Tema 5. 3.2 OPT. Introducción Método Epidemiológico PDF

UNEDENSISCIII
Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad
3.2 Introduccin al mtodo epidemiolgico y su

uso en administracin sanitaria
Mediante tcnicas epidemiolgicas que nos permitan diagnosticar

el estado de salud de nuestra poblacin podemos mejorar la
planificacin, siendo capaces de determinar las necesidades en salud
y de atenderlas mediante la promocin de la salud, la prevencin y
la asistencia en todas sus dimensiones..
Autores: Usama Bilal, M Jos Belza, Francisco Bolmar
Departamento de Epidemiloga
Escuela Nacional de Sanidad
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Citacin recomendada:
Bilal U. Belza M J.Bolmar F. Introduccin al mtodo epidemiolgico y su uso en administracin
TEXTOS DE ADMINISTRACION SANITARIA Y GESTIN CLINICA
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sanitaria[Internet]. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2012 [consultado da mes ao]. Tema
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Resumen:
La epidemiologa es la ciencia que estudia la distribucin de las

enfermedades y sus determinantes y que informa a la salud
pblica y a la medicina preventiva de las formas de control de
estas enfermedades. Se trata de una ciencia que piensa y razona
en trminos poblacionales.
El uso de estas tcnicas en el mundo de la gestin y la
administracin sanitaria puede proveer a los profesionales de esta
con herramientas idneas para el manejo de los diferentes niveles
Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 1
de un sistema de salud. La gestin y la administracin sanitaria

deben de considerar las caractersticas de las poblaciones que
estn bajo su cuidado. Existen diversos indicadores que permitirn
evaluar cuales pueden ser las
necesidades potenciales de las
poblaciones. Adems no hemos
1. Definicin, usos y
de olvidar que gran parte de la
aplicacin prctica de la
salud no estar determinada
epidemiologa
por el propio sistema sanitario
2. La gestin de la salud
y, por ello, es necesario tener en
a nivel poblacional (y
cuenta que acciones diseadas
comunitario)/La salud de las fuera de ste pueden tener
poblaciones
efecto en las necesidades en
salud de la poblacin.
3. El papel de la
epidemiologa en la gestin y
administracin sanitaria
La
distribucin
de
las
enfermedades no sigue un
4. Descripcin de los
patrn aleatorio. Se distribuyen
patrones de salud y
en funcin de tres dimensiones
enfermedad: variables de
principales:
quin
est
persona, lugar y tiempo
afectado?, dnde ha ocurrido
5. La medicin de la salud
el problema? y cundo ha
6. Tipos de diseos para
ocurrido el problema?. Es decir,
estudiar la salud y las
en funcin de la persona, el
necesidades de salud de la
lugar y el tiempo. El estudio
poblacin
de esta distribucin permite
disear mejores intervenciones
7. Sesgos en los estudios
de
control;
la
primera
diseados para obtener
identifica las caractersticas
informacin sobre la salud
de los miembros de poblacin
de la poblacin.
y el tipo de enfermedades
Referencias bibliogrficas
padecen, determinando las
ms prevalentes o incidentes
en ella; la segunda permite
establecer los riesgos asociados
a la zona geogrfica de la poblacin, orientando en el control de
los mismos; la ltima facilita planificar las necesidades en salud
de la poblacin en el tiempo, posibilitando la adaptacin de los
servicios sanitarios a estas.
La medicin de la salud es una de las tcnicas principales que
la epidemiologa pone a disposicin de los profesionales de la
gestin y administracin sanitaria. Nos permite conocer el
Tema 3.2 Introduccin al mtodo epidemiolgico y su uso en administracin sanitaria
nivel de salud de nuestra poblacin, incluyendo detalles sobre

letalidad y cronicidad de las enfermedades que aparecen en
nuestra rea, lo que . orienta en una mejor planificacin de
los recursos, pudiendo priorizar un tipo de servicios u otros
en funcin de los problemas detectados. Existen una serie
de diseos de estudios en epidemiologa cuya eleccin esta
determinada por los f objetivos planteados. Cada tipo de diseo,
bien sea descriptivo, observacional o experimental, tiene sus
ventajas e inconvenientes y sern idneos para tipos diferentes
de enfermedades u objetivos.
A los estudios se les ha de exigir unos requisitos mnimos
de calidad, es decir, que no han de tener errores ni inducir a
ellos. Entre los tipos de errores mas importantes que podemos
encontrar en epidemiologa estn los errores aleatorios, que
afectan nicamente a la precisin y que pueden disminuirse
aumentando el tamao muestral. Los errores sistemticos
afectan a la validez del estudio y entre ellos estn los sesgos
de seleccin, informacin y confusin, controlables mediante
diferentes tcnicas en el diseo y en el anlisis.
1. Definicin y usos de la epidemiologa

La epidemiologa es el estudio de la distribucin y de los
determinantes
de los diferentes estados
de salud y de
los diferentes
eventos relacionados con esta,
as como de la
aplicacin de
estos conocimientos para el
control de tales
problemas de
salud
1.1 Definicin de Epidemiologa

La epidemiologa es la disciplina que, dentro de la salud pblica,
permite estudiar la distribucin de las enfermedades y sus
determinantes. Tambin puede ser definida como el estudio
de los determinantes de la salud en las poblaciones y de las
dependencias entre ellos.
En el Diccionario de Epidemiologa de Last y Porta (1) podemos
encontrar una definicin ms integral de la disciplina: la
epidemiologa es el estudio de la distribucin y de los determinantes
de los diferentes estados de salud y de los diferentes eventos
relacionados con esta, as como de la aplicacin de estos
conocimientos para el control de tales problemas de salud.
1.2 La ciencia de las poblaciones

Podemos observar que existe un trmino comn en todas las
definiciones, el concepto de poblaciones. Etimolgicamente la
epidemiologa es el saber (-logia, estudio o tratado) que estudia
las poblaciones (-dem-, pueblo) en su conjunto (epi-, sobre).
No debemos olvidar este concepto en nuestro estudio de la
epidemiologa: el foco se sita en los grupos de individuos, no
en los individuos como tales.
La obra seminal de Geoffrey Rose, su artculo Sick Individuals
and Sick Populations(2) trata de recuperar este concepto para
la epidemiologa. La labor de un epidemilogo, o de cualquier
estudioso de la salud pblica, debe centrarse en estudiar que
caractersticas diferencian a las poblaciones como tales, que
acaban determinando una aparicin de enfermedades diferentes
en diversas poblaciones.
1.3 Usos de la epidemiologa
La epidemiologa tiene dos vertientes que permite el estudio de
la distribucin de la enfermedad y sus determinantes, as como
el control de estas.
a. Epidemiologa observacional: se trata de la vertiente de la
epidemiologa que intenta estudiar la salud y la enfermedad
en una poblacin, as como el anlisis de las relaciones
entre ellas. Los estudios que permiten llevar a cabo estas
observaciones son estudios descriptivos (como las series
de casos) o analticos (como los estudios transversales, de
cohortes o de casos y controles)
b. Epidemiologa experimental: en este caso la epidemiologa
intenta estudiar el efecto que una intervencin tiene sobre la
salud de una poblacin o sobre la distribucin de los factores
de riesgo de una enfermedad. Los estudios paradigmticos
son los ensayos aleatorios controlados (ensayos clnicos y
ensayos de campo), que se desarrolla con mayor profundidad
en el tema sobre epidemiologa clnica.
1.4 Aplicacin
prevencin.
prctica
de
la
epidemiologa:
la
La aplicacin de los conocimientos en epidemiologa, obtenidos

por estudios observacionales o experimentales, puede realizarse
mediante tcnicas de salud pblica (tratndose de poblaciones)
o de medicina preventiva (dirigidas a individuos). Las diversas
formas de prevencin de enfermedad pueden dividirse en tres
apartados
a. Prevencin primaria: trata de evitar la aparicin de la
enfermedad, modificando los factores que llevan a ella. Se
incluyen en esta categora prcticas como la promocin o
educacin para la salud.
b. Prevencin secundaria: trata de descubrir la aparicin
de enfermedad, especialmente subclnica, y de evitar la
progresin posterior de esta. Se incluyen en esta categora
prcticas como el cribado de enfermedades.
c. Prevencin terciaria: trata de mejorar el estado de salud
de pacientes con enfermedad establecida, incluyendo el
manejo de las discapacidades o la recuperacin de funciones
primordiales.
2. La gestin de la salud a nivel poblacional (y comunitario)/
La salud de las poblaciones
2.1 La gestin y administracin sanitaria basada en la
epidemiologa
A pesar de que el papel de la epidemiologa en la gestin y
administracin sanitaria se discutir en el siguiente apartado, es
conveniente introducirlo en este momento, previo al estudio de
las necesidades poblacionales en salud.
La gestin y administracin sanitaria ha experimentado un
cambio progresivo de paradigma, desde una concepcin
de la organizacin de los servicios de salud basada en las
necesidades individuales de cada sujeto atendido, hasta otra

basada en las necesidades de las poblaciones de referencia.
Los diferentes cambios demogrficos y epidemiolgicos que
han ido producindose en las poblaciones han hecho necesario
esta adaptacin. El envejecimiento de la poblacin, los cambios
cientfico-tcnicos en la atencin sanitaria y en sus profesionales
, el aumento de costes y la transicin hacia un tipo de pacientes
y de patologa diferente, hacen necesarios planteamientos
diferentes.
Con el fin de poder estudiar las necesidades poblacionales, se
hace necesaria la incorporacin de tcnicas epidemiolgicas
que permitan describir la realidad existente mediante una
serie de indicadores. Basados en estos y con una disposicin
eminentemente preventiva, es misin de la epidemiologa
disear intervenciones u orientar los servicios de salud hacia las
necesidades que emanan de la poblacin a estudio.
En la Figura 1 podemos contemplar un modelo, basado en
la enfermedad cardiovascular (4), para la identificacin de
necesidades en salud utilizando el mtodo epidemiolgico. La
epidemiologa identifica factores de riesgo sociales, ambientales
y biolgicos mediante la vigilancia epidemiolgica, utiliza
indicadores para cuantificar la gravedad de estos y orienta en la
toma de decisiones y medidas para intervenir activamente en la
mejora de la realidad detectada.
Figura 1: Marco conceptual de la Epidemiologa Cardiovascular, de Franco et al. 2012 (4).
La gestin y
administracin
sanitaria ha
experimentado un cambio
progresivo de
paradigma,
desde una
concepcin de
la organizacin
de los servicios de salud
basada en las
necesidades
individuales
de cada sujeto
atendido, hasta otra basada
en las necesidades de las
poblaciones de
referencia.
2.2 Concepto de poblacin

Como ya se mencionaba en el primer apartado de este tema,
una de las funciones principales de la epidemiologa es el estudio
de las caractersticas de las poblaciones y de aquellos hechos
que las diferencian de otras.
Definiciones
de poblacin.
Diccionario
RAE: poblacin.(Del lat.
populato,
-nis). 4. f.
Ecol. Conjunto
de individuos
de la misma
especie que
ocupan una
misma rea
geogrfica.
Diccionario de
Epidemiologa
(1): poblacin: Todos los
habitantes de
un determinado pas o rea
considerados
en su conjunto. El nmero
de habitantes
de un determinado pas o
rea.
Por ello se hace necesario conceptualizar la poblacin como

objeto de estudio de la epidemiologa. Una poblacin puede
definirse o acotarse de modo estructural (la poblacin de una
ciudad, un barrio definido geogrficamente, un pas) o funcional
(la poblacin atendida por un hospital, cubierta por un seguro
mdico, o perteneciente a un colectivo).
Las caractersticas de la poblacin determinarn en gran medida
las necesidades de servicios sanitarios. Estas caractersticas,
definidas en trminos demogrficos, son principalmente su
tamao y composicin por variables como la edad, el sexo,
nivel educativo, etc.. (demografa esttica) y sus tendencias
de crecimiento (demografa dinmica), determinadas por los
movimientos naturales de la poblacin (nacimientos, defunciones
y migraciones).
De estas variables, la que en mayor medida y de manera
consistente se asocia con la necesidad de uso de sistemas
sanitarios es la edad. Una de las herramientas ms tiles a la
hora de determinar la distribucin etaria de una poblacin son
las pirmides poblacionales, de las que se puede observar un
ejemplo en la Figura 2. En ella podemos ver las pirmides en
Espaa correspondientes a los aos 1950, 2000 y una prediccin
para 2050. Como se puede observar, la distribucin etaria
evoluciona desde una poblacin joven, que por lo tanto tendr
un menor uso de los servicios sanitarios, hacia una poblacin
muy envejecida que requerir de un uso ms intenso de estos.
Fuente: UN Population Division. http://esa.un.org/unpd/wpp

Figura 2: Pirmides de poblacin de Espaa en 1950, 2010 y 2050 (prediccin).
Existen otros factores contextuales que afectan a las poblaciones,

como son el ambiente social (5), el ambiente econmico (6) o
el ambiente fsico (7). Conocer el contexto en el que habita o
trabaja la poblacin cubierta por los servicios sanitarios es de
extrema importancia con el fin de poder planificar una respuesta
a sus necesidades en salud.
2.3 El uso del sistema sanitario
La percepcin de necesidad de acceso al sistema sanitario por
un individuo se origina en una desviacin de su estado de salud
respecto a lo que en su contexto percibe como salud normal.
Por ello es muy relevante considerar las caractersticas
sociodemogrficas que tiene una poblacin y que la llevan
a buscar cuidados en los servicios de salud. Las mismas
caractersticas poblacionales mencionadas antes (edad, sexo,
etc.) pueden influir en las necesidades reales y en las percibidas.
Existen adems otros factores que pueden tener influencia en las
percepciones, como pueden ser las experiencias previas, el nivel
educativo, la promocin de la salud o la situacin econmica.
2.4 Otras intervenciones en la salud de las poblaciones
Gran parte de la salud de las poblaciones se determina fuera del
sistema sanitario (8). Los comportamientos y, como se mencion
previamente, los diferentes aspectos del ambiente en el que
La percepcin
de necesidad
de acceso al
sistema sanitario por un
individuo se
origina en una
desviacin de
su estado de
salud respecto
a lo que en su
contexto percibe como salud
normal
vivimos o trabajamos, son los principales determinantes de la

salud de la poblacin.
Algunos de ellos pueden ser modificados desde el sistema sanitario
y deben de ser considerados en el proceso de organizacin de
estos. Un claro ejemplo es la modificacin de comportamientos
mediante la promocin de la salud, como puede ser el consejo
antitabquico en la consulta de atencin primaria, las unidades
de deshabituamiento tabquico o las unidades de obesidad.
Las polticas
de urbanismo,
de empleo o
de dependencia se encuentran ajenas a
los servicios
sanitarios
pero tienen
una enorme
influencia en
la salud de
la poblacin.
Nuevos movimientos dentro del campo
de la salud
pblica llaman
a considerar
los efectos de
estas polticas
en la salud
con una llamada a la inclusin de La
Salud en todas
las Polticas
Otros determinantes no estn al alcance de la intervencin desde

el sistema sanitario. Las polticas de urbanismo, de empleo o
de dependencia se encuentran ajenas a los servicios sanitarios
pero tienen una enorme influencia en la salud de la poblacin.
Nuevos movimientos dentro del campo de la salud pblica llaman
a considerar los efectos de estas polticas en la salud con una
llamada a la inclusin de La Salud en todas las Polticas
(9).
3. El papel de la epidemiologa en la gestin y administracin
sanitaria
3.1 La Epidemiologa como
administracin sanitaria.
herramienta
para
la
Existen tres componentes de la epidemiologa que pueden ser

muy tiles como complemento a las herramientas clsicas de
administracin sanitaria:
a. Monitorizacin de los cambios en los patrones de
enfermedad: el estudio de la historia de los patrones de
enfermedad y de los cambios poblacionales puede ayudarnos
a predecir futuros cambios. Esto cobra especial importancia
con enfermedades emergentes o re-emergentes.
b. Diagnsticos de comunidad: la identificacin de los
problemas concretos de salud dentro de una poblacin
permite realizar polticas de salud dirigidas a atajar estos
problemas concretos, as como una estructuracin de los
servicios de salud ms adaptada a las necesidades de la

comunidad.
c. Planificacin y evaluacin: una vez conocidos los patrones
de enfermedades y los problemas de salud particulares
de nuestra poblacin, es necesario trasladar estos
conocimientos a la planificacin de los servicios sanitarios.
Posteriormente una evaluacin bien implementada ayudar
a corregir las desviaciones y a mejorar la planificacin de
los servicios.
3.2 La Epidemiologa en la toma de decisiones
Dentro de la gestin sanitaria existen dos maneras de aproximarse
a la toma de decisiones.
a. Aproximacin funcional: existen cinco funciones bsicas
en la gestin sanitaria, que son la planificacin, organizacin,
direccin, coordinacin y control de los servicios.
b. Aproximacin por procesos: la gestin puede dividirse
en los diferentes componentes de sus procesos. El
componente tcnico apunta hacia los objetivos de proceso;
el administrativo orienta hacia el modo de realizacin del
proceso; el poltico busca preparar el contexto para la
aceptacin del objetivo del proceso. La funcin del gestor es
la combinacin de los diferentes componentes del proceso
para la consecucin de sus objetivos.
Ambos casos se benefician de una mayor cantidad y calidad de la
informacin recibida. Por lo tanto el uso de tcnicas epidemiolgicas
puede apoyar en gran medida la toma de decisiones. Un gestor
necesita tomar decisiones basndose en diferentes tipos de
informacin, incluyendo informaciones objetivas (generalmente
de carcter cuantitativo) e informaciones ms subjetivas. Una
cualidad de la epidemiologa es que proporciona a los gestores
un gran flujo de informacin cuantitativa que permite la toma de
decisiones de forma objetiva.
Una cualidad
de la epidemiologa es
que proporciona a los
gestores un
gran flujo de
informacin
cuantitativa
que permite
la toma de
decisiones de
forma objetiva.
3.3 La Epidemiologa en la planificacin sanitaria.

La planificacin es la gua en el proceso de cambio dentro de un
sistema, en el que las decisiones actuales estn relacionadas
con los resultados futuros. La planificacin pretende apoyar a la
toma de decisiones, aportando un contexto histrico pasado y
un marco terico de accin para el futuro.
Uno de los principales retos de la planificacin y de la toma de
decisiones es lidiar con la incertidumbre que ocurre en cualquier
sistema. Esto es especialmente importante en los sistemas
abiertos que reciben informacin y reaccionan en consecuencia,
actuando en el propio medio en el que estn inmersos.
En resumen, la planificacin es el proceso de recepcin de
informacin desde el entorno, su procesamiento y su uso mediante
el desarrollo de las acciones y actividades de la organizacin.
Dentro del contexto de la salud, la epidemiologa juega un papel
en ambos sentidos. Recoge la informacin, la procesa y desarrolla
y evala las actividades y acciones que se derivan de ella.
Un buen ejemplo de planificacin sanitaria y epidemiologa es
el plan de salud de Canad del ao 1999. Dentro de este plan,
que muestra las bases para el desarrollo de una poltica de
salud basada en las poblaciones, encontramos varios niveles de
planificacin y evaluacin. Varios de los niveles de planificacin
(como el de desarrollo de la evidencia) y de evaluacin (como
los resultados a corto y largo plazo), requieren de tcnicas
epidemiolgicas.
Existen ocho elementos fundamentales dentro de este plan
de salud que nos muestran como la perspectiva poblacional y
epidemiolgica resulta fundamental a la hora de llevar a cabo
una ptima administracin sanitaria, estos son:
a. Centrado en la salud poblacional, en oposicin a la individual
b. Control de los determinantes de la salud y sus relaciones
c. Decisiones basadas en la evidencia

d. Aumento de las inversiones para controlar las causas
distales
e. Aplicacin de mltiples estrategias
f. Colaboracin entre sectores y niveles
g. Implicacin de la comunidad
h. Incremento de las responsabilidades, transparencia.
Elementos fundamentales de la perspectiva poblacional y
epidemiolgica para llevar a cabo una ptima administracin
sanitaria:
Centrado en la salud poblacional, en oposicin a la individual
Control de los determinantes de la salud y sus relaciones
Decisiones basadas en la evidencia
Aumento de las inversiones para controlar las causas distales
Aplicacin de mltiples estrategias
Colaboracin entre sectores y niveles
Implicacin de la comunidad
Incremento de las responsabilidades, transparencia.
4. Descripcin de los patrones de salud y enfermedad:
variables de persona, lugar y tiempo
Como hemos comentado previamente, la principal funcin
de la epidemiologa es el estudio de la distribucin de las
enfermedades y sus determinantes. La distribucin de estas no
sigue un patrn aleatorio y su estudio se realiza en funcin de
tres dimensiones principales: quin est afectado?, dnde ha
ocurrido el problema? y cundo ha ocurrido el problema? Estas
tres dimensiones determinan las principales caractersticas de la
distribucin de enfermedades: la persona, el lugar y el tiempo.
4.1 Persona
Se puede dar respuesta a la pregunta quin ha enfermado? desde
Tres dimensiones determinan las

principales
caractersticas
de la distribucin de enfermedades:
persona, lugar y tiempo.
diversas perspectivas. La primera de ellas es la perspectiva

demogrfica, atendiendo a la edad, el sexo o el origen tnico
del individuo. La segunda es la perspectiva social, teniendo
en cuenta el nivel educativo, el estatus socioeconmico, los
riesgos laborales y el ambiente familiar. Por ltimo, desde una
perspectiva de estilos de vida podemos dar cuenta de los
diversos comportamientos de riesgo que adopta el individuo
(sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo, otras drogas, etc.)
La edad es el factor personal ms importante en la distribucin
de enfermedades. Estudiando los patrones de enfermedad a
lo largo de la vida podemos observar como cada etapa, desde
el desarrollo hasta la vejez, est caracterizada por un patrn
de enfermedades diferentes. En la Tabla 1 se pueden observar
las principales causas de muerte por grupo de edad en Espaa
durante el ao 2010 (Obtenidas del Instituto Nacional de
Estadstica en www.ine.es).
Tabla 1: Principales causas de muerte por grupo de edad en Espaa. 2010
Grupo de
Edad
<1 ao
1-4 aos
5-14 aos
1 Causa
Causas Perinatales
Causas Externas
Tumores
15-44 aos
Causas Externas
45-64 aos
65 aos
2 Causa
Malformaciones
Tumores
Causas Externas
3 Causa
Sistema Nervioso
Malformaciones
Malformaciones
Sistema Circulatorio
Tumores
Sistema CirculatoTumores
rio
Sistema Digestivo
Sistema CirculatoSistema Respiratorio
Tumores
rio
Nota: Causas Externas incluye accidentes, suicidio, homicidios, etc.
Adems, calculando las tasas de mortalidad especficas por edad

podemos ver con ms detalle el peso que tienen las diferentes
enfermedades en cada etapa, permitindonos adems hacer
comparaciones entre poblaciones con distribuciones etarias
diferentes. Este concepto se desarrollar con ms detalle en el
apartado 7.
El sexo representa otra caracterstica importante en la

distribucin de enfermedades. Estas diferencias se deben por
un lado a diferencias biolgicas y por otro, y principalmente,
a diferencias sociales asociadas al gnero. Estas diferencias
sociales conllevan un perfil de adopcin de comportamientos y
de exposiciones a riesgos radicalmente diferente, determinando
un patrn de aparicin de enfermedades muy diferente.
En la Figura 3 podemos observar la evolucin de la mortalidad
por tres clases de enfermedades crnicas (cardiovascular, cncer
y respiratorias) en Espaa desde 1980 hasta 2010 en hombres y
mujeres. Como se puede observar, existen grandes diferencias,
especialmente en la mortalidad por cncer, atribuibles en
gran medida a patrones de riesgo diferentes (especialmente
tabaquismo).
Figura 3: Mortalidad por enfermedades crnicas (cardiovascular, cncer y respiratorias) en Espaa desde
1980 hasta 2010 en hombres y mujeres
Age-Adjusted Men Mortality in Spain (1980-2010)
500
450
400
400
350
350
300
300
250
250
200
200
150
150
100
100
50
50
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
450
Cancer
CVD
Respiratory
Age-Adjusted Women Mortality in Spain (1980-2010)
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
500
Cancer
CVD
Respiratory
El origen tnico es fuente tambin de disparidades en la

presentacin de las enfermedades y sus determinantes. Las
diferencias no se encuentran tanto a nivel gentico/biolgico
como s a nivel social, donde la pertenencia a uno u otro colectivo
puede determinar una serie de oportunidades diferentes,
modificando el perfil de riesgo del individuo.
Anlogamente, el estatus socioeconmico, determinado
por aspectos como la educacin, los ingresos o las relaciones
de poder, tambin es un factor determinante de aparicin de
enfermedades. Se observa para muchas enfermedades la
existencia de un gradiente desde los estratos ms bajos hasta

los ms altos, con presencia de un efecto dosis-respuesta.
Asociados al estatus socioeconmico, la aparicin de riesgos
laborales dispares o la diferente configuracin del ambiente
familiar y social del individuo terminan por determinar una serie
de comportamientos, actitudes y recursos que modifican la
aparicin de enfermedades.
Por ltimo, los estilos de vida o comportamientos representan
una parte muy importante en la distribucin de enfermedades.
Estos comportamientos vienen asociadas al resto de factores
previamente mencionados y no representan elecciones
completamente libres de los individuos, que actan sumergidos
en un medio social que tienen gran influencia sobre la adopcin
de estos comportamientos.
El conocimiento de las variables de persona de una poblacin se
torna fundamental en la gestin y administracin sanitaria. Dado
que los patrones de enfermedad, y por ello la organizacin de
los servicios de salud que las atienden, varan con tales factores,
es fundamental usar las tcnicas epidemiolgicas idneas para
conocer con la mayor precisin posible las caractersticas de la
poblacin.
4.2 Lugar
As como las enfermedades no aparecen por azar en las
personas, obedeciendo a una serie de determinantes antes
descritos, tampoco aparecen por azar en diferentes localizaciones
geogrficas. Los patrones de enfermedad varan notablemente
segn la localizacin geogrfica. La causa de estas variaciones
se debe principalmente a dos conceptos: la agregacin de
individuos y las caractersticas propias del lugar.
La agregacin de personas segn caractersticas individuales
termina agregando dentro de un mismo rea geogrfica un
nmero de caractersticas de persona (como las descritas
previamente) que determinan una aparicin de enfermedades.
Un buen ejemplo lo podemos encontrar dentro de las ciudades
donde, debido a los diferentes costes de vida asociados a la
vivienda, las poblaciones tienden a estar segregadas segn

nivel socioeconmico. Otro ejemplo est en pases con fuertes
segregaciones raciales, donde los individuos tienden a agregarse
segn su raza u origen tnico.
El otro concepto que determina diferentes patrones de aparicin
de enfermedades segn el lugar son las caractersticas
intrnsecas de estos lugares. La distribucin de enfermedad en
estos lugares no puede explicarse nicamente por agregacin
de caractersticas personales similares y es necesario encontrar
otras caractersticas en el ambiente fsico o social del lugar
que nos ayuden a determinar la causa de las disparidades. Los
principales ejemplos de efectos de lugar en las enfermedades
los podemos encontrar en las enfermedades infecciosas y
parasitarias, en las que unas condiciones ambientales deficitarias
en higiene, la proximidad a fuentes de agua contaminadas o la
mayor presencia de vectores determinan una mayor incidencia de
estas enfermedades. Las enfermedades crnicas tambin tienen
determinantes ambientales, como pueden ser contaminantes
ambientales o mejor accesibilidad a recursos para la actividad
fsica. Otro ejemplo clsico de exposiciones determinadas por
lugar son las exposiciones ocupacionales, como pueden ser las
asociadas a la minera del carbn y la neumoconiosis.
El estudio del factor lugar en la distribucin de enfermedades
puede realizarse con varias tcnicas, siendo la primordial el
uso de mapas. El primer gran ejemplo del uso de mapas en
epidemiologa pudo corresponder al epidemilogo ingls John
Snow, que en 1854 realiz un mapa de los casos de clera en
el Distrito del Soho, Londres (10). Este mapa puede observarse
en la Figura 4, donde se aprecia una concentracin de casos
alrededor de una determinada bomba de extraccin de agua.
En aplicacin de una de las funciones de la epidemiologa, se
orden el cierre de la bomba, la asociada con el mayor nmero
de casos que resulto ser la que se abasteca de aguas tomadas
abajo de una evacuacin de aguas residuales, con la consecuente
disminucin en la incidencia de casos de clera.
La relevancia para la gestin y administracin sanitaria de
las variables de lugar en la distribucin de enfermedades es
clara. Las necesidades en salud de la poblacin atendida sern
diferentes en funcin del contexto ambiental en el que vivan

o trabajen, haciendo necesario su estudio mediante tcnicas
epidemiolgicas.
Figura 4: Mapa del distrito del Soho, con las bombas de extraccin de agua (marcadas con una X) y las
muertes por clera (marcadas con un )
4.3 Tiempo
El tercer componente de la distribucin de las enfermedades es
el tiempo. Las variaciones en este suelen reflejar cambios en
algn otro componente.
El primer modo de expresin temporal de la enfermedad son
las variaciones a corto plazo. Se suelen dar en enfermedades
infecciosas, aunque no de forma exclusiva. De estas variaciones

surge el trmino epidemia, que no es ms que un aumento
en la incidencia de una enfermedad en un momento dado, por
encima de lo esperado (umbral). El estudio de las dinmicas
de una epidemia representa un campo completo dentro de la
epidemiologa y resulta de enorme inters para un gestor o
administrador sanitario. El surgimiento de una epidemia o brote
es un reto para la administracin de un servicio sanitario ya que
supone un incremento repentino e inesperado de la demanda
sanitaria y requiere de una capacidad de respuesta que permita
atender las necesidades de la poblacin. nicamente mediante
la aplicacin de las tcnicas epidemiolgicas adecuadas podr
conocerse la magnitud y evolucin del brote y solo mediante
tales tcnicas se podr evaluar el impacto de las medidas de
control de este.
El segundo modo de expresin son los ciclos, que pueden darse
en todos los tipos de enfermedades. La epidemiologa nos
permite por un lado detectar la presencia de estos y por otro
dilucidar la causa subyacente a estos. Muchas enfermedades
muestran ciclos estacionales que en algunos casos pueden ser
verdaderamente complejos a nivel global, como ocurre con la
gripe, que presenta picos de incidencia durante el invierno que
requieren de un esfuerzo extra de vigilancia y planificacin. No
en vano, existen unidades de vigilancia dedicadas por entero a
la monitorizacin de los casos de gripe.
Durante el invierno la mortalidad por enfermedades crnicas
tambin aumenta, especialmente por agravamiento debido a
enfermedades infecciosas agudas. Las olas de calor de los ltimos
veranos tambin han supuesto un incremento en la mortalidad,
atribuible a variaciones estacionales y slo predecibles en parte.
No en vano, debido al impacto de la ola de calor de verano de
2003 en Espaa se ha desarrollado un sistema de vigilancia de
la mortalidad diaria con alertas especficas relacionadas con la
meteorologa.
Los gestores y administradores sanitarios deben estar preparados
para abordar la mortalidad estacional, especialmente con el fin
de tener servicios sanitarios capaces de soportar aumentos
temporales de la carga.
Epidemia:
aumento en
la incidencia
de una enfermedad en
un momento dado, por
encima de lo
esperado (umbral). Supone
un incremento repentino
e inesperado
de la demanda sanitaria
y requiere de
una capacidad
de respuesta
que permita
atender las
necesidades de
la poblacin
Se puede
encontrar
informacin
sobre el
Sistema de
Vigilancia de
la Gripe en
la direccin:
http://vgripe.
isciii.es/gripe
La importancia
de la medicin
de la salud
para la gestin
y administracin sanitaria
radica en la
necesidad de
identificar los
diferentes
problemas de
salud de una
poblacin y de
ser capaces
de determinar
las prioridades adecuadas
con el fin de
organizar los
servicios de
salud y tener
capacidad de
respuesta.
Un ltimo tipo de variacin temporal son las tendencias

seculares que tienen lugar a lo largo de un periodo de tiempo
prolongado. Adems de resulta til para conceptualizar el patrn
de enfermedad actual y predecir el futuro, el estudio de estas
tendencias nos permite estudiar variaciones en enfermedades
crnicas que no detectaramos mediante un estudio con periodos
ms breves.
El estudio de estas tendencias ha llevado al desarrollo de las
teoras de las transiciones epidemiolgicas (11). Esta teora,
en conjuncin con la teora de las transiciones demogrficas,
intenta explicar los cambios que hemos visto en el perfil de
enfermedad de los pases occidentales en los ltimos siglos.
El conocimiento de estas tendencias permite realizar una
planificacin ms adecuada de los servicios sanitarios a las
necesidades actuales y futuras de la poblacin. En nuestro caso,
la disminucin de las enfermedades agudas, aumento de las
enfermedades crnicas e incremento de la multimorbilidad, nos
indicara la necesidad de reorientar los servicios sanitarios hacia
la atencin de los enfermos crnicos.
5. La medicin de la salud
Definicin
de Caso: Se
trata de una
manera estandarizada y
sencilla, utilizable de forma
prcticamente
universal, que
permite definir
la presencia
o ausencia de
enfermedad
en cada individuo. Esta definicin puede
utilizar criterios clnicos,
de laboratorio
o de otro tipo
de pruebas.
5.1 Definiendo la salud

Un primer paso para medir la salud es definirla . En su carta
fundacional de 1946 la OMS defina la salud como un estado
de completo bienestar fsico, mental y social y no meramente
la ausencia de enfermedad. Esta definicin, a pesar de poder
representar un ideal a obtener desde las polticas mdicas o de
salud pblica, representa una definicin muy poco operativa en
trminos de epidemiologa.
Por ello, a la hora de utilizar definiciones de salud en epidemiologa
es muy comn el uso de definiciones que incluyan la presencia
o ausencia de enfermedad, lo que en la prctica supone hacer
operativa la definicin de caso.
5.2 Medicin de la frecuencia de enfermedad

Las formas de medida de aparicin de enfermedad son mltiples,
en funcin de que caracterstica de la distribucin de enfermedad
estn midiendo.
El primer concepto til en la medicin de frecuencia de enfermedad
es conocer la poblacin expuesta al riesgo, esto es, la poblacin
susceptible de contraer la enfermedad a estudio. Esta poblacin
expuesta puede definirse mediante criterios demogrficos,
geogrficos o ambientales. Por ejemplo, en la consideracin de la
frecuencia del cncer de prstata no se deberan incluir mujeres
al no ser susceptibles de sufrir esta enfermedad.
La prevalencia es la medida de frecuencia que muestra la
proporcin de casos en una poblacin dada en un momento
determinado. La incidencia mide la velocidad con la que aparecen
casos nuevos durante un periodo especificado. Es relevante
observar que la prevalencia es un tipo de medida especialmente
til en enfermedades crnicas, ya que las enfermedades
agudas con resolucin completa no sern detectadas por esta
medida. En el caso de la incidencia, su utilidad en enfermedades
agudas es manifiesta, aunque resulta tambin de utilidad para
enfermedades crnicas.
La relacin entre estas dos medidas viene dada por algunos
aspectos inherentes a la enfermedad medida, como su duracin
o letalidad. Una enfermedad de larga duracin tendr mayores
prevalencias al mismo nivel de aparicin de enfermedad, mientras
que una enfermedad de alta letalidad ser difcilmente detectada
mediante la prevalencia.
Por ello, conocer la incidencia y prevalencia de las principales
enfermedades que afecten a nuestras poblaciones es un dato
de alta relevancia para la planificacin de servicios sanitarios.
Enfermedades de alta incidencia requerirn una serie de servicios
que puedan atender casos de reciente aparicin, mientras que
enfermedades de alta prevalencia, en general enfermedades
crnicas, pueden requerir un tipo de cuidados diferentes.
Existen otra serie de medidas, relacionadas con las anteriores y

ya mencionadas, que pueden resultar de utilidad en la gestin y
administracin sanitaria. Estos otros tipos de medidas (como la
letalidad, tipos especficos de incidencia, etc.) sern comentadas
con profundidad ms adelante.
5.3 Mortalidad
En el caso
de Espaa,
el Instituto
Nacional de
Estadstica
(INE)
proporciona
registros
completos de
la mortalidad.
Estos registros
pueden
consultarse
en su pgina
web, http://
www.ine.es
La mortalidad es la medida sobre el estado de una poblacin

que ms informacin nos aporta sobre su salud. La causa de
esto es que la mortalidad es una medida objetiva, cuantificable,
fcilmente definible y cuyas causas de aparicin se han ido
estandarizando con el tiempo, especialmente debido a la creacin
de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Como toda
medicin, est sujeta a errores, como fallos en la codificacin
en la causa de muerte o carencia de registros completos de
mortalidad.
Una vez registrada la mortalidad dentro de una poblacin, es
posible el desarrollo de medidas de frecuencia que nos permitan
comparar el estado de salud de nuestra poblacin con otras
poblaciones o con la nuestra propia en el tiempo.
La primera de estas medidas es la tasa bruta de mortalidad,
que divide el nmero de defunciones en un periodo entre la
poblacin en tal periodo. Es necesario tener en cuenta que
esta tasa bruta de mortalidad puede verse afectada por ciertos
aspectos inherentes a la demografa de la poblacin pero ajenos
a posibles diferencias en el estado de salud de esta. Por ejemplo,
una poblacin ms envejecida, a pesar de poseer idnticos
niveles de salud que otra poblacin ms joven, tendra una tasa
bruta de mortalidad ms elevada. Los mtodos para compensar
estas carencias y permitir la comparabilidad entre poblaciones
se describen en el apartado 7.
Existen algunos tipos de mortalidad especfica que resultan
de muy alto inters en el estudio de salud de una poblacin,
especialmente en pases en vas de desarrollo. Estos indicadores
son la tasa de mortalidad infantil y la tasa de mortalidad
materna, ambos muy relacionados con el nivel sociosanitario
de una poblacin. Hay que tener en cuenta que por debajo de

ciertos niveles, estos indicadores ya no reflejan el estatus de
una poblacin, al ser muy difciles de disminuir por debajo de
unos umbrales determinados.
5.4 Morbilidad.
La morbilidad es la aparicin de enfermedad en un individuo,
sin que esta aparicin le haya causado la muerte. La medicin
de la morbilidad es especialmente importante en enfermedades
crnicas de baja letalidad, como los trastornos mentales, osteomusculares o las enfermedades del sistema cardiovascular.
Adems es muy relevante para la gestin y administracin
sanitaria, al ser un buen predictor de la demanda de servicios
sanitarios.
Los datos sobre morbilidad pueden encontrarse en las estadsticas
de altas hospitalarias (publicaciones de los CMBD), las consultas
en servicios sanitarios, registros de enfermedades concretas
(Boletn Epidemiolgico Semanal) o estudios poblacionales que
estudien muestras representativas de una poblacin dada.
Una de las consecuencias de la morbilidad, esto es, la aparicin de
enfermedad sin muerte, es la discapacidad, que son las secuelas
permanentes que limitan ciertas funciones del individuo.
5.5 Determinantes de la salud
No slo es importante la medicin de la aparicin de la enfermedad
si no que, como se deriva de la definicin de epidemiologa, es
relevante el estudio de la distribucin de los determinantes de
aparicin de estas enfermedades.
Por ello es importante medir, con tcnicas similares a las
mencionadas previamente, la distribucin de los factores de
riesgo en nuestra poblacin. Una poblacin con mayor proporcin
de obesos o de fumadores tendr unos riesgos diferentes a
una poblacin con menos obesos o fumadores y por lo tanto
requerir una organizacin de servicios sanitarios diferentes.

5.6 Comparacin entre medidas de frecuencia
La comparacin de medidas de frecuencia se introduce en
este apartado aunque se desarrollar en mayor profundidad
ms adelante. Existen dos grandes grupos de comparaciones
entre medidas de frecuencia: las comparaciones absolutas y las
relativas.
Las comparaciones absolutas (riesgo atribuible, etc.) nos
permiten tener una perspectiva de la importancia real del
problema de salud dentro de nuestra poblacin al usar valores
absolutos de frecuencia.
Las comparaciones relativas (riesgo relativo), a pesar de no
permitirnos cuantificar la importancia del problema, nos permite
comparar dos tipos de individuos dentro de nuestras poblaciones,
permitindonos conocer la (futura) distribucin de enfermedad
de forma comparada entre grupos.
6. Tipos de diseos para estudiar la salud y las necesidades

de salud de la poblacin
La evaluacin del estado de salud de una poblacin y de sus
necesidades requiere unos diseos de estudios epidemiolgicos
que pueden variar en funcin de los aspectos que se deseen
medir o de los objetivos de nuestro estudio.
Existen tres tipos de estudios: los estudios descriptivos, que
buscan obtener informacin sobre magnitudes o tendencias
de un problema; los estudios analticos observacionales
buscan explorar asociaciones entre potenciales determinantes
de la salud y resultados de inters; por ltimo, los estudios
analticos experimentales o de intervencin buscan detectar
el efecto que una intervencin puede tener en la salud de una
poblacin o de sus individuos.
6.1 Estudios descriptivos

Los estudios descriptivos buscan obtener informacin sobre la
magnitud o tendencia de un problema de salud o sus factores de
riesgo, a travs de tcnicas numricas o grficas. Estos estudios
tienen como principal utilidad la generacin de hiptesis sobre
las causas de enfermedad que podrn ser probadas en estudios
con diseos analticos.
Un ejemplo de estudio grfico a este efecto lo podemos encontrar
en la Figura 5, donde podemos observar la mortalidad por
enfermedades cardiovasculares en los barrios de Madrid en el
ao 2010.
Figura 5: Mortalidad Cardiovascular en Madrid en el ao 2010, por barrios
La figura 3, en el apartado 4.1, nos permite ver las tendencias

de mortalidad de tres enfermedades crnicas en Espaa desde
1980.
Ambos tipos de tcnicas son tiles para definir prioridades en
la prestacin de servicios, bien sea para intentar predecir la
evolucin futura de la salud de la poblacin atendida o para
distribuir los recursos de forma ms racional.
6.2 Estudios analticos observacionales
Los estudios analticos observacionales buscan explorar
asociaciones entre exposiciones o determinantes de salud
y resultados de inters. Intentan identificar la magnitud y la
direccin de la asociacin (si el factor es protector o de riesgo),
la significacin estadstica de la asociacin (que no sea debida
al azar), la temporalidad y la presencia o ausencia de otros
factores que pueden mediar o confundir la relacin (se ver con
mayor detalle en el apartado 7). Existen varios tipos de estudios
observacionales: ecolgicos, transversales, casos y controles y
longitudinales o de cohortes.
estudios ecolgicos intentan comparar

grupos de
individuos o
poblaciones en
su conjunto.
Para ello toman medidas
agregadas de
estos grupos
a nivel poblacional
Los estudios ecolgicos intentan comparar grupos de individuos o

poblaciones en su conjunto. Para ello toman medidas agregadas
de estos grupos a nivel poblacional. Un ejemplo de estos estudios
podra utilizar el consumo medio de grasas saturadas en una
poblacin y la mortalidad cardiovascular de esta. Estos estudios
resultan sencillos y asequibles de realizar y en muchos casos
son estudios principalmente generadores de hiptesis. Una de
sus principales limitaciones es la falacia ecolgica, por la que se
atribuye a un individuo caractersticas medias pertenecientes a
un grupo.
Un ejemplo de falacia ecolgica lo encontramos en un estudio
clsico sobre suicidios y religin. Este estudio encontr una
mayor tasa de suicidios (medida agregada) en pases con un
mayor porcentaje de individuos protestantes (medida agregada).
La conclusin de tal estudio, sin atender a la falacia ecolgica,
podra llevarnos a pensar que el protestantismo aumenta el
ndice de suicidios. Una mirada ms cercana a los individuos
permiti descubrir que no eran protestantes los que se suicidaban

sino catlicos. En este caso la asignacin de una caracterstica
(protestantismo) a todos los individuos, result en una inferencia
causal errnea.
Los estudios transversales permiten determinar la frecuencia
de la enfermedad o de la variable de exposicin. Para ello, toman
informacin en un punto temporal de los factores de riesgo o del
estado de salud de los individuos de una poblacin. Estos datos
suelen obtenerse de encuestas poblacionales como la Encuesta
Nacional de Salud de Espaa. Estos estudios, a pesar de resultar
menos asequibles que los estudios ecolgicos, representan
tambin una forma relativamente accesible de conocer el estado
de salud de una poblacin. Dado el carcter puntual de recogida
de esta informacin, estos estudios nos permiten obtener datos
de prevalencia de enfermedades o factores de riesgo. A pesar de
que nos permitan hacer asociaciones, hemos de tener en cuenta
que sern asociaciones en un punto en el tiempo, limitando
nuestra capacidad de inferencia causal al no tener disponibles
datos de temporalidad. Estos estudios resultan especialmente
tiles para tener un conocimiento rpido y fiable del estado de
salud de la poblacin en un momento dado.
Los estudios de casos y controles buscan comparar la
prevalencia de una exposicin en dos grupos diferentes: los que
presentan la enfermedad (casos) y los que no (controles). Uno
de los principales retos de este tipo de estudios es ser capaces
de elegir controles que representen a la misma poblacin de la
que se obtienen los casos. Dentro de las limitaciones de este
tipo de estudios una de las principales es la posible presencia
de sesgos de seleccin y de memoria. Los sesgos de seleccin
se produciran cuando la probabilidad para ser elegido para un
estudio vara en funcin de la exposicin. Por ejemplo, si buscamos
pacientes con cirrosis (casos) para determinar la influencia de la
ingesta del alcohol en la aparicin de la enfermedad y decidimos
obtener los controles de la sala de urgencias de traumatologa,
podremos encontrarnos con una sobrerrepresentacin de la
exposicin (ingesta alcohlica), haciendo que nuestra asociacin
parezca ms dbil de lo que realmente es. El sesgo de memoria
ocurre cuando la presencia de enfermedad determina una mayor
capacidad para recordar exposiciones. Por ejemplo, madres que
han dado a luz a hijos con malformaciones podran recordar
Los estudios
transversales permiten
determinar la
frecuencia de
la enfermedad
o de la variable de exposicin. Para ello,
toman informacin en un
punto temporal
de los factores
de riesgo o del
estado de salud
de los individuos de una
poblacin.
mejor exposiciones a las que estuvieron sometidas durante la

gestacin.
Estos estudios son especialmente tiles para descubrir
asociaciones entre exposiciones y enfermedad, especialmente
cuando esta es rara.
Los estudios
de casos y
controles
buscan comparar la prevalencia de
una exposicin
en dos grupos
diferentes: los
que presentan
la enfermedad
(casos) y los
que no (controles). Estos
estudios son
especialmente tiles para
descubrir asociaciones entre
exposiciones y
enfermedad,
especialmente
cuando esta es
rara
Por ltimo, los estudios longitudinales o de cohortes buscan

examinar la aparicin de enfermedades en grupos que en inicio
estaban libres de enfermedad. En funcin de la tasa de aparicin
de enfermedades (incidencia) en los grupos de individuos
expuestos y no expuestos podremos determinar el riesgo de
los primeros en adquirir la enfermedad en comparacin con
los segundos. Este tipo de estudios tienen en cuenta el tiempo
y permiten por ello realizar inferencias causales ms vlidas
que otros tipos de estudios al poder analizar la temporalidad.
La desventaja principal de estos estudios es su coste, ya que
requieren el seguimiento de grupos de individuos durante
periodos de tiempo (que variarn en funcin de la enfermedad
que deseemos estudiar). Estos estudios son especialmente tiles
para determinar causalidad y observar el efecto del tiempo en la
aparicin de enfermedades
Los estudios longitudinales o de cohortes buscan examinar
la aparicin de enfermedades en grupos que en inicio estaban
libres de enfermedad. En funcin de la tasa de aparicin de
enfermedades (incidencia) en los grupos de individuos expuestos
y no expuestos podremos determinar el riesgo de los primeros
en adquirir la enfermedad en comparacin con los segundos.
6.3 Estudios analticos experimentales
Los estudios experimentales son aquellos en los que una
intervencin es aplicada a individuos o a poblaciones, segn cual
sea la unidad de anlisis. Posteriormente a esta intervencin se
seguir al individuo o poblacin para observar los efectos o falta
de estos de la intervencin.
En
los
experimentos
aleatorizados
la
asignacin
de
la
intervencin se realiza de forma aleatoria, intentando garantizar

la comparabilidad de los grupos que reciben o no la intervencin.
Este tipo de estudios resultan de mxima utilidad para determinar
causalidad, al garantizar que la nica diferencia entre los dos
grupos est en la intervencin, siendo por ello ms factible inferir
el efecto causal de la intervencin. La gran desventaja de estos
grupos est en su coste y complejidad, ya que sumado a la
necesidad del seguimiento est la del diseo e implementacin
de la intervencin.
Otros experimentos son los diseos quasi-experimentales en
los que existe una intervencin pero esta no est asignada de
forma aleatoria a los individuos o poblaciones. Estos diseos
permiten la evaluacin de estas intervenciones e inferir, de forma
ms dbil, causalidad. La desventaja est en la comparabilidad
de los grupos ya que pueden existir factores que lleven a unos
individuos o poblaciones a tomar la intervencin, factores que
pueden estar relacionados con el resultado a estudio. Estos
estudios pueden realizarse tambin en el tiempo, comparando
el estado de salud de una poblacin antes, durante y despus de
la intervencin no aleatorizada.
7. Sesgos en los estudios diseados para obtener
informacin sobre la salud de la poblacin.
Existe una serie de errores que pueden afectar a las mediciones
que se realizan en epidemiologa alterando la validez y
precisin de los resultados. Estos tipos de errores pueden ser
de tipo aleatorio o de tipo sistemtico.
Los errores aleatorios se producen por las caractersticas
inherentes al muestreo, que incluye un componente de error
que puede ser paliado con un aumento en el tamao muestral.
Este tipo de error solo afecta a la precisin del estudio y no a su
validez.
Los errores sistemticos o sesgos producen desviaciones
del valor real por errores no debidos al muestreo aleatorio. Un
aumento del tamao muestral no disminuira estos errores,
siendo la nica manera de evitarlos el tenerlos en cuenta a la
Los estudios
experimentales son
aquellos en
los que una
intervencin
es aplicada a
individuos o a
poblaciones,
segn cual sea
la unidad de
anlisis. Posteriormente a
esta intervencin se seguir
al individuo o
poblacin para
observar los
efectos o falta
de estos de la
intervencin.
hora de disear, medir o analizar nuestros datos. Existen varios

tipos de sesgos, entre ellos los de seleccin, informacin o
confusin al que dedicaremos un apartado.
El sesgo de seleccin se produce como consecuencia de la
manera en que los individuos han sido seleccionados para el
estudio. Si determinado grupo de individuos ms expuestos al
factor de inters tienen mayor probabilidad de ser incluidos en
el estudio encontraremos una mayor magnitud de la asociacin.
El sesgo de informacin hace referencia a una medicin
incorrecta de la exposicin y/o de la enfermedad lo que repercute
en la validez de los resultados.
7.1 Concepto de confusin
La confusin es un concepto eminentemente causal, que indica
la distorsin del efecto de una exposicin en un resultado debido
a una tercera variable. Por ejemplo, si quisiramos estudiar
el efecto del caf en la mortalidad cardiovascular, podramos
encontrarnos con un resultado distorsionado si no tuviramos
en cuenta el efecto del tabaco (que puede estar asociado al
consumo de caf) en la mortalidad cardiovascular.
Para considerar una exposicin como factor de confusin, ha de
cumplir tres requisitos (Ver Figura 7):
a. Estar asociado con la exposicin
b. Estar asociado causalmente con la enfermedad
c. No estar incluido como paso intermedio en la cadena causal
Confusor
Asociacin
Exposicin
Causalidad
Enfermedad
Figura 7: Esquema de un factor de confusin.
Existen varios mtodos para poder controlar factores de confusin,

que podemos agrupar en mtodos que se han de aplicar en el
diseo y mtodos que se aplican en el anlisis.
7.2 Control de la confusin en el diseo
El primer mtodo para controlar la confusin en el diseo es
la restriccin. Si limitamos la presencia en nuestro estudio
a ciertos individuos que presenten un determinado valor del
factor de confusin, evitaremos el sesgo. En el ejemplo anterior,
restringiramos nuestro estudio a aquellos individuos que no
fumasen, para evitar que el tabaco confunda la relacin entre el
caf y la enfermedad cardiovascular.
El segundo mtodo es el emparejamiento, usado principalmente
en estudio de casos y controles. Si realizamos un emparejamiento
por la variable de confusin, estaramos comparando uno a uno
individuos que poseen el mismo valor en esta variable, evitando
la confusin. En el ejemplo anterior, por cada fumador que
incorporemos tendramos que buscar a otro para emparejarlo.
El tercer mtodo es el ms complejo, debido a que requiere
un estudio experimental para ser realizado. Se trata de la
aleatorizacin, que garantiza que los grupos de estudio
sean comparables e intercambiables entre si en todas sus
caractersticas excepto en la variable de exposicin. En nuestro
caso, si tuviramos dos grupos y los aleatorizramos a consumir
caf o no consumir caf, estos dos grupos tendran la misma
prevalencia de fumadores (y de cualquier otra variable), evitando
el sesgo por confusin.
7.3 Control de la confusin en el anlisis
El primer mtodo para controlar la confusin en el anlisis es el
de la estratificacin. De esta forma, los anlisis que realizamos
para comprobar la asociacin entre la exposicin y la variable
de inters se realizara en cada uno de los grupos que forman
la variable de confusin. En nuestro ejemplo, realizaramos el
anlisis de asociacin entre caf y enfermedad cardiovascular en
fumadores y en no fumadores por separado. Hay que tener en

cuenta dos aspectos muy importantes de esta tcnica:
a. A pesar de que la tcnica se use en el anlisis, es necesario
tenerla en cuenta durante el diseo ya que la variable de
confusin ha de haber sido medida durante el transcurso
del estudio.
b. El nmero de estratos que podremos utilizar es reducido,
debido a que con cada estratificacin se crearn grupos ms
pequeos, disminuyendo la potencia de nuestros anlisis.
El segundo mtodo es el anlisis multivariable. Mediante
este tipo de tcnica (aplicables a muchos de los modelos
estadsticos usados en epidemiologa), podemos ver el efecto
independiente de varias exposiciones. Es importante tener un
plan de anlisis que no nos haga incluir demasiadas variables
o demasiadas pocas, lo que puede resultar en un fenmeno
de confusin residual. De todas formas, la confusin residual
es muy complicada de eliminar del todo, ya que no siempre
es factible definir que variables sern confusoras y requerirn
medicin. La nica forma de eliminar la confusin residual es
mediante la aleatorizacin, antes comentada.
7.4 Ejemplo especial: estandarizacin.
Existe un ejemplo especial de control de la confusin, de
muy alta relevancia en gestin y administracin sanitaria: la
estandarizacin de tasas de mortalidad.
La tasa bruta de mortalidad es el indicador de mortalidad ms
simple que podemos obtener, y que nos indica las muertes por
unidad de poblacin en nuestra rea. El problema principal a
la hora de usar la tasa bruta de mortalidad es la confusin que
el efecto de la edad genera en ella. Pases ms envejecidos
tendrn tasas brutas de mortalidad ms alta a pesar de tener
otros indicadores sociosanitarios mucho mejores (por ejemplo,
la tasa bruta de mortalidad en Suecia es de 10 por cada 1000
habitantes mientras que en Panam es de 5 por cada 1000
habitantes). El poder obtener una tasa de mortalidad que tenga
en cuenta el envejecimiento de la poblacin puede resultar de

alto inters para planificar nuestros servicios sanitarios o tener
en cuenta tendencias seculares en mortalidad.
Existen dos mtodos para obtener una tasa de mortalidad
ajustada por edad: el mtodo directo y el mtodo indirecto. En
el primer mtodo, el directo, se usa una distribucin etaria de
referencia (puede ser una poblacin definida internacionalmente
o una poblacin elegida de forma arbitraria) y se requieren las
tasas de mortalidad especficas para cada grupo de edad en
nuestra poblacin. El segundo mtodo, el indirecto, no requiere
tasas especficas por cada grupo de edad en nuestra poblacin
pero no permite la comparacin entre poblaciones.
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2001;19:57-74.duccin

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Unidades Docentes de la Escuela Nacional de Sanidad

3.2 Introduccin al mtodo epidemiolgico y su

Mediante tcnicas epidemiolgicas que nos permitan diagnosticar

Se recomienda imprimir 2 pginas por hoja

La epidemiologa es la ciencia que estudia la distribucin de las

Autores: Usama Bilal, M Jos Belza, Francisco Bolmar

de un sistema de salud. La gestin y la administracin sanitaria

Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 2

Tema 3.2 Introduccin al mtodo epidemiolgico y su uso en administracin sanitaria

nivel de salud de nuestra poblacin, incluyendo detalles sobre

1. Definicin y usos de la epidemiologa

1.1 Definicin de Epidemiologa

Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 3

Autores: Usama Bilal, M Jos Belza, Francisco Bolmar

1.2 La ciencia de las poblaciones

Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 4

Tema 3.2 Introduccin al mtodo epidemiolgico y su uso en administracin sanitaria

La aplicacin de los conocimientos en epidemiologa, obtenidos

Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 5

Autores: Usama Bilal, M Jos Belza, Francisco Bolmar

necesidades individuales de cada sujeto atendido, hasta otra

Figura 1: Marco conceptual de la Epidemiologa Cardiovascular, de Franco et al. 2012 (4).

Unidades Didcticas de la ENS __________________________________ pgina 6

Tema 3.2 Introduccin al mtodo epidemiolgico y su uso en administracin sanitaria

2.2 Concepto de poblacin

Por ello se hace necesario conceptualizar la poblacin como

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Fuente: UN Population Division. http://esa.un.org/unpd/wpp

Existen otros factores contextuales que afectan a las poblaciones,

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Tema 3.2 Introduccin al mtodo epidemiolgico y su uso en administracin sanitaria

vivimos o trabajamos, son los principales determinantes de la

Otros determinantes no estn al alcance de la intervencin desde

Existen tres componentes de la epidemiologa que pueden ser

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servicios de salud ms adaptada a las necesidades de la

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Tema 3.2 Introduccin al mtodo epidemiolgico y su uso en administracin sanitaria

3.3 La Epidemiologa en la planificacin sanitaria.

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c. Decisiones basadas en la evidencia

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Tres dimensiones determinan las

Tema 3.2 Introduccin al mtodo epidemiolgico y su uso en administracin sanitaria

diversas perspectivas. La primera de ellas es la perspectiva

Nota: Causas Externas incluye accidentes, suicidio, homicidios, etc.

Adems, calculando las tasas de mortalidad especficas por edad

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El sexo representa otra caracterstica importante en la

Age-Adjusted Women Mortality in Spain (1980-2010)

El origen tnico es fuente tambin de disparidades en la

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Tema 3.2 Introduccin al mtodo epidemiolgico y su uso en administracin sanitaria

existencia de un gradiente desde los estratos ms bajos hasta

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vivienda, las poblaciones tienden a estar segregadas segn

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