Endometriose

Endometriose definida como a presena de tecido glandular e estroma

endometriais em stios extrauterinos. Geralmente, esses stios localizam-se
na pelve, mas podem ocorrer em diversas partes do corpo. uma condio
bastante prevalente, crnica e benigna, apesar de estar relacionada a
sintomas muitas vezes debilitantes, tais como dor plvica intensa,
dismenorreia incapacitante, dispareunia e infertilidade. objeto de extensos
estudos, que ainda no conseguiram elucidar completamente a patognese,
a histria natural e o tratamento mais adequado de tal distrbio.
A prevalncia da doena no bem conhecida, pois muitos de seus
sintomas so inespecficos e o diagnstico no feito em um grande
nmero de casos. A prevalncia varia em grupos especficos de mulheres,
podendo variar de 1% em mulheres submetidas a cirurgia ginecolgica por
outras indicaes at 50% em mulheres submetidas a videolaparoscopia por
infertilidade ou dor plvica crnica.
Fatores de risco para desenvolvimento da doena incluem nuliparidade,
menarca precoce e menopausa tardia, ciclos menstruais curtos,
menstruaes prolongadas e anomalias muellerianas. Como fatores
protetores destacam-se histria de mltiplas gestaes, lactao por
perodos prolongados e menarca tardia (aps os 14 anos).
O crescimento e a manuteno dos implantes endometriticos dependem
da presena de esteroides ovarianos, consequentemente a doena ocorre
durante a idade reprodutiva da mulher, sendo incomum antes da menarca e
aps a menopausa em mulheres sem TRH.
Mltiplas teorias foram propostas para tentar explicar o mecanismo
patognico da doena, porm nenhuma definitivamente aceita e pode
haver participao de mais de um dos mecanismos propostos.
A teoria da implantao prope que clulas endometriais escapam da
cavidade uterina durante a menstruao, atravs das tubas (menstruao
retrgrada), ganhando acesso cavidade plvica e se implantando em
outros tecidos. De forma semelhante, ocorre a implantao em cicatrizes
cirrgicas (episiotomia, laparotomia). Essa teoria explica a maior incidncia
de endometriose em mulheres com anomalias muellerianas que levam
obstruo do trato genital, com acmulo de contedo na cavidade uterina e
refluxo de grande quantidade do mesmo pelve. No entanto, a incidncia
de menstruao retrgrada em mulheres com trato genital normal
semelhante naquelas com e sem endometriose. Logo, conclui-se que outros
fatores devem estar envolvidos, tais como a quantidade de tecido que
alcana a pelve ou capacidade do organismo de eliminar esses depsitos
teciduais regurgitados. Nas mulheres que desenvolvem a doena, o tecido
escapa da eliminao pelo sistema imune, e invade o tecido peritoneal,
onde persiste e se prolifera. Existem evidncias de alteraes na resposta

imune de mulheres com endometriose. Alm d fatores imunes,

caractersticas genticas tambm podem ter forte papel no determinismo
da doena, e polimorfismos de determinados genes podem explicar a
agregao de casos em uma mesma famlia.
Os implantes localizados fora da pelve so explicados por disseminao
hematognica e linftica; Finalmente, a teoria da metaplasia celmica
prope que a cavidade peritoneal possui clulas indiferenciadas, capazes de
se diferenciarem em clulas endometriais.
Os locais mais comumente envolvidos com endometriose so os ovrios,
fudos de saco anterior e posterior, ligamentos largos, ligamentos
uterossacros, tubas, colon sigmoide e apndice, ligamentos redondos.
Raramente, stios distncia, como pncreas, mama, vescula e ossos
podem ser acometidos. Geralmente os implantes acometem mltiplos stios
em um mesmo paciente. Ocasionalmente, um acmulo de tecido
endometrial, chamado de endometrioma, pode se desenvolver na parede
abdominal, junto de uma cicatriz cirrgica prvia tais casos ocorrem mais
frequentemente aps cesarianas, mas podem suceder histerectomias.
Pacientes com tais leses na parede manifestam uma massa na parede
abdominal, muitas vezes de cor escurecida, associada a dor cclica ou
contnua e algumas vezes a sangramento. Exame ultrassonogrfico revela
massas hipoecicas, slidas ou csticas, de margens irregulares. A puno
com agulha revela sada de contedo achocolatado, mas deve-se ter
cuidado devido ao diagnstico diferencial com hrnias.
Na cavidade plvica, a aparncia e tamanho dos implantes so muito
variveis. Podem se apresentar como placas elevadas e avermelhadas,
opacificaes esbranquiadas, reas de descolorao amareladas, bolhas
translcidas ou ilhas de tecido arroxeado / enegrecido (chamadas de leses
em plvora queimada). A superfcie peritoneal pode ter aspecto cicatricial,
apresentar ndulos ou cistos, e frequentemente pode estar comprometida
com aderncias fibrosas densas. A doena no ovrio pode estar presente
como simples implantes superficiais ou como massas com caractersticas
csticas, chamadas de endometriomas, as quais contm sangue, fluido e
debris menstruais. Um tero das mulheres apresenta envolvimento de
ambos os ovrios. Diferenciam-se de cistos hemorrgicos por sua espessa
parede, pelo contedo viscoso, com aspecto achocolatado, e pelas
frequentes aderncias a estruturas vizinhas.
O aspecto microscpico das leses semelhante ao tecido endometrial
nativo, porm geralmente contm tecido fibrtico e histicitos, que resultam
da quebra de eritrcitos e levam pigmentao da leso. Quanto mais
antiga a leso, maior a tendncia de ela ser pigmentada.
As manifestaes clnicas da doena incluem:
- dor plvica crnica
- dismenorreia

- dispareunia de profundidade
- sintomas intestinais ou vesicais, geralmente cclicos (disquezia, sensao
de plenitude, constipao, hematria)
- infertilidade
- sangramento uterino anormal
- Fadiga crnica
- lombalgia
A maioria desses sintomas inespecfica e presente em outras condies,
tais como doena inflamatria plvica e Sd. do intestino irritvel. Isso acaba
levando a grande atrasos no diagnstico da doena, geralmente de muitos
anos. H, tambm, muitas mulheres assintomticas.
O estgio da endometriose no se correlaciona diretamente com a
intensidade da dor ou de outros sintomas, j que os mesmos se
correlacionam com a liberao local de mediadores inflamatrios e
nociceptivos e no com o volume dos implantes. Ainda assim, implantes
profundos muitas vezes se associam dor mais intensa, e dispareunia
particularmente intensa associada defecao dolorosa durante os perodos
menstruais so sintomas sugestivos de doena infiltrativa do fundo de saco
posterior. Endometriose da bexiga pode se associar a polaciria, disria e
tenesmo vesical no perodo menstrual. O acometimento ureteral pode
resultar em obstruo, com uretero-hidronefrose e perda de funo renal.
A infertilidade est associada distoro anatmica provocada pela
mltiplas aderncias e produo de fatores locais (citocinas, fatores de
crescimento e inflamatrios) que podem ser txicos ao embrio e
compromoterem a fertilizao e implantao normais.
O exame fsico de mulheres com endometriose geralmente no muito
esclarecedor, muitas vezes no revelando achados ou somente achados
inespecficos. O mais comum deles a dor palpao do fundo de saco
posterior, mas podem estar presentes nodularidade palpvel no fundo de
saco posterior e terossacros, dor mobilizao uterina, massas anexiais
dolorosas e retroverso fixa do tero.
O diagnstico mais preciso da endometriose se d atravs da visualizao
dos implantes, j que o quadro clnico quase sempre inespecfico. Quando,
porm, h um quadro clnico muito sugestivo da doena, o tratamento
emprico pode ser considerado, sem intervenes invasivas para diagnstico
preciso ou tratamento. A melhora com o tratamento clnico, porm, no
considerada um critrio diagnstico. A tcnica prefervel para diagnstico da
doena a laparoscopia para visualizao dos rgos plvicos, a qual j
permite o seu tratamento. O aspecto das leses laparoscopia variado,
como j comentado, porm mais comumente as leses tem a caracterstica

de plvora queimada e acometem a superfcie dos ovrios, peritnio e

superfcies serosas dos rgos plvicos. Os endometriomas levam a
aumento do volume ovariano e, quando perfurados, revelam contedo
achocolatado. A preciso da laparoscopia no diagnstico da doena
depende da extenso e localizao das leses e da experincia do cirurgio.
A correlao entre diagnstico visual pela laparoscopia e achados de bipsia
alta para cirurgies mais experientes, mas cai bastante em outros menos
experientes. Por outro lado, uma laparoscopia sem leses geralmente exclui
a doena, apesar da possibilidade de doena microscpica. O achado de
leses sugestivas durante a laparoscopia deve garantir o tratamento para
endometriose mesmo quando os achados anatomopatolgicos no so
consistentes, pois essa discrepncia pode ocorrer quando a amostra
ressecada no adequada. Leses que podem ser confundidas com
endometriose laparoscopia incluem hemangiomas, espelnose, reao a
contrastes oleosos, hiperplasia mesotelial. Sugere-se a realizao de
laparoscopia para todas as mulheres com quadro clnico suspeito, a no ser
que ela j tenha sido realizada no ltimo ano, pois permite o diagnstico
preciso e o tratamento adequado.
Exames de imagem podem ser de alguma utilidade no diagnstico de
endometriose ou na determinao de sua extenso, porm no substituem
a laparoscopia. O uso do ultrassom transvaginal til para diagnstico de
endometriomas e, em mos especializadas, pode diagnosticar leses
retovaginais, vesicais ou ureterais. Acometimento ureteral pode
desencadear obstruo e desenvolvimento de dilatao do trato urinrio
superior, visvel ao ultrassom. RM tambm pode trazer informaes,
principalmente acerca de leses profundamente infiltrativas.
A dosagem de CA-125, um marcador tumoral mais frequentemente utilizado
me casos de cncer ovariano, til em pacientes com suspeita de
endometriose. Geralmente as mulheres acometidas apresentam nveis
superiores a 35UI/mL, doena mais avanada geralmente se correlaciona
com nveis mais elevados do marcador. Tal dosagem, porm, no sensvel
o suficiente para ser usada como teste diagnstico para endometriose,
correlacionando-se mais com estgios mais avanados da doena. Sua
dosagem, porm, indicar maior risco de acometimento de estruturas
adjacentes, como intestino, e alertar para a necessidade de preparo
intestinal e da presena de cirurgio colorretal.
O sistema mais amplamente utilizado para se classificar e graduar a
endometriose o DA Sociedade Americana de Mecidina Reprodutiva, 1979 e
revisado em 1996. O sistema d uma pontuao baseada em localizao,
profundidade e tamanho da leso. O sistema no se correlaciona bem com
sintomas, sendo til para descrever de forma mais precisa os achado
cirrgicos. Tipicamente, a doena classificada em mnima, leve, moderada
e grave.
- Mnima se caracteriza por implantes isolados, sem aderncias
significativas.

- Leve se caracteriza por implantes superficiais com menos de 5cm

conjuntamente, espalhados pelas superfcies peritoneais e ovrios.
- Moderada exibe mltiplos implantes, tanto superficiais quanto profundos.
Podem estar presentes aderncias peritubrias e periovarianas.
- Grave se caracteriza por mltiplos implantes superficiais e profundos,
incluindo grandes endometriomas, associados a aderncias finas e
grosseiras.
A histria natural da doena de progresso em at 45% das mulheres no
tratadas, regresso em 29% e estabilidade em at 42%.
Geralmente os sintomas da doena desaparecem ou melhoram durante a
gestao, sendo esse fato atribuvel decidualizao; em raros casos pode
haver piora, inclusive com eventos raros, como rotura de vasos sanguneos,
hemoperitnio e perfurao intestinal. No longo prazo, porm, no h
evidncia de grande benefcio de uma nica gestao sobre o curso da
doena. H, porm, uma reduo no risco de endometriose em multparas,
proporcional ao nmero de gestaes e tempo de amamentao.
H evidncias de alguns estudos que a presena de endometriose um
fator de risco independente para o desenvolvimento de carcinomas
ovarianos de linhagem epitelial, estimando-se o risco de transformao
maligna da endometriose em cerca de 2,5%. Os carcinomas ovarianos
associados a endometriose geralmente se apresentam em estgios mais
precoces e com leses de grau mais baixo que tumores no associados a
endometriose. O risco de cncer maior em mulheres com endometriose e
infertilidade, podendo ser reduzido atravs do uso de contraceptivos. Os
mecanismos propostos para explicar a relao da endometriose com o
carcinoma ovariano so: a) transformao maligna de clulas
endometriticas ; b) coexistncia de endometriose e carcinoma ovariano,
devido a fatores de risco comuns a ambas as condies. Apesar dessa
relao, a endometriose no considerada uma leso pr-maligna e no se
recomenda o screening para cncer de ovrio em mulheres com
endometriose (baixa incidncia e falta de um exame com acurcia
suficiente para screening).
Quanto ao tratamento da doena, deve-se ter em mente a posio da
Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, que diz que a endometriose
uma doena crnica, que requer um manejo ao longo da vida, visando
maximizar o sucesso do tratamento clnico e minimizar o nmero de
procedimentos cirrgicos. Os diversos tratamentos clnicos disponveis
diferem pouco em relao eficcia e provavelmente no so diferentes
quanto ao efeito sobre a fertilidade futura. Dessa forma, o tratamento deve
ser individualizado, levando em considerao as caractersticas da doena e
os desejos da paciente. Os sintomas associados endometriose, e que se
procura melhorar com o tratamento, so a dor plvica, a massa plvica e a
infertilidade. As opes de tratamento incluem:

a) Expectncia
b) Analgsicos
c) Tratamento hormonal
a. ACO combinados cclicos ou contnuos
b. Agonistas do GnRH
c. Progestgenos orais, parenterais ou intrauterinos
d. Danazol
e. Inibidores da aromatase
d) Interveno cirrgica, com ou sem reteno do tero e ovrios
e) Combinao de tratamentos clnicos e cirrgicos
A expectncia considerada para dois grupos de pacientes mulheres
assintomticas ou com sintomas mnimos e mulheres na perimenopausa.
Mulheres assintomticas, apesar de no necessitarem de tratamento para
alvio de seus sintomas, podem se beneficiar do mesmo para retardar a
evoluo da doena, que pode ser progressiva em uma parcela considervel
de mulheres. Em mulheres na perimenopausa, geralmente se espera uma
regresso da doena aps cessados os ciclos menstruais graas ao
hipoestrogenismo.
Tratamento da dor plvica
Mulheres com dor plvica podem ser manejadas empiricamente com
tratamentos clnicos ou podem ser submetidas a laparoscopia. Para aquelas
com dor leve a moderada, geralmente pode-se tentar somente o uso de
analgsicos ou ACO, enquanto que as com dor mais intensa podem se
beneficiar de anlogos de GnRH. Apesar de poderem reduzir a dor, porm,
tais tratamentos no tem influncia sobre a regresso de leses, como
endometriomas, ou sobre a fertilidade.
O uso de analgsicos extrapolado da eficcia desses agentes em aliviar a
dismenorreia primria. De forma geral, s so eficazes nos casos de dor
mnima.
ACOs so outra boa escolha para mulheres com dor mnima a leve que no
desejam gestar. So eficazes no alivia da dismenorreia nessas pacientes e
h relatos de que possam retardar a progresso das leses graas
decidualizao do tecido endometrial. Os regimes cclicos parecem ser
menos eficazes, mas os regimes contnuos, de acordo com alguns autores,
podem ser to eficazes no alvio da dor quanto os anlogos de GnRH
(posio no corroborada por outros estudos, que atestam a inferioridade
dos ACOs contnuos). Pode-se tentar um regime cclico e, se a dor no
melhorar, passar para um regime contnuo,
Aps trs a seis meses de tratamento com analgsicos e ACOS sem
melhora, ainda pode-se tentar alternativas para tratamento clnico emprico
danazol, GnRH-a e progestgenos. O objetivo de qualquer um desses
tratamentos o de alterar o perfil de esteroides sexuais da mulher e,
possivelmente, interferir com o crescimento das leses. O danazol e o

GnRH-a induzem um estado de pseudomenopausa e os progestgenos

contnuos mimetizam o status da gravidez.
GnRH-a: sugeridos para o tratamento da dor moderada a intensa.
Numerosos ensaios randomizados demonstraram a superioridade do agente
ao placebo e a sua equivalncia a outras medicaes no alvio da dor.
Geralmente o tratamento mantido durante seis meses, sendo o
tratamento mais prolongado associado a importantes efeitos colaterais,
como fogachos, perda de massa ssea e atrofia urogenital, os quais podem
ser amenizados com o uso de inmeros regimes de add-back therapy, tais
como tibolona, estrognio-progestgenos combinados e progestgenos
isolados. Um ensaio randomizado demonstrou que o uso emprico desses
agentes vivel nas mulheres com dor plvica provavelmente associada a
endometriose, desde que outras etiologias sejam adequadamente
descartadas.
Progestgenos: Os progestgenos inibem o crescimento tecidual
endometrial ao induzir decidualizao, incialmente, e atrofia,
posteriormente. Tambm causam inibio na secreo de esteroides
ovarianos e gonadotrofinas hipofisrias. Em ensaios randomizados, os
progestgenos se mostraram tratamentos adequados para a endometriose,
com melhora de at 80% da dor. Ensaio randomizado comparando AMP-D
com leuprolide demonstrou eficcia do progestgeno em aliviar a dor
plvica, dispareunia e dismenorreia aps 12 meses, de forma comparvel ao
anlogo de GnRH. A eficcia dos agentes em eliminar os implantes e o risco
de recorrncia da doena aps sua suspenso, porm, so pouco
documentados. O tratamento contnuo com progestgenos no parece estar
associado perda de massa ssea de forma semelhante aos anlogos,
sendo inclusive descritos regimes de add-back contendo somente
progestgenos, por exemplo noretisterona. Os progestgenos tambm no
apresentam o impacto negativo sobre o perfil lipdico que o danazol
apresenta. Os principais efeitos adversos so ganho de peso, sangramento
uterino irregular e alteraes de humor.
Opes de progestgenos incluem:
- AMP Oral 10mg 3x/dia ou noretisterona 5mg/dia, aumentados em 2,5mg a
cada duas semanas se a dor persistir, mximo de 15mg. Tratamento por 6
meses.
- AMP-D 150mg 3/3 meses. Tratamento que se mostrou to eficaz quanto o
leuprolide e o danazol em ensaios randomizados. Efeitos colaterais incluem
sangramento irregular, nuseas, mastalgia, reteno hdrica e depresso.
Pode resultar em perda de massa ssea.
- H estudos demonstrando melhora da dismenorreia e da dor plvica
crnicacom o SIU-Lng , sendo tal agente especialmente til quando usado
aps a resseco cirrgica dos focos de endometriose, ao reduzir a

recorrncia dos sintomas e a necessidade de cirurgias repetidas em at

35%.
- H um estudo observacional e um ensaio randomizado avaliando efeito do
implante subdrmico de etonorgestrel na intensidade da dor plvica
associada endometriose, com eficcia semelhante dor AMP-D
- Um novo progestgeno, o dienogest, foi comparado ao leuprolide para o
tratamento da dor associada endometriose. A dose de 2mg/dia foi
equivalente em eficcia ao anlogo porm sem os efeitos colaterais
associados ao hipoestrogenismo.
A maioria dos ensaios clnicos avaliando a eficcia dos progestgenos no
tratamento da endometriose foram limitados a 6 12 meses de durao.
Apesar disso, baseando-se no uso de progestgenos para outras indicaes,
o tratamento pode ser prolongado indefinidamente. H a preocupao
quanto perda de massa ssea, especialmente com o AMP-D, mas
geralmente essa recuperada aps a suspenso do tratamento.

Anti-progestgenos: alguns estudos-piloto avaliando a eficcia de agentes

antagonistas dos receptores progestagnicos (como o mifepristone / RU486)
e de modulares seletivos de tais receptores (ulipristal, asoprisnil) foram
conduzidos. Houve reduo nos ndices de dor plvica crnica e
dismenorreia. A vantagem desses agentes que eles suprimem o
crescimento tecidual sem interferir com a ao estrognica em outros
tecidos. O ponto negativo que eles foram associados a alteraes
teciduais no endomtrio (dilatao glandular cstica) que lembram
hiperplasia.

Danazol: um derivado sinttico da testosterona, que possui atividade

progestagnica, inibitria da secreo de gonadotrofinas e da converso
ovariana de andrognios em estrognios, levando inibio direta do
crescimento de implantes endometriticos. Mais de 80% das mulheres
experimentam melhora na dor com dois meses de tratamento, o que j foi
demonstrado em ensaio clnico. Os efeitos colaterais so dose-dependentes
e incluem ganho de peso, acne, hirsutismo, oleosidade de pele, dislipidemia
e hepatotoxicidade. Ao contrrio dos efeitos hipoestrognciso dos GnRH-a,
que so tratveis, os efeitos andrognicos do danazol no so.

Inibidores de aromatase: inibem a converso perifrica e ovariana de

andrognios em estrognios. Apesar de no serem aprovados para o
tratamento da endometriose, esses agentes podem inibir a sntese de
estrognios que ocorre no prprio tecido endometritico. Mltiplos relatos
de caso, sries de caso e um ensaio randomizado demonstram eficcia

dessas drogas em reduzir significativamente a dor associada

endometriose. Os dois agentes mais estudados so o anastrazol 1mg/dia e o
letrozol 2,5mg/dia. Esses agentes tambm causam perda significativa de
massa ssea com o uso prolongado, alm de no poderem ser usados como
dorgas nicas na pr menopausa por induzirem grande aumento dos nveis
de FSH e desenvolvimento de mltiplos folculos ovarianos. Nessa
populao, devem ser associados a um GnRH-a, ACO ou progestgeno para
suprimir o desenvolvimento folicular.

Manejo cirrgico - suas indicaes incluem:

- Sintomas muito graves, incapacitantes
- Sintomas que no responderam ao tratamento clnico emprico
- Doena muito avanada, com possvel distoro acentuada dos rgos
plvicos.
- Desejo da paciente de no usar tratamentos hormonais
- Massa anexial em que no se pode descartar malignidade.

Cirurgia conservadora preserva o tero e a maior quantidade de tecido

ovariano possvel. A abordagem laparoscpica tem as vantagens de
recuperao mais rpida e melhor visualizao das leses graas
magnificao ptica. O tratamento consiste em resseco das leses
identificados e adesilise dos tecidos envolvidos. O alvio da dor
importante na maioria das pacientes tratadas, porm at 40% vo
apresentar recorrncia em 10 anos, com 20% necessitando de nova cirurgia
em 2 anos. Dois grandes ensaios randomizados que compararam a conduta
cirrgica com a expectncia demonstraram melhora muito mais acentuada
no grupo da cirurgia. A melhora pode ser ainda mais importante quando
procedimentos complementares, tais como neurectomia pr-sacra, so
realizados. A laparoscopia pode precisar ser convertida para a via aberta em
casos com distoro muito acentuada dos rgos plvicos, acometimento
ureteral importante ou necessidade de neurectomia pr-sacra, apesar de
tais abordagens via laparoscopia serem possveis em servios com
acentuada experincia.

Cirurgia definitiva envolve histerectomia com ou sem remoo das tubas e

dos ovrios. S deve ser considerada em mulheres que apresentam dor
incapacitante, mesmo aps procedimento cirrgico conservador e
tratamento clnico; mulheres que no desejam gestao; quando indicada
por coexistncia de outras patologias (uterinas ou anexiais). Mulheres mais
jovens (<30anos) tem maiores chances de persistirem sintomticas mesmo

aps a cirurgia. Em jovens, evita-se a ooforectomia devido menopausa

cirrgica, mas ela pode ser considerada quando os ovrios esto
extensamente comprometidos por endometriomas e em mulheres j na
perimenopausa. Mesmo quando h resqucio de tecido endometritico,
mulheres jovens submetidas a ooforectomia devem ser aconselhadas a
receber reposio hormonal, j que o risco de recorrncia dos sintomas
nessa situao muito baixo.
A combinao de tratamento clnico e cirrgico pode ser feita. No pr
operatrio, a supresso hormonal pode reduzir o volume de implantes
endometriticos, reduzindo assim a extenso da cirurgia, apesar de tal
ganho no ser comprovado em ensaios clnicos. No ps operatrio,
progestgenos, incluindo SIU-Lng, ACOs, GnRH-a e danazol podem ser
usados para aumentarem a eficcia do alvio sintomtico e para
prolongarem o perodo livre de sintomas, reduzindo a necessidade de novas
intervenes precocemente.

Mulheres com desejo de gestao e diagnstico de endometriose no so

candidatas supresso hormonal, j que o tratamento no capaz de
reduzir significativamente a distoro associada aos implantes e, portanto,
no tem impacto sobre a fertilidade. Tais pacientes devem ser manejadas
com tratamentos cirrgicos e tcnicas de reproduo assistida, quando
necessrio.
Da mesma forma, mulheres com endometriomas dificilmente apresentam
regresso da leso somente com o tratamento clnico e o mesmo no
permite o diagnstico etiolgica de uma massa plvica suspeita. Logo, a
abordagem cirrgica a preferida. Mesmo endomtreiomas assintomticos
podem ser removidos para se descartar malignidade e prevenir
complicaes, como rotura ou toro.

Endometriose profundamente invasiva o nome dado forma da doena

que envolve ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestino, ureteres
ou bexiga. Provavelmente tal forma se origina de implantes peritoneais que
invadem a profundidade e causam inflamao nos tecidos envolvidos.
Geralmente o tratamento clnico desses casos apenas temporariamente
eficaz, com altas taxas de recorrncia. Ainda assim, exceto nos casos em
que h obstruo ureteral ou estenose intestinal, ele pode ser tentado
inicialmente. Qualquer um dos regimes citados pode ser usado. O
tratamento cirrgico eficaz para aliviar a dor, dispareunia, defecao
dolorosa e LUTS, apesar de ter pouco efeito na fertilidade. As taxas de
recorrncia aps cirurgia tambm so elevadas, mas menores que aps
suspenso do tratamento clnico. No h consenso quanto extenso da
resseco necessria para o tratamento adequado. Alguns casos
profundamente invasivos podem necessitar de ampla disseco do espao

retovaginal e resseco de segmento de retossigmide com anastomose.

Em tais casos com acometimento intestinal, a realizao de Pan-HTA no
suficiente para alvio duradouro dos sintomas. Acometimento vesical pode
necessitar de cistectomia parcial para o correto manejo.