsica
Incorporar la hiperalgesia inducida por opioides en el diagnstico diferencial de la
tolerancia a analgo-sedantes.
Agregar el delirio en el diagnstico diferencial de la tolerancia a analgo-sedantes.
Utilizar estos conocimientos efectivamente en el contexto clnico

Red de Conceptual

El temor a generar un adicto a drogas por el tratamiento con analgsicos y/o sedantes
potentes no debe ser una barrera a un tratamiento ptimo del dolor y la ansiedad. (Diagrama
1)

En UCIP el S. de Abstinencia es prcticamente siempre consecuencia de la sedacinanalgesia necesaria para la adaptacin a la ARM

La estrategia utilizada para la sedacin analgesia tiene consecuencia directa en la

prevalencia y severidad del S. de Abstinencia as como otros resultados importantes para el
paciente. La analgo-sedacin excesiva producir mayor tolerancia y dependencia fsica,
adems de otros importantes resultados negativos para el paciente. La analgo-sedacin
insuficiente producir menor tolerancia y dependencia fsica pero con el costo de importantes
resultados negativos para el paciente (Diagrama 2)

En la aproximacin teraputica a la tolerancia como a la dependencia fsica/S. de

abstinencia, se debe ser tan pro-activo en la prevencin como en su tratamiento (Diagrama 3)

Diagrama 1 Relacin entre diferentes mbitos de usos de drogas

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Diagrama 2 Relacin entre estrategia de sedacin y analgesia y resultados

S & A. para ARM

- < Tiempo ARM
- < Tiempo UCIP
- < Costo
- < Tolerancia
- < Dependencia
- < Trast psicol

ptima

- Continua pero NO Constante

- Protocolos de enfermera =
Escala+Bed-side+DosisIntermit.
- Discontinuacin diaria Sedac.
-Dosis Iniciales Altas
- Drogas > Potencia
-Infus. Continua.
- Sedac. Prof.
Continua
- Inmovilidad como
objetivo
Etc.

Insuficiente

-Sufrimiento
-Desadaptac. ARM
-Uso excesivo
BNM
-Accidentes
- Inmunosupresin
-Intolerancia alim.
-Riesgo Adiccin

Excesiva

- > Tiempo ARM

- > Tiempo UCIP
- > Costo
-Trast. Hemod.
-Inmunosupresin
-Intolerancia alim.

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Diagrama 3 Aproximacin teraputica a los S. de tolerancia y Abstinencia

Adiccin
Comenzamos planteando el tema de adiccin para reafirmar un concepto que aunque es
universalmente conocido, incluyendo en nuestro medio, es importante ratificarlo ac: el temor
de generar un adicto a drogas nunca justifica no dar las dosis efectivas de analgsicos opioides
y/o sedantes.

La adiccin es una enfermedad crnica, caracterizada por la dependencia psicolgica con

ansiedad y bsqueda compulsiva de droga con el objetivo de efectos psicolgicos no
relacionados con calmar el dolor tales como efectos psicodlicos, eufricos o sedantes con

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prdida de control y uso compulsivo y continuado de una droga a pesar del dao producido.
Tanto su desarrollo como sus manifestaciones estn influenciadas por factores genticos,
psicosociales y ambientales.
El riesgo de adiccin por el uso teraputico es en general extremadamente bajo,
especialmente en el contexto de los cuidados intensivos peditricos. La Academia Americana
de Pediatra hace suya la frase "La mayora de los especialistas en medicina del dolor y adiccin
acuerdan que los pacientes con tratamiento opioide prolongado desarrollan dependencia
fsica y a veces tolerancia pero que usualmente no desarrollan trastornos adictivos"1 del
Consenso del 2001 de la Academia Americana de Medicina del Dolor, Sociedad Americana del
Dolor y la Sociedad Americana de Medicina de la Adiccin2. Dado el contexto, motivos y
situacin clnica del paciente, en nuestra opinin este problema es an ms raro en cuidados
intensivos peditricos. Tampoco hemos hallado reportes de adiccin post-UCIP en la revisin
bibliogrfica. Por el contrario, se ha postulado que el tratamiento insuficiente del dolor y el
ciclo dolor/sufrimiento alivio dolor/sufrimiento incrementa las conductas adictivas y el
riesgo de adiccin.
En conclusin, se debe tener presente la enorme diferencia del uso de drogas analgo-sedantes
en el mbito de salud con el uso recreacional (diagrama 1). Existe un amplio consenso que la
posibilidad de adiccin posterior nunca justifica no dar la dosis efectiva de analgsicos opioides
u otros sedantes necesarios para el tratamiento del paciente.

Nunca justifica el temor de generar un adicto a drogas

no dar la dosis efectivas de analgsicos opioides
u otros sedantes necesarios.

La tolerancia a sedantes es un fenmeno casi constante en la UCIP

La dependencia fsica es una consecuencia transitoria muy frecuente en la UCIP
La adiccin es una consecuencia inexistente en la prctica

Tolerancia a drogas analgsicas y sedantes

La tolerancia se refiere a la disminucin de la efectividad de una droga con el uso repetido. En
otras palabras, a la necesidad de escalar en las dosis para lograr el mismo efecto que antes3.
Este fenmeno es prcticamente constante con todas las drogas sedantes que se usan en la
UCIP.
Tolerancia = necesidad de escalar en las dosis para lograr el mismo efecto que antes
Los mecanismos ntimos no se conocen bien todava pero los mejores estudiados son los
relacionados con la tolerancia a opioides, que est relacionada a cambios en el nmero o
funcin del receptor celular o a otros fenmenos generalmente a nivel celular. Los

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mecanismos primarios son la desensibilizacin del receptor opioide, el aumento de la actividad
(up-regulation) de la va del AMPc4, interaccin de los receptores mu con otros receptores,
activacin neuroinmune, produccin de pptidos anti-opioides, etc. (Cuadro 1)
Cuadro 1 Mecanismos de la tolerancia a opioides
Desensibilizacin del receptor opioide
sntesis de receptores (down-regulation)
Internalizacin de receptores
Desacople del receptor con las protenas Gi
Aumento actividad del AMPc
Superactivacin de la adenil ciclasa
Modificacin del acoplado con protenas Gs
Interaccin receptores mu con otros receptores
Activacin neuroinmune
Activacin de astrocitos citokinas, moleculas de adhesin
numerosos mediadores qumicos de dolor
Pptidos anti-opioides
Expresin de vasopresina, neuropptido FF, colecistokinina, oxitocina, nociceptina, etc

Asimismo, algunos autores describen distintas categoras de tolerancia, incluyendo tolerancia

innata (ausencia de sensibilidad a una droga, genticamente predeterminada), tolerancia
farmacocintica (cambios en el efecto de una droga consecuencia de cambios en su
distribucin o metabolismo) y tolerancia farmacodinmica (la concentracin plasmtica de una
droga se mantiene constante pero existe disminucin del efecto).
En neonatos Arnold y col documentaron la necesidad de aumentar por 5 la dosis de fentanilo
para lograr el mismo efecto y que se aumento de dosis era seguido paralelamente con
aumento de la concentracin plasmtica de fentanilo5, 6. Pero no hay estudios que permitan
predecir el momento y grado de tolerancia en el paciente crtico.

Prevencin de la tolerancia
Sin embargo, s se vio que la rapidez y severidad de aparicin de este fenmeno est
relacionado con las actitudes mdicas. Es decir, la tolerancia se puede acelerar y/o agravar en
forma iatrognica. Ocurre ms rpido cuanto ms altas son las dosis que se usan. Sucede ms

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rpido con el uso de infusin continua que con las dosis intermitentes. Cuanto ms potente es
el opioide mayor tolerancia desarrolla (fentanilo > morfina > metadona). Se acelera con el uso
de la va intravenosa versus la va oral.
La tolerancia se puede acelerar y/o agravar en forma iatrognica
Es importante notar que el paciente en la UCIP no enfrenta niveles constante de stress. El
paciente tiene un nivel continuo y basal de stress causado por la inmovilidad relativa, el TET,
etc. Pero adems enfrenta eventos intermitentes de stress, como aspiracin del TET, toma de
Rx. o de muestras para laboratorio, procedimientos invasivos, bao, cambio de ropas,
kinesioterapia, etc. Por lo tanto se debe proveer de una sedacin basal y continua (a travs de
dosis intermitentes regladas y/o infusin continua) y prevenir y tratar en forma intermitente
los eventos estresantes aislados. Para ello se recomienda agrupar actividades estresantes,
higiene, extracciones y dems procedimientos electivos, de manera de lograr perodos
seguros y confortables con un mnimo de sedacin. En los momentos que requieren
manipulacin que perturbe al paciente pre - medicarlas con medidas no farmacolgicas acorde
al estado madurativo y cognitivo del paciente en se momento, y dosis en bolo de sedacin
analgesia adecuada. No es apropiado intentar lograr un nivel de sedacin basal que mantenga
al paciente tan profundamente sedado como para enfrentar adecuadamente por ejemplo la
aspiracin del TET. Esta sedacin excesiva, adems de acelerar la aparicin de tolerancia,
puede prolongar el tiempo de ARM, deprimir la hemodinamia y disminuir la inmunidad
(Cuadro 2).
Cuadro 2 Sedacin para eventos estresantes intermitentes

Agrupe actividades estresantes

Pre - medquelas
D perodos de seguridad
D ciclos de luz / penumbra + poco ruido

Tratamiento de la tolerancia
Las estrategias de tratamiento de la tolerancia se superponen con las utilizables con el
paciente con un fenotipo difcil de sedar, la hiperalgesia inducida por opioides, el delirio y la
progresin de la enfermedad que causa dolor y/o agitacin. Estos ltimos 3 tems se abordan
con un poco ms de detalle despus del tem tratamiento de la tolerancia. Para la tolerancia
existen 4 grupos de posibilidades teraputicas (Cuadro 3).
Cuadro 3 Tratamiento de la tolerancia
Aumentar dosis segn necesidad
Cambiar por una droga de la misma familia
Cambiar por otra familia de droga
Agregar otra droga

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Aumentar dosis segn necesidad

El primer paso es aumentar progresivamente la dosis, pero es importante notar que suele
suceder que llegado a ciertos nivelas altos de analgosedantes (en general, fentanilo entre 5 y
10 gamas/Kg/hora y midazolam por encima de 0,4 mg/Kg/hora), cuando el paciente se
muestra refractario, ulteriores ascensos no logran respuesta teraputica satisfactoria. Aqu o
antes es apropiado pensar estrategias alternativas que se sintetizan a continuacin.

Cambiar por una droga de la misma familia

Rotacin de opioides
Dado que la tolerancia cruzada entre los distintos opioides es incompleta es racional su
rotacin para disminuir o enlentecer o incluso prevenir la tolerancia. Existen mltiples reportes
favorables de rotacin de opioides en pacientes fuera del mbito de los Cuidados Intensivos
para el manejo de tres situaciones: a) analgesia suficiente con efectos adversos excesivos o
inmanejables b) analgesia insuficiente + efectos adversos excesivos o inmanejables c)
tolerancia al efecto analgsico y escalada importante de la dosis.
Sin embargo no hemos hallados estudios clnicos sobre los beneficios, riesgos y/o eficacia de
esta estrategia en pacientes peditricos en UCIP. Existen muy pocos reportes de la rotacin de
analgsicos o sedantes en la terapia intensiva de adultos y en las guas de prctica clnica del
2013 sobre manejo del dolor, agitacin y delirio del American College of Critical Care Medicine,
la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society of Health-System Pharmacists7
no mencionan la rotacin, ni de sedantes ni analgsicos, dentro de las conductas
recomendadas y/o evaluadas.
Con estas limitaciones en mente se puede intentar el cambio de morfina a fentanilo o
viceversa como intento de lidiar con la tolerancia. De hacerlo, dada la tolerancia cruzada
incompleta se pueden utilizar dosis intermedias entre la dosis equivalente (por ejemplo 5
gamas/Kg/hora de fentanilo equivaldran a 0,5 mg/Kg/h de morfina) y las dosis de inicio (~ 0,1
mg/mg/h de morfina y 1 gama/Kg/h de fentanilo) y ajustar la dosis segn respuesta clnica. Por
ejemplo, en un paciente con falta de respuesta analgsica a 5 gamas/Kg/hora de fentanilo, el
intensivista podra ensayar la rotacin a 0,2-0,3 mg/Kg/hora de morfina como dosis inicial y
valorar respuesta.
Dada la falta de evidencia de esta estrategia y la alta e ineludible necesidad de la valoracin
clnica de la respuesta del paciente, desaconsejamos fuertemente esta estrategia en el
paciente que adems est siendo tratado con bloqueantes neuromusculares.
Rotacin de Benzodiacepinas
No hallamos evidencia til para la rotacin entre distintas benzodiacepinas como estrategia
para el manejo de la tolerancia. S hay tendencia, por otros motivos, a evitar el uso prolongado
de midazolam y favorecer el uso de lorazepam intermitente, preferentemente por va enteral
o secundariamente EV.

Cambiar por otra familia de droga

La evidencia para esta estrategia es ms escasa todava que para la rotacin de opioides. En
adultos hay alguna experiencia explorando la rotacin de benzodiacepinas a propofol y a

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dexmedetomidina. De hecho, actualmente en adultos se recomienda privilegiar el uso de
propofol o dexmedetomidina por sobre las benzodiacepinas7. Pero el propofol tiene
contraindicado el uso en menores de 3 aos y el prolongado (> 12Hs) en pediatra8.
Dexmedetomidina no est aprobada en pediatra en argentina9 aunque s por la FDA para su
uso en neonatologa y pediatra pero para solo hasta 24 hs de uso en UCIP o sedacin para
procedimientos10. Si bien estn apareciendo reportes de uso mayor a 24 Hs. todava existe
insuficiente evidencia para recomendar su uso prolongado por fuera de prospecto (off-label)
como reemplazo de las benzodiacepinas en la sedacin para la ARM por ms de 24 Hs y por lo
tanto no es una estrategia recomendable por ahora para manejar la tolerancia.

Agregar otra droga

El agregado de otras drogas se basa en dos efectos diferentes, por un lado, enlentecer o
revertir la tolerancia, especialmente a opioides y por el otro, potenciar el efecto sedante a
travs de otros mecanismos o receptores. En las drogas que poseen los dos mecanismos es
comnmente muy difcil discernir a travs de cual se logra el efecto.

2 agonistas: clonidina / dexmedetomidina

Como se detallar ms adelante (ver: Clonidina como coadyuvante para el retiro de
opioides) ambas drogas han sido reportadas en el manejo de la prevencin y tratamiento del
SA.
A travs de su efecto sedante la clonidina es una droga que aunque desde hace aos se usa
rutinariamente en la adaptacin de nios a la ARM en las UCIPs de Gran Bretaa y Australia
existe muy poca evidencia publicada11,12,13. Pese a ello, se usa con cada vez ms frecuencia e
incluso como sedante de primera lnea en las UCIPs britnicas20.
Es clnicamente difcil separar sus efectos analgo-sedantes de sus efectos anti-tolerancia14,
pero es una droga que se recomienda frecuentemente en los protocolos de sedacin para
ventilacin mecnica en pediatra15,16,17,18
Para sedacin se puede usar EV continua (0,5-2 gamas/Kg/hora11,13 y hasta 3 gamas/Kg/hora
en algunos protocolos16) intermitente por va oral (3 a 5 gamas/Kg/dosis c/8Hs)12 y SC continua
en situaciones excepcionales (ver despus: Va subcutnea cuando va oral/digestiva
inutilizable).
Recordar su efecto bradicardizante e hipotensor, por lo que la bradicardia actual o potencial
(por ejemplo bloqueo A-V 1er o 2do grado) y la hipotensin son contraindicaciones. Tambin
est contraindicada en la porfiria.
Es compatible para combinar en la misma jeringa con morfina, fentanilo, catecolaminas y
potasio pero es incompatible con el midazolam18.
En el acpite Cambiar por otra familia de droga de ms arriba dimos los motivos por los que
no recomendamos por ahora el uso de dexmedetomidina para el manejo de la tolerancia a
analgo-sedantes en pediatra

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Hidrato de cloral
Aunque debido a sus problemas lo usamos cada vez con menos frecuencia, el hidrato de cloral
sigue siendo reportado en la bibliografa y protocolos como coadyuvante de la sedacin16,19,20
ya que no tiene efectos anti tolerancia. Su uso habitualmente se restringe a lactantes.
Los problemas son variados. El hidrato de cloral se metaboliza en hgado a tricloroetanol y
cido tricloroactico, siendo ambos metabolitos farmacolgicamente activos, contribuyendo a
la toxicidad aguda del hidrato de cloral. La vida media de estos metabolitos es prolongada
(tricloroetanol 9 a 40 Hs y en un estudio el cido tricloroactico no disminuy su nivel
plasmtico por 6 das en lactantes que recibieron una dosis nica de 50 mg/Kg). La vida media
prolongada de estos metabolitos lleva a su acumulacin con el uso de dosis repetidas. El
tricloroetanol causa depresin respiratoria e hipotona y el cido tricloroactico puede
ocasionar o agravar la acidosis metablica. Estos metabolitos tambin pueden predisponer a
los recin nacidos a la hiperbilirrubinemia conjuda o no conjugada, as como disminuir
competitivamente la unin de la bilirrubina con la albmina aumentando el riesgo de
kerncterus.
Nosotros hemos observado un par de casos de acumulacin que llevaron a coma profundo,
miosis sin hipotermia llamativa, que generaron confusin diagnstica e incluso hasta
realizacin de TAC de cerebro antes de sospechar la causa farmacolgica. Dichos pacientes se
recuperaron en 48-72 Hs. sin inconvenientes posteriores.
Otro problema del uso repetido es la irritacin gastrointestinal que lleva a intolerancia a la
alimentacin y a diarrea. No hemos detectado toxicidad heptica significativa.
Por ltimo se debe recordar el riesgo carcinogentico a largo plazo, sustentado en algunas
experiencias animales.
Pero con un uso prudente es eficaz y seguro19 y una alternativa vlida como coadyuvante en el
tratamiento de la tolerancia. La dosis es 25-50 mg/kg/dosis (c/8 - 12 hs) por SNG o enema a
retener.
Neurolpticos
Estas drogas se vienen utilizando desde hace muchos aos y con mucha variabilidad en las
UCIPs del mundo como coadyuvantes en el paciente difcil de sedar. Con el reconocimiento
del sndrome de delirio o delirium (ver ms abajo acpite Delirio o Delirium) como un nuevo
diagnstico diferencial en estos pacientes estas drogas pasan a ser el tratamiento especfico de
esta entidad. No tienen efecto especfico anti-tolerancia.
Para la agitacin se suelen agregar fenotiazinas como la levomepromazina o la clorpromazina
con resultados moderados.
La levomepromazina tiene efectos analgsicos, antidepresivos, ansiolticos e hipnticos y se
puede usar a 0,25 a 1 mg/kg/da cada 8 -12 hs por VO o menos frecuentemente IV (mximo 25
mg/dosis)40.

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La clorpromazina para sus efectos sedantes, especialmente en la excitacin psicomotriz, se
puede utilizar en los mayores de 6 meses a 0,5-1 mg/kg/dosis cada 4-6 hs. La dosis mxima
(E.V) es de 40 mg/da en los menores de 5 aos y de 75 mg/da entre los 5 a 12 aos40.
La evidencia de uso de butirofenonas (mayoritariamente haloperidol) est aumentando ahora
por su utilizacin en el delirio peditrico en UCIP. Se dan algunos detalles de su uso ms abajo
en acpite Delirio o Delirium

Ketamina
La ketamina es una droga muy interesante porque combina los efectos farmacolgicos
positivos de los opioides y las benzodiacepinas: analgesia, sedacin y amnesia. Adems es
menos deletrea para el aparato cardiovascular, ya que al estimular la liberacin de
catecolaminas en las terminales simpticas, produce vasoconstriccin y evita la hipotensin de
su efecto depresor cardaco directo. Ese mismo mecanismo le da cualidades
broncodilatadoras. Incluso el clsico efecto adverso/contraindicacin, hipertensin
endocraneana, ha sido seriamente puesto en duda en varios estudios clnicos, uno en 30
pacientes peditricos con 82 pruebas teraputicas21. Tambin hay evidencias preliminares de
su utilidad en el status convulsivo refractario22.
La ketamina es un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Se han hallados
efectos de retardo y reversin de la tolerancia a opioides y de la hiperalgesia inducida por
opioides en los antagonistas NMDA, en modelos animales y en algunos escenarios clnicos. En
neonatos y nios existen algunas evidencias de su ocurrencia. De ah que se propongan dosis
bajas de ketamina como posible medida contra la tolerancia. En neonatos se han usado dosis
tan bajas como 0,0006 0,26 mg/Kg/hora23. En pediatra se han usados dosis ms altas (0,250,5 mg/Kg dosis) pero periquirrgicas y no por tiempos prolongados4. Sin embargo, en este
escenario, un meta anlisis no hallo que la ketamina tuviera efecto ahorrador de opioides24.
A pesar de estas cualidades prcticamente no ha sido estudiada para el uso continuo en la
UCIP. Hemos hallado tres estudios que entre todos suman 23 pacientes (17+1+5)25,26,27. Y en el
estudio ms numeroso los pacientes recibieron ketamina por una media de 40 Hs y
prcticamente todos menos de una semana.
Lamentablemente esta droga tiene efectos txicos sobre las funciones cerebrales superiores
que pueden tener enorme importancia, especialmente con el uso continuo y prolongado en el
cerebro en desarrollo. A los muy bien conocidos por los intensivistas efectos alucingenos y
disfricos se suman otros reportados en la literatura psiquitrica. La ketamina puede inducir
psicosis aguda en adictos crnicos y exacerbar los sntomas psiquitricos en pacientes con
esquizofrenia crnica. Estos sntomas incluyen una variedad de sntomas esquizofrnicos y
pueden persistir durante perodos prolongados, incluyendo indiferencia afectiva, pensamiento
disociativo, despersonalizacin y estados catatnicos. Tambin se vi que los usuarios crnicos
de ketamina presentan defectos persistentes de la memoria. El uso continuado por varios das
en animales de experimentacin produce daos en la corteza cingulada posterior y otras
estructuras lmbicas, las mismas que se observan lesionadas en algunos esquizofrnicos y en la
mayora de los pacientes con Alzheimer28,29,30. Incluso un trabajo compar los efectos en la

16
memoria a los 3 meses de anestesia inhalatoria con fluotano versus ketamina IV hallando que
las alteraciones de la memoria eran ms prolongadas (3 meses versus 2 semanas) en los nios
expuestos a ketamina31. Adicionalmente, otros estudios en animales recin nacidos muestran
induccin de apoptosis neuronal en zonas importante para el desarrollo intelectual,
especialmente con el uso mayor de 3 hs a dosis equivalentes a las usadas en pediatra. Estos
estudios son primariamente hechos en roedores pero tambin se encuentran hallazgos
similares en primates no-humanos32. La importancia de estos hallazgos hizo que la FDA fuera
renuente en autorizar estudios en pediatra33.
Aunque esta evidencia no es definitiva, dada la importancia de estos efectos adversos en las
funciones cerebrales superiores, su mayor importancia por la vulnerabilidad del cerebro en
desarrollo y la ausencia de estudios contralados del uso de ketamina IV continua por perodos
prolongados (infusin continua por ms de una semana), es que desaconsejamos
enrgicamente su uso continuo y prolongado fuera de protocolos de investigacin.

Hiperalgesia inducida por opioides (HIO)

Adems del mecanismo estrictamente de tolerancia, la necesidad de aumentar la dosis para
lograr el mismo efecto puede ser causada por hiperalgesia inducida por opioides.
El mecanismo supuesto de esta hiperalgesia inducida por opioides es por un efecto paradojal
del opioide sobre el receptor.
Normalmente cuando el opioide se une a su receptor, ste activa proteinas G inhibidoras
(especialmente Gi2 y Go), que inhiben la enzima adenilciclasa, causando disminucin del
transporte de iones calcio e inhibicin de la liberacin de neurotransmisores como Substancia
P, noradrenalina, acetilcolina y dopamina. Tambin pueden deprimir la conductancia de los
canales de Na., causando disminucin y enlentecimiento del potencial de accin de las
neuronas implicadas, traducindose en inhibicin neuronal.
En el caso de la hiperalgesia inducida por opioides cuando el opioide se una a su receptor, se
activan protenas G estimuladoras (Gs), acelerando la va del AMPc causando activacin
neuronal e hiperalgesia paradojal.
La frecuencia de diagnstico en la UCIP de este problema es muy baja pero su frecuencia real
es desconocida ya que no hay maneras clnicas de hacer un diagnstico de certeza de este
mecanismo de refractariedad al opioide ni formas de detectarlo. Es muy probable que la
frecuencia de diagnstico sea mucho ms baja que su incidencia real debido a sub diagnstico.
Clnicamente se caracteriza por falta de respuesta al opioide (igual que en la tolerancia) y al
incremento de su dosis (aunque esto tambin se ve en las tolerancias graves) pero con el
agregado de alodinia e hiperalgesia. Alodinia se refiere a dolor causado por un estmulo que
normalmente es indoloro (por ejemplo una caricia) e hiperalgesia cuando el dolor percibido es
exageradamente intenso en relacin a un estmulo doloroso dado.

17
Estmulo no doloroso (ej. caricia)

Dolor

= Alodinia

Estmulo doloroso leve (ej. pellizco)

Dolor intenso

= Hiperalgesia

Vale la pena recordar que tanto la alodinia como la hiperalgesia son sntomas clsicos de los S.
de abstinencia, tanto a opioides como a depresores como el alcohol. Aqu la manera de
diferenciarlos sera que en la HIO la alodinia/hiperalgesia aparecen en el contexto de uso
continuado del opioide y/o incremento de la dosis, mientras q la abstinencia aparece en el
retiro abrupto o en la disminucin de la dosis.
Clnicamente entonces la HIO se debe sospechar cuando al aumentar la dosis del opioide
adems de no acompaarse con respuesta teraputica positiva los sntomas de desadaptacin
a la ARM, o la agitacin o la excitacin aumentan. Si el paciente puede comunicarse, el dolor
de la alodinia y la hiperalgesia suele ser menos definido en localizacin y extendindose a
reas ms amplias de donde le dola originalmente. En ausencia de abstinencia, la respuesta
con dolor o sobresalto intenso y repetido a suaves caricias (alodinia) es muy sugerente de HIO.
El abordaje teraputico propuesto para este mecanismo de falta de efecto del opioide sera
disminuir en vez de aumentar las dosis de opioides y el uso de dosis bajas de ketamina o/y
metadona (ambos inhibidores del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA)). Ketamina se ha
utilizado en adultos a 0,15 mg/kg y en neonato para tratamiento de HIO a dosis de 0,0006 a
0,25 mg/Kg/hora.
Otras medidas propuestas son rotar el opioide, por ej. fentanilo a morfina o viceversa, o a otro
opioide de vida media larga (metadona).

Delirio o Delirium
El delirio o delirium o sndrome confusional es un trastorno agudo de la conciencia y la
cognicin gatillado por una enfermedad mdica general, caracterizado por niveles de
conciencia fluctuantes, falta de atencin y compromiso de la capacidad de recibir, procesar,
almacenar y recordar informacin.
Se trata en realidad de un fallo de rgano ms, caracterizada por una falla de las funciones
cerebrales superiores.

Delirium = Disfuncin/ Fallo Cerebral Agudo

Trastorno
Conciencia
Cognicin Atencin - Memoria
Agudo
Fluctuante

18
Su importancia se hizo evidente durante la primer dcada de este siglo cuando se vio que este
sndrome en adultos, con una prevalencia de entre 40-80%, se asociaba en forma
independiente con mayor mortalidad a los 6 meses, mayor duracin de ARM, de internacin
en UCI y en el hospital. Tambin se document mayor tasa de extubaciones no programadas,
prdidas de CVC, ms secuelas cognitivas a largo plazo y mayores costos de internacin.
Esta observacin, como en otras oportunidades, desbord el inters tambin hacia el paciente
peditrico, pasando de ser una patologa casi nunca diagnosticada en la UCIP a una entidad
monitoreada diariamente en muchas unidades.
En pediatra se estima una prevalencia de 30% y al parecer tambin se asocia con peores
resultados clnicos, aunque la evidencia es ms dbil, debido al menor volumen de
investigacin.
Se describen tres formas clnicas, hiperactiva, cuando predomina la excitacin psicomotriz,
hipoactiva cuando predomina la inhibicin de la conducta y la interaccin social y mixto (o
velado o intermedio o parcial o subsindrmico entre otras sinonimias). El mixto se manifiesta
con un estado general de ansiedad, lamentacin, inquietud pero sin una clara excitacin
psicomotriz o inhibicin (Cuadro 4)
Cuadro 4 Formas Clnicas de Delirio
Hiperactivo Excitacin Psicomotriz
Hipoactivo Inhibicin de la conducta
Mixto Ansiedad/inquietud generalizada
Varios otros autores interpretan al delirio peditrico como otra causa de agitacin /
desadaptacin refractaria en lactantes, ya que las capacidades de atencin y cognicin son
obviamente inevaluables en este grupo etario y a la respuesta exitosa a medicacin
antipsictica tpica (haloperidol, levomepromazina, clorpromazina) como atpica (risperidona,
olanzapina).
Los antipsicticos tpicos son preferidos en el delirio hiperactivo donde existen ms riesgos de
complicaciones (extubacin accidental, prdida de accesos vasculares, necesidad de bloqueo
neuromuscular, etc.) y requiere un control ms rpido. Los atpicos son preferidos cuando hay
menos urgencia en la respuesta y en las formas hipoactivas.
Con este esquema de seleccin de medicamentos, en el estudio con mayor nmero de casos
que encontramos34, se us haloperidol con el siguiente esquema de dosis.
Cuadro 5 Esquema de dosis de haloperidol para agitacin aguda que compromete seguridad
del paciente34
Edad
(aos)

Peso
(kg)

Dosis de carga
(mg IV en 30-45 min)

Dosis inicial de haloperidol

(mg/kg/da I.V.)

01

3,510

0,05

0,01

19
13

1015

0,15

0,025

318

>15

0,25

0,05

Dosis mxima en adultos est alrededor de 5 mg/da IV

Y las dosis de risperidona usadas en el mismo trabajo34 fueron de 0,10,2 mg de dosis de carga
VO seguido con una dosis de 0,2 a 2 mg/da VO. Las dosis recomendadas en el vademcum del
Hospital Garrahan40 son detalladas en el Cuadro 6. Otros antipsicticos atpicos mencionados
en la bibliografa peditrica de delirio en UCIP incluyen quetiapina, ziprasidona y ariprazole. Sin
embargo es muy recomendable usar estas drogas con la gua de un psiquiatra infantil.
Cuadro 6 Dosis peditricas de risperidona40
Edad

Dosis

Intervalo

3 - 5 aos

0,1 - 0,5 mg/da

cada 12 hs.

6 - 10 aos

0,25 - 2 mg/da

cada 12 hs.

> 11 aos

0,25 - 4 mg/da

cada 12 hs.

Adultos

2 - 6 mg/da

cada 12 hs.

Habitualmente toda la medicacin antipsictica se puede suspender cuando cedieron los otros
fallos de rganos.
Se debe monitorear la posibilidad de efectos adversos, fundamentalmente a nivel cardaco,
con prolongacin del QTc y riesgo de arritmias ventriculares y a nivel del SNC, cuyas
manifestaciones adversas ms serias son sndromes extrapiramidales y sndrome neurolptico
maligno.
No nos extenderemos aqu ms sobre el diagnstico y tratamiento. Creemos que ya es
evidente que su cuadro clnico fcilmente puede ser confundido con tolerancia/refractariedad
a las drogas analgosedantes y/o con el sndrome de abstinencia. En nuestras UCIPs debemos
aumentar nuestras competencias en la vigilancia sistemtica, deteccin y tratamiento de este
sndrome

Progresin de la Enfermedad que causa dolor y/o agitacin

Por ltimo pero no menos importante en la evaluacin de falta de respuesta a la analgosedacin est la consideracin de los procesos patolgicos, nuevos, persistentes o recurrentes,
que pueden estar causando dolor o desasosiego adicional. Recuerde que este tem puede ser
tan sencillo y clave como diagnosticar globo vesical, clico por impactacin fecal o una escara
por presin.

Dependencia Fsica y Sndrome de Abstinencia

Dependencia fsica es la necesidad de continuar con el tratamiento sedativo o analgsico
recibido, para prevenir la aparicin del sndrome de abstinencia.

20
Sndrome de abstinencia es el conjunto de signos y sntomas que aparecen con la supresin
brusca de opiodes y/o benzodiacepinas u otras drogas sedantes luego de haber sido
administradas en dosis teraputicas.
Una definicin construida especficamente para el entorno de la UCIP es:
Abstinencia iatrognica clnicamente significativa: en pacientes en retiro de analgosedacin,
despus de recibirlos en infusin continua o por bolos por > 5 das, cualquier dosis de rescate,
definida como un bolo o incremento de la infusin continua de una droga con el objetivo de
tratar un incremento del escore de abstinencia (SOS, WAT, etc.) y no para el tratamiento de un
aumento nuevo de la necesidad de analgesia o sedacin (definicin ligeramente modificada
del trabajo original de Grant35)
Su aparicin aumenta el estrs del paciente, interfiere con el retiro del respirador y prolonga la
estada en UCIP, aumentando las posibilidades de complicaciones.
En el siguiente cuadro (Cuadro 7) se enumeran las drogas en las que hemos hallados reportes
de dependencia fsica y sndrome de abstinencia cuando se retiran abruptamente luego de uso
prolongado

Cuadro 7 Drogas con dependencia fsica y S. de abstinencia reportado

Opioides

Clonidina

Clorpromazina

Benzodiacepinas

Dexmedetomidina

Levomepromazina

Barbitricos

Ketamina

Haloperidol

Hidrato de Cloral

Propofol

Difenhidramina

isoflurano

Y el cuadro subsiguiente (Cuadro 8) lista los factores de riesgo, que como se ve, son los mismos
de desarrollar tolerancia
Cuadro 8 Factores de riesgo de desarrollar Dependencia Fsica

Dosis total acumulativa

MDZ > 40 - 60mg/Kg.
fentanilo 1.5 mg/Kg (50% de los pacientes)
o 2.5 mg/Kg (100% de los pacientes)

Duracin del tratamiento

> 5 a 9 das con fentanilo (50 a 100% de los pacientes)
> 10 a 14 das con morfina (50 a 100% de los pacientes)
> 5 a 10 das benzodiacepinas (50 a 100% de los pacientes)
> 24 hs con dexmedetomidina (80% de los pacientes)

21

Potencia relativa (ms potencia mayor riesgo)

Sufentanilo > fentanilo > morfina > metadona

Infusin continua

Las caractersticas clnicas principales del S. de abstinencia a opioides y benzodiacepinas

incluyen:
*Signos de excitabilidad neurolgica: llanto agudo, irritabilidad, ansiedad, taquipnea,
insomnio, hiperreflexia e hipertona, temblores, reflejo de Moro aumentado y convulsiones.
* Disfuncin gastrointestinal: alimentacin inadecuada, nuseas, vmitos, diarrea, clicos
abdominales, alteracin de la succin.
*Trastornos disautonmicos: sudoracin, rubicundez, lagrimeo, rinorrea, estornudos,
bostezos, midriasis, prurito, escalofros, hipertensin arterial, taquicardia, fiebre.

La abstinencia a benzodiacepinas agrega a los sntomas mencionados alucinaciones visuales,

facies descompuestas, movimientos coreicos de pequea amplitud y movimientos
coreoatetoides. Las convulsiones pueden ser ms frecuentes que con los opioides.
En el siguiente cuadro (Cuadro 9) se puede ver una aproximacin clnica general de la gravedad
del sndrome
Cuadro 9 Severidad del sndrome de abstinencia
Leve: dos o ms de los sig. signos: temblores al estmulo, taquipnea leve (en
ausencia de patologa respiratoria), irritabilidad, hipertona muscular ligera.
Moderado: dos o ms de los sig. signos: temblores espontneos, llanto constante,
anorexia, hipertona marcada, signos disautonmicos y trastornos gastrointestinales.
Grave: cualquiera de los signos del moderado ms la presencia de convulsiones.
La finalidad de la teraputica debe ser un paciente que no est ansioso ni irritable, que pueda
dormir entre las comidas, y que no est excesivamente sedado, aunque pueda manifestar
signos leves de abstinencia.

22
Como de es de esperar, la clnica en los lactantes (Cuadro 10) es diferente a la de los nios y
adultos:
Cuadro 10 S. Abstinencia a Opiceos. Lactantes
Irritabilidad, temblores, llanto agudo.
Hipertona muscular.
Chupeteo exagerado pero mala alimentacin.
Hiperactividad, insomnio, sudoracin.
Taquipnea, bostezos, estornudos.
Febrcula, diarrea, convulsiones.
En los nios y adultos los signos se suelen ver en una secuencia uniforme (Cuadro 11)
Cuadro 11 Cronologa clsica del sndrome de abstinencia a Opiceos. Nios y Adultos
Evolucin media, los sntomas mximos varan entre las 6 y 9 hs
8-12 Hs

Lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoracin.

12-15 Hs

Sueo de varias horas.

16-48 Hs

Irritabilidad, temblores, midriasis, anorexia.

48 Hs

sntomas anteriores, bostezos, insomnio, estornudos, lagrimeo, CVAS,

depresin.

+ 2-3d.

Nauseas, vmitos, diarrea, escalofros, sudoracin, aumento de FC y

mioclonas, dolores seos y musculares

En los ltimos aos se han validado por lo menos 4 instrumentos para el monitoreo de los
signos y sntomas del SA en nios post neonatales. Estas herramientas son un avance notable
para el mejor tratamiento e investigacin de este problema. Sin embargo hay que esforzarse
en recordar que no son especficas del SA. Las manifestaciones recabadas por estos
instrumentos pueden ser consecuencia de una mirada de problemas diferentes al SA.
Las manifestaciones como agitacin, ansiedad, insomnio, irritabilidad, fiebre, sudoracin,
taquicardia y/o hipertensin pueden ser consecuencia de analgesia y/o sedacin inadecuada,
falta de ajuste del respirador con el paciente, trabajo respiratorio excesivo, hipercapnia,
hipoxemia, infeccin, medio ambiente ruidoso, reacciones paradojales a sedantes u opioides,
delirio, etc.
El peso de usar esta herramienta diseada para medir SA puede hacernos olvidar de realizar
este necesario diagnstico diferencial. El SA sigue siendo un diagnstico de exclusin (por
descarte).

23
Las manifestaciones recabadas por los Escores de Abstinencia pueden ser
consecuencia de una mirada de problemas diferentes al SA.
No se debe olvidar hacer el necesario diagnstico diferencial.
El SA sigue siendo un diagnstico de exclusin (por descarte)
De hecho, una de ellas (SOS - Sophia Observation withdrawal Symptoms) est siendo estudiada
para evaluacin y seguimiento del delirio peditrico en UCIP.
Pero bien, teniendo en cuenta sus limitaciones, el uso de alguna de estas herramientas
validadas es indispensable para dar un cuidado de buena calidad al paciente que estuvo
expuesto a sedoanalgesia por ms de 24 hs.
Detallamos en los dos cuadros siguientes (Cuadro 12 y Cuadro 13) las dos escalas validadas con
mayor aceptacin en la bibliografa.
Cuadro 12 WAT-1
Informacin de la Historia Clnica de las 12 horas previas
Heces desligadas/acuosas

No = 0
Si = 1
No = 0
Si = 1
No = 0
Si = 1

Vmitos/nauseas/arcadas
Temperatura > 37.8oC

Observacin de 2 min pre estmulo

SBS < 0 o dormido/despierto/calmo=0
SBS > +1 o despierto/distresado=1
Temblor
No/leve = 0
Moderado/severo = 1
Sudoracin
No = 0
Si = 1
Movimientos repetitivos/incoordinados
No/leve = 0
Moderado/severo = 1
Bostezos/Estornudos
No o 1 = 0
>2 = 1
Estado

Observacin de 1 minutos pos estmulo

Se sobresalta al tacto
Tono muscular

No/leve = 0
Moderado/severo = 1
Normal = 0
Aumentado = 1

Recuperacin pos estmulo

Tiempo para volver a la calma (SBS1 < 0)

< 2 min = 0
2 5 min = 1
> 5 min = 2

Score Total (0-12)

W ITHDRAWAL ASSESSMENT TOOL (WAT 1) INSTRUCCIONES

Comienza a tomar el WAT-1 el primer da de weaning en pacientes que recibieron opioides y/o
benzodiacepinas en infusin continua o intermitente por periodos prolongados (ej., > 5 das). Continua el
registro dos veces al da hasta 72 hs posteriores a la ltima dosis.
La Herramienta WAT-1 debera ser completada con el SBS al menos una vez cada 12 hs (ej., 08:00 y
20:00 hs 2 hs). Los estmulos progresivos usados en la evaluacin del SBS proveen un estmulo
estndar para observar los signos de abstinencia.
Obtener informacin de la Historia Clnica del paciente (se puede realizar antes o despus del estmulo):
Heces desligadas/acuosas: Puntea 1 si se documentaron heces desligadas o acuosas en las ltimas 12
hs; puntea 0 si no se observaron.

24
Vmitos/nauseas/arcadas: Puntea 1 si se documentaron vmitos/nauseas/arcadas en las ltimas 12
hs; puntea 0 si no se observaron.

Temperatura > 37.8oC: Puntea 1 si la temperatura documentada es mayor a 37.8 oC en las ltimas 12
hs; puntea 0 si no ocurri.
Observacin de 2 min pre estimulo:

Estado: Puntea 1 si el paciente est despierto y distresado (SBS*: +1) durante los 2 minutos
previos al estmulo; puntea 0 si est dormido o despierto y calmado/colaborador (SBS* 0).

Tremor: Puntea 1 si el temblor es moderado a severo tremor durante los 2 minutos previos al estmulo;
puntea 0 si no se observa temblor (o este es leve o intermitente).

Sudoracin: Puntea 1 si se observa sudoracin durante los 2 minutos previos al estmulo; puntea 0 si
no se la observa.
Movimientos repetitivos/incoordinados: Puntea 1 si se observan movimientos repetitivos o
incoordinados moderados a severos como giros de la cabeza, agitacin de brazos o piernas o
arqueamiento del torso durante los 2 minutos previos al estmulo; puntea 0 si no se observan (o
estos son leves).

Bostezos o estornudos > 1: Puntea 1 si se observa ms de 1 bostezo o estornudo durante los 2

minutos previos al estmulo; puntea 0 si se observa 0-1 bostezo o estornudo.
Observacin de 1 minutos pos estmulo:
Se sobresalta al tacto: Puntea 1 si el sobresalto es moderado a severo al tacto durante el estmulo;
puntea 0 si no lo es (o este es leve).
Tono muscular: Puntea 1 si el tono muscular esta aumentado durante el estmulo; puntea 0 si es
normal.
Recuperacin pos estmulo:
Tiempo para volver a la calma (SBS* 0): Puntea 2 si le toma al paciente ms de 5
minutos luego del estmulo; puntea 1 si lo logra en 2-5 minutos; puntea 0 si lo hace en
menos de 2 minutos.
Suma los 11 nmeros en la columna para el score total de WAT-1 (0-12).

Escala de Sedacin utilizada en WAT-1

SBS (State Behavioral Scale)
No responde
Responde a estmulos nociceptivos
Responde al tocarlo o a la voz
Despierto y calmo
Inquieto y difcil de calmar
Agitado

Puntos
-3
-2
-1
0
+1
+2

*Curley et al. SBS (State Behavioral Scale): Instrumento para la evaluacin de la sedacin en lactantes y nios
pequeos en Ventilacin mecnica. Pediatr Crit Care Med 2006;7(2):107-114.

Rango de score: 0-12

Valor deseado: 3
Valor <3: normal
Valor > 3: abstinente
Valor 4-6: no reducir la dosis en las siguientes 24 horas
Valor 6-10: volver al rgimen anterior
Valor 10-12: evaluar diagnstico diferencial y teraputica

25

Cuadro 13 SOS - Sophia Observation Withdrawal Symptoms-scale

(Nios 0 16 aos)

La frecuencia cardaca y respiratoria basal es el promedio de las registradas en las ltimas 24

Hs.
Los datos se puntan de la revisin de los registros y la observacin del paciente, tomndose el
peor valor de las ltimas 4 Hs.
SOS > 3 identifica el 93% de los pacientes con SA en el estudio original
SOS > 4 identifica el 83% de los pacientes con SA en el estudio original

26
Es interesante destacar que la realizacin del WAT lleva unos 7 minutos y el SOS dos minutos.
Asimismo WAT requiere estimular el paciente hasta estmulo doloroso segn la respuesta
paciente, en cambio SOS usa el registro de los estmulos rutinarios necesitados en las ltimas 4
hs.

Profilaxis y Tratamiento del Sndrome de abstinencia

La medida principal es disminuir progresivamente la dosis, de una manera ms lenta y
escalonada cuanto mayor sea la dosis acumulativa que recibi el paciente (tiempo x dosis).
Recordar que un paciente que recibe dosis altas por tan solo unas horas puede mostrar
abstinencia si se interrumpe abruptamente. Y al contrario, un paciente que recibe la droga por
tiempo muy prolongado, aunque sea a dosis muy bajas, puede mostrar abstinencia si se
interrumpe bruscamente
Aunque el retiro lento de las drogas es el estndar de prevencin y tratamiento del sndrome
de abstinencia, no existe un protocolo aceptado universalmente ni que haya conseguido
erradicar el SA o llevarlo a incidencias mnimas, por eso lo abordamos conjuntamente. Sea cual
sea la estrategia utilizada para el retiro de drogas, el monitorea de aparicin de SA debe ser
sistemtico y objetivo mediante una escala validada, por lo menos 2 veces por da y siempre
que aparezcan signos/sntomas sospechosos.
Si bien son conocidas y aceptadas hace mucho las equivalencias de dosis nicas entre opioides
clsicos (ver
Cuadro 14), las diferencias en su vida media, biodisponibilidad, farmacocintica y
farmacodinamia hacen que no haya reglas simples de conversin de tratamientos. Estas
diferencias no son solo consecuencia de su variacin qumica, si no que existen importantes
diferencias inter sujetos (entre los diversos pacientes) por causas farmacogenticas,
fisiopatolgicas (variaciones patolgicas en la funcin renal, heptica, volumen de
distribucin), etc. Smesele a estos factores la variaciones intra-individuales que ocurren en el
tiempo como las fisiopatolgicas mencionadas, induccin enzimtica, circulacin entero
heptica, acumulacin en tejido adiposo, etc.)

Cuadro 14 Dosis equivalentes de los Opiceos

Fentanilo

1 microgramo EV

Morfina

0.1 miligramo EV

Metadona

0.1-0.2 miligramos EV/VO

Meperidina

1 miligramo EV

Morfina

0.6-0.3 miligramos VO

Codeina

1.2 miligramos VO

27

Algunas guas y ejemplos para el retiro de la analgo-sedacin

La variabilidad sealada en el prrafo anterior hace que no se puede recomendar un rgimen
automtico de retiro de la analgo-sedacin. No existe uno que tenga xito constante en el paciente
individual. Cualquiera sea el esquema implementado, se debe complementar con monitoreo regular y
toma de decisiones individualizadas a la respuesta del paciente.

Cuadro 15 gua de retiro de opiceos y/o BDZ

Duracin del tratamiento menor de 1 semana
Inicialmente disminuir dosis 25-50%.
Luego disminuir 20% de la dosis c/6-8 Hs hasta suspender dentro de las 24-72
Hs segn tolerancia
Si aparece s. de abstinencia usar estrategia siguiente

Duracin del tratamiento mayor de 1 Semana

- Disminuir 20-25% de la dosis en las 1ras 24 Hs.
- Luego disminuir 10-20% c/24 -48 Hs segn tolerancia y factores de riesgo
Comentarios

En cuanto sea practicable cambie de infusin continua a dosis intermitentes,

atenindose a las equivalencias de dosis entre las diversas drogas

Si el paciente recibe dosis intermitentes, la disminucin se debe hacer

basndose en la dosis individual y no prolongando el intervalo entre las dosis.

Considere reemplazo opioide por metadona (ver ms abajo)

Considere teraputica coadyuvante. (clonidina, H. Cloral, dexmedetomidina,

etc.)

En todo momento considere pasar de trat. I.V. a trat. V.O.

No debe utilizarse nalbufina para la prevencin del sndrome de abstinencia cuando el

paciente ha recibido morfina o fentanilo en forma prolongada, ya que por ser un antagonista
parcial puede causar sndrome de abstinencia.
Para el retiro de la combinacin de BZD y opiceos se deben disminuir ambos en un 10% diario
para retirar definitivamente en 10 das. En cuanto sea practicable pase del uso intravenoso a la
va oral (ejemplo en el Cuadro 18).
En el clculo de las equivalencias, tanto de opioides como de benzodiacepinas, para el paso de
intravenoso a la va oral, las dosis son solo orientativas para el inicio debido a la gran
variabilidad inter-individuo y a la poca investigacin sistemtica sobre el tema en nios
crticos. Las equivalencias hallables en la bibliografa son empricas (

28
Cuadro 14 y Cuadro 16) y con grandes diferencias entre las distintas fuentes (Cuadro 17).
Cuadro 16 Dosis equivalentes de las Benzodiacepinas
Diazepam

0.2 mg. cada 4-6 Hs.

Lorazepam

0.1 mg. cada 4-8 Hs.

Midazolam

0.1 mg. cada 1 hora

Cuadro 17 de equivalencias para midazolam IV 0,1 mg/Kg/hora a lorazepam o diazepam

(segn la cita) administrados por va oral cada 6 Hs.
Cita

Lorazepam
mg/Kg/dosis

Diazepam
mg/Kg/dosis

Tobias JD36 ,42

0,07 (0,05 0,1)

---

Bowens43

---

0,1

Siddappa45

0,1

---

29
Cuadro 18 Ejemplo de conversin de endovenoso a va oral
Lactante de 10 Kg que permaneci 30 das en ARM, que despus de un
descenso progresivo de 10 das, est con fentanilo 1 gama/Kg/hora y
midazolam 0.1 mg/Kg/hora en infusin continua. Se decide pasar a va
oral y se indica:
Morfina VO 9 mg cada 6 Hs.
fentanilo 1 ug/Kg/h = morfina IV 0.1 mg/Kg/h = 0.3 mg/Kg VO =
1.8 mg/Kg/ 6 Hs. = 18 mg/dosis [1.8 x 10 Kg.]
Puede comenzar con la mitad de esta dosis por el fenmeno de
tolerancia cruzada incompleta. (18/2 = 9 mg/dosis)
Lorazepam o Diazepam VO 1 mg cada 6 Hs
MDZ 0.1 mg/Kg/h = Lorazepam VO 0.1 mg/Kg/6 Hs = 1 mg/dosis
[0.1 x 10 Kg])
Ambas drogas se deberan dar intercaladas (por ejemplo morfina a las
03, 09, 15 y 21 Hs. y diazepam a las 06, 12, 18 y 24 Hs.).
Si aparecen episodios de abstinencia dar dosis de rescate IV de fentanilo
y/o MDZ alternadamente.
Las dosis de rescate del da anterior, incorporarlas distribuidas a las dosis
de analgo-sedantes de hoy

Una vez pasado de la va endovenosa a la va oral se debe observar 24 Hs. sin sntomas de
abstinencia antes de continuar con el retiro de las drogas. Pasado dicho tiempo se contina
con el descenso de 10 a1 20% diario, en base a la dosis conservando el intervalo. Recin
cuando las dosis son lo suficientemente bajas se prolonga el intervalo (ver ejemplo en el
Cuadro 19)

30
Cuadro 19 Ejemplo de retiro de morfina por va oral, en un paciente de 6 aos.
Da
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Morfina VO.
6 mg cada 6 Hs.
5 mg cada 6 Hs.
4 mg cada 6 Hs.
3 mg cada 6 Hs.
2 mg cada 6 Hs.
1 mg cada 6 Hs.
1 mg cada 8 Hs.
1 mg cada 12 Hs.
1 mg cada 24 Hs.
SUSPENDIDA

Metadona para el reemplazo y retiro de opioides

Con la comercializacin en nuestro pas, se agreg la posibilidad de usar metadona en el retiro
de drogas opiceas. Su uso est muy difundido porque presenta varias ventajas importantes
para el retiro de opioides y prevencin del S.A. Se puede dar por va oral, en una o dos dosis
diarias, no tiene efecto euforizante, es econmica, y su efecto anti-NMDA (N-metil-Daspartato), entre otros, contribuye a inhibir/reducir la tolerancia a opioides. Adems este
efecto anti-NMDA tambin contribuye a efecto analgsico en el dolor neurognico.
Es equipotente con la morfina pero con una gran biodisponibilidad oral (75-100%) y con vida
media larga (1540 Hs.), que se prolonga con las dosis repetidas37. Esto hace que se deba
comenzar su uso cada 6 Hs, para en los das subsiguientes ir distanciando las dosis cada 8, 12 y
24Hs38. Ntese que el efecto de la primera dosis puede durar solo 4 Hs. (y en ese caso se debe
adelantar sa dosis) pero se va prolongando con las dosis subsiguientes.
La dosis mxima individual recomendada est entre 1039 y 2040 mg/dosis
El metabolismo es muy variable entre los distintos individuos porque depende de mltiples
enzimas del sistema de la citocromo oxidasa P450 (CYP450), susceptible de muchas
interacciones droga-droga (vase ms abajo) y adems algunas de estas enzimas estn
afectadas por polimorfismos genticos (variantes genticas individuales). Estas variantes
genticas de polimorfismos de un nucletido (SNPs single-nucleotide polymorphisms)
tambin afectan al receptor opioide mu, causando, por ejemplo una de ellas, requerimientos
del doble de la dosis para lograr el mismo efecto3
Esta complejidad y variabilidad farmacodinmica y farmacocintica se hace evidente al notar
las enormes variaciones de dosis de metadona de acuerdo a diferentes protocolos publicados,
todos con aceptable nivel de eficacia y seguridad. La misma falta de consenso se halla en las
dosis propuestas en adultos41. Observando el siguiente cuadro notar que un mismo paciente
de 10 Kg de peso, recibiendo fentanilo a 2 gamas/Kg/hora, de acuerdo al protocolo puede
recibir variadas dosis que oscilan entre 0,48 y 48 mg/da. Exactamente, una diferencia de dosis
diaria de 100 veces. Es interesante destacar que el nico estudio randomizado que compara
dos esquemas de dosis de metadona diferentes, alta y baja (ver tems 2a y 2b del cuadro, que
muestra el doble de la dosis en el grupo de dosis alta, para el ejemplo de 2 mcg/Kg/h de
fentanilo pero cuya diferencia va aumentando a medida q aumenta la dosis de infusin de

31
fentanilo, hasta tener una diferencia de 10 veces en un caso terico de 10 kg de peso y
fentanilo a 10 mcg/kg/hora ya que sera 4 versus 40 mg/da de metadona).
El punto es que en este estudio aleatorio, no hubo diferencias de eficacia ni seguridad entre
los dos regmenes. El rgimen de dosis baja de se estudio la dosis de metadona era 0,1
mg/kg/dosis cada 6 hs el primer da para disminuir progresivamente despus.
Cuadro 20 comparativo de las dosis equivalentes propuestas en los estudios hallados.
Para la comparacin se us un paciente terico de 10 Kg de peso y recibiendo fentanilo 2
gamas/Kg/hora.

1
2a
2b
3
4
4b
5
6
cita
1
2
2a

2b

4
4b

mg/da de metadona metadona metadona

fentanilo mg/dia
mg /dosis mg /Kg/dosis
0,48
0,48
0,24
0,024
0,48
4
1
0,1
0,48
8
2
0,2
0,48
8
2
0,2
0,48
1,4
0,5
0,048
0,48
1,2
0,4
0,04
0,48
48
12
1,2
0,48
9,6
2,4
0,24

Nro de
dosis/dia
2
4
4
4
3
3
4
4

Withdrawal, and physical dependency after long term opioid analgesia of children the
PICU42.
A trial of methadone tapering schedules in pediatric intensive care unit patients
exposed to prolonged sedative infusions43.
Grupo Dosis bajas The low dose of methadone was 0.1 mg/kg oral (PO). For example,
a 10-kg patient randomized to the low-dose methadone group would initially receive 1
mg PO methadone per dose regardless of the fentanyl infusion rate. All patients
received methadone every 6 hrs for the first 24 hrs, every 12 hrs for the second 24 hrs,
and then once daily for the next 10 days.
Grupo Dosis altas The high dose of methadone was 0.1 mg/kg/dose multiplied by
the most recent fentanyl infusion rate (ug/kg/hr). For example, a 10-kg patient who
was receiving 3 ug/kg/hr of fentanyl randomized to the high-dose methadone group
would initially receive 3 mg PO methadone (0.1 mg/kg x 10 kg x 3). The maximum
methadone dose was 20 mg PO.
Evaluation of an opiate-weaning protocol using methadone in pediatric intensive
care unit patients44 A 20 kg child receiving continuous fentanyl infusion at 2
ug/kg/hr. Day 1, give methadone 4 mg iv every 6 hrs x 24 hrs. (Daily dose = 16 mg)
maximum daily dose of methadone is not to exceed 40 mg per day
Methadone dosage for prevention of opioid withdrawal in children 45. 3 x total daily
fentanyl dose
y dosis que recomiendan como conclusin de sus resultados We recommend a
methadone dose of 2.5 times the daily fentanyl dose (mg) as the starting dose of
methadone for opioid withdrawal protocols
Use of Methadone for Prevention of Opioid Withdrawal in Critically Ill Children46.
protocol-specified ratio of 1:1 (i.e., 1 mg morphine to 1 mg methadone). According
to the protocol, the dosage of methadone on day 0 is to be based on the amount of
morphine received in the 24 h preceding conversion.
Validity and generalizability of the Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1) for
monitoring iatrogenic withdrawal syndrome in pediatric patients47. equal 1 mg of

32
morphine sulfate: 15 gamas fentanyl, 0.3 mg methadone.

As que insistimos en que cualquiera sea el protocolo implementado de reemplazo y retiro con
metadona, se debe complementar con monitoreo regular y toma de decisiones
individualizadas a la respuesta del paciente.

Aqu le propondremos al lector un esquema de clculo de dosis inicial que coincide con el de
las citas 2b y 3 del cuadro comparativo de las dosis equivalentes propuestas en los estudios
hallados. Elegimos este esquema porque:
Son dosis intermedias en el rango de las que existen publicadas
Es racional en trminos fisiolgicos, al basar la dosis en la que viene recibiendo de
fentanilo/morfina. La no-superioridad con la dosis fija encontrada en el estudio de
Bowens43, puede deberse solamente a falta de potencia estadstica del estudio, ya que
en el grupo de dosis alta hubo cerca de la mitad de fracasos por exceso de sntomas
de abstinencia (15% Vs 26%).
Es muy sencillo el clculo de la dosis inicial de metadona
0,1 mg/Kg/dosis multiplicado por la dosis que viene recibiendo de opioide (en
mg/Kg/hora si es morfina o en gamas/Kg/hora si es fentanilo)
0,1 mg/kg/hora de morfina = 0,1 mg/Kg/dosis de metadona
1 gama/Kg/hora de fentanilo = 0,1 mg/Kg/dosis de metadona
Por ej. 0,3 mg morfina o 3 gamas fentanilo por Kg/hora = 0,3
mg/Kg/dosis de metadona
Asimismo, tampoco hay un ritmo de descenso uniforme en la bibliografa ni en los protocolos
publicados, as que tambin el ritmo de descenso debe ser tomado como una gua que se debe
modificar segn la respuesta del paciente. En general, Luego de 24 Hs. sin sntomas de
abstinencia, retirndose la metadona un 10-20% diario, se logra retirar totalmente dentro de
los 10 das en ms del 80% de los pacientes, pero en ocasiones lleva hasta 20 das lograr el
retiro completo.
Gua para el retiro de opioides usando metadona

Indicacin: paciente que recibi ms de 5 das de opioides o que aunque con

menos tiempo de exposicin present signos de abstinencia al retirarlo, convertirlo a
metadona va oral.

La dosis inicial ser de 0,1 mg/Kg/dosis por la dosis que viene recibiendo de
opioide (en mg/Kg/hora si es morfina o en gamas/Kg/hora si es fentanilo).

Esta dosis (por ejemplo 0,2 mg/Kg si vena recibiendo fentanilo a 2

gamas/Kg/hora) se indica cada 6 Hs V.O. por 2 das si hace entre 5 y 10 das que recibe
opioides o por 4 das si hace ms de 10 das que est con opioides.

Al mismo tiempo, si vena recibiendo benzodiacepina EV, se convierte a la VO,

siguiendo las equivalencias y regmenes descriptos antes (por ej. MDZ 0.1 mg/Kg/h =
Lorazepam VO 0.1 mg/Kg/6 Hs).

Con la segunda dosis de metadona se disminuye el fentanilo a la mitad, con la

tercera otro 50% y se suspende con la cuarta dosis de metadona (por ejemplo, si vena

33
recibiendo a 2 gamas/Kg/hora, con la 2da dosis se baja a 1, con la 3ra a 0,5 gamas/Kg/hora
y se suspende al recibir la 4ta dosis de metadona)

A partir del 1er descenso de opioides se debe comenzar un monitoreo

sistemtico de signos de abstinencia con alguna escala, por ejemplo WAT-1 o SOS. El
objetivo en WAT-1 es tener un escore <3 y < 3 en SOS.

Si durante el monitoreo aparecen signos de abstinencia (WAT >3) se tratan con

dosis de rescates de fentanilo y se aumenta la dosis de metadona proporcionalmente al
da siguiente. Tambin se puede adelantar hasta un par de horas la dosis de metadona,
especialmente al principio del tratamiento.

Todos los das se debe agregar, en forma proporcional y distribuida

regularmente, las dosis de rescate necesitadas el da anterior, de opioide y
benzodiacepina. Por ejemplo si recibi 4 dosis de 1 gama/kg de fentanilo en el da anterior,
son 4 gamas/Kg/da, divididas por 24 Hs = 0,17 gamas/Kg/hora, o sea que hay que
aumentar la dosis de metadona 0,017 mg/Kg/dosis. Si el da anterior recibi 0,1
mg/Kg/dosis, hoy tendra que recibir 0,117 mg/Kg/dosis (aplicando los redondeos
razonables).

Con la 1er o 2do registro de WAT >3 (abstinencia significativa) se recomienda

comenzar, si no lo tena de antes y no existen contraindicaciones (ver Tratamiento de la
tolerancia = 2 agonistas: clonidina / dexmedetomidina), con clonidina VO.

Si se sospecha delirio, o se observa excitacin importante o sospecha de

alucinaciones se puede agregar neurolpticos como haloperidol o levomepromazina.

Haga otros diagnsticos diferenciales a SA como causa de un escore WAT o

SOS elevado, de acuerdo a la situacin del paciente. Por ejemplo el paciente post trauma
de crneo grave puede presentar un sndrome de hiperactividad simptica paroxstica,
tambin llamado sndrome de inestabilidad autonmica paroxstica con distona48. Sus
manifestaciones de taquicardia, hipertensin, taquipnea, fiebre, diaforesis e hipertona
muscular, entre otras pueden hacerlo confundir con SA.

Luego de los 1 a 3 das de recibir metadona cada 6 Hs, pasa a recibirla cada 8
Hs por 2 das ms, luego cada 12 Hs por 1 o 2 das (de acuerdo al tiempo de tratamiento
con opioides) y posteriormente una dosis diaria.

Luego de 24 hs sin abstinencia significativa (WAT o SOS < 3), se comienza el

descenso de metadona y benzodiacepina, ambos al mismo ritmo. Si tiene entre 5 y 10 das
de exposicin a opioides, se disminuye un 20% la dosis en base a la ltima dosis con la que
estaba libre de abstinencia, cada 24 hs. retirndose completamente en 5 das. Si recibi
ms de 10 das de opioides, esta disminucin del 20% se hace cada 48Hs, retirndose
completamente en 10 das.

Si reaparece SA (WAT o SOS >3), realizar rescate hasta escore <3, reponer las
dosis de opioide y benzodiacepina a la ltima dosis efectiva y enlentecer retiro a la mitad
(por ej de 20% cada 48 hs a 10% cada 48 Hs).

Recin cuando est libre de opiodes y benzodiacepinas se inicia el retiro de

clonidina. Y recin despus de retirada la clonidina se inicia el retiro, si lo estuviera
recibiendo, cualquier droga neurolptica (clorpromazina, levomepromazina, haloperidol,
etc.)

34
En el siguiente diagrama se intenta resumir en algoritmo que acabamos de describir (Diagrama
4)

35
Diagrama 4 Algoritmo de retiro de la analgo-sedacin usando metadona

Retira fenta/morfi en
4 dosis de Metadona

Opioides 5-10d.

Opioides >5d. o SA

BZD >5d. o SA

Metadona VO

BZD V.O.

Monitoreo SA

2d. c/6hs.

SA = S

SA = NO
por 24 Hs.

Opioides >10d

4d. c/6hs.

Ajuste dosis Met.

2d. c/8hs.

2d. c/8hs.
Rescates

1d. c/12hs.

2d. c/12hs.

Coadyuvantes

Luego c/24Hs

Luego c/24Hs
Inicio descenso
desde ltima
dosis sin SA

Opioides 5-10d.

Opioides >10d

dosis 20%
c/24 Hs.

dosis 20%
c/48 Hs.

Retiro en 5d.

Retiro en 10d.

Inicio descenso
Clonidina

Inicio descenso
Neurolpticos

Retiro = ritmo
que Metadona

Infusin
< 1 semana
Entre 1s. y 1 mes
> 1 mes

Retirar en:
48 Hs
5 das
14 das

36

Recordar que la metadona puede prolongar el QTc y causar arritmias ventriculares fatales tales
como torsade de pointes49. Por eso es aconsejable realizar una ECG basal y luego
peridicamente (1/semana mientras internado y con trat con metadona). No debe olvidarse
que hay medicamentos de uso ocasional en UCIP que prolongan el intervalo QT (p. ej.,
antidepresivos tricclicos, neurolpticos fenotiacnicos como levomepromazina y
clorpromazina, bloqueadores de canales del calcio, antiarrtmicos clases I (por ej. flecainida) y
lll (por ej. amiodarona), eritromicina, etc.) y otros con potencial para causar hipomagnesemia o
hipopotasemia (p. ej., diurticos, laxantes, mineralocorticoides) pueden aumentar el riesgo de
prolongacin del QT y torsade des pointes (Cuadro Interacciones medicamentosas de la
metadona)

37
Cuadro 21 Interacciones de la metadona con otros frmacos
abacavir posible reduccin de la concentracin plasmtica de metadona
amiodarona puede aumentar el riesgo de prolongacin del intervalo QT
antagonistas/agonistas parciales de los opioides pueden precipitar sntomas de
abstinencia de opioides
atomoxetina aumento del riesgo de arritmias ventriculares
carbamazepina reduccin de la concentracin plasmtica de metadona
depresores del SNC efectos aditivos o de potenciacin con la metadona
efavirenz reduccin de la concentracin plasmtica de metadona
frmacos que prolongan el intervalo QT posible aumento del riesgo de
prolongacin del intervalo QT
fenitona acelera el metabolismo de la metadona, con lo que reduce su efecto y
aumenta el riesgo de sntomas de abstinencia
fenobarbital reduccin de la concentracin plasmtica de metadona
fluvoxamina posible aumento de la concentracin plasmtica de metadona
fosamprenavir reduccin de la concentracin plasmtica de metadona
inhibidores de la monoaminooxidasa* potenciacin intensa e impredecible de los
opioides
naloxona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides
naltrexona* precipita los sntomas de abstinencia de los opioides
nelfinavir reduccin de la concentracin plasmtica de metadona
nevirapina posible reduccin de la concentracin plasmtica de metadona
quinina puede aumentar el riesgo de prolongacin del intervalo QT
rifampicina acelera el metabolismo de la metadona
ritonavir reduccin de la concentracin plasmtica de metadona
voriconazol aumento de la concentracin plasmtica de metadona
zidovudina la metadona posiblemente aumente la concentracin de zidovudina
* El asterisco indica gravedad

38
En la disfuncin renal: grave (FG < 10 ml/min o creatinina srica > 700 micromol/l): redzcase
la dosis en un 50% y ajstese la posologa en funcin de la respuesta; no es probable que se
produzca una acumulacin importante en la insuficiencia renal, dado que la eliminacin se
hace principalmente por va heptica.

Clonidina como coadyuvante para el retiro de opioides

Se trata de un 2 agonista adrenrgico que disminuye la neurotransmisin a nivel del locus
ceruleus. Muchos de los sntomas del SA son resultado de la hiperactividad de esta regin
cerebral al desaparecer la supresin que vena causando el opioide durante el tratamiento. La
clonidina entonces, causando supresin pero a travs de otros receptores (2 adrenrgicos)
bloquea sntomas tales como las nuseas, vmitos, calambres, sudoracin, taquicardia e
hipertensin arterial. Sin embargo la supresin de sntomas no es completa, no suprime los
dolorimientos generalizados y el requerimiento psicolgico del opioide caractersticos del SA.
Algunos trabajos recientes analizan el papel de la clonidina en el tratamiento del SA en este
escenario mostrando buenos resultados50,51,52,53,54
Como coadyuvante al retiro de opioides, se utiliza habitualmente a 3 5 gammas/kg/dosis cada
6-8 Hs por VO o SC.
Esta droga se debe retirar gradualmente despus de haber completado el retiro de opioides y
benzodiacepinas. El retiro gradual es para evitar la hipertensin rebote y, al igual que con otras
drogas se debe retirar ms lentamente cuanto mayor haya sido su tiempo de uso
Cuadro 22 Tabla de retiro progresivo de clonidina18
Duracin de la Infusin

Retirar progresivamente en:

< 1 semana

48 Hs

Entre 1 semana y 1 mes

5 das

> 1 mes

14 das

Otros Adyuvantes
El hidrato de cloral y el fenobarbital son drogas cuyo uso se siguen reportando en la literatura
en este escenario, especialmente en lactantes pequeos. Nosotros los usamos muy raramente.
Tambin hay varios informes del uso de la dexmedetomidina como coadyuvante pero debido a
su farmacocintica (corta vida media) y frmacoeconoma tambin la utilizamos solo
excepcionalmente

Va subcutnea cuando va oral/digestiva inutilizable

En este caso una manera de poder discontinuar la va endovenosa es la utilizacin de la
infusin SC continua o intermitente de drogas42. Esta infusin debera mantenerse en un
mximo de 1 ml/hora en lactantes y hasta 3 ml/hora en nios mayores y adultos.

39
Hemos encontrado en reportes para el destete de opioides y benzodiacepinas en nios el uso
de fentanilo, morfina, midazolam y dexmedetomidina. Por sus vidas medias ms largas,
morfina, lorazepam y clonidina se pueden usar por va SC intermitente.
Otras drogas sedantes usadas por va SC en infusin continua reportadas pero que no hemos
utilizado son haloperidol55, levomepromazina, midazolam, clonazepam, ketamina56. No se
recomiendan diazepam y clorpromazina56 y metadona36
Se pueden infundir en los sitios clsicos de aplicacin SC, zonas deltoidea, abdomen y muslo e
incluso rea subclavicular. Se debe usar agujas cortas y finas tipo butterfly 23G o 25G o 27G,
fijadas con apsito transparente que ayudan a la inspeccin del sitio. Se debe rotar el sitio
cuando aparecen signos de inflamacin o cada aproximadamente 7 das. Se utilizan las bombas
de infusin de jeringa usadas para las infusiones intravenosas.

Evolucin conceptual de la analgo-sedacin para la adaptacin a la

ARM.
Su relacin con la tolerancia y sndrome de abstinencia
Pensamos que conocer como fue variando pendularmente las estrategias y actitudes mdicas
frente al tratamiento del dolor y la ansiedad del nio en la UCIP, ayudar a una aproximacin
equilibrada y coherente con los conocimientos actuales.

Ayer
Los cuidados intensivos peditricos comenzaron en nuestro pas en la dcada de 1970 (1969).
A principios de los 80s la ARM en el nio crtico se prolongaba por solo unos das. En esa poca
la adaptacin a la ARM se realizaba tpicamente con dosis intermitentes de morfina y
diazepam y se usaba liberalmente el bloqueo neuromuscular con pancuronio.
A partir de la segunda mitad de los 80s, con las mejoras en el monitoreo (oximetra de pulso
continua, tensin arterial invasiva) y el sostn teraputico (CVC percutneos, mejora de la
calidad de los tubos endotraqueales y los ventiladores mecnicos, etc.) los pacientes crticos
comenzaron a poder sostenerse con soporte vital por perodos muy prolongados. Durante este
tiempo se hizo evidente, tanto en los cuidados intensivos peditricos como en los adultos, que
esa estrategia de analgo-sedacin era insuficiente y que los pacientes crticos pasaban por
sufrimiento inaceptable.
Paralelamente se adverta que el tratamiento del dolor del paciente internado era insuficiente
en todas las edades peditricas, desde el neonato hasta al adolescente, en parte por la alta
prevalencia de conceptos errneos, por ejemplo, que los neonatos no sienten dolor y/o que no
lo recuerdan, o que el tratamiento con opioides a un nio o adolescente en dosis suficientes lo
pona en riesgo de convertirse en un adicto (Cuadro 23).

40
Cuadro 23 Errores de concepto sobre el dolor

A una lesin dada le corresponde una cantidad de dolor dada

Los lactantes no sufren dolor a causa de inmadurez del SNC
y por el mismo motivo, tampoco tienen memoria de las experiencias dolorosas.
Los nios metabolizan los opiceos de manera diferente con mayor riesgo de
efectos adversos
Los nios tienen mayor probabilidad de convertirse en adictos (o "drogadictos").

Esta situacin no era exclusiva de nuestro medio ni del cuidado peditrico. En 1989 sala en
clnicas peditricas de Norteamrica The undertreatment of pain in children. An overview
(Schechter NL. Pediatr Clin North Am 1989; 36:781794) con una enftica descripcin de la
situacin de se momento. En el prefacio de las Critical Care Clinics de abril de 1990 Pain
managmente in the ICU se puede leer diez aos atrs el tratamiento del dolor en la UCI se
basaba mayormente en narcticos intravenosos o intramusculares, como morfina y
Demerol. Narcticos nuevos y de accin corta como el fentanilo estn siendo usados
rutinariamente por muchos intensivistas
Coincida en la misma descripcin, esta vez en pediatra, el prefacio del tratado Pain in Infants,
Children and Adolescents de 1993, cuando deca El manejo del dolor ha tradicionalmente sido
una dimensin ignorada del cuidado mdico de los nios Como resultado, los nios
fueron frecuentemente forzados a sufrir procedimientos dolorosos y cirugas sin adecuada
sedacin, analgesia o anestesia Afortunadamente, en los ltimos diez aos esta situacin
ha comenzado a cambiar
Estos son dos ejemplos bibliogrficos seleccionados entre los muchos que destacaban en esa
poca la necesidad de mejorar el tratamiento del dolor y el sufrimiento de los pacientes en la
UCIP. Paralelamente se acumulaba evidencia que adems de los motivos humanitarios para
tratar el dolor y la ansiedad, sus efectos deletreos directos y a travs de la respuesta de stress
patolgica daban fundamento a mejorar su teraputica (Cuadro 24).
Cuadro 24 Respuesta de Stress y evolucin clnica
Respuesta

Complicacin

Metablica
Hipermetabolismo

del Consumo de Oxgeno

Hiperglucemia

Sndrome Hiperosmolar, Diuresis Osmtica

Hiperlactacidemia

Acidosis Metablica

Catabolismo proteico

Retraso de la curacin, del crecimiento, etc.

Liplisis

Produccin de C. Cetnicos, Acidosis

41
Cardiovascular
Tensin Arterial

Hipertensin Arterial, Poscarga

Frecuencia Cardaca

Taquiarritmias

Volumen Minuto Cardaco

Isquemia miocrdica, del trabajo cardaco

Respiratoria
Consumo de Oxgeno

Hipoxia

Volumen Corriente

Atelectasias

Capacidad Residual Funcional

Hipercapnia, Trabajo Respiratorio

Alteraciones Ventilacin/Perfusin

Hipoxemia

"Lucha con el Respirador"

Neumotorax, Extubacin accidental

del esfuerzo de Tos

Tapones mucosos de la va area

Hipertona Diafragmtica

Atelectasias, Hipercapnia

Gastrointestinal
Secrecin cida gstrica

Ulcera de Stress, Hemorragia Digestiva

Motilidad Gastrointestinal

Ileo Paraltico, Sndrome de la Bilis Espesa

Nuseas, Vmitos, Intolerancia Alimentacin Oral

Vasoconstriccin Esplcnica

Isquemia de Mucosa , Translocacin Bacteriana

Renal
Retencin de Sodio

Insuficiencia Cardaca Congestiva

Sndrome de SIADH

Hiponatremia, Oliguria

Retencin de Agua Libre

del Tercer Espacio

Disminucin motilidad Urtero-vesical

Retencin Urinaria

Otras Respuesta Fisiolgicas

42
Movimiento Transcelular de K, Ca, Mg

Trastornos Electrolticos

Hipercoagulibilidad

Complicaciones Trombticas

Fibrinolisis

CID, Hemorragia

Alteracin de la Inmunidad

Complicaciones Infecciosas

Produccin de Citoquinas

Sndrome de Reperfusin, Shock, sndrome

Hepatorrenal, Sndrome de Escape Capilar

Extremidades

Espasmo del Msculo Esqueltico, Limitacin de la

Movilidad, Tromboembolismo

Progresivamente, con el esfuerzo conjunto de todo el personal de salud, el tratamiento fue

mejorndose, logrndose que el aspecto sedacin y analgesia fuera abordado rutinaria y
activamente en la UCIP.

Hoy
Lamentablemente, desde finales del milenio se comenz a acumular evidencia de efectos
negativos importantes de la analgo-sedacin para los nios en UCIP. Revisaremos brevemente
dos afluencias de evidencias diferentes pero igualmente inquietantes: a) el fenmeno de
apoptosis (muerte celular programada) neuronal inducido por anestsicos y sedantes y b)
evidencia que muestra que limitar la exposicin a los sedantes de los pacientes, adultos y
nios, se traducen en beneficios importantes para los pacientes.
Existen estudios clnicos que han relacionado el paso por UCIP o una ciruga con alteraciones
en el comportamiento y el desarrollo neurocognitivo posterior57.
Numerosos estudios animales, principalmente en roedores, pero tambin en primates nohumanos, muestran que la exposicin de un cerebro inmaduro a drogas sedantes o
anestsicas influencia la neurognesis y sinaptognesis y causa una apoptosis neuronal
extensa y acelerada quizs relacionada a la inactividad cerebral-, que resulta en dao
enceflico irreversible y subsecuentemente en alteraciones del comportamiento y cognitivas.
Estos efectos son dosis dependiente y circunscritos a cerebros en desarrollo. Las drogas
implicadas son: ketamina, midazolam, diazepam, clonazepam, propofol, pentobarbital, hidrato
de coral, halotano, isoflurano, sevoflurano, enflurano, xido nitroso y xenn.
A raz de estos hallazgos, ya que no se puede trasladar los resultados en roedores e incluso
primates a humanos, se realizaron estudios epidemiolgicos retrospectivos evaluando esta
cuestin dando resultados dismiles. Algunos autores no encontraron evidencias de daos
neurolgico posterior al uso de anestsicos/analgsicos/sedantes en nios pequeos con
respecto a casos control, mientras que otros encontraron una incidencia hasta ~4.5 veces
superior de dficits cognitivos en nios expuestos a estos agentes antes de los 3 aos de vida,
con respecto a los nios que no han recibido este tipo de medicacin.

43
Todos estos estudios tienen varias limitaciones que no permiten sacar conclusiones definitivas,
por lo que actualmente estn en marcha, por lo menos dos grandes estudios prospectivos para
establecer la relacin causal entre estos agentes, en el escenario de anestesia en quirfano y el
dao cerebral posterior. En el mbito de la UCIP, recientemente se informa en un estudio
retrospectivo una asociacin significativa y negativa entre el uso del opioides y la evolucin
neuropsicolgica alejada de pacientes peditricos que sufrieron shock sptico por
meningococcemia. Est asociacin se mantuvo cuando se ajust por el nivel de gravedad de
los pacientes58. Estos hallazgos son preliminares pero contribuyen a resaltar la importancia del
problema.
Por el contrario, una actividad anormal o excesiva relacionada a la existencia de dolor o estrs
inadecuadamente tratados durante el periodo neonatal, puede alterar el normal desarrollo
neuronal, causando cambios persistentes en la sensibilidad, aun cuando la injuria ya ha
desaparecido. En modelos animales donde se estudi la exposicin al dolor sin administracin
de drogas analgsicas o anestsicas, tambin se demostr aceleracin de la apoptosis
neuronal.
En conclusin, hay pruebas en modelos animales e indicios en estudios en humanos que
muestran que tanto el dolor y el estrs no tratado como el uso de drogas sedantes, analgsicas
y anestsicas pueden causar apoptosis neuronal cerebral y condicionar alteraciones cognitivas
y del comportamiento en el futuro del paciente (Diagrama 5).

44
Diagrama 5 Relacin entre dolor y estrs, su tratamiento y la apoptosis neuronal

45

Repasemos ahora la evidencia que muestra que limitar la exposicin de los pacientes, adultos
y nios, a los sedantes se traducen en beneficios importantes para los pacientes.
En diversos estudios se prob reiteradamente que la utilizacin de protocolos guiados por la
propia enfermera, evaluando ella misma el nivel de analgesia/sedacin y actuando en
consecuencia sin introducir la demora de la intervencin mdica, lograba menores tiempo de
ventilacin mecnica y estada en la terapia intensiva.
En 1998 se comenz a sospechar que la infusin continua, comparada con las dosis
intermitentes, prolongaba el tiempo de ARM y de internacin en UCI y en el hospital59. En 1999
se demostr que un protocolo motorizado por enfermera, con objetivos explcitos de nivel de
sedacin, priorizando dosis intermitentes sobre la infusin continua tambin disminuy los
tiempos de ARM y de internacin en UCI y hospitalaria, este estudio agregando el hallazgo de
menor incidencia de traqueostoma60. En el ao 2000 Kress demostr tambin en adultos que
la interrupcin diaria de benzodiacepina se asociaba con disminucin de los tiempos de ARM e
internacin en UCI, menos efectos adversos (neumona asociada a respirador, bacteriemia y
trombosis venosa profunda), menor desarrollo de tolerancia y menor uso de sedacin61. A
estos estudios se sumaron otros que llevaron a que la estrategia de interrupcin y/o
superficializacin diaria de la sedacin se incorporara a recomendaciones basadas en la
evidencia de mltiples sociedades de cuidados crticos62,63,64. Tambin en esa poca se
incorporaba en los consensos el concepto de interrupcin diaria de los bloqueantes
neuromusculares65. Estudios posteriores mostraron la sedacin superficial (versus la profunda)
disminua la incidencia de delirio y que no se asociaba con mayores trastornos psicolgicos
alejados. Y siguen aumentando la evidencia que ms profunda la sedacin, mayor la morbi e
incluso la mortalidad66. En fin, hoy en la UCI de adultos es un estndar de tratamiento que la
analgo-sedacin debe ser administrada mediante protocolos explcitos y con interrupcin o
superficializacin diaria64. Para una revisin bibliogrfica completa de este asunto se puede ver
el trabajo de Sessler y Pedram67.
La comunidad peditrica tena y tiene reservas muy razonables en trasladar esta prctica de los
cuidados intensivos de adultos por motivos bastantes obvios. Brevemente, es esperable que
en pediatra esta prctica aumente los riesgos de extubacin y prdidas de accesos venosos
por accidente, adems de mayor riesgo de sufrimiento debido a la limitada capacidad de los
nios para entender la situacin y consolarse.
Sin embargo, comienza a surgir evidencia de que los mismos beneficios pueden verse en
pediatra. Gupta y col. en un trabajo con 102 nios demostr que la interrupcin diaria de la
sedacin hasta que el paciente est completamente despierto o muestre signos de disconfort
o agitacin disminua los das de ARM e internacin en UCIP68. Est publicado un protocolo de
un trabajo a realizarse prximamente, multicntrico, randomizado, doble ciego, controlado
por placebo evaluando esta estrategia69. Ntese la extrema infrecuencia de estudios doble
ciego analizando este tema en pediatra.
En fin, estos y otros trabajos apoyan la nocin que la analgo-sedacin para la ventilacin debe
buscar un nivel ptimo, con beneficios que incluyen disminuir el disconfort asociado a la

46
ventilacin mecnica, heridas quirrgicas o traumticas y procedimientos invasivos,
modulacin de la respuesta sistmica al estrs, disminucin del consumo de oxgenos y del
trabajo cardiorrespiratorio, sincronizacin y tolerancia con la ARM, proteccin de
complicaciones secundarias al exceso de movimientos del paciente, control de la hipertensin
endocraneana o pulmonar y un largo etc. Pero la analgo-sedacin excesiva se asocia con
mayores tiempos de ARM, internacin, incidencia de complicaciones neuromusculares, delirio
y trastorno de estrs postraumtico.
Aunque no evidence-based, hay consenso desde hace ms de 20 aos que el nivel de
sedacin ptima para la mayora de los pacientes en UCIP es aquella que logra un paciente
somnoliento, calmo, capaz de responder a los estmulos sin que los mismos le produzcan
ansiedad, que no tenga movimientos excesivos y que respire en forma sincrnica con el
respirador70,71. Si Ud. revisa en su memoria el nivel de sedacin que habitualmente ve en sus
pacientes es probable que encuentre que el exceso de sedacin es ms frecuente que el
dficit. Al igual que comentbamos en el acpite Hoy cuando tratbamos el problema de la
analgesia insuficiente, nuestro problema de sedacin excesiva tambin es prevalente en la
experiencia publicada72.
Paralelamente se fue acumulando evidencia en adultos que la prueba diaria de respiracin
espontnea (PRE o SBS por spontaneous breathing trial) tambin disminua los tiempos de
ARM e internacin. Aunque, como es habitual, con menor volumen de evidencia, en pediatra
tambin se admite que la duracin de la ARM se prolonga si no se realiza sistemticamente
una prueba de respiracin espontnea para la deteccin del paciente listo para
extubar.73,74,75,76 Se acepta que la PRE es una herramienta simple, efectiva y segura que se
debera realizar diariamente en el paciente peditrico en ARM77,78,79,76 (entendindose por PRE
como a- evaluacin de indicacin (Cuadro 25) y b- realizacin de la PRE propiamente dicha).
Cuadro 25 Criterios de seleccin del paciente para PRE
(1) Mejora o resolucin de la causa del fallo respiratorio
(2) PaO2 >60 mm Hg con FiO2 < 40%
(3) Parmetros de ARM estables o en descenso en las 24 Hs previas
(4) T < 38,5
(5) Alerta, despus de remover o a pesar de, sedacin
(6) HB > 10 mg%
(7) Hemodinmicamente estable con hasta 5 gamas de dopamina.
Dada la similitud y parecidos beneficios de ambas estrategias, interrumpir diariamente la
sedacin y la ARM (PRE), no puede sorprendernos que se investigara la combinacin de ambas.
Girard y col en 2008 demostr que un protocolo con tal combinacin era mejor que la PRE
aislada, con diferencias favorables estadsticamente significativas en el tiempo de ARM e
incluso mortalidad. Es interesante notar que aunque hubo una mayor incidencia de

47
extubaciones no programadas en el grupo combinado que en el PRE solo, la frecuencia de reintubaciones fue igual, de lo que se desprende que la mayora de las auto-extubaciones eran
en pacientes que estaban listos para ser extubados exitosamente80. No hemos hallado todava
pero no causar sorpresa la aparicin del primer trial explorando esta combinacin en la UCIP,
aunque ya se recomienda en algunas guas de prctica clnica81.
En conclusin, hemos revisado superficialmente aqu evidencia que muestra que la analgesia y
sedacin insuficiente as como la excesiva causan problemas muy importantes a los pacientes,
en reas tales como el sufrimiento, vulnerabilidad aumentada por tiempos evitables de ARM e
internacin y en el desarrollo de las funciones cerebrales superiores. Aunque no podemos
saber hoy el nivel exacto de analgo-sedacin optimo indiscutible existen evidencias y
herramientas claras que, a la luz de los conocimientos actuales y con un abordaje sistmico
(coherente entre todo el sistema que atiende los nios crticos: enfermera, mdicos,
kinesilogos, farmacuticos, etc.), permiten ofrecer una analgo-sedacin ptima actual que
nos dejan un amplio margen para la continua mejora de la calidad de atencin y resultados en
los nios crticos.

Abordaje clnico sinttico de la Tolerancia, Dependencia Fsica y

Sndrome de Abstinencia
Trataremos de dar un abordaje prctico y til enfocndonos en los diversos momentos del
paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos

Al inicio de la ventilacin mecnica

Prefiera comenzar con morfina en vez de fentanilo siempre que se pueda.

Elija el nivel de sedacin basal de acuerdo a la situacin/diagnstico del

paciente (profunda para hipertensin pulmonar aguda o intracraneana o va area difcil,
etc. ptima (ver definicin en Evolucin conceptual de la analgo-sedacin para la
adaptacin
a
la
ARM.
Su relacin con la tolerancia y sndrome de abstinencia=Hoy) para todas las dems.

Este nivel de sedacin indicado debe ser re-evaluado diariamente

Evite dosis iniciales superiores a las necesarias (por ej. fentanilo 1

gama/Kg/hora, midazolam o lorazepam 0,05 mg/Kg hora o dosis, respectivamente)

Optimice modo y parmetros del respirador para maximizar adaptacin del

respirador al paciente y no viceversa.

Use dosis intermitentes en vez de infusin contina siempre que pueda y/o el
mayor tiempo posible.

El nivel de sedacin se debera evaluar sistemticamente mediante escala

validada (COMFORT, State Behavioral Scale (SBS), Hartwig scale, etc.)

Pase la analgo-sedacin de base a la va digestiva con drogas de vida media

larga o intermedia lo antes posible y por el mayor tiempo posible (por ej. morfina
lorazepam, etc.)

Utilice siempre que requiera analgo-sedacin para la adaptacin a la ARM

bsela en 1ro analgsico + sedante. Esto se recomienda dada la alta prevalencia de dolor

48
en los pacientes en cuidados intensivos de todas las edades y estudios en adultos que
hallan mayor efectividad con esta combinacin64.

Si por algn motivo o indicacin, utiliza ketamina IV continua para la

adaptacin a la ARM, no use esta droga ms de 48-72 Hs. Recuerde que adems de ser una
de las drogas que inducen apoptosis de regiones cerebrales, tiene efectos pro-psicticos
reconocidos en adultos sanos y en esquizofrnicos. Dada la ausencia de estudios
contralados del uso de ketamina IV continua por perodos prolongados y los importantes
potenciales efectos adversos en las funciones cerebrales superiores en nio en pleno
desarrollo neurolgico, es que desaconsejamos enrgicamente su uso continuo y
prolongado fuera de protocolos de investigacin.

Organice las estrategias no farmacolgicas (agrupar procedimientos rutinarios,

dar ciclos protegidos, entrenar a la mam para calmar a su hijo, etc.)

Pre-medique las actividades estresantes

Descartada contraindicacin especfica, todos los das superficialice o

interrumpa la sedacin y/o el bloqueo neuromuscular. Evale tambin si no tiene indicada
una prueba de respiracin espontnea (vea Cuadro 25 Criterios de seleccin del paciente
para PRE)

Cuando el tratamiento se prolonga y aparece el problema de la

tolerancia

Haga cotidianamente diagnstico diferencial entre 1) tolerancia 2)

delirio 3) Patologa dolorosa/molesta nueva o recurrente 4) HIO y acte en
consecuencia

Como parte del punto 3 del prrafo anterior, evale si existe dolor
neuroptico y eventualmente trtelo con carbamacepina, gabapentin, etc.

Aumente las dosis de analgo-sedacin teniendo en cuenta las

consideraciones dadas en Tratamiento de la tolerancia = Aumentar dosis segn
necesidad

Si NO est usando bloqueantes neuromusculares, evale cambiar la

droga por otra de la misma familia (teniendo en cuenta las consideraciones dadas en
Tratamiento de la tolerancia = Cambiar por una droga de la misma familia)

Cambie o agregue otras drogas como 2 agonistas, hidrato de cloral,

neurolpticos, etc. de acuerdo a su diagnstico (tolerancia, delirio, HIO, etc.)

Descartada contraindicacin especfica, todos los das superficialice o

interrumpa la sedacin y/o el bloqueo neuromuscular. Evale tambin si no tiene
indicada una prueba de respiracin espontnea (vea Cuadro 25 Criterios de seleccin
del paciente para PRE)

Cuando el paciente est en retiro de ventilacin mecnica y drogas

analgo-sedantes

Retire en forma abrupta o ms o menos progresiva la analgo-sedacin de

acuerdo a los factores de riesgo de desarrollar dependencia fsica / S. de abstinencia (ver
Cuadro 7 Drogas con dependencia fsica y S. de abstinencia reportado y Cuadro 8 Factores
de riesgo de desarrollar Dependencia Fsica)

49

En los pacientes en riesgo de sndrome de abstinencia (SA) monitore su

presencia mediante una escala validada (Cuadro 12 y Cuadro 13) como mnimo 2 veces por
da y cada vez que exista sospecha clnica.

Haga diagnstico diferencial de su hallazgo (escore alto) entre SA, dolor o

estrs nuevo, delirio, sndrome de hiperactividad simptica paroxstica, etc.

Recuerde que durante todo el tiempo de ventilacin mecnica y ahora

tambin, Ud. trata de usar dosis intermitentes en vez de infusin contina y usar la va
digestiva

Vea para el retiro de drogas el Cuadro 15 gua de retiro de opiceos y/o BDZ,
Cuadro 18 Ejemplo de conversin de endovenoso a va oral y Cuadro 19 Ejemplo de
retiro de morfina por va oral, en un paciente de 6 aos.

Si tiene la disponibilidad puede usar metadona para facilitar el retiro de

opioides vea Gua para el retiro de opioides usando metadona, incluso si no usa
metadona que hallar consejos aplicables al retiro usando otros opioides.

Recuerde usar la dosis intermitentes de rescate utilizadas el da anterior para

el clculo de las dosis de analgo-sedacin a recibir hoy

Evale el uso de coadyuvantes (vea Clonidina como coadyuvante para el

retiro de opioides y Otros Adyuvantes)

Si todava no pudo pasar a va oral y est usando el acceso intravenoso

solamente para la analgo-sedacin vea Va subcutnea cuando va oral/digestiva
inutilizable

Fin
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