/

Nefropatias

17
lvaro Naglb Atallah
Gluseplna laqulnto Vlainlch

Neste captulo abordamos 'inicialmente a funo renal normal na gestao no complicada, Em

seguida analisamos as seguintes circunstncias na
gravidez: glomerulonefrite aguda e crnica, sndrome nefrtica, falncia renal aguda, indicaes de
bipsia renal, gravidez em pacientes dialticas e
gravidez aps transplante renal.

FUNO RENAL NA GEST AO

Durante a gestao normal ocorrem vrias modificaes hemodinmicas, hormonais eda funo
renal, que merecem ser reIem bradas, Verifica-seque
o ritmo de filtrao glomerular aumenta cerca de
50C1'(l e o fluxo plasmtico renal se eleva de 30% a
SO%, ao mesmo tempo que o dbito cardaco cresce
progressivamente at o final da gestao.
Do ponto de vista anatmico os rins aumentam
discretamente de tamanho e ocorre evidente dilata'o pieloureteral, que persiste at cerca de dois
meses aps o parto.
Quanto avaliao da funo renal deve-se
ressaltar que o ritmo de filtrao glomerular no
terceiro trimestre da gravidez depende da posio
adotada pela ges tan te. Verifica-se que o ritmo de
filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal so
cerca de 100% maiores no decbito lateral esquerdo,
quando comparado com o dorsal. Esse fato deve
decorrer da compresso da veia cava inferior, pela
massa uterina, na vigncia do decbito dorsal. H,
ento, diminuio do dbito cardaco e do t1uxo
plasmtico renal. Verifica-se ainda que, tanto em
gestantes normais como naquelas com pr-eclmpsia, o decbito lateral esquerdo aumenta o ritmo de
til trao glomerular, a excreo urinria de sdio e,
nas hipertensas, diminui a resistncia vascular perifrica. Esses conhecimentos tm importncia propedutica e teraputica. Como resultado do aumento

da fil trao glomerular na gestao, os nveis sricos

da creatinina e do cido rico caem em relao
mulher no-grvida. En gestantes normais verificase mdias de creatinina srica em tomo de 0,6mg%.
Dessa forma um resultado de creatinina srica em
tomo de I ,2mg%,j significa perda da funo renal
em gestante de cerca de 50%; nveis de I,Rmg%
representam perda em tomo de 70% do RFG.
A gestao pode facilitar o surgimento de complicaes que acometem a funo renal, como, por
exemplo, a pr-eclmpsia, a insuficincia renal aguda isqumica e a necrose cortical, assim como facilitar a ocorrncia de infeces e pielonefrites agudas. Por outro lado, uefropatias preexistentes ou
intercorrentes podem afetar a evoluo da gravidez,
como no caso das glomerulonefrites crnicas, nefroparias crnicas terminais, rins policsticos etc.
Em estudos retrospectivos foi verificado-que a
gestao dificilmente evolui com sucesso em gestantes com nveis de uria plasmtica acima de
60mg%, inferindo-se que o ambiente urmico
incompatvel com o desenvolvimento fetaI.
Atualmente entende-se que quando h uma nefropatia de base, e os nveis sricos da creatinina so
inferiores a 1,5mg% e a presso arterial bem
controlada, o prognstico da gestao favorvel.
Quando os nveis srie os da creatinina so maiores
que 1,5mg% o prognstico no mo bom, sendo
ainda pior se houver hipertenso grave ou preclmpsia associada. Quando a creatinina srica
est acima de 3,Omg%, em geral a paciente no
engravida e, quando a gestao ocorre, h necessidade de controle rigoroso da presso arterial e
tratamento dialtico.
Em certas circunstncias h perda abrupta da
funo renal durante a gestao, como, por exemplo,
na calculose com infeco, elevando-se a creatinina
acima de 3,Omg%. Nesses casos, alm do tratamento
da causa bsica, h necessidade de tratamento dial143

,
tico, at que a funo renal melhore e a creatinina
c.ua.
Katz e Liudheimer (I nO) relataram a evoluo
de J 21 gestaes em RI} pacientes com netropauas,
porm com creatinina inferior a J ,4mgl}(,. Encontrar.un J I perdas de conceptos, sendo cinco intra-uterinas e seis no perodo neonatal. Noventa e um por
cento dos conceptos sobreviveram. Embora a funo
renal nesse tipo de pacientes possa piorar em algumas, tal fato no altera a histria natural da doena.
Os referidos autores sugerem que a gravidez no
deve ser totalmente desaconselhada em nefropatas
quando a creatinina inferior a J ,5mg%.
Existem controvrsias quanto
evoluo da
gravidez nos casos em que a nefropatia de base a
glnmerulnnet'rite memhranoprnliferativa,
a glomerulopatia por IgA ou a nefropatia do refluxo. Kincaid
S mi III e Farley (I Yi<7) relataram piora ela nefropatia
por IgA durante a gestao. enquanto Surian (I9X4),
Ahe ( I YX5)e Jungerx (J 9i<7) consideruram a evolu:\O satisL\tl'iria.
Nos casos de Ipus eritematoso sstmico discure-se se a gestao exacerba ou no a doena. As
evidncias mais convincentes sugerem que aquelas
pacientes que engravidam aps perodo ele remisso
de pelo menos seis meses de atividade lpica tm
melhor prognstico, ou seja, menor probabilidade
ele exacerbao da doena. A maioria dos autores
aumenta a dose dos corticosterides no ps-parto
imediato. importante, nesses casos, pesquisar a
presena de ancoagulante lpico, que anticorpo
antitosfolpide. Este, por estar presente na parede
plaquetria, sofre leso pelo anticorpo, ocorrendo
agregao plaquetria e rnfarto placentrio, com
conseqente perda fetal. O an ticorpo pode ser detectado tambm por teste anticardiolipina. Quando o
teste positivo o uso de aspirina em doses baixas
(entre 50 e IOOmg/dia) pode aumentar as possihilidades ele gestao bem-sucedida.

(;U>MERULONEFRITE

AGUDA

Como a maioria elas glomerulopatias, a glomerulonefrite aguda pode resultar de uma ou vrias
causas, incl uindo-se entre elas as infecciosas, doenas sistmicas e desordem primria do glomrulo.
Todas so caracterizadas por aumento abrupto da
proteinriae hematria, acompanhadas por variados
graus de insuficincia renal, levando a reteno ele
sal e gua. causando edema, hipertenso e congesto
circulatria. A glomerulouefrite ps-estreptoccica
o prottipo dessa sndrome.
A glomerulonefrite
ps-estreptoccica
raramente se desenvolve durante a gestao. O diagnstico no decurso da gravidez feito pela histria da
i nfeco estreptoccica
da faringe ou cutnea,
144

antecedendo II quadro renal, a presena ele hematria e o aumento dos ttulos de anuestreptolisina.
doena de grande risco aps a segunda metaele da gestao, quando pode ser confundida com
pr-eclmpsia. A bipsia renal pode ser til em I<
circunstncia,
uma vez que pode excluir preclmpsia e identificar o tipo de doena glomerular.
De acordo com a literatura o futuro obsttrico,
assim como o matemo, certamente fica comprometido nos casos de glomerulonefrite
rapidamente
progressiva. De forma geral a glomerulonefrite difusa aguda no compromete a evoluo da gravidez,
desde que haja controle hidrossalino e pressrico.
No entanto, pode ocorrer abortamento, PLf(O prematuro e bito fetal.
Segundo Lindheirner
e Katz (11..)77) o curso
natural da doena no se altera nas pacientes com
GNDA curada.
O tratamento, em geral, no elifere daquele em
mulher no-grvida. Deve-se restringir o sal e os
lquidos. Para a infeco estreptoccica administrase penicilina G benzatina, na dose ele 1.200JX)OUI,
por via 1M, por dois dias consecutivos.
Diurticos tero indicao na dependncia do
grau de edema, dos nveis pressricos e de insuficincia cardaca. Como a hipertenso volumedependente, o uso ele diurticos tem precedncia
sobre vasodilatadores, embora estes ltimos no
sejam contra-indicados.
O tratamento obsttrico fica na dependncia
das eventuais complicaes prprias da gravidez.

GLOMERULONEFRITE

CRNICA

Esta doena caracterizada por progressiva

destruio dos rins, num perodo de tempo de [mos
ou dcadas, produzindo diminuio da funo renal.
Em muitos casos a causa desconhecida, mas a
doena pode aelvir aps alguns anos de glomerulonefrite aguda ou ele sndrome nefrtica, Microscopicameute a leso renal pode ser proliferati va, esclertica ou membranosa.
A glornerutonetrite crnica pode ser detectada
de vrias formas, Algumas pacientes podem permanecer assintomticas por muitos N10S e a proteinria
ou o sedimento urinrio anormal, ou ambos, podem
ser indicativos da doena. Pode ser descoberta durante a investigao ele uma hipertenso crnica ou
pode ser a primeira manifestao de sndrome nefrtica. Por vezes exacerba-se e manifesta-se como
glomerulonefrite aguda. A falncia renal pode ser
sua primeira manifestao, assim como pode ser
diagnosticada durante a investigao de sndrome
hipertensiva
na gestao.

SNDROME

NEFR.)TICA

A sudrome nefrtica ou netrose desordem

renal cuja etiologia variada. Caracteriza-se por
proteinria excessiva (3 e 4g por dia), hipoalbuminemia, hiperlipidemia
e edema generalizado. A
maioria das pacientes apresenta leso renal microscpica e, em muitas, tem-se acompanhado algumas
evidncias de disfuno renal. Os efeitos na barreira
da parede capilar glomerular, com excessiva perda
das protenas plasmticas, podem advir de causa
imuuoigica. injria txica, doena metablica.
doena vascular e, comumente, de leso glomerular
primria. As formas no-prohterativas, como a leso membranosa, as hialinosas segmentar e focal e
a!>leses mnimas, levam li sndrome nefrtica.
Forma rara de nefrose a sndrome nefrtica
transitria da gravidez, em que a proteinria desenvol ve-se durante a gestao, desaparece aps O parto
e recidiva em gestaes subseqentes (Haslam e
Wallace, 1975).
O tratamento e o prognstico materuo-fetal
dependem da causa lia doena e do grau de insuficincia renal. Em reviso da literatura, Weisman e
cols. ( 1973) observaram que as pacientes que no se
tornaram hipertensas e no apresentavam insuficincia renal grave geralmente tiveram sucesso na
gravidez, o mesmo no acontecendo com os CL<;OS
opostos.

FALNCIA

RENAL AGUDA

Muitas so as oportunidades em que o mdico

fica frente a gestante, parturiente ou purpera com
quadro clnico de oligria ou anria, Antes de mais
nada cumpre fazer diagnstico diferencial entre oligria pr-renal e renal, para em seguida fazer estudo
sobre ,L\ causas da complicao renal, isto , necrose
tuhular aguda e necrose cortical renal.
Para o referido diagnstico diferencial temos
testes bioqumicos e teraputicos. Os primeiros so
expostos na Tabela 17.1.
Tabela 17.1
Testes Rioqumicos para Diagnstico Diferencial
entre Oligria Pr-Renal e Renal
Parmet

Pr-renal

Renal

Densidade urinaria

> L015

<1..015

TOS

Sridio urinrio (mEq/l)

< 20

> 50

V/C (ou uria)

> 50

<10

p osmolalidade

>2

= LI

(! = conccnt rao urin ria

F' = concentrao plasmtica
C = c rcatinina

Para o teste teraputico no puerprio recomendamos a administrao de 60ml de manitol a 20%,

durante 30 a 90 minutos. podendo-se induzir diurese
maior que 50ml/bora dentro de 30 minutos nas
pacientes com oligria por fatores pr-renais. J untamente com o manitol pode-se associar furosemide,
na dose de 40mg. Uma vez confirmado o diagnstico de insuficincia renal, devemos nos preocupar
em manter estados geral e metablico o mais prximo possvel dos padres normais.
Necrose Tubular

Aguda (NT A)

Esta entidade clnica pode ser prevista nos casos de hemorragia profusa (descolamento prematuro da placenta, placenta prvia. ruptura uterina, atonia uteriua no quarto perodo do parto), pielonetrite.
calculose renal, eclmpsia, choque sptico, abonamente sptico, corioamnionite e uso de diurucos
potentes e vasodilatadores, empregados inadvertidamente, levando a hipotenso arterial prolongada.
Na NT A notam-se trs perodos, que duram em
mdia de uma a duas semanas. Na primeira fase de
oligria transitria deve-se restringir Na, K e volume hdrico. Na segunda fase, de poliria, deve-se
administrar lquidos, Na, K e Mg. No perodo de
estabilizao
a conduta deve ser conservadora,
dependendo do quadro clnico. A dilise indicada
de acordo com os critrios clnicos, no perodo de
oligria e durante a fase de poliria, enquanto a
uremia estiver evidente.
Em algumas pacientes desenvolve-se NT A parcial e a creatinina estabiliza-se em tomo de 3 a
4mg%, com volume urinrio em tomo de 500ml.
Nesses casos os diurticos podem ser fundamentais
no tratamento da hi pervolemia, da insuficincia cardaca e da hiperpotassemia, podendo em alguns
CL<;OS evitar tratamento dialtico.
A NTA no cronicamente progressiva e no
se contra-indica nova gestao.

Necrose Cortical

Renal (NCR)

Comparando com a NT A, a necrose bilateral do

crtex renal cada vez mais rara; suas causas,
entretanto, so de origem obsttrica, isto , descolamento prematuro da placenta, placenta prvia, choque sptico e eclmpsia. O seu desenvolvimento
depende da intensidade da coagulao intravascular
disseminada. Histologicamente a leso aparece como resultado de trombose do sistema vascular renal.
Clinicamente apresenta-se com anria e manifestaes de uremia. Se a dilise no instituda leva
morte em duas a trs semanas.
A diferenciao numa fase inicial com a NT A
pode ser feita pelo quadro clnico associado coa145

gulao intravascular disseminada, sendo o volume

urinrio nas 24 horas prximo de zero. Na NT A o
volume de urina de 24 horas em geral maior que
100ml.
Em geral os nfronsjustamedulares
so preservados e, em se mantendo a paciente viva com dilise
por alguns meses e com controle hidroeletroltico
rigoroso, enquanto se aguarda possvel recuperao
parcial dos rins (por hipertrofia dos glornrulos restantes), pode-se proporcionar que a mesma prescinda de tratamento dialtico por alguns iUlOS.
O prognstico depende da extenso da leso
necrtica; em parte dos casos a sobrevida s possvel com dilise crnica ou transplante.

INDICAES

PARA BIPSIA

RENAL

Em virtude dos riscos serem, em geral, maiores

que os benefcios, so cada vez mais raras as realizaes de bipsia renal durante a gestao. No nosso
entendimento, apenas quando h perda progressiva
da funo renal, acompanhada de sinais que sugerem glomerulonefrite, a bipsia est indicada para
afastar a glomerulonefrite crescntica (rapidamente
progressiva).
Nos demais casos deve-se controlar os nveis
pressricos, manter dieta hipossdica e com protenas de alto valor biolgico (leite, carne. ovo),
protelando-se a bipsia para perodo aps o parto.

GESTAO EM PACIENTE
TRA T AMENTO DIALTICO

COM
CRNICO

Embora as pacientes com insuficincia renal

terminal raramente ovulem, no infreqente a
ocorrncia de gestao em mulheres em tratamento
dialuco, na medida em que esse tipo de tratamento
vem se expandindo. Para tais pacientes recomendamos as seguintes condutas:
I. Hemodilise com banho de bicarbonato de
sdio (para preveno de hipotenso arterial) cinco
vezes por semana. Todo esforo deve ser feito para
prevenir hipotenso durante a hemodilise. Nos casos especficos a dilise peritoneal ambulatorial
contnua (CAPO) pode ser manda at a 20<1semana
da gestao.
2. Controle rigoroso dos nveis de presso arterial, com adequao do peso. Nos casos refratrios,
tentar manter presso normal com alfa-metildopa,
em doses que variam de 500 a 2.000mg por dia.
3. Usar eritropoietina, com o objetivo de manter
a hemoglobina materna entre 10 e Ilg%.
4. Usar aspirina em baixa dose. A literatura
carece ainda de estudos randomizados a esse respeito, ficando o uso a critrio mdico. Teoricamente
o medicamento proporcionaria prolongar a gestao
146

e reduzir a ocorrncia de doena hipertensiva especfica da gravidez. Antes da administrao da

aspirina essencial a realizao de ultra-sonografia
obsttrica, para que se evitem riscos de sangramentos nos casos de placenta prvia. Do ponto de vista
terico o uso de aspirina logo aps a 1211semana da
gestao poderia facilitar o desenvolvimento
e a
implantao placentrios. Administrada aps a 30<1
semana. porm, provavelmente aumenta o risco de
sangramento nos casos em que venha a ocorrer
descolamento prematuro da placenta.
De qualquer maneira, o uso dos banhos de
bicarbonato de sdio, associado eritropoietina e
intensificao do tratamento dialtico, aumentam
certamente as probabilidades de sucesso na gestao
de paciente urmica,

PERFIL DA NEFROPATA
RISCO GEST ACIONAL

DE MENOR

A paciente nefropata cuja gestao tem as melhores probabilidades prognsticas aquela cuja
nefropatia intersticial (melhor que a glomerular),
presso arterial normal ou de fcil controle, nvel
srico de creatinina inferior a 1,5mg% e exame de
fundo de olho sem evidncias de espasmos arteriolares ou cruzamentos patolgicos. A abordagem
desses casos sempre multidisciplinar, incluindo
obstetra, nefrologista e neonatologista experientes.
O acompanhamento pr-natal, o parto e o atendimento neonatal devem ser realizados em centro
tercirio de assistncia.

GRA VIDEZ APS TRANSPLANTE

RENAL

As mulheres em tratamento dialtico por falncia renal crnica em geral so infrteis. Sua funo
endcrina, contudo, volta rapidamente ao normal
aps transplante renal e, com isso, tambm a sua
fertilidade.
Caso haja j no primeiro trimestre da ges tao
da transplantada hipertenso acentuada e/ou deteriorao da funo renal, o abortamento teraputico
deve ser discutido.
Nessa fase ocorrem aproximadamente
16% de
abortamentos espontneos e menos de 0,5% de gestaes ectpicas (Davison, 1987). Tambm se tem
descrito casos de mola bidatifonne com maior probabilidade de transformao maligna, talvez devido
ao uso de drogas imunossupressoras.
Aproximadamente 40% das gestaes, entretan to , ultrapassam o primeiro trimestre e cerca de
90% destas evoluem com sucesso relativo. A incidncia de prernaturidade elevada (45% a 60%),
devendo-se a ruptura prematura das membranas ou
parto prematuro idioptico.

Deve-se manter as taxas de creatinina plasmtica abaixo de 2mg/dl (se possvel menos de
I .Smg/dl) e de uria abaixo de JOOmg. A proteinria
ocorre em cerca de 40% das pacientes durante o
terceiro trimestre da gestao e desaparece no psparto: s significativamente grave se for acompanhada de hipertenso.
Episdios de rejeio podem ocorrer em cerca
de 9'7r, das pacientes e so mais freqentes no primeiro trimestre da gravidez. Talvez seja isto benetfcio s transplantadas, mil', entretanto assunto
controverso.
O estado imunolgico prprio da gestao beneficia a no-rejeio, que s ser problema grave
quando adquire forma subclfnica, porm progressiva, atingindo o perodo puerperal. Deve ser suspeitada quando surgir deteriorao da funo renal
ou oligria. Difcil distingui-Ia da glomerulopatia
recorrente e da pr-eclmpsia,
A ultra-souografia pode mostrar alguma alterao na ecogenicidade do paruquima renal. Pode-se
real izar hipsia, encontrando-se aIteraes sugesti vas de rejeio.
Incidncia de pr-eclmpsia
em pacientes
transplantadas de aproximadamente 3()l1'n; rapidamente evolui para eclmpsia.
Durante o pr-natal o obstetra deve estar atento
para intercorrncias como anemia e suscetibilidade
a infeces. A incidncia de infeco do trato urinrio pode chegar a 40% e a evoluo com pielonefrite
pode levar a insuficincia renal. Tambm se nota
maior incidncia de infeco por citomegalovrus e
herpes simples.
Desordens gastrntestinas, como esofagite e
dispepsia so sintomas comuns. A corticoterapia
imunossupressora
pode levar a ulceraes gastrintestinais e malformaes tetais.
Ao nosso ver as consultas pr-uatais devem ser
realizadas a cada duas semanas, antes da 32 semana
da gestao, e posteriormente semanalmente, com
controle laboratorial (hemograma completo com
contagem das plaquetas, creatinina, Na, K, provas
de funo heptica, proteinria de 24 horas, urocultura e sorologia para cromegalovrus) a cada seis
semanas.
A terapia imuuossupressora em geral mantida
e ajustada de acordo com a contagem de Ieuccitos
e plaquetas.
A azatioprina induz toxicidade heptica, que
em geral responde bem reduo da dose. Para o
lado tetal pode ocorrer prematuridade e a incidncia
de crescimento intra-uterino retardado de aproximadamente 20% (variando na literatura entre X% e
45%). Tais complicaes no esto necessariamente
relacionadas com doenas vasculares ou hipertenso maternas (Pirsone e cols., 1985). A teratogeni-

cidade equivale a doses maiores que mg/kg/dia,

sendo que a usada menor que 2mg!kg/dia.
A ciclosporina embriotxica e fetotxica em
animais, quando administrada em doses duas e cinco
vezes maiores que a humana. Alguns fetos podem
apresentar atrofia do timo, hipoplasia da medula,
reduo de IgM e IgG, septicemia, aberraes
cromossmicas, reduo de lin fci tos, hipoglicemia
e insuficincia adrenocortical.

nnu.roc RAFIA
1. Abe G et al. lnfluence of antecedent renal disease in pregnancy. Am. J.Ob.<tel. Gynec. 15:'1:101. 19l15.
2. Alexander EA et al. Renal hemodynamics
and volume
homeostasix during pregnancy. Rat. Kidn. Inter. Ili: 173.
Il)RO.
3. Atallah AN. Insuficincia renal e gesta.'io. In: Atualizao
teraputica. Artes Mdicas. So Paulo. I c)93.
4. Cararach II et al. Pregnancy after renal transplnntation: 25
years experience in Spain. Br. J. Obstei. Gynaec. IO():II2.
I\)l!3.
5. Cox SM et al. Acuie focal pyelonephritis
cornplicating
pregnancy. Obstei. Gynec. 71:) io. I c)8R.
li. Cox SM & Cunningharn FCi. I.Ilood volume chauges during
pregnaucy. Society of Perinatal Obstetriciaus. Louisiana,
19R9.
7. Cox SM & Cunni ngham Fei. Ureidopenicillin therapy for
acure a ntepartum
pyelonephritis.
Cur. Ther ap. Rex.
44:1()29.lq~8.
8. Cunningham FG et al. Acute pyelonephritis of preguaucy.
A cliuical review. Obstet. Gynec. 42: 117. 197:'1.
9. Davison 1M. Reual trausplanuuiou
and pregnancy. Am. J.
Kidn. Dis. IlJ:374. 1987.
10. Davison 1M & Duulop W. Renal hemodynamics and tubular function in normal hurnau pregnancy. Kidn. Internar.
IR:152.I9RO.
11. Giltrap LC et al. Acute pyelonephritis
in pregnancy: a
anterospective study. Obstet. Gynec. 57:4OQ. 198 I.
12. Grunfeld Jl' et al. ACUle renal failure in pregnaucy. Kidn.
Interuat. 18: 192. IORO.
13. Hadi HA. Pregnancy in renal tranxplant recipients: a review. Obstei. Gynec. Surv, 41:264. 198.
14. Hnslan AJ & Wnllace MR. The trausient nephrotic syndrorne of pregnancy. N Zeal Med. J. XI :470. 1975.
15. Haysleu JP et ai. Effect of preg nancy In patientx with lupux
nephropaty. IGdn. lnternat. 18:207. 19~o.
16. Jungers P. Pregnaucy in nephropaty and focal glornerular
sclerosis. Am. J. Kdn. 9:3:'14. 1987.
17. Katz AJ et al. Pregnaucy in wornen with kidney disease.
Kidn. Internar. 18: 192. 1980.
18. Kincard Smith P. Kidney disease in pregnancy. Am. J.
AustraI.2:1115.1967.
19. Kincard Smith P. The kidney. A c1inical pathological xtudy.
Blakwell. Loudon, 1975.
20. Kincard Srnith P & Farley N. Renal disease in pregnancy.
Am. J. IGdll. Dis. 9:328.1987.
21. Lindheimer MD & Katz AI. Kidney functions and disease
i 11 pregnancy, Lea and Febiger. Philadelphia. 1977.
22: -Llndheimer MD & Katz AI. Thepatient with kidney disease
and hypertension in pregnancy. In: Manual of nephrology,
Little Browu. Loudon, 1980.
23. Lindheimer MI>. Spargo BH & Karz AJ. Renal biopsy iu
pregnancy induced hypertension. I. Reprod. Med. 15:189.
1975.
24. Marshall D & Davison 1M. Renal disease in pregnaucy.
Gust. Edit.. 19R7.

147

1._ ,.
25. Noten W & Ehrlich EN. Sodium aud mineralocorticoids
in
normal pregnancy. Kidn. Intemat. 18: 162. 1980.
26. Peun I et al. Parenthood following renal trausplantation.
Kidn. Internat. 18:221. 1980.

27. Pirson Y. Vau Lierde M. Ghysen J et al. Retardation offetal

growth in patients receiving immunosupressive
therapy. N.
Engl. 1. Med. 313:328. 1985.
28. Surian M. Glornerular disease n pregnancy. Nephrou
36:101. 1984.

."

148