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DESCRIPCIN DE LA RAM
Describa el evento o problema que considere pueda estar relacionado con la
administracin del medicamento. Describa el evento resumiendo toda la informacin
clnica relevante.
FECHA DEL EVENTO
Es importante para la evaluacin de causalidad, si no tiene la fecha exacta, es posible
que nos seale mes, ao, y seleccione las dems casillas relacionada con la fecha.
FRMACO(S) SOSPECHOSO(S) Y CONCOMITANTE(S)
Indicar en el casillero correspondiente con una letra S = Frmaco Sospechoso y con
una letra C = Frmaco Concomitante.
Seale la marca comercial; si la desconoce seale el nombre genrico y el
laboratorio, sealar el nmero de serie o lote si es posible.
Si el frmaco sospechoso es un producto biolgico, deber sealar el nmero de serie
o lote.
Indique todos los otros frmacos (incluyendo analgsicos, vitaminas, "productos
naturales" y hierbas) recetados o automedicados que el paciente est consumiendo
con sus respectivas dosis, va de administracin, razn de uso y fecha de inicio y
trmino del tratamiento.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Ejemplos: 500 mg 3 veces al da, va oral; 10 mg diarios infusin IV, bolus IV
FECHAS DE INICIO Y TRMINO DE LA TERAPIA
Av. Marathon 1.000 uoa Santiago Telfono (56-2) 575 5610 (56-2) 575 5469 (56-2) 575 53 67
Red Minsal 255 610 - 255 469 255 367 - Fax (56-2) 575 56 63
Correo electrnico:cenimef@ispch.cl -
Av. Marathon 1.000 uoa Santiago Telfono (56-2) 575 5610 (56-2) 575 5469 (56-2) 575 53 67
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