Temas de Revisin

Paediatrica
ISSN 1728-239X

Disminucin del apetito en nios pequeos

APPETITE SLUMP IN TODDLERS
VICTOR MANUEL MARTINEZ BRAVO1

RESUMEN

maladaptive behavior. Conclusion: feeding problems

in early childhood often have multifactorial causes and
a substantial behavioral component. Family physicians
have a key role in detecting problems, offering advice,
managing mildly to moderately severe cases, and
referring more complicated cases to multidisciplinary
teams.

Objetivo: proponer un acercamiento diagnstico y

teraputico a los problemas de alimentacin en la niez
temprana. Introduccin: los problemas de alimentacin se
clasifican bajo anormalidades estructurales, alteraciones
en el neurodesarrollo y desrdenes del comportamiento,
con interaccin entre estas categoras. El acercamiento
mdico necesita una evaluacin nutricional y de la
dieta, adems de conocer la interaccin entre padres y
nios. Se puede aliviar problemas leves y moderados
tratando condiciones mdicas o quirrgicas de fondo,
incrementando el aporte calrico y asesorando sobre
la nutricin general. Los casos ms complicados
requieren manejo multidisciplinario. La terapia del
comportamiento apunta a fomentar conductas adecuadas
y a desalentar comportamientos mal adaptativos.
Conclusin: los problemas de alimentacin en la niez
temprana tienen a menudo causas multifactoriales y
un componente subyacente del comportamiento. Los
mdicos de cabecera tienen un papel dominante en la
deteccin de estos problemas, asesora y manejo de
los casos leves a moderados; refiriendo los casos ms
complicados para manejo multidisciplinario.

Key words: feeding in childhood, feeding problems,

eating disorders.

INTRODUCCIN
Entre 25 y 40% de lactantes y nios pequeos
tienen problemas de alimentacin, tales como
alimentacin lenta, negacin a comer, regurgitacin
y vmitos.

CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES

DE ALIMENTACIN

Palabras clave: alimentacin en nios, problemas de

alimentacin, desrdenes de alimentacin.

Los desrdenes de alimentacin se pueden

clasificar bajo tres categoras (Tabla 1), aunque
hay a menudo interaccin entre ellas. Las
anormalidades estructurales afectan tres reas: la
va oro-naso-farngea, la laringe y la trquea, y
el esfago. Las alteraciones en el neurodesarrollo
que interrumpen el proceso de aprender a comer
pueden dar como resultado una hipersensibilidad
oral y disfuncin oral motora. La tercera categora
es desrdenes del comportamiento de alimentacin,
segn lo definido por el DSM-IV, la descripcin
de estos desrdenes, est ms all del alcance de
esta revisin.

ABSTRACT
Objective: to propose a diagnostic and therapeutic
approach to feeding problems in early childhood.
Introduction: feeding problems are classified under
structural abnormalities, neurodevelopmental
disabilities, and behavioral disorders, with overlap
between categories. A medical approach also needs an
evaluation of diet and an assessment of the interaction
between parents and children. Treating medical or
surgical conditions, increasing caloric intake, and
counseling about general nutrition can alleviate mild to
moderate problems. More complicated cases require
multidisciplinary management. Behavioral therapy
aims to foster appropriate behaviour and discourage

EVALUACIN DE LOS DESORDENES DE

ALIMENTACIN EN NIOS PEQUEOS
Se deben considerar cinco elementos dominantes
al momento de evaluar los desrdenes de
alimentacin:

Pediatra Hospital Daniel Alcides Carrin Seguro

Social de Salud Tacna- Per.

Paediatrica 2007;9(1)

22

Disminucin del apetito en nios

Tabla 1. Clasificacin de los desrdenes

de alimentacin (5).

hospitalizaciones anteriores, y manipulacin

alrededor de la orofaringe, tal como alimentacin
por sonda. Deben ser registrados la cronologa
de los problemas de alimentacin, la dieta
desde el nacimiento, los cambios de frmulas,
la introduccin de slidos, la dieta actual, las
texturas, la va y el tiempo de la alimentacin.
Debe documentarse las aversiones, la cantidad
de comida, las rutinas asociadas, las estrategias
usadas, el ambiente y el comportamiento al
momento de ser alimentado.

Anormalidades estructurales
1. Anormalidades en la nasofaringe: atresia de coanas,
labio y paladar hendido, secuencia Pierre-Robin,
macroglosia, anquiloglosia.
2. Anormalidades en la laringe y trquea: fisura
larngea, quiste larngeo estenosis subgltica,
laringotraqueomalacia.
3. Anormalidades del esfago: fstula traqueoesofgica,
atresia o estenosis congnita de esfago, estenosis
esofgica, anillos vasculares.

Deben sospecharse anormalidades anatmicas

cuando los nios tienen problemas al deglutir. Una
historia de neumona recurrente debe alertar a los
mdicos sobre aspiracin crnica (70 a 94% de
episodios de aspiracin son silentes). El estridor
relacionado con la alimentacin podra ser debido a
las anormalidades en la glotis o regin subgltica. La
coordinacin de inspiracindeglucin-espiracin
puede afectarse por la atresia de coanas. El vmito,
la diarrea, el estreimiento, y el dolor abdominal
deben alertar a los mdicos de la posibilidad del
reflujo gastroesofagico (RGE), reaccin adversa
a los alimentos (alergia alimentaria, intolerancia),
debido a que algunos sntomas son similares para
ambas. Finalmente, los mdicos deben explorar la
tensin social, la dinmica familiar y problemas
emocionales. Los ejemplos de las preguntas que
pudieran obtener informacin sobre depresin
materna se demuestran en la Tabla 2.

Alteraciones en el neurodesarrollo
1. Parlisis cerebral.
2. Malformacin de Arnold-Chiari.
3. Mielomeningocele.
4. Distonas familiares.
5. Miopatas y distrofias musculares.
6. Sndrome de Mebius.
7. Distrofia miotnica congnita.
8. Miastenia gravis.
9. Distrofias oculofarngeas.
Desordenes del comportamiento alimentario
1. Desorden del estado alimentario (0 a 2 meses).
2. Desorden de reciprocidad alimentaria (2 a 6 meses).
3. Anorexia infantil (6 meses a 3 aos).
4. Aversiones sensoriales al alimento.
5. Desorden de alimentacin asociado a estados
patolgicos.
6. Desorden de alimentacin despus de traumatismos.

EXAMEN FSICO

Cmo se manifiesta el problema?

El nio est enfermo?
Se han afectado el peso y el desarrollo del
nio?
Cul es el clima emocional durante las comidas
del nio?
Hay grandes factores de tensin en la
familia?

El examen fsico debe comenzar con las medidas

antropomtricas, incluyendo el permetro ceflico.
La curva del crecimiento se debe documentar desde
el nacimiento.

Tabla 2. Preguntas que orientan a detectar

depresin materna (5).
Encuentra el cuidado de su bebe fcil o difcil?
Como estn yendo las cosas con su familia?
Durante el mes pasado tiene sensacin de incomodad,

HISTORIA CLNICA

depresin o desesperacin?

El historial mdico debe incluir historia prenatal

y perinatal, antecedentes familiares de atopia
o problemas de alimentacin, enfermedades y

Durante el mes pasado se ha sentido incmoda por

que tiene poco inters o placer al realizar las cosas?

Paediatrica 2007;9(1)

23

Victor Manuel Martnez Bravo

Deben buscarse anormalidades craneofaciales,

signos de enfermedad sistmica y atopa. Es
obligatorio un examen neurolgico completo,
al igual que la evaluacin del desarrollo
psicomotor.

alimento ingerido para documentar dficit en

caloras, vitaminas, y elementos traza, as como
las aversiones a alimentos. Los mdicos deben
investigar sobre el excesivo consumo de leche o
jugos de frutas.
Debe investigarse la interaccin padre-nio
durante la alimentacin: las interacciones positivas,
tales cmo el contacto visual, la vocalizacin,
la alabanza y las caricias; y las interacciones
negativas, tales como la alimentacin forzada, el
engao, los gritos, la amenaza y el comportamiento
de rechazo de los nios (moviendo la cabeza
en forma negativa cuando no come o lanza el
alimento) (2).

EXMENES AUXILILARES
No se indica ninguna investigacin de laboratorio
para los lactantes con examen fsico normal, con
curvas normales del crecimiento y resultados
normales de desarrollo psicomotor.
En los nios con dolor abdominal y vmitos
ocasionales, se debe sospechar alergia a la protena
de leche de vaca. La confirmacin de este diagnstico
con prueba drmica y test de radioalergoabsorcin
no est fcilmente disponible y estas pruebas no
son totalmente confiables (nivel de evidencia
I); considerar tambin el RGE. Los estudios
contrastados gastrointestinales superiores no son
ni sensibles ni especficos para RGE, permiten la
observacin de la coordinacin y cmo se mueve
el bolo a travs del orofaringe y del esfago y as
facilita la deteccin de anormalidades anatmicas,
tales cmo mal rotacin o hernias. La pH metra
esofgica no es fcilmente disponible y debe ser
reservada para los pacientes que no responden al
tratamiento emprico con antisecretores gstricos
(1)
(nivel de evidencia II).

MANEJO DE LOS DESRDENES DE LA

ALIMENTACIN
Cuando los lactantes estn creciendo y
desarrollndose normalmente, los mdicos
deben tranquilizar a los padres y explicar que no
son necesarios exmenes de laboratorio en ese
momento. En casos de dolor abdominal y vmitos
ocasionales puede intentarse una prueba diettica:
las madres que estan dando de lactar deben tener
una dieta libre de alimentos alergnicos, tales
como productos lcteos, huevos, nueces, pescado,
soya, trigo, en caso de recibir formulas stas
deben ser hipoalergnicas; lo que podra reducir
los sntomas, principalmente en lactantes con
antecedentes familiares positivos de atopa (nivel
de evidencia I).

Se debe investigar problemas de alimentacin

que impiden un normal crecimiento y desarrollo.
Los exmenes de primera lnea deben incluir un
hemograma completo, velocidad de sedimentacin
globular, protenas totales y fraccionadas
(albmina), fierro srico, transferrina, determinar
la funcin heptica y renal, as como una prueba de
sudor para descartar enfermedad sistmica (fibrosis
qustica). Los anticuerpos de Antitransglutaminasa
para la enfermedad celiaca estn ms extensamente
disponibles. Si el diagnostico de RGE es confuso,
la esfago-gastro-duodenoscopa y biopsia de
esfago puede determinar la presencia y severidad
de una esofagitis y estenosis (1) (nivel de evidencia
II).

Si los vmitos y la irritabilidad persisten a

pesar del uso de frmulas hipoalergnicas se puede
iniciar una prueba teraputica de supresin cida
bajo la presuncin de una asociacin entre alergia
a la leche de la vaca y RGE. Se pueden utilizar
bloqueadores de receptores H 2, seguido por
inhibidores de la bomba de protones (1) (evidencia
niveles II y III). La cisaprida, una droga restringida
debido al riesgo de arritmias, no se debe utilizar
antes de la confirmacin de RGE por pH metra
del esfago (nivel de evidencia I).
Si la ganancia ponderal de un nio se
compromete, se debe incrementar el aporte
calrico. La leche humana y frmula se pueden
fortificar con carbohidratos en polvo o grasas. La

Si es posible se debe tomar una historia

diettica detallada con la ayuda de un nutricionista.
Se deben determinar la calidad y cantidad de
Paediatrica 2007;9(1)

24

Disminucin del apetito en nios

Tabla 3. Reglas de alimentacin para nios (5).

frmula infantil se puede concentrar hasta 3,4 a 4,2

cal/ml agregando los polmeros de glucosa o aceite
vegetal. Los alimentos slidos se pueden fortificar
con mantequilla, aceite vegetal, polmeros de
glucosa y leche en polvo (nivel de evidencia III).

1. Programacin
Promedio de tiempo regulares; solamente los bocados
previstos.
Promedio de tiempo no ms de 30 minutos.
No ofrecer nada entre comidas excepto el agua.

Despus de la correccin quirrgica de

anormalidades anatmicas, los nios con funcin
neurolgica normal corrigen los sntomas.

2. Ambiente
Atmsfera neutral (no forzarlo a alimentarse).
No jugar durante la hora de alimentacin.
No dar alimento como recompensa.

Los nios con patologa neurolgica que impida

la ingesta adecuada de caloras para su ptimo
crecimiento o cuando el tiempo requerido para
proporcionar la nutricin adecuada por va oral
demanda mucha atencin de los padres, necesitan
alimentarse por sonda nasogstrica o gastrostoma
(nivel de evidencia III) (1).

3. Procedimientos
Porciones pequeas.
Slidos primero, lquidos despus.
Que se alimente el mismo en lo posible.
Retirar el alimento despus de 15 min. Si el nio
juega sin comer.
Terminar la comida si el nio lanza el alimento con
clera.
Limpiar la boca del nio solo si se termina la
comida.

Los problemas mdicos coexistentes deben ser

tratados. El buen manejo mdico no siempre alivia
problemas de alimentacin. Por ejemplo, los nios
pequeos con fibrosis qustica tienen a menudo
un patrn de alimentacin lento, dificultad para
masticar, prefiriendo lquidos, rechazando slidos
e introduccin de nuevos alimentos.

durante la alimentacin (nivel de evidencia III).

Los lactantes deben ser alimentados puntualmente,
sin prolongar el tiempo (no ms de 30 minutos)
y no deben ser despertados innecesariamente. La
ansiedad, la fatiga o depresin materna deben ser
encaminadas (3).

Un estudio retrospectivo de caso-control ha

demostrado que a pesar de terapia mdica y
quirrgica, los infantes con RGE tienen baja
produccin de energa de los alimentos ingeridos,
tienen pocas habilidades de adaptacin para
los slidos, son ms propensos a rechazar el
alimento y son ms exigentes y difciles a la hora
de la comida (nivel de evidencia II). Bajo estas
condiciones, se deben considerar las terapias de
comportamiento (1).

En el desorden de alimentacin llamado

reciprocidad, el punto est en que los padres
deben ser entrenados en el principio de sensibilidad
y reciprocidad a la hora de la alimentacin de los
lactantes (3) (nivel de evidencia III).
Los casos complicados necesitan un acercamiento
multidisciplinario donde los mdicos de cabecera
tienen el rol de coordinador entre las diferentes
especialidades.

INTERVENCIONES EN EL
COMPORTAMIENTO
Los padres deben saber primero las reglas
bsicas de la alimentacin que se aplican a todo
nio (Tabla 3); deben controlar cundo y dnde
se alimentan los nios. Los nios deben controlar
cunto comen para as aprender la regulacin
interna del comer de acuerdo con sus seales
fisiolgicas de hambre y de plenitud.

En casos de anorexia infantil, el binomio madrenio llega a estar implicado en interacciones de

conflicto, es una lucha por el control y el alimento
es el campo de batalla. La terapia consiste en
ayudar a los padres a entender los temperamentos
especiales de sus nios, fijar lmites, estructurar
estrategias para facilitar la regulacin interna del
comer y deben aprender a controlarse cuando son
contrariados. Debe haber reglas al momento de

En el desorden de alimentacin llamado

regulacin del estado, las madres deben ser
ayudadas a modular la cantidad de estmulo

Paediatrica 2007;9(1)

25

Victor Manuel Martnez Bravo

CONCLUSIONES

alimentarse y el tiempo fuera de se debe utilizar

en respuesta al comportamiento inadecuado de los
nios (nivel de evidencia II).

Los problemas de alimentacin de los lactantes

y de los nios pequeos tienen a menudo
causas multifactoriales y un componente del
comportamiento sustancial.

La prevencin de las aversiones sensoriales del

alimento comienza con la introduccin sucesiva de
ellos al inicio de la alimentacin complementaria.
Los alimentos nuevos se deben introducir solos y
no durante enfermedades, tales como resfros y
diarrea; los padres deben perseverar y elaborar
estrategias flexibles para presentar el nuevo
alimento hasta que los nios comiencen a aceptarlo.
Los nios aceptan ms fcilmente un alimento
nuevo si ven que sus padres lo comen. El retener
el alimento favorito para conseguir que los nios
coman el alimento rechazado parece tener un
efecto negativo. El tratamiento de las aversiones
alimentarias se basa en reforzar positivamente el
comportamiento y disminuir el comportamiento
maladaptativo por extincin (se quita lo qu
refuerza una respuesta negativa) y el tiempo fuera
de (2) (nivel de evidencia II).

Durante los controles de nio sano, los mdicos

de cabecera estn en una posicin privilegiada para
detectar problemas de inicio temprano, para hacer
diagnstico diferencial, dar consejos prcticos a
los padres en lo referente a reglas al momento
de la alimentacin y aumento del aporte calrico
si es necesario y para iniciar acercamientos
teraputicos.
Los casos ms complicados deben ser manejados
por un equipo multidisciplinario; los mdicos
encargados tienen la responsabilidad de establecer
las coordinaciones con las otras especialidades.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Los problemas de alimentacin asociados a

condiciones mdicas concomitantes pueden resultar
de una interaccin entre la disfuncin motora oral
intrnseca, la hipersensibilidad oral, la odinofagia
y el comportamiento aversivo aprendido. Se debe
ensear a los padres habilidades para el manejo
de estos problemas, tales como fijar lmites de
tiempo para las comidas, no haciendo caso al
comportamiento no como, el uso de estrategias
(elogio activo- positivo) para motivar a nios para
que el momento de la alimentacin sea agradable
(4-6)
(nivel de evidencia I).

1. Rudolf C, Mazur L, Liptak G, Baker R, Boyle J, Colletti R, et

al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal
reflux in infants and children: recommendations of the
North American Society for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32 Suppl 2:
S1-31.
2. Babbitt R, Hoch T, Coe D, Cataldo M, Kelly K, Stackhouse
C, et al. Behavioral assessment and treatment of pediatric
feeding disorders. J Dev Behav Pediatr 1994;15:278-91.
3. Satter E. The feeding relationship: problems and interventions.
J Pediatr. 1990;117:1819.
4. Powers S, Jones J, Ferguson K, Piazza-Waggoner C, Daines
C, Acton J, et al. Randomized clinical trial of behavioral
and nutrition treatment to improve energy intake and growth
in toddlers and preschoolers with cystic fibrosis. Pediatrics.
2005;116:1442-50.
5. Bernard-Bonnin A. Feeding problems of infants and toddlers.
Can Fam Physician. 2006;52:1247-51.
6. Marn V, Castillo C. El nio que no quiere comer. Rev chil
pediatr. 2000;71:139-41.

La alimentacin enteral por sonda en los

lactantes con desrdenes de alimentacin por
secuelas traumticas, interfiere con la experiencia
de hambre-alimentacin y el desarrollo de la
coordinacin orofarngea. El tratamiento se
dirige al retiro de la sonda, hasta que se supere
la resistencia a alimentarse si las condiciones lo
permiten. Se usa cualquiera de las tcnicas de
extincin del comportamiento (nivel de evidencia
I), o por la terapia de desensibilizacin gradual
(nivel de evidencia II).

Correspondencia:
Dr. Vctor Manuel Martnez Bravo
Email: victormanuelmb@gmail.com

Paediatrica 2007;9(1)

26