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Resumo
Introduo: o controle da ancoragem de fundamental importncia para o sucesso do tratamento ortodntico, principalmente na correo das assimetrias, onde se torna ainda mais
crtico. Os mtodos convencionais de ancoragem utilizados para tratar estes tipos de anomalia
so mais complexos e podem causar movimentos indesejveis na unidade de reao ou, ainda,
ser rejeitados pelos pacientes, devido ao comprometimento esttico. A utilizao de microparafusos como unidades de ancoragem, alm de anular os efeitos colaterais indesejveis, simplifica a mecnica ortodntica, fornece uma maior previsibilidade ao resultado do tratamento,
proporciona maior conforto e esttica ao paciente, reduz o tempo de tratamento e possibilita a
correo de casos com perdas dentrias, j que fornece uma ancoragem direta. Objetivo: realizar uma reviso de literatura sobre o tratamento das assimetrias dentrias com o uso de microparafusos ortodnticos de titnio como ancoragem, ilustrando-a com alguns casos clnicos.
Palavras-chave: Microparafusos. Mini-implantes. Procedimentos de ancoragem ortodntica. Assimetria facial.
INTRODUO
Um dos objetivos do tratamento ortodntico
estabelecer simetria intra-arcos e interarcos. A
deciso de onde posicionar a linha mediana importante no s por consideraes estticas, mas
tambm porque ir determinar a posio dos
dentes posteriores5. Extraes assimtricas podem ser indicadas no tratamento das assimetrias
dentrias e esquelticas suaves, apesar de a complexidade da mecnica, o controle da ancoragem
e os efeitos colaterais indesejveis dificultarem o
tratamento7,8.
Os dispositivos de ancoragem convencionais
so, na sua maioria, simtricos, como, por exem-
* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO-BA. Professor dos Cursos de Aperfeioamento e Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO-BA.
** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ABO-BA. Professora dos Cursos de Aperfeioamento e Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial da ABO-BA.
*** Professor do curso de Especializao em Implantodontia da ABO-BA. Ps-graduado em Periodontia pela FOB-USP.
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mente. A avaliao clnica pode ser feita utilizando-se um pedao de fio dental, unindo os pontos
glabela ou nsio, subnasal e pognio. Desvios mandibulares ou falhas na identificao dos pontos
podem levar a resultados errneos, pois estes trs
pontos no sero correspondentes. Assim, a utilizao do centro do filtro labial, ao invs do pognio,
pode ser um bom guia para localizao da linha
mdia facial4.
A avaliao das condies oclusais deve ser feita
em relao cntrica, j que desvios mandibulares
podem atenuar ou agravar a assimetria, quando o
paciente se encontra em ocluso cntrica13.
A assimetria do plano vertical pode ser diagnosticada atravs da avaliao clnica do paciente. Para
isso, solicita-se que o mesmo morda uma lmina,
que representa o plano oclusal. A ausncia de paralelismo entre este plano e o plano bipupilar indica
a inclinao do plano oclusal e, conseqentemente,
sua assimetria3,19.
As inclinaes axiais dos dentes posteriores devem ser medidas em relao ao plano oclusal. A
avaliao das inclinaes mesiodistais no suficiente para diferenciar assimetrias de origem dentria ou esqueltica, pois pode ter ocorrido uma
migrao dentria precocemente, produzindo pouca inclinao. Desta forma, outras guias podem ser
utilizadas, como a rotao dos molares superiores e
a quantidade de osso na poro posterior da tuberosidade ou ramo. Alm disso, importante relacionar as inclinaes axiais dentrias nos lados direito
e esquerdo dos arcos4.
O tratamento correto das assimetrias depende
da realizao de um diagnstico preciso. fundamental determinar se os fatores que causam a assimetria so esquelticos, dentoalveolares ou ambos,
a fim de direcionar a forma de tratamento mais
adequada18.
A coordenao das linhas mdias (superior e
inferior entre si e com a linha mdia facial) e a obteno de simetria facial auxiliam no alcance dos
objetivos do tratamento, como: mxima intercuspidao, estabilidade dos resultados e melhor esttica
do osso alveolar e basal, criando um sistema de ancoragem que permite realizar movimentos dentrios apenas nos locais onde se deseja. Desta forma,
obtm-se uma movimentao mais previsvel e
controlada, sem efeitos colaterais, alm de simplificar a mecnica ortodntica23,26.
Vrias so as causas das assimetrias dentrias,
dentre elas: anquilose de molares decduos; irrupes ectpicas de unidades permanentes; perda
unilateral do leeway space; ausncia congnita de
dentes; dentes supranumerrios, hbitos e perda
precoce de dentes decduos ou permanentes9. Para
seu correto diagnstico, deve ser feita uma avaliao criteriosa das caractersticas dentrias, esquelticas e faciais do paciente, sendo que o exame facial
representa a chave do diagnstico21. A avaliao dos
tecidos moles da face oferece indcios dos problemas esquelticos existentes e deve ser feita atravs
do exame clnico e de fotografias3,4.
A avaliao frontal da simetria do paciente o
aspecto mais importante do diagnstico, porque
nesta perspectiva que o paciente se v mais freqentemente1. Inicialmente, observa-se a simetria
entre os lados direito e esquerdo, traando-se uma
linha vertical verdadeira (glabela ponta do nariz
lbio), perpendicular linha da viso (horizontal
verdadeira), que divide a face em duas partes. Uma
assimetria aceitvel, que resulta de uma pequena
diferena entre os dois lados, deve ser distinguida
de um grande desvio de queixo ou nariz21. Assimetrias na mandbula podem ser visualizadas clinicamente na vista frontal, observando a relao do
mento com as demais estruturas faciais3.
As linhas mdias dentrias superior e inferior
devem ser coincidentes e apresentar um posicionamento correto em relao face18. Quando estas linhas no esto coincidentes entre si ou com a linha
mdia facial, a causa pode ser uma assimetria esqueltica, onde maxila e mandbula se encontram
mal posicionadas, ou dentria, devido a um mau
posicionamento das unidades dentro do arco1,4.
A linha mdia pode ser avaliada radiograficamente, atravs de uma radiografia PA, ou clinica-
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Caso clnico 1
Correo do plano oclusal
Paciente do gnero feminino, com 40 anos de
idade. A anlise facial revelou uma convexidade
aumentada, com suave deficincia de projeo do
mento, tero inferior da face ligeiramente aumentado e assimetria do tero inferior, com deslocamento do mento para a direita.
A anlise oclusal revelou ausncia de vrias unidades dentrias posteriores no arco inferior, relao
de caninos em Classe II, desvio da linha mdia inferior para esquerda, assimetria dos planos oclusal
superior e inferior, com extruso dos dentes posteriores superiores do lado esquerdo e extruso com
lingualizao dos dentes posteriores inferiores do
lado direito. O planejamento proposto para este
caso era ortocirrgico, tendo como objetivo corrigir a assimetria do plano oclusal superior e inferior,
antes do avano cirrgico da mandbula. Este tipo
de interveno ortodntica prvia minimiza o ato
cirrgico, pois, para efetuar a correo da assimetria
apenas cirurgicamente, seriam necessrias cirurgias
combinadas de maxila e mandbula (uma para correo da assimetria maxilar e outra para a correo
da assimetria mandibular), alm do avano mandibular proposto.
O tratamento ortodntico iniciou-se com um
nivelamento do arco superior, sem incluir o segundo molar esquerdo, pois este se encontrava muito
extrudo (Fig. 1). Para efetuar a intruso do molar,
foram instalados dois microparafusos na mesial
do segundo molar, um por vestibular e outro por
palatino. A localizao dos microparafusos foi planejada com o intuito de estabelecer uma intruso
com controle vestbulo-lingual, para efetuar um
movimento de translao (Fig. 2). Inicialmente, a
fora foi aplicada apenas no segundo molar, com
o objetivo de fazer a intruso individualizada (Fig.
3). Aps a concluso do movimento, a fora foi
aplicada no arco, com o intuito de intruso deste
segmento (Fig. 4). As foras continuaram sendo
efetuadas por vestibular e por palatino, propiciando o controle necessrio para realizar um movi-
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FIGURA 2 - Utilizao de dois microparafusos, por vestibular e palatino, para efetuar a intruso individual do
segundo molar superior.
FIGURA 3 - Aps intruso do segundo molar superior esquerdo e fechamento do espao entre o canino e o segundo pr-molar inferior direito.
FIGURA 4 - Aplicao da fora no segmento do arco para correo da assimetria do plano oclusal superior.
de intruso com vestibularizao (Fig. 6). A assimetria dos planos oclusais superior e inferior foi
corrigida de forma simplificada e eficiente com a
utilizao dos microparafusos. Esta movimentao simplificou os procedimentos cirrgicos, pois
restou apenas o avano mandibular e, na maxila,
nenhuma interveno foi realizada (Fig. 7).
mento de corpo (Fig. 5). No arco inferior, planejou-se o nivelamento e correo da linha mdia
com o fechamento do espao entre o canino e o
segundo pr-molar direito. A assimetria do arco
inferior foi corrigida com a instalao de um microparafuso entre o canino e o segundo pr-molar
direito, por vestibular, para gerar um movimento
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FIGURA 5 - Utilizao de um sistema de foras com dois microparafusos, um por vestibular e outro por lingual, para intruso de corpo do segmento posterior superior
esquerdo.
FIGURA 6 - Utilizao de um microparafuso por vestibular para intruir e vestibularizar o segmento direito do arco inferior.
FIGURA 7 - Fase intermediria e final da correo das assimetrias dos planos oclusal superior e inferior.
Caso Clnico 2
Correo dentoalveolar com
extrao assimtrica
Paciente do gnero feminino, com 50 anos de
idade. A anlise facial apresentou equilbrio dos
teros faciais, suave assimetria facial compatvel
com o padro de normalidade e pequeno desvio
da linha mdia dentria superior para a direita,
em relao linha mdia facial.
A anlise dos arcos dentrios revelou uma m
ocluso de Classe II - 2, subdiviso esquerda, relaes de de Classe II dos caninos e pr-molares esquerdos, incisivo lateral superior esquerdo
em infra-vestbulo-verso e um pequeno desvio
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FIGURA 8 - Imagens iniciais da paciente com m ocluso de Classe II-2, subdiviso esquerda.
FIGURA 9 - Fase inicial da retrao anterior assimtrica, utilizando um microparafuso do lado esquerdo.
Caso Clnico 3
Correo da mordida cruzada dentoalveolar
unilateral
Paciente do gnero masculino, com 28 anos de
idade. A anlise facial apresentou equilbrio entre
os teros faciais, boa convexidade, discreto desvio
mandibular para a esquerda e boa relao entre
lbios e incisivos superiores. A avaliao dos arcos
apresentou ausncia dos primeiros molares inferiores, mordida cruzada posterior unilateral esquerda,
m ocluso de Classe I e desvio da linha mdia
dentria inferior para a esquerda. Os pr-molares e
primeiro molar superior esquerdo se encontravam
em palato-verso, caracterizando uma mordida
cruzada dentoalveolar (Fig. 11).
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FIGURA 11 - Imagens iniciais com m ocluso de Classe I e mordida cruzada posterior unilateral. Os elementos 24, 25 e 26 se encontravam inclinados para palatino.
FIGURA 12 - Intruso dos elementos 24, 25 e 26, ancorados nos microparafusos posicionados por vestibular.
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passivo. A anlise dos arcos dentrios revelou ausncia dos primeiros molares inferiores e segundos
molares superiores e linhas mdias dentrias no
coincidentes (desvio da superior para a direita e
inferior para a esquerda). Apesar da ausncia dos
primeiros molares inferiores, a relao dos prmolares do lado direito era mais favorvel e do
lado esquerdo estava em Classe II, semelhante a
uma m ocluso de Classe II subdiviso esquerda.
Apresentou, ainda, mordida profunda anterior e
relao de caninos de Classe I do lado direito e
de Classe II do lado esquerdo (Fig. 15). A anlise
da radiografia panormica mostrou que, no arco inferior, havia divergncia entre as razes dos segundos pr-molares e segundos molares e, no superior,
rebaixamento de seio na regio da ausncia dos
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FIGURA 19 - A) Radiografia panormica inicial em protrusiva. B) Radiografia panormica final em ocluso cntrica.
Concluso
Com a introduo dos microparafusos na prtica ortodntica, surge uma nova opo de ancoragem absoluta, que, dentre as inmeras aplicaes
clnicas, pode ser utilizada na correo de assimetrias dentoalveolares. Este recurso simplifica a mecnica ortodntica, evita efeitos colaterais indesejveis, produz resultados mais previsveis, dispensa
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Referncias
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2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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