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CONTROL DE LECTURA N 1

LA RELACIN MDICO PACIENTE EN UN MUNDO


CAMBIANTE
________________________________________
Se presenta una revisin de los distintos aspectos de las
relaciones
interpersonales
con
las
particularidades
especficas que tienen lugar entre el mdico, el paciente y
familiar y los cambios que ha experimentado esta relacin
a travs del tiempo. Se definen sus caractersticas y
clasificacin en activa-pasiva, cooperativa guiada y de
participacin mutua. Se detallan las diferentes etapas y la
importancia de cada una de ellas, as como las deficiencias
ms frecuentes. Se refleja lo que est ocurriendo en pases
capitalistas con sistema neoliberal, donde la salud est en
manos de empresas privadas y seguros, que convierten los
servicios mdicos en una forma ms de comercio. Por
ltimo, se comenta el impacto del desarrollo tecnolgico de
los aos actuales, tanto en sus aspectos positivos como
negativos.
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos
tipos, algunas de carcter superficial y otras de mayor
complejidad, como la que tiene lugar entre el mdico y su
paciente, en la cual el mdico en su condicin de
profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en
forma humanitaria y sensible, pilar sobre el que descansa el
nivel de satisfaccin de la atencin mdica. Esta relacin
ha existido desde los inicios de la historia y ha ido variando
de acuerdo con los cambios que ha experimentado a travs
de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la
mentalidad mgica dominante en las sociedades primitivas
hasta la mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos
actuales.

Las caractersticas del mdico en esta interrelacin las


resumi Hipcrates hace ms de 2000 aos cuando
consider que el mdico deba reunir cuatro cualidades
fundamentales: conocimientos, sabidura, humanidad y
probidad.
Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres
parmetros establecidos por Pedro Lain Entralgo:
1. Saber ponerse en el lugar del otro.
2. Sentir como l o ella.
3. Disponerse
dificultades.

ayudarle

cuando

enfrenta

De acuerdo con esta introduccin se puede definir la


relacin mdico-paciente (RMP) como una relacin
interpersonal con connotaciones ticas, filosficas y
sociolgicas de tipo profesional que sirve de base a la
gestin de salud.
Difcilmente esta relacin humanitaria puede estar presente
si el mdico no establece con el enfermo una relacin
temporal, psicolgica, manual, profunda, solidaria y
profesional. Jams pudiera ser una relacin interpersonal a
travs de aparatos, porque tiene que desarrollarse en un
contexto humano.5
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la
ms utilizada por su sentido prctico es aquella que
establece tres formas distintas.
1. Relacin activo-pasiva.

2. Relacin de cooperacin guiada.


3. Relacin de participacin mutua.
La relacin activo-pasiva es aquella que se establece con
enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una
situacin que no les permite establecer una relacin ms
participativa, como es el caso del paciente con un edema
agudo del pulmn.
La relacin cooperativa guiada es la que se establece con
pacientes que estn en condiciones de cooperar en su
diagnstico y tratamiento, como ocurre en algunas
enfermedades agudas (neumona, por ejemplo) y crnicas
como la hipertensin arterial.
La relacin de participacin mutua, no slo contempla el
cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusin
frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa
y evolucin de la enfermedad.
ASPECTOS RELEVANTES DE LA RELACIN MDICO
PACIENTE
El mdico debe estar consciente que su relacin profesional
interpersonal con el paciente debe estar caracterizada por:

El respeto que inspira su investidura tcnica en


una profesin de alto contenido social.

La expectativa por parte de la poblacin de que


manifieste un comportamiento adecuado a su
alta responsabilidad.

Su condicin de piedra angular en la prestacin


de un servicio de gran significacin humana
como es promover o restablecer la salud.

Demandar una constante disposicin a la relacin


de ayuda sin aspiracin de reciprocidad.

Requerir
del
facultativo
el
planeamiento
cuidadoso de cada una de sus acciones para
evitar errores de grandes potencialidades
iatrognicas.

Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las


caractersticas personales del mdico y del paciente. Por
parte del mdico, es fundamental que conozca su carcter,
sus debilidades, su nivel de informacin, hasta donde
puede manejar una situacin determinada y cuando debe
recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran
significado profesional de su prestigio cientfico y social.
Otros aspectos a tener en cuenta en esta relacin son los
objetivos que persiguen el paciente, el estado afectivo de
ambos y la posicin de cada uno. El mdico como
profesional por lo general es ubicado por el paciente en una
posicin de superioridad, por lo que el mdico debe con su
actuacin
equilibrar
esta
situacin. Otro
aspecto
fundamental en la RMP lo constituyen las vas de
comunicacin. Esta comunicacin puede ser: verbal por
medio de la palabra, la extra-verbal por medio de gestos,
expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el
examen fsico y por ltimo el instrumental utilizado como
complemento.
Algunos galenos proponen diferentes etapas en el curso de
la entrevista mdica, utilizando como modelo el encuentro
en la consulta externa que puede ser extrapolada a

cualquier otro sitio donde se realice la primera relacin


mdico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio
(hospital, hogar, entre otros). Estas etapas son las
siguientes:

Recepcin. Esta etapa, no utilizada con


frecuencia,
alcanza
una
extraordinaria
significacin, si se tiene en cuenta la angustia e
inseguridad con la cual acude el paciente a este
primer encuentro.

Identificacin. La toma de los datos de identidad


conducida
hbilmente
permiten
conocer
elementos muy tiles sobre la personalidad del
paciente y caractersticas sociodemogrficas.

Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante


de la RMP. El interrogatorio constituye uno de los
aspectos ms difciles de la historia clnica y el
que requiere ms tiempo, capacidad y
dedicacin. Inicialmente el paciente expresar
libremente su sintomatologa sin interrumpirlo,
salvo que se salga del hilo conductor, y siempre
hacerlo con suavidad y delicadeza. En una
segunda parte ya corresponde al mdico precisar
las caractersticas de cada sntoma y ordenarlos
cronolgicamente.

En varias investigaciones realizadas por distintos autores


donde se exploran las deficiencias cometidas por mdicos
residentes y estudiantes de medicina se exponen los
mltiples errores que se cometen en los distintos aspectos
del interrogatorio.

Examen fsico. Si bien el interrogatorio resulta la


etapa que requiere mayor tiempo y dedicacin, el

examen fsico resulta tambin de suma


importancia. Debe tener un orden sistemtico, en
privacidad, respetar el pudor del enfermo y por
supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u
rgano que se sospeche sea el ms afectado, sin
dejar de examinar el resto de los sistemas.

Investigaciones complementarias. Es deber del


mdico explicar las investigaciones a realizar y
en caso de posibles riesgos pedir su
consentimiento. Igualmente al comunicar sus
resultados debe cuidar de sus manifestaciones
verbales y extra-verbales que pueden ocasionar
iatrogenia.

Informacin final. El ltimo paso, que no por ser


el ltimo deja de ser importante, lo constituye la
informacin al final de la consulta en el paciente
ambulatorio y la reunin al alta en el caso del
ingresado, donde debe explicarse con detalle
cual es el diagnstico, tratamiento y el
seguimiento evolutivo.

Tanto la informacin insuficiente como su exageracin


pueden ser causa de iatrogenia. Es importante recordar que
uno de los objetivos del paciente es saber que tiene y cul
es su pronstico.
Este es un aspecto muy delicado que el mdico tiene que
manejar con mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de
enfermedad y la personalidad del paciente y hasta donde
se puede llegar en la informacin.
PROBLEMAS ACTUALES DE LA RELACIN MDICO
PACIENTE

En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tena


lugar a principios del siglo XX, donde existan profundos
vnculos afectivos entre el mdico generalista
de aquella poca y sus pacientes y familiares, lo cual lo
converta en un verdadero lder en la comunidad donde
ejerca. Hoy existen varias condiciones diferentes que han
repercutido negativamente en esta relacin, entre ellas, la
poltica neoliberal imperante en muchos pases en que el
estado reduce la salud pblica, entregndola a consorcios
privados que introducen la comercializacin en la atencin
mdica. Esta situacin ha convertido al paciente en un
comprador, en un cliente con exigencias, y a los mdicos
en verdaderos vendedores; de benefactor tradicional se
ha convertido prcticamente en un enemigo del paciente y
de la familia. Esta situacin ha afectado profundamente la
RMP, incrementando los errores mdicos, violando los
principios de la tica mdica y facilitando la participacin
de abogados especializados en reclamaciones.
Otra condicin que est interfiriendo negativamente sobre
la RMP es el desarrollo tecnolgico ocurrido en las ltimas
dcadas, que ha distorsionado el ejercicio de la medicina
con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnsticos y
teraputicos pueden sustituir el mtodo clnico.
Todos estos avances tcnicos (la biotecnologa, la
inmunologa molecular, la ingeniera gentica, la
imagenologa) son de suma utilidad y de gran ayuda en el
diagnstico y tratamiento, pero nunca son ni sern
sustitutos del mtodo cientfico. Esta tecnificacin moderna
con su endiosamiento, promovida por intereses econmicos
est distorsionando por completo la RMP en sus aspectos
fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean
que ya no es buena ni mala, sino que simplemente ha
dejado de existir. T oda esta situacin ha ido cambiando la

habilidad
de
diagnosticar
por
la
realizacin
de
procedimientos y tcnicas no siempre necesarias, creando
frustracin y encono.
En la obra escrita por el Dr. Miguel A. Moreno5 aparece una
escalofriante cita de Castillo del Pino: Mdico es aquel que
sabe aplicar las tecnologas. Paciente es al que se le aplican
las tecnologas. El mdico no ha sido ni es un cientfico,
sino un tcnico que slo se limita a aplicar un conocimiento
y que slo tiene la obligacin con los enfermos de ser
corts, pero no humano. Deshumanizacin justificada, no es
ms que el precio de la actual eficacia mdica. El paciente
debe aceptar que lo nico que puede pedir es que lo curen,
no que lo quieran ya que no son ni deben ser ms que
funcionarios del sistema productivo, manipuladores
calificados de una tecnologa sofisticada y altamente eficaz
que ni tienen tiempo ni saben descender a la demanda de
la humanizacin.
En el sistema de salud cubano no existe esta problemtica,
pero no se puede olvidar que los mdicos se nutren de la
informacin cientfica procedentes de esos pases
desarrollados y mucha de esta informacin esta permeada
por las caractersticas de su sistema social, pudiendo influir
negativamente en su actuacin. En la prctica mdica se
han observado deficiencias en la aplicacin correcta del
mtodo clnico al no dedicar el suficiente tiempo al
interrogatorio y al examen fsico. Por otra parte, cada vez
ms se dispone de nuevas tcnicas para el diagnostico y
existe la tendencia a su utilizacin en forma injustificada.
En 1174, Maimnides es designado mdico de la corte
egipcia, donde pasa la mayor parte del tiempo. En un relato
cuenta qu hace cada da al volver a casa, todava en
ayunas, y hallarse ante quienes requieren sus servicios:
[Como] un pequeo bocadillo, salgo luego para atenderlos

y les prescribo recetas y frmulas para la curacin de sus


enfermedades. La entrada y salida de los pacientes dura
hasta la noche. A veces, [...] me encuentro en el extremo
de mis fuerzas hasta el punto que apenas puedo hablar.
Los mdicos siempre han sido personas abnegadas. Pero
ahora encaran un mundo en el que los cambios se suceden
con gran rapidez. Tal vez tengan un horario tan extenuante
como el de Maimnides, pero gozan del mismo respeto
que antao? De qu modo se ha visto afectado su estilo
de vida por las nuevas circunstancias? Cmo ha
repercutido en su relacin con los pacientes el curso que
han tomado los asuntos en las ltimas dcadas?
Cambios en la relacin
An hay quienes recuerdan cuando los doctores llevaban
todos sus remedios en un maletn negro. Al igual que hoy,
los facultativos suscitaban sentimientos encontrados. Por lo
general, eran admirados por su capacidad, rango y tica,
pero tambin reciban crticas por sus tarifas, errores y
aparente frialdad.
Pese a todo, muchos de ellos sentan gran satisfaccin
ayudando a varias generaciones de la misma familia.
Realizaban frecuentes visitas domiciliarias, y en las zonas
rurales se quedaban a veces a comer, o incluso a dormir si
tenan que asistir en un parto. No era raro que
confeccionaran las medicinas para sus pacientes. Algunos
eran tan altruistas que atendan gratuitamente a los pobres
y estaban siempre disponibles: las veinticuatro horas del
da, los siete das de la semana.
Es cierto que todava quedan mdicos as; no obstante, en
numerosos pases, la relacin con los pacientes
probablemente haya cambiado ms en los pasados

decenios que en muchos siglos. Por qu? Examinemos en


primer lugar las visitas domiciliarias.
Qu ha sido de las visitas domiciliarias?
Visitar a los enfermos en sus hogares era una prctica
habitual, y en algunos pases contina sindolo. Sin
embargo, cada vez lo es menos, como admite el peridico
The Times of India: En esta era de especialistas y superespecialistas se encuentra en vas de extincin la figura del
mdico de cabecera, con su tranquilizadora presencia, buen
conocimiento de la familia y disposicin a acudir a su lado
siempre que hiciera falta.
Los vertiginosos avances cientficos han llevado a muchos
mdicos a centrarse en un determinado campo y trabajar
en equipo. Como consecuencia, el enfermo tal vez sea
atendido cada vez por un profesional diferente, al cual ya
no le resulta posible mantener largas relaciones con
familias enteras.
La decadencia de las visitas domiciliarias comenz hace un
siglo, al irse generalizando los anlisis de laboratorio y los
equipos de diagnstico. De hecho, las instituciones
sanitarias de muchos lugares pasaron a considerar que
tales visitas eran un derroche de tiempo. Hoy da, la
mayora de los enfermos pueden desplazarse hasta la
consulta. Adems, hay unidades de emergencia y otros
servicios auxiliares que asumen funciones que en su da
fueron patrimonio del galeno.

Cambios en la situacin
En el mundo actual hay cada vez menos mdicos
independientes. La asistencia sanitaria la brindan por lo

general organismos oficiales y compaas privadas que


contratan facultativos, a muchos de los cuales les incomoda
que existan intermediarios en su relacin con el paciente. A
veces, tales instituciones les exigen atender a ms
enfermos en menos tiempo. A cada paciente indica Sheila
Perkins, generalista britnica le puedo dedicar de siete a
diez minutos, que casi se me van en introducir sus datos en
la computadora. Me queda poco tiempo para cultivar una
relacin con cada uno, lo cual no deja de molestarme.
El mdico de hoy vive en un mundo cambiante donde sus
indicaciones ya no son incuestionables. El paciente ha
adquirido ms poder, al grado de que en muchos pases
tiene el derecho de recibir informacin sobre las opciones
existentes y sus posibles consecuencias antes de dar su
consentimiento a una determinada terapia. Tanto ha
cambiado la relacin que el mdico es considerado por
algunas personas como un simple tcnico.

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