Quinteros, D

Clase N 16

TCNICAS DE INDUCCIN DEL PARTO

DEFINICIN

9 Se utiliza el trmino Induccin del trabajo de parto para designar todos los procedimientos
utilizados en Medicina para provocar las contracciones uterinas y el parto, en una embarazada
con ms de 22 semanas de gestacin
El objetivo es resolver un embarazo, cuando los beneficios de tener un recin nacido fuera del
tero son mayores que la continuacin del embarazo, siempre y cuando se haga un balance
cuidadoso de los riesgos, tanto para el recin nacido como para la madre.
9 Denominamos as a la provocacin artificial del trabajo de parto.
9 Es una intervencin para iniciar artificialmente las contracciones uterinas para producir el
borramiento y la dilatacin del cuello uterino y terminar en el nacimiento.
9 Conduccin: estimulacin de las contracciones uterinas cuando la falta de progresin del
trabajo de parto se debe a hipodinamias.
9 Procedimiento obsttrico en el cual se pretende obtener de forma artificial el
desencadenamiento fisiolgico de los fenmenos caractersticos del parto.
9 Es desencadenar por mtodos externos y en forma temporalmente no espontnea los
mecanismos que conducen al parto.

INDICACIONES
MATERNAS
Diabticas descompensadas
HIE grave o inmanejable
Preeclampsia
Embarazo cronolgicamente
Prolongado (ECP)
Colestasis intraheptica con
compromiso fetal

FETALES
RCIU
Sensibilizacin Rh

OVULARES
RPM
Corioamnionitis

Feto muerto (a partir del

2 trimestre)
Evaluacin de la salud
fetal con resultado de
riesgo

LES
INDICACIONES MDICAS
Incluye casos en que la provocacin del
parto es motivada por causas mdicas,
tanto
clnicas
generales
como
obsttricas
9 Rotura Prematura de Membranas
(RPM)
9 Preeclampsia/Eclampsia
9 Feto muerto y retenido
9 Diabetes
9 Enfermedad hemoltica
9 Embarazo prolongado

INDICACIONES ELECTIVAS
Dentro de estas se incluyen la induccin
por causa no mdica.
No debe de ser en forma indiscriminada y
rutinaria y pueden ser discutibles, ya que
depende de cada caso en particular, p. ej.
- Gran multpara con feto de trmino y
domicilio Alejado
- Problemas de trabajo
- Hijos sin cuidado
- Proximidades de viajes, etc.
De todos modos, debe restringirse su uso,
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9 Enfermedades concomitantes con el pues aumenta la posibilidad de una

embarazo
como
nefropatas, aplicacin de frceps o de una cesrea, as
cardiopatas etc.
como tambin de la morbilidad neonatal
La
paciente
debe
ser
informada
adecuadamente del procedimiento que se
realizar
y
debe
prestar
debido
consentimiento para efectivizarlo.

CONDICIONES
Condiciones que deben ser observadas antes de comenzar una induccin, para disminuir los
riesgos.
Se debe tener presente la puntuacin de Bishop para evaluar la posibilidad de xito con la
induccin.
CONDICIONES CERVICALES
Puntos
0
1
2
3
Consistencia
Firme
Media
Blanda
Posicin
Posterior
Intermedio
Anterior
Borramiento
0-30%
40-50%
60-70%
80% o mas
Dilatacin
Cerrado
1-2cm
3-4cm
5 cm
Altura de presentacin
Sobre ES
I plano
I-II plano
II-III plano
*Total posible: 0-13
Desfavorable: 0-5
Favorable: 6-13
*Score de Bishop:
Menor o igual a 5: desfavorable.
Mayor de 5: induccin.
Mayor o igual a 9: 100% de xito.
4 a 5 puntos: 95% de xito
4 puntos: 78% de xito.
Las condiciones a considerar son:
1) Estado del cuello. Puntuacin de Bishop.
2) NST reactivo.
3) Induccin controlada en forma permanente por el mdico
4) Gesta nica.
5) Ausencia de desproporcin plvico-fetal. Pelvis apta.
6) Presentacin ceflica de vrtice encajada o por lo menos fija en el estrecho superior
7) Ausencia de cicatrices uterinas previas (cesrea anterior, miomectomas) o con apertura de
la cavidad (ampliacin corporal).
8) Paciente preparada emocional y fsicamente.
9) Presentacin de madurez pulmonar fetal, aunque no es una condicin absoluta ya que hay
causas mdicas, en beneficio del feto y/o madre que obligan a una induccin con un feto de
pretrmino, (ejemplo: rotura prematura de membranas, enfermedad hemoltica, etc.)
Tambin:
Condicin bien evidenciada para finalizar un embarazo.
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rea Quirrgica.
Personal entrenado (enfermeros, obsttricas, obstetra, anestesilogo)
Sin contraindicaciones Absolutas.
Evaluacin de Contraindicaciones Relativas.
Presentacin Flexionada.

CONTRAINDICACIONES
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9

ABSOLUTAS
Ciruga previa del fondo uterino
Sufrimiento fetal agudo
Prolapso del cordn
Inmadurez fetal
Ms de una cesrea previa
Embarazo gemelar con 1 feto en
transversa
Placenta previa oclusiva
Situacin transversa
Tumores previos
Presentaciones distcicas (frente, cara y
podlica)
Desproporcin plvica fetal
Herpes genital activo

RELATIVAS
9 Salud fetal amenazada
9 Embarazo gemelar con fetos en ceflica
(es absoluta para PG y relativa para
Ocitocina)
9 Polihidramnios
9 Ciruga uterina corporal
9 Presentacin podlica
9 Hipertensin severa
9 Enfermedad cardiaca de la madre
9 Gran multiparidad

MTODOS DE INDUCCIN
Podemos reconocer mtodos directos e indirectos:
1) Mtodos Directos:
Son aquellos en que se acta en forma directa sobre el tero y los anexos ovulares y son los
siguientes:
Mtodo de Krause.
Amniotomas o amniorexis
Dilatacin directa del cuello uterino (Sonda Foley, laminarias, despegamiento artificial de
membranas, etc.)
Inyecciones intramniticas.
Otros: estmulo mamario
2) Mtodos Indirectos:
Son aquellos en lo que se estimula la actividad uterina y se favorece la madurez cervical por
medicaciones administradas a la madre.
Ocitocina
Prostaglandinas
Hemisuccinato de 17--estradiol

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Esquemticamente:
DIRECTOS
Actan sobre el tero y los anexos ovulares
- Krause

INDIRECTOS
- Ocitocina
- PG

- Amniotoma precoz

- Anlogos PG
x Misoprostol
x Dinoprostona
x Sulprostona
x Gemeprost

- Dilatacin directa del cuello:

x Laminarias
x Despegamiento artificial de las
Membranas (Hamilton o Cooperman)
x Dilatacin manual del cuello
x Bujas

- 17--estradiol (Eutocol)
- Antagonistas

- Inyecciones intramnioticas (Aburel)

Mifepristona

de

la

progesterona:

- Estimulacin mamaria
1) DIRECTOS:
KRAUSE:
Consiste en la introduccin a travs del canal cervical de:
- Sondas de Nelaton
- Sonda de Foley
Entre las membranas ovulares y la pared uterina. Esto acta como cuerpo extrao y
provoca libracin endgena de prostaglandina F2.
Una vez colocadas se efecta un taponamiento vaginal con la finalidad de mantener en su
posicin los elementos aplicados, dejndolos durante 24 horas. Puede permanecer hasta las
24 horas y puede ser remplazada por otra. Se deben administrar ATB (amoxi-sulbactan)
para evitar la infeccin.
Este mtodo, puede ser utilizado cuando el feto est muerto, aunque es poco empleado en
la actualidad.
Se usan diferentes tipos de sondas (Nelaton, Foley o doble baln, a preferencia la Foley N
16-18). Se introduce la sonda entre la pared uterina y las mebranas con cuidado de no
romperlas.
En el caso de Foley, una vez introducida su insufla el baln con 20 cm de agua y se va
aumentando 10 cm hasta alcanzar 60 o 70, se ejerce una ligera traccin y se coloca el globo
entre la presentacin y el cuello.
AMNIOTOMA:
Consiste en la ruptura artificial del polo inferior de la membranas ovulares; con el propsito
de inducir el trabajo de parto.
Este procedimiento provocara la liberacin de prostaglandinas pero, para ser practicado
con xito requiere un ndice de Bishop superior a 4.
- Mecanismo de Accin: mejora la fuerza de presin sobre el cuello uterino, logrando la
dilatacin pasiva y del mismo, aumenta la secrecin de PG endgeno (F2 de la membrana
corio-amnitica y la decidua a la E2 del cuello) y la secrecin de ocitocina hipofisaria por
el reflejo de Ferguson.
La ocitocina se libera en grandes cantidades tras la distensin del crvix uterino y la
vagina durante el parto, as como en respuesta a la estimulacin del pezn por la succin
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del beb, facilitando por tanto el parto y la lactancia. Los principales estmulos que
provocan la liberacin de la ocitocina hacia la corriente sangunea son: la succin del
pezn, estimulacin de genitales y distensin del cuello uterino, conocindose a este
estmulo como Reflejo de Ferguson.
a) Reflejo de Ferguson 1: por va aferente se inicia en el cuello uterino por estiramiento
de las miofibrillas llegando al hipotlamo e hipfisis. Por va eferente se transporta
hacia el tero produciendo una contraccin.
b) Reflejo de Ferguson 2: se inicia a nivel del cuello uterino. Desde all por va aferente
llega al hipotlamo e hipfisis posterior. La va aferente empieza ah produciendo
liberacin de ocitocina que se dirige al tero produciendo contracciones.
- Condiciones:
x Cuello maduro.
x Con dilatacin de cmo mnimo de 6cm.
x Presentacin ceflica fija o insinuada y fuera de las contracciones.
x Condiciones de asepsia en la regin perineo-vulvo-vaginal.
x Se debe descartar placenta previa o baja e infeccin ovular.
- Tcnicamente: se realiza introduciendo 2 dedos en la vagina que sirve de gua a una rama
de pinza Kocher, que se conduce con la otra mano, y con el extremo dentado de la misma
se provoca la rotura de las membranas, amplindose luego digitalmente la zona
efraccionada.
- Inconvenientes: Mtodo irreversible y aumenta el riesgo de infecciones.
- Complicaciones: Las 2 complicaciones que pueden surgir son:
x La infeccin por va ascendente.
x Procidencia del cordn umbilical.
- Contraindicaciones:
x Presentacin mvil.
x Pelviana.
x Prematuro.
x Paciente colonizada por grmenes (estreptococo B, chlamydia, gonococo, herpes
genital).
x Otras presentaciones viciosas y procbito de cordn.
*La amniotoma precoz (menos de 3 cm de dilatacin) est indicada en:
x Polisistolia (cede tensin y disminuye la dinmica).
x PH.
x SFA (para ver el color del lquido amnitico).
x Sospecha de DPPNI (sangre) o de la placenta previa marginal sangrante (mtodo de
Puzos).
- Fracaso: Se considera fracaso cuando el trabajo de parto no se inicia antes de las 24
horas.
DILATACIN DEL CUELLO:
Puede ser mediante:
9 Bujas de Hegar.
9 Laminarias o balones.
A) LAMINARIAS: Pueden ser:
- Naturales (tallo de algas marinas desecadas) o
- Sintticas (dilatadores higroscpicos):
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x Lamicel: ol polivinlico recubierto con 250 mg de SOMg++;

x Dilapam: polmero higroscpico atxico de poliacrilonitrilo.
Son diferentes tamaos y se seleccionan segn grado de dilatacin.
Tcnica: asepsia, antisepsia, traccin del cuello con erina para rectificar.
Se coloca franqueando el OCI sin romper las bolsas para evitar infecciones.
Se coloca tira de gasa con Pervinox para evitar que se salga, se deja 6 a 12 horas y
aumenta de 3 a 4 veces su tamao.
Terminada la dilatacin se extrae y se inicia estimulacin con ocitocina.
La laminaria va absorbiendo los lquidos de los tejidos, se hidrata y ejerce una fuerza
radiada sobre el crvix produciendo la dilatacin.
Su ventaja es que es relativamente barato y efectivo, con gran margen de seguridad y
no es txico.
B) BUJAS DE HEGAR:
Son cilindros mecnicos de punta roma con diferentes dimetros (N 1 al 12)
seleccionados segn grado de dilatacin.
Indicados para el feto muerto y para huevo muerto y retenido.
DILATACIN MANUAL DEL CUELLO:
Realizado cuidadosamente y delicadamente, efectuando el desplazamiento en semicrculos o
crculos con ambos dedos tactantes.
MANIOBRAS DE HAMILTON O COOPERMAN:
Consiste en provocar digitalmente una separacin de la membrana corioamnitica a nivel del
segmento inferior y del orificio cervical interno evitando su rotura.
Esta maniobra de despegamiento y pequea dilatacin cervical puede actuar como un
estmulo hipotalmico por va refleja, provocando la liberacin de ocitocina.
El despegamiento digital de las membranas ocasiona la liberacin de PG F2, que favorece
la dinmica debido al aumento endocervical de fosfolipasa A2 activa y ocitocina.
Este procedimiento puede dar como resultado, en un embarazo de trmino, la iniciacin del
trabajo de parto en las siguientes 24 horas.
La maniobra debe realizarse con delicadeza, evitando el dolor y la rotura de membranas.
Est proscripta en la placenta de insercin baja o en la placenta previa.
MTODO DE ABUREL (inyeccin intramnitica):
Consiste en la introduccin de sustancias hipertnicas a travs de una amniocentesis, con
una finalidad de crear sobredistensin uterina y as producir la liberacin de
prostaglandinas, desencadenando el trabajo de parto. La cantidad de lquido a inyectar es
10 ml por mes.
Se realiza despus de la semana 16 a travs de la pared abdominal colocndose solucin
clorurada hipertnica (cloruro de sodio al 20%; otros utilizan solucin glucosada al 25%) en
un punto medio entre el ombligo y el pubis. Se extraen aproximadamente 200 ml de lquido
amnitico y se colocan iguales cantidades de la solucin, siempre lentamente. Se debe
realizar antibiticoterapia profilctica y control ecogrfico.
Son mtodos de poca utilidad, emplendose solamente en fetos muertos. Generalmente la
expulsin del feto ocurre entre las 24-48 Hs. de la inyeccin.
Complicaciones:
x Puncin intestinal.
x Inyeccin extramnitica intravesical.
x Colapso y muerte materna.
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ESTIMULACIN MAMARIA:
Estimular las mamas durante 15 min, se descansa 15 min y se repite la maniobra. Es un
mtodo inofensivo que produce Trabajo de Parto fisiolgico y prepara las mamas para la
lactancia.
El plazo medio entre estimulacin y parto es entre 8 y 30 Hs.
ACUPUNTURA:
Se usa en China. Se puede realizar con o sin estimulacin elctrica; 65% de eficacia. Se
colocan 2 agujas en el dorso de la mano y 2 agujas a 4 traveses de dedo por encima del
malolo interno.
COITO:
Se ha examinado de manera extensa el papel que cumplen las prostaglandinas para la
maduracin uterina y la induccin del trabajo de parto. Se presume que el semen humano es
una fuente biolgica que contiene la mayor concentracin de prostaglandinas. Se desconoce
el papel que cumple la interaccin sexual en la indicacin del trabajo de parto, en parte
debido a la estimulacin fsica del segmento inferior del tero o la liberacin endgena de
ocitocina como resultado del orgasmo o mediante una accin directa de las prostaglandinas
contenidas en el semen. Adems, la estimulacin del pezn puede formar parte del proceso
de iniciacin.
2) INDIRECTOS:
OCITOCINA

OCITOCINA (PRIMERA ELECCIN): PROTOCOLOS PRECISOS

- PREPARACIN DE LA DILUCIN: NO EXISTE UNA RECOMENDACIN IDEAL. AL DECIDIR LA

DILUCIN A USAR, DEBE CONSIDERARSE LA POSIBILIDAD DE CONTAR CON BOMBA DE
INFUSIN CONTINUA, EL TIPO DE BAJADA DE SUERO, LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO ETC.
- SE RECOMIENDA INICIAR LA INFUSIN A UNA DOSIS DE 2 MU/MIN, CON INCREMENTOS
CADA 30 MINUTOS SI NO SE HAN OBTENIDO DE 3 A 5 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS,
DUPLICANDO LA DOSIS HASTA 8 ML, LUEGO SE HARN INCREMENTOS DE 4 MU/MIN HASTA
UN MXIMO DE 40 MU/MIN.
- IDEALMENTE DEBER USARSE BOMBA DE INFUSIN CONTINUA (BIC).
GUA PERINATAL, MINSAL 2002
Es una hormona natural producida en el hipotlamo (ncleos paraventriculares y
suprapticos) desde donde migra hacia la hipfisis posterior en donde se almacena.
Se secreta por:
9 Impulsos nerviosos,
9 Mecanismos adrenrgicos y colinrgicos,
9 Cambios inicos locales,
9 Por estimulo del pezn y
9 Dilatacin vaginal o del crvix (reflejos de Ferguson).
Se metaboliza en hgado y rin y se excreta por rin en pequeas cantidades; tiene una
vida media en sangre entre 3-10 min.
Su uso se ha generalizado por tener un potente efecto que est en relacin directa con su
concentracin plasmtica y con la sensibilidad del miometrio, lo que en gran medida se
correlacionan con la mayor edad gestacional (por el aumento del nmero de receptores) y la
concentracin de estrgenos.
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La sensibilidad uterina a la ocitocina:

9 Aumenta entre las 20 y 30 semanas.
9 Se estabiliza a partir de las 34 semanas y
9 Aumenta rpidamente en el inicio del trabajo de parto.
En general, el tero de pretrmino es menos sensible a la droga y se requiere ms dosis por
su estimulacin.
Para inducir una contractilidad uterina similar a la del comienzo del parto:
9 A las 12 semanas se requieren 100 mU/min.
9 A las 20 semanas unas 30 mU/min.
9 A las 30 semanas 4 mU/min.
9 Desde las 36 semanas 1-2 mU/min.
La ocitocina acta unindose a receptores especficos localizados en la membrana basal de
miometrio (y mamas), y a travs de un segundo mensajero aumentan el nivel de calcio
intracelular, favoreciendo la interaccin actina-miosina y la contraccin uterina.
En la decidua regula la produccin local de PG.
Acta sobre:
9 El rin como antidiurtico dbil,
9 Sobre la mama contrayendo las clulas mioepiteliales y
9 Sobre el aparato cardiovascular relajando el msculo liso de los vasos con disminucin
de la TA, enrojecimiento, taquicardia y aumento del volumen minuto.
La ocitocina sinttica pierde la accin vasopresora y acta casi exclusivamente sobre el
tero.

Es el mtodo ms usado para inducir o conducir un Trabajo de Parto con feto vivo.

El incremento de la dosis no debe realizarse antes de 40-60 min ya que es el tiempo que
tarda en lograr una concentracin efectiva.
La administracin rpida de grandes dosis genera una respuesta inmediata y exagerada que
suele provocar hipertono y cada de los latidos cardiofetales.
Se recomienda una dosis inicial de 0,5-1 mU/min, la que se incrementa cada 40-60 min
hasta lograr un patrn de Trabajo de Parto:
9 De 150-200 UM, o
9 Clnicamente, contracciones de intensidad mediana a intensa, de 30-40 seg de duracin
con frecuencias de 3-5 en 10 min.
Su incremento excesivo no mejora la evolucin del Trabajo de Parto.
Preparacin: N de UI x N de gotas por min (g x )/10 = mU por min.
1 UI por 10 g/10 = 1 mU por min
Transcurrida 8-10 Hs. de preparada la solucin se desnaturaliza (fotosensible). Lo ideal
es la bomba de infusin.
*Las inducciones se realizan con las siguientes metodologas:
Se coloca 1 UI de ocitocina en 500 ml de solucin de dextrosa al 5%.
Para obtener 1 UI se diluye 1 ampolla de 1 ml que contiene 10 UI, en 9 ml de solucin de
dextrosa al 5%, obteniendo as 1 UI por cada ml.
Es ms adecuado usar bomba de infusin continua, para administrar la dosis con mxima
exactitud (1 mU/min).
A travs de la perfusin se intenta obtener contracciones uterinas acordes con la
dilatacin cervical.

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En diferentes estudios en vivo, se vio que el intervalo necesario para alcanzar una
concentracin estable de ocitocina en plasma es de 40 a 60 minutos desde el inicio de la
perfusin.
Por esta causa, si no se obtiene la respuesta buscada, se aumenta la dosis luego de los
primeros 30 minutos de induccin, agregando 1 UI ms al frasco de la solucin; sin
modificar la velocidad del goteo; este procedimiento se repite de acuerdo a la dinmica
uterina.
Al obtenerse la respuesta contrctil deseada debe mantenerse la misma dosis de
ocitocina.
La dosis mxima es de 10 mU/min, lo que se logra cuando en 500 ml de Dextrosa al 5%
se han diluido 5 UI de ocitocina.
Complicaciones:
9 Hiperestimulacin uterina: rotura uterina, Atona uterina y sufrimiento fetal.
9 Hiperbilirrubinemia fetal: es el resultado de la mayor fragilidad de los eritrocitos
por la hiperosmolaridad producida por la ocitocina que provoca su hinchazn
osmtica.
9 Retencin lquida: precaucin en pacientes pre-eclmpticas o con edemas
manifiestos.
La induccin debe programarse para comenzar a la maana (8-10 Hs.) y la paciente debe
contar con un laboratorio con coagulograma y NST.
Durante 8-10 Hs., si no comienza el trabajo de parto se debe interrumpir y recomenzar
al da siguiente.

Se considera fracaso de la induccin cuando luego de 2 semanas consecutivas de

infusin, con buena contractilidad, no se producen modificaciones cervicales.

Control de la induccin:
Se debe evaluar en forma continua la dinmica uterina, latidos cardiofetales, presin
arterial y frecuencia cardiaca.
Siempre recordar que:
9 Induccin se realiza en pacientes sin dinmica uterina ni modificaciones cervicales
9 Estimulacin se realiza en pacientes en franco trabajo de parto, con poca dinmica
uterina y modificaciones cervicales.
Una vez comenzado el parto inducido, la dilatacin cervical puede provocar por va
refleja un incremento de la contractilidad uterina espontnea. Por eso, muchas veces se
observa que, a pesar de mantener fija la dosis, se produce un aumento de la
contractilidad que lleva a hiperdinamia por lo que hay disminuir o suspender la dosis.
El trabajo de parto continuar porque ya se ha puesto en marcha el automatismo
contrctil mediante la induccin y el aumento de la dilatacin.
En otros casos, el aumento de la contractilidad no se produce, por lo que hay que
continuar con la infusin durante todo el trabajo de parto, incluso alumbramiento y postalumbramiento.
PROSTAGLADINAS
En los ltimos aos las prostaglandinas se han convertido en los frmacos ms usados para
la maduracin del cuello uterino y la induccin del trabajo de parto.
Se han impuesto en el uso diario de nuestro ejercicio profesional.
Su superioridad sobre otros mtodos de induccin es indiscutible a la luz de los
conocimientos actuales.
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ACCIN DE LAS PROSTAGLANDINAS:

La maduracin cervical implica una serie de cambios que ocurren normalmente en las
ltimas semanas del embarazo, preparan a la mujer para el trabajo de parto y son la
acumulacin de una serie de eventos bioqumicos y fsicos mediados por modificaciones
hormonales que se manifiestan por un aumento del contenido de agua de los tejidos del
crvix y de la actividad de las colagenasas que causan la rotura de los componentes del
colgeno, debilitndolo y dispersndolo.
Estas modificaciones provocan que el cuello uterino se ablande y se torne ms
complaciente.

La progesterona parece inhibir este proceso, mientras que los estrgenos lo favorecen
promoviendo la actividad de las fosfolipasas que, a su vez, incrementan la produccin local
de prostaglandinas E2 y F2.

Est comprobado que ambas cumplen un papel fundamental en este proceso madurativo
actuando in situ sobre las fibras colgenas, adems de ayudar a la formacin de uniones
laxas entre las clulas miometriales y sensibilidad a la accin de la ocitocina.
Una de las caractersticas importantes de las prostaglandinas es la de producir
contracciones uterinas en cualquier momento de la gestacin, lo que las hace adecuadas
para interrupciones tempranas.
La PG E2 est unida a las protenas plasmticas (albmina), se metaboliza en el hgado y se
excreta por rin.
Por la rapidez de su biotransformacin su vida media no supera 1 min.

VAS DE ADMINISTRACIN:
9 Local: tabletas vaginales o gel.
9 Endovenosa
TIPOS DE PROSTAGLANDINAS:
Las prostaglandinas ms usadas en la prctica obsttrica son 2:
a) Natural: Dinoprostona (prostaglandina E2).
b) Sinttica: Misoprostol, anlogo de la prostaglandina E1.
Ambos productos, para la induccin del parto, no muestran diferencias significativas en su
accin. Sin embargo, cabe comentar que, si bien ambas actan sobre la actividad
contrctil del tero, se le atribuye a la:
9 Dinoprostona mayor accin madurativa sobre el cuello uterino
9 Misoprosol provoca mayor actividad miometrial.
# MISOPROSTOL:
Medicacin utilizada como citoprotector gstrico, que es un anlogo de las
prostaglandinas. Esta droga posee accin de prostaglandina E o prostaglandina F2, con
gran actividad a nivel miometrial.
Todava no existe una normatizacin en cuanto a las dosis a utilizar.
Sus acciones se producen a 2 niveles:
a) Contraccin del musculo uterino: aumenta la concentracin de Ca++ ionizado libre en
el interior de la clula por 2 mecanismos, a partir de organelas intracelulares y una
despolarizacin de la membrana celular que favorece la penetracin del Ca++
ionizado extracelular. Al aumentar la concentracin de Ca++ ionizado libre se
produce la contraccin de las fibras de actino-miosina y la contraccin muscular
b) Maduracin del cuello: provoca una degradacin del colgeno bajo los efectos de
diversas enzimas (colagenasa, elastasa leucocitaria)
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En una encuesta aplicada en 3 pases acerca del uso del misoprostol, los mdicos
respondieron que lo usaba para:
- La evacuacin uterina en caso de feto muerto intratero (61%)
- Abortos retenidos (57%)
- Para inducir el parto (46%)
Su popularidad se explica por ser un frmaco barato, termoestable y efectivo para
provocar contracciones uterinas.
El misoprostol es un anlogo de prostaglandinas E1 (PG E1) que comenz a ser vendido
en la dcada del 80 como tratamiento de la lcera pptica, especialmente en los casos
provocados por el uso de antiinflamatorios no esferoides.
Su uso con este fin est contraindicado en embarazadas porque podra causar un
aborto.
Se comenz a apreciar la ventaja de disponer de una prostaglandina accesible y fcil de
manipular, que finalmente permita tener mayor xito en las inducciones de parto con
cuello inmaduro.
Inducir el trabajo de parto en un gestante con cuello no maduro est asociado con una
mayor posibilidad de induccin fallida y con un ndice mayor de cesreas.
El uso del misoprostol ha permitido, justamente, reducir las fallas de induccin y la
tasa de cesreas.
A pesar de todas estas ventajas, el misoprostol no ha sido aprobado para su uso en
ginecologa y obstetricia en la mayora de los pases latinoamericanos y slo fue
aceptado parcialmente por la Food and Drug Administration de los EE.UU en 2003.
Como no existen normas claras sobre cmo usar el misoprostol en ginecologa y
obstetricia, se corre el riego de su uso inapropiado con consecuencias que pueden ser
graves para la mujer, el feto y el mdico tratante, que puede ser culpado por el uso de
un medicamento fuera de su indicacin aprobada.
En el caso de:
- Induccin de parto con feto vivo.
- Interrupcin del embarazo con feto muerto.
- Aborto teraputico.
Se trata de indicaciones en que el misoprostol ya es ampliamente utilizado, aunque no
siempre de forma adecuada. Adems son indicaciones sobre las cuales hay suficiente
informacin como para hacer recomendaciones para su uso, sin exponer a las pacientes
a riesgos indebidos. No ocurre lo mismo para:
- Tratamiento del aborto incompleto.
- Hemorragia post-parto.
En el caso de estas ltimas indicaciones no hay suficientes evidencias como para
recomendar su uso.
El primer estudio publicado sobre misoprostol como agente de maduracin e inductor
del trabajo de parto, en gestantes con feto vivo, fue de Margulies, 1991 en Argentina.
El misoprostol es particularmente til cuando el cuello esta inmaduro, o sea, con score
de Bishop menor que 6.
La principal contraindicacin es el antecedente de cesrea/s o de cicatriz uterina,
debido a un mayor riesgo de roturas uterinas.
El riesgo de una rotura uterina cuando se usa misoprostol, es semejante al riesgo de
esta complicacin durante la induccin con ocitocina?
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El riesgo de rotura o cicatriz de cesrea es 4 o 5 veces mayor durante la induccin con

misoprostol, que con ocitocina.
A pesar que algunos autores defienden su uso en casos de cicatriz de cesreas,
creemos, que su uso debe ser formalmente contraindicado en presencia de cualquier
cicatriz uterina.
FARMACODINAMIA Y VAS DE ADMINISTRACIN:
- Aspectos farmacocinticos:
Las prostaglandinas se pueden encontrar en casi todas las clulas del organismo,
teniendo como precursor el cido araquidnico.
El misoprostol es un anlogo sinttico de la PGE1.
Los estudios farmacocinticos muestran que: antes de los 60 minutos desde la
colocacin de la prostaglandina se produce el pico de la concentracin plasmtica, que
desciende muy lentamente y que persiste despus an despus de los 240 minutos.
La conclusin es:
9 Larga vida media
9 Efecto acumulativo
Estos conceptos bsicos permiten comprender la importancia que adquiere el modo de
empleo de estas sustancias.
Es importante tanto para el misoprostol como la dinoprostona, la dosis-dependencia que
existe con la aparicin de efectos adversos.

Es tan importante la dosis empleada como el tiempo que media en la repeticin de esa
dosis.

- La droga:
El Misoprostol no se comercializa solo en la Argentina, sino junto al Diclofenac, un
antiinflamatorio. El nombre comercial de la combinacin es Oxaprost y la funcin del
misoprostol es prevenir los efectos gastrointestinales adversos del diclofenac. El precio
de lista de una caja de 16 comprimidos es de $136 y debe ser adquirido con receta.
Junto a la mifepristona y el metotrexate que se utilizan solos o combinados, son las 3
drogas que en este momento se comercializan en el mundo para provocar lo que se llama

abortos mdicos o medicamentosos.

En la Argentina, el costo de $136 pesos es relativo. Desde que los farmacuticos se

dieron cuenta de la fuente de recursos extra que podra devenir de la venta
fraccionada e ilegal (sin receta) de la droga, los precios son enormemente variables.

Les puede costar $9 una pastilla, como $150 la caja

DISPONIBILIDAD DE LAS PROSTAGLANDINAS EN NUESTRO PAS:

*Prostaglandinas disponibles en la Argentina:
PROSTAGLANDINAS
Dinoprostona PGE2

PRESENTACIN
- Tabletas vaginales: contienen 3 mg (Prolisina E2).
Dispositivo laminar de aplicacin va vaginal de 10 mg
(Cervidil). Se emplea 1 tableta c/8 a 12 Hs. (no
superando 2 en 24 Hs.) pudindose repetir igual dosis 24
Hs. ms (total permitido en 48 Hs.: 4 tabletas)
- Aplicacin en gel (Prepidil) en jeringa de 2,5 ml
intracervical de 0,5 mg (1992)
- Pesario (Propess) Dinoprostona con pesario (10 mg).
Libera aproximadamente 5 mg de PGE2 en un periodo de
12

Quinteros, D

Clase N 16

Misoprostol

12 Hs. Se puede usar hasta 2 pesarios c/12 Hs. (2 das)

Total: 4 pesarios
Comprimidos orales que contiene 200 g asociado con un
antiinflamatorio no esteroide
Est indicado como agente citoprotector de la mucosa
gstrica y como agente antiinflamatorio (Oxaprost). Con
esta indicacin es comercializado en ms de 70 pases y con
ese fin fue aprobado por la Administracion Nacional de
Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) y
por la FDA

*Diferencias operativas prcticas entre ambas prostaglandinas:

Cadena de frio
Costo

Dinoprostona
Si
Alto

Misoprostol
No
Bajo (hasta 20 veces menos)

Estos aspectos influyeron, de manera decisiva, a favor del uso generalizado del
misoprostol en la prctica obsttrica diaria en todo nivel
PUNTOS CLAVE PARA EL EMPLEO DE LAS PROSTAGLANDINAS:
Para el empleo de las prostaglandinas se deben tener en cuenta:
9 Indicacin precisa
9 Condiciones maternas y fetales
9 Contraindicaciones
9 Dosis y forma de empleo
INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE LAS PROSTAGLANDINAS EN LA INDUCCIN DEL PARTO:
La induccin del parto est indicada cuando los beneficios para la madre y el feto superan
a la continuacin del embarazo tal como acontece ante:
9 Problemas mdicos maternos: hipertensin arterial, diabetes
9 Rotura Prematura de Membranas (RPM)
9 Muerte fetal
9 Riesgo aumentado para el feto: retardo del crecimiento intrauterino, embarazada de
post-termino, iso-inmunizacin, etc.
9 Indicaciones electivas: antecedentes de parto en avalancha, domicilio muy alejado
CONDICIONES PARA EL EMPLEO DE LAS PROSTAGLANDINAS EN LA INDUCCIN DEL PARTO
El uso de prostaglandinas para la induccin del parto debe realizarse en las siguientes
condiciones:
9 Indicacin precisa
9 Gestacin nica
9 Presentacin ceflica de vrtice
9 Puntuacin de Bishop
9 Ausencia de contraindicaciones
9 Cardiotocografa fetal previa reactiva (NST reactivo)
9 Paciente internada
9 Controles durante su empleo realizados por personal entrenado
9 Consentimiento por escrito
La paciente debe ser evaluada previamente a la colocacin de cada tableta y, ante la
presencia de un cuello maduro y dinmica uterina, se suspende su administracin. Debe
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Quinteros, D

Clase N 16

tenerse especial cautela en la administracin de ocitocina, ya que las prostaglandinas

sensibilizan el tero para la accin ocitcica
CONTRAINDICACIONES PARA EL EMPLEO DE PROSTAGLANDINAS EN LA INDUCCIN DEL PARTO:
Son las mismas que rigen para la induccin del parto en general y que contraindican un
trabajo de parto espontneo y un parto vaginal
A estas se le agregan otras especficamente en estas circunstancias:
9 Placenta previa o sangrado vaginal no explicado
9 Cesrea anterior
9 Presencia de cicatrices uterinas corporales
9 Pelvis anmalas
9 Desproporcin cfalo-pelviana
9 Presentaciones anmalas
9 Macrosoma fetal (peso estimado mayor a 4500 g)
9 Grandes multparas (6 o ms embarazos de trmino)
9 Contraindicaciones para el parto vaginal (Ca. de cuello uterino, herpes genital activo,
etc.)
9 Salud fetal no satisfactoria
9 Anomalas fetales (p. ej. Hidrocefalia)
9 Contraindicaciones de las prostaglandinas en particular:
- Glaucoma
- Insuficiencia renal o heptica severa
- Asma
DOSIS Y MODO DE EMPLEO DE LAS PROSTAGLANDINAS EN LA INDUCCIN DEL PARTO:
A) DINOPROSTONA (PGE2):
Se coloca 1 tableta en el fondo de saco posterior vaginal
Si no se obtiene respuesta, se repite cada 12 Hs. hasta un total de 2 das
consecutivos
Es importante la dosis que se emplea, ya que de ella depende en gran medida la
aparicin de complicaciones
B) MISOPROSTOL:
Medicacin utilizada como citoprotector gstrico, que es un anlogo de las
prostaglandinas. Esta droga posee accin de prostaglandina E o prostaglandina F2,
con gran actividad a nivel miometrial. Todava no existe una normatizacin en cuanto a
la dosis a utilizar
a) Va vaginal:
La biodisponibilidad del misoprostol, por la va vaginal, es 3 veces mayor que por la
va oral. Despus de la administracin vaginal la concentracin plasmtica de
misoprostol se eleva gradualmente, alcanzando el pico mximo entre los 60 y 120
minutos, y declina lentamente, llegando hasta un 61% del nivel mximo, 240 min
despus de la administracin. Los niveles plasmticos permanecen relativamente
estables por lo menos hasta 6 Hs. despus de su administracin
Cuando se aade agua a la tableta de misoprostol administrado por va vaginal, los
niveles sricos permanecen ms elevados, hasta 6 Hs. despus de la administracin,
lo que sugiere que la absorcin aumenta en esta situacin pero no est an claro si
esto tiene alguna implicacin clnica significativa

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Quinteros, D

Clase N 16

Esta observacin concuerda con relatos de que las pldoras no se disuelven en

todas las mujeres que reciben misoprostol
El estudio de la contractilidad uterina mostr que, despus de la administracin
vaginal, el tono uterino se modifica muy precozmente, iniciando su elevacin a los
21 min y alcanzando su mximo cerca de los 46 min.
Cuando el misopostol es administrado por va vaginal se produce un mecanismo
adicional de accin, mediante la liberacin local de xido ntrico.
Dicho efecto se describe solamente en los casos de mujeres embarazadas.
Los 2 mecanismos de activacin de la remodelacin cervical originada en las
prostaglandinas y en el xido ntrico, se potencia.
Este mecanismo secundario y el efecto local sobre el cuello, pueden explicar
parcialmente una mayor efectividad clnica del misoprostol administrativo por va
vaginal, adems de que los niveles plasmticos son ms sostenidos y hay mayor
biodisponibilidad que cuando es administrado por va oral.
Si es racional suponer que el efecto farmacolgico de la droga es dependiente de la
concentracin plasmtica, el intervalo de administracin por va vaginal
tericamente debera ser mayor de 4 horas.
As la dosis debera ser repetida con intervalos mnimos de 6 horas y no cada 3 o 4
horas.
9 En la actualidad se admite que la colocacin de 25 g en el fondo del saco
posterior vaginal es efectivo; y tiene menos riesgos de complicaciones que
usando dosis mayores.
9 Si no se obtiene respuesta, hay que repetir a las 6hs.
9 Dosis mxima: cuatro aplicaciones no superando las 24hs.
Por razones prcticas, se recomienda limitarse a 3 dosis durante el da. Ejemplo 7,
13, 19hs.
Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche y
reevaluar en la maana siguiente.
No hay motivos que impidan repetir la induccin con el mismo esquema durante un
segundo da, si las condiciones clnicas y psicolgicas de la paciente lo permiten.
b) Va oral:
El misoprostol, al ser administrado oralmente es rpida y extensivamente
absorbido (88%). Los alimentos y anticidos disminuyen la tasa y cantidad de la
absorcin.
Por va oral, la concentracin plasmtica de misoprostol se eleva rpidamente,
llegando al mximo entre los 12,5 y 60 minutos despus de la administracin, y a su
nivel ms bajo despus de los 120 minutos.
Consecuentemente, el tono uterino inicia su elevacin alrededor de los 8 minutos y
alcanza su mximo cerca de los 26 minutos.
Los intervalos entre las dosis podran ser tan cortos como cada 2 o 3 horas, cuando
se administra por va oral.
La droga es sometida a un extenso metabolismo durante la primera circulacin para
formar su principal y activo metabolismo: el cido misoprostnico, posteriormente
metabolizado en los tejidos corporales.
La inhibicin de la secrecin gstrica ocurre aproximadamente 30 minutos despus
de una nica dosis oral, logrando un efecto mximo entre los 60 y 90 minutos.
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Quinteros, D

Clase N 16

La vida media de eliminacin del cido misoprostnico es de 20 a 40 minutos, pero

se puede llegar hasta los 80 minutos en personas con disfuncin renal.
Aproximadamente:
9 15% de la dosis es excretada por las heces
9 74% eliminando por la orina, en un lapso de 7 das.
Para lograr un mayor efecto y aceptacin, se ha utilizado la disolucin del
misoprostol en soluciones acuosas.
La distribucin del misoprostol an no ha sido por completo definida y tampoco se
sabe si este agente pasa a travs de la placenta. Se sabe sin embargo que pasa la
leche materna en concentraciones muchsimo ms bajas que la sangre, y que baja a
niveles en el lmite de deteccin, 5 horas despus de la administracin oral. Por ese
motivo se recomienda la lactancia por un periodo mnimo de 6 horas, cuando se
administra en la prevencin de la hemorragia post-parto.
Existen en el comercio presentaciones de misoprostol para la va oral (Cytotec)
de 200 g. Tener que dividir estas tabletas en partes iguales, para la obtencin de
dosis de 25 o 50 g, puede representar adems de una dificultad practica, el
riesgo de usar dosis superiores o inferiores.

La dosis de 50 g de misoprostol oral es muy similar, en trminos de eficacia y

seguridad, a la vaginal inicial de 25 g.

*Existen algunas publicaciones de autores que utilizan el misoprostol por va oral

pero aun no se han observado ventajas decisivas sobre el uso intravaginal porque
en ese sentido, es necesario adquirir ms experiencia ya que, por otra parte, debe
emplearse una dosis mayor
Como ejemplo: se puede mencionar el trabajo de Wing en el que se informa que
50 g por VO fueron menos eficaces que 25 g por via intravaginal

Las dosis deben ser las mismas en los casos de embarazos de final de 2
trimestre o inicio del 3, p. ej., con 25 o con 28 semanas de gestacin?

Se sabe que la sensibilidad del tero al misoprostol aumenta con la edad

gestacional y es posible que la dosis de 25 g sea insuficiente para esas edades
gestacionales. En estos casos se justifica aumentar la dosis a 50 g, manteniendo
el intervalo entre cada dosis y ejerciendo todas las otras precauciones
c) Va sublingual:
Cuando se administra por va sublingual, la curva de concentracin plasmtica es
semejante a la va oral, pero en niveles ms elevados. Se observa un significativo
incremento del tono uterino a los 10 min de la administracin sublingual del
misoprostol
Parece claro que esta propiedad tendra la ventaja de hacer que la va sublingual
sea apropiada para situaciones donde se desean niveles plasmticos ms elevados, y
en corto periodo de tiempo. Este es el caso, p. ej., de:
9 La prevencin, o aun mas, del tratamiento de la hemorragia puerperal
9 La induccin del aborto, aborto incompleto
9 Preparacin cervical para instrumentacin intrauterina
En cambio, para indicacin como la induccin del parto, la va sublingual debera ser
empleada con precaucin, dado que origina mayor cantidad de casos de polisistolia,
debido a una mayor concentracin plasmtica que se alcanza muy rpidamente por
esta va
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Quinteros, D

Clase N 16

d) Va rectal:
El estudio del misoprostol para la hemorragia post-parto, de OBrien et al.
demuestra que este medicamento tambin es efectivamente absorbido, cuando es
administrado por va rectal
El nico estudio disponible, comparando la vida rectal con la oral, muestra un
comportamiento de los niveles sricos muy parecidos al que se conoce para la va
vaginal
El pico mximo de concentracin se alcanza alrededor de los 40 min y declina
lentamente, llegando como mnimo al doble de la concentracin plasmtica por la va
oral a los 240 min (4 Hs.)
e) Va bucal:
Hasta hace poco se crea que no habra gran diferencia entre la va bucal y la va
sublingual, sin embargo se analizaban como si fueran equivalentes
Ms recientemente se ha verificado que la administracin de misoprostol en la
mucosa bucal, entre la enca y la mejilla, muestra un rea bajo la curva menor que
cuando es administrado por la va sublingual; pero ms prolongada que por la va
oral
El uso de esta va est siendo evaluado en diferentes indicaciones, como
preparacin cervical e induccin del parto
Tiempo hasta conseguir efecto:
Lo ms frecuente es que despus de la 1 dosis se tiene un trabajo de parto activo
en un lapso promedio de 10 Hs.
El tiempo hasta la resolucin del parto puede variar, con promedios entre 13 y 20
Hs.
Adems de depender de las dosis, las vas de administracin, o el intervalo entre
cada dosis, la rapidez en la resolucin del parto depende de la paridad y las
condiciones del cuello uterino. Este tiempo es ms prolongado en una nulpara o en
una embarazada con Bishop de menor ndice

No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad uterina igual o

mayor a 2 contracciones en 10 min
No administrar ocitocina antes de las 6 Hs. despus de administrada la ultima dosis
de misoprostol

Misoprostol de liberacin prolongada:

Al principio de los aos 80 se publicaron estudios sobre el efecto del misoprostol
de liberacin lenta; administrado vaginalmente
Recientemente se publicaron los resultados de un estudio clnico piloto, utilizando
esta forma de liberacin prolongada adaptada a la va oral, mostrando datos
prometedores que debern ser evaluados en estudios clnicos a mayor escala

El misoprostol por va vaginal tiene una eficacia clnica mayor que por va oral

Tericamente, la mayor ventaja de las vas vaginal y rectal, con relacin a la va

oral, es que no ocurre el primer paso a travs del hgado, evitando que parte del
misoprostol sea inmediatamente metabolizado en el sistema porta
Hemorragia postparto y Misoprostol:
El misoprostol demostr su eficacia en los casos de hemorragia postparto, en
particular cuando los procedimientos habituales no logran cohibir la perdida
sangunea. En este sentido, en la actualidad, hay numerosos informes al respecto
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Quinteros, D

Clase N 16

Contraindicaciones del Misoprostol:

1) Generales:
9 Glaucoma
9 Afecciones cardiacas, hepticas o renales
9 Anemia
9 Tirotoxicosis
9 Tabaquismo
9 HTA
9 Diabetes descompensada
9 Colitis ulcerosa
9 Antecedentes de hipersensibilidad a las prostaglandinas
2) Obsttricas:
9 Infeccin genital por va extra-amnitica
9 Desproporcin feto-plvica
9 tero cicatrizal
9 tero excesivamente distendido
CONTROLES QUE SE DEBEN REALIZAR DURANTE EL USO DE PROSTAGLANDINAS
Es necesario que mientras se utilizan las prostaglandinas se realicen controles de:
9 Actividad uterina
9 Estado fetal
9 Progresin del borramiento y dilatacin cervical
9 Estado general materno
PROSTAGLANDINAS Y OCITOCINA:
Asimismo, de acuerdo con estas caractersticas farmacocinticas, no debe asociarse el
empleo de ocitocina con el de las prostaglandinas por el enorme riesgo de provocar una
hiperactividad uterina absolutamente desconocida
El tiempo mnimo que debe esperarse para iniciar el empleo de ocitocina es de 4 a 6 Hs.
desde la ltima aplicacin de prostaglandina

Nunca emplear ocitocina simultneamente

EFECTOS ADVERSOS DE LAS PROSTAGLANDINAS:

Se pueden manifestar afectando el organismo materno con sintomatologa:
9 Inespecfica sistmica
9 Especfica sobre el tero, los anexos ovulares o el feto
a) EFECTOS ADVERSOS MATERNOS INESPECFICOS:
- Hipertermia
- Nuseas
- Vmitos
- Diarrea
- Rush
- Hipertermia
- Cefalea
Estas manifestaciones son semejantes tanto para Dinoprostona como para el
Misoprostol. Se presentan, segn los autores, en el 4-10% de las pacientes
b) EFECTOS ADVERSOS ESPECFICOS:
- Hipertona: contracciones uterinas mayores a 2 minutos de duracin

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Quinteros, D

Clase N 16

- Hiperdinamia o polisistolia: 6 o ms contracciones en 10 min en 2 periodos

consecutivos de 10 min
- Sndrome de hiperestimulacin: polisistolia o hipertona con alteracin de los
patrones de la frecuencia cardiaca fetal
*Como consecuencia de la hipercontractilidad uterina pueden ocurrir complicaciones
maternas y fetales ms serias tales como:
x Hipoxia aguda fetal o aun muerte del feto
x Desprendimiento placentario
x Rotura uterina
x Inminencia de rotura uterina
x Rotura uterina, particularmente en casos con cicatriz previa
x Embolia del lquido amnitico
Las alteraciones de la actividad uterina y sus efectos, tiene una incidencia, segn los
autores, entre 3 y 17%.
Es entonces indudable que se debe ser muy riguroso al emplear prostaglandinas con
las indicaciones, condiciones, precauciones y controles para realizar
En cuanto a la rotura uterina, no slo se ha producido en teros que tenan el
antecedente de una ciruga, sino tambin en teros sanos
La explicacin para esta gravsima situacin es que la actividad uterina ha sido de tal
magnitud e intensidad que ha provocado esa complicacin
En este aspecto, es conveniente volver a insistir en la importancia de las dosis y la
forma de empleo de las prostaglandinas y la indicacin apresurada o inadecuada de
ocitocina, lo cual denota un control obsttrico deficiente, ya que no se diagnostico la
hiperactividad uterina con suficiente antelacin para evitar una complicacin tan
grave
Como dato para tener en cuenta cabe sealar que la rotura uterina en teros sanos se
produce, en un alto porcentaje de pacientes, en la cara posterior del tero
Por tal motivo, en casos de realizar una operacin cesrea por la hiperactividad
uterina es necesario examinar en forma cuidadosa su cara posterior

El riesgo de hipercontractilidad uterina es semejante al riesgo por esta complicacin

en la induccin con ocitocina?

La mayora de los estudios comparativos entre la induccin con ocitocina y con

misoprostol muestran mayor incidencia de hipercontractilidad uterina con el uso de
esta ltima droga. Sin embargo, no hubo diferencia en los efectos sobre el feto en
relacin al score de Apgar o en admisiones en cuidados intensivos neonatales
Lo que se encontr aumentado es la presencia de meconio en el lquido amnitico, que
se cree sea un efecto directo del misoprostol en el tracto gastrointestinal del feto

OTROS ANLOGOS DE PG:

Tienen resistencia a su degradacin, por lo que aumenta el riesgo de hipertona y de sus
efectos secundarios
La Sulprostona (PGE2) y Gemeprost (PGE1) se reservan para interrupcin del embarazo
por razones mdicas y muerte fetal en el 1-2 trimestres; su uso est prohibido para

inducir el parto

HEMISUCCINATO DE 17 -ESTRADIOL
Nombre comercial: Eutocol

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Quinteros, D

Clase N 16

Estrgeno natural producido por la placenta y el ovario, posee accin ocitcica mediana y
adems una accin de maduracin cervical cuando se halla el feto vivo
Esta accin madurativa se comprueba porque produce:
9 Reblandecimiento del cuello
9 Borramiento parcial o total
9 Dilatacin cervical

Si el feto se halla muerto estos cambios no se producen ya que este frmaco se metaboliza
en la unidad feto-placentaria

Con respecto a su influencia sobre la actividad uterina, sta se diferencia de la que provoca
la ocitocina por ser de caractersticas propias:
9 Menor intensidad
9 Ms leves
9 Ms frecuentes
9 Indoloras
Si bien la accin ocitcica puede observarse rpidamente, los cambios cervicales requieren
varias horas de accin, considerndose que ocurren entre las 24 y 48 Hs. de aplicado el
estradiol

Un efecto trascendente de esta medicacin es la de disminuir el umbral de respuesta del

tero gestante a la ocitocina

*Tcnica:
Se administra por va EV en macrogoteo a 20 gotas por minuto
1 fco-amp. de hemisuccinato de 17 -estradiol en 500 cc de Sol. Dextrosa 5%
1 amp 10 cc = 200 mg, diluida en 500 cc de Sol. Dextrosa al 5% a 20 gotas por minuto (0,4
mg/min EV)
Se puede usar IM
Monitorizar permanentemente los latidos cardiofetales
Evaluar constantemente el tono uterino por el riesgo de hipertona

MIFEPRISTONA
Acta compitiendo con la progesterona a nivel de sus receptores, reproduciendo las
fenmenos fisiolgicos de la iniciacin espontnea del trabajo de parto
Se une tambin a receptores de glucocorticoides
*Contraindicaciones:
9 Insuficiencia suprarrenal
9 Alergia
9 Anemia
9 Insuficiencia renal y heptica
9 Corticoterapia prolongada
9 Alteracin de la hemostasia
9 Diabetes tipo 1
9 Malnutricin
Parece ser una tcnica interesante para uso en teros cicatrizales
La progesterona inhibe la produccin de colagenasa y retarda la degeneracin del
colgeno, facilita el efecto de la relaxina en la produccin de la maduracin cervical

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Quinteros, D

Clase N 16

ANEXOS
MISOPROSTOL
- Prostaglandina E1 (ulcera pptica)
- Aprobada por la American College, no aprobada por la FDA
- Usos:
a) Primer trimestre: tratamiento del aborto
b) Segundo trimestre: induccin al parto
c) Tercer trimestre:
9 Preparacin del cuello
9 Induccin al parto
9 Tratamiento y prevencin de hemorragia puerperal
- Complicaciones:
9 Hipertona: contraccin mayor o igual a 2 minutos
9 Polisistolia (por lo general por sobredosis): 6 o mas contracciones en 10 min en 2 periodos
consecutivos de 10 min
9 Sndrome de hiperestimulacin
9 Rotura uterina
9 Sufrimiento fetal agudo
9 Muerte fetal
9 Uso acumulativo
9 Malformaciones con su uso en el 1 trimestre
- Nombre comercial: Oxaprost; 200 g de misoprostol
- Posologa: 25 a 50 g c/6 Hs. total 4 dosis
DINOPROSTONA
- Prostaglandina E2
- Efectos:
9 Maduracin cervical
9 Induccin al trabajo de parto
- No es recomendado su uso simultneo con ocitocina
- Utilizacin con la paciente internada
- Controlar actividad uterina y salud fetal
- Contraindicaciones:
9 Desproporcin plvico-fetal
9 Peso fetal estimado menor de 500 g
9 Paciente con contraindicaciones de ocitocina
9 Grandes multparas (ms de 5)
- Formas de presentacin:
a) Tabletas orales
b) Gel
c) vulos
d) Pesario: Propess con 10 mg de PGE2 de liberacin de 0,3 mg/hora durante 12 Hs.
e) Comprimidos vaginales: Prolisina: 3 mg
- Posologa:
a) Royal College; reunin mundial 2001:
x Dosis inicial nulparas: 2 mg; luego 1 mg c/6 Hs. mximo 4 mg
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Quinteros, D

Clase N 16

x Dosis inicial multparas: 1 mg; luego 1 mg c/6 Hs. mximo 3 mg

b) SOG (Canad): 1 o 2 mg intravaginal. Reiterar c/6-12 Hs. Mximo 3 das
PROSTAGLANDINAS FRENTE A OCITOCINA
Es habitual que se comparen las prostaglandinas con la ocitocina y se plantee con cules se
obtienen mejores resultados.
A travs de muchos aos de uso, y una vasta experiencia sobre la ocitocina, nos ense que hay
situaciones particulares en las que la ocitocina mostraba debilidades (p. ej. feto muerto)
La diferencia sobre la conveniencia del empleo de prostaglandinas u ocitocina para la induccin
del parto surge de las condiciones del cuello uterino en el momento de iniciar ese acto mdico
9 Con cuello inmaduro (desfavorable) se emplea prostaglandinas
9 Con cuello maduro (favorable) se utiliza ocitocina
La condicin del estado del cuello uterino para comenzar el parto se establece mediante la
Puntuacin de Bishop (1964), que considera 5 elementos que se sealan en el siguiente cuadro:
Dilatacin
(cm)
Cerrado

Borramiento
(%)
0-30

Posicin
cervical
Posterior

Consistencia
cervical
Firme

1-2
3-4
Mayor a 5

40-50
60-70
Mayor a 80

Intermedia
Anterior

Media
Blanda

Altura de
la presentacin
Sobre el
estrecho superior
I plano
I-II plano
II-III planos

Puntos
0
1
2
3

Esta puntuacin permite establecer la preparacin del cuello uterino para comenzar un trabajo
de parto
En la prctica clnica se observa que:
- Una puntuacin de 5 o menor, indica un cuello desfavorable
- En contrapartida, una puntuacin de 11 corresponde al comienzo activo del trabajo de parto
En la actualidad, la mayora de los autores, tanto nacionales como extranjeros, consideran la
puntuacin de 6 el punto de inflexin
9 Hasta 6 puntos: se recurre a las prostaglandinas por su accin madurativa cervical, teniendo
bien presentes las precauciones, los controles de su uso
9 Puntuacin mayor de 6: se emplea ocitocina con la seguridad de que la induccin ser exitosa
Debemos tener bien presente que el proceso de la induccin del parto implica:
1) En primer trmino la maduracin cervical
2) En segundo trmino la estimulacin de las contracciones uterinas

22

Quinteros, D

Clase N 16

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Quinteros, D

Clase N 16

Artculo Original (2011): WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO):

RECOMMENDATIONS FOR INDUCTION OF LABOUR
SPECIFIC RECOMMENDATIONS AND THEIR STRENGTH AND QUALITY OF AVAILABLE EVIDENCE

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Quinteros, D

Clase N 16

GENERAL PRINCIPLES RELATED TO THE PRACTICE OF INDUCTION OF LABOUR

The participants in the technical consultation agreed on the following general statements that
apply to all recommendations contained in these guidelines:
9 Induction of labour should be performed only when there is a clear medical indication for it
and the expected benefits outweigh its potential harms.
9 In applying the recommendations, consideration must be given to the actual condition, wishes
and preferences of each woman, with emphasis being placed on cervical status, the specific
method of induction of labour and associated conditions such as parity and rupture of
membranes.
9 Induction of labour should be performed with caution since the procedure carries the risk of
uterine hyperstimulation and rupture and fetal distress.
9 Wherever induction of labour is carried out, facilities should be available for assessing
maternal and fetal well-being.
9 Women receiving oxytocin, misoprostol or other prostaglandins should never be left
unattended.
9 Failed induction of labour does not necessarily indicate caesarean section.
9 Wherever possible, induction of labour should be carried out in facilities where caesarean
section can be performed.

INDUCTION OF LABOUR IN SPECIFIC CIRCUMSTANCES

INDUCTION OF LABOUR IN WOMEN AT OR BEYOND TERM
Evidence summary
Evidence related to induction of labour at term and beyond term was extracted from one
Cochrane systematic review of 22 randomized controlled trials (10). Most of the trials
were judged by the Cochrane review authors to likely have a moderate risk of bias, largely
due to unclear concealment of allocation and generation of the sequence of randomization.
The trials had evaluated the effect of inducing labour at 3740 weeks, 41 completed
weeks, and 42 completed weeks of gestation, and the intervention was compared with
expectant management with fetal monitoring at varying intervals.
There were no statistical and clinical differences in the priority comparisons and
outcomes, except for a reduction in perinatal deaths when labour was induced at 41
completed weeks. A total of 12 studies had compared the incidence of perinatal deaths at
41 weeks. The total number of women included in this comparison (labour induction versus
expectant management with fetal monitoring at 41 completed weeks) was 6274. Only eight
perinatal deaths occurred in the 12 trials, all in the expectant management group. The
resulting relative risk (RR) was 0.27, with the 95% confidence interval (CI) being 0.08
0.98.
Recommendations
1) Induction of labour is recommended for women who are known with certainty to have
reached 41 weeks (> 40 weeks + 7 days) of gestation. (Low-quality evidence. Weak
recommendation.)
2) Induction of labour is not recommended for women with an uncomplicated pregnancy at
gestational age less than 41 weeks. (Low-quality evidence. Weak recommendation.)
Remarks

25

Quinteros, D

Clase N 16

1) Recommendation No. 1 above does not apply to settings where the gestational age
cannot be estimated reliably.
2) There is insufficient evidence to recommend induction of labour for uncomplicated
pregnancies before 41 weeks of pregnancy.
INDUCTION OF LABOUR IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
Evidence summary
The evidence related to induction of labour in women with gestational diabetes comes from
a systematic review (11) of a single trial. The 200 participants in that trial were women
with either gestational diabetes or diabetes type I or type II who were receiving insulin
and who had good metabolic control over their condition. There is paucity of data related
to the priority comparisons and outcomes. The trial was considered to have a moderate
risk of bias and the effect was estimable for only one priority outcome, namely caesarean
section. The finding for caesarean section was imprecise and not statistically significant
(RR 0.81, 95% CI 0.521.26).
Recommendation
If gestational diabetes is the only abnormality, induction of labour before 41 weeks of
gestations is not recommended. (Very-low-quality evidence. Weak recommendation.)
Remark
Participants in the WHO technical consultation acknowledged that labour induction may be
necessary in some women with diabetes for example, those with placental insufficiency
and uncontrolled diabetes.
INDUCTION OF LABOUR FOR SUSPECTED FETAL MACROSOMIA
Evidence summary
To obtain evidence for this indication, the existing systematic review (12) with three trials
was updated by the guideline development group with data from a recent unpublished trial
that had evaluated induction of labour for suspected macrosomia. For the priority
comparisons and outcomes, induction of labour at term was similar to expectant
management. With regard to other outcomes that are relevant for this comparison, but
not a priority for the present guidelines, induction of labour was associated with fewer
clavicle and arm fractures due to shoulder dystocia (four trials, 1189 participants, RR 0.2,
95% CI 0.050.79).
Recommendation
Induction of labour at term is not recommended for suspected fetal macrosomia (Lowquality evidence. Weak recommendation.)
Remark
Confirmation of suspected macrosomia is based on reliable determination of fetal age and
weight, which requires ultrasound assessments early in pregnancy and then at near term.
Considering that in under-resourced settings ultrasound facilities may not be available or
accessible to all women, the participants in the technical consultation preferred not to
recommend induction of labour for suspected macrosomia, even though they acknowledged
that in cases of confirmed macrosomia induction of labour could reduce the incidence of
clavicle fracture due to shoulder dystocia.
INDUCTION OF LABOUR IN WOMEN WITH PRELABOUR RUPTURE OF MEMBRANES AT TERM
Evidence summary
26

Quinteros, D

Clase N 16

The evidence related to induction of labour in women with prelabour rupture of membranes
was obtained from a systematic review (13) of 16 randomized controlled trials. There were
no major concerns related to the risk of bias in the trials, although for some of the
priority outcomes the number of events was small.
Overall, induction of labour performed for the indication of prelabour rupture of
membranes was not associated with increased caesarean section rates or other adverse
outcomes. The risk related to the critical outcome of perinatal mortality was similar in
both groups, but there were only 10 perinatal deaths in five trials included in the review
(5870 participants, RR 0.46, 95% CI 0.131.66). There was a reduction in admissions to a
neonatal intensive care unit with induction of labour (five trials, 5679 participants, RR
0.73, 95% CI 0.580.91). This effect was more evident when induction of labour was
carried out with oxytocin (three trials, 2883 participants, RR 0.58; 95% CI 0.390.85)
rather than with prostaglandins (three trials, 2796 participants, RR 0.87, 95% CI 0.73
1.03).

Recommendation
Induction of labour is recommended for women with prelabour rupture of membranes at
term. (High-quality evidence. Strong recommendation.)
Remark
Participants in the WHO technical consultation noted that in the trials included in the
Cochrane review, induction of labour had been initiated within 24 hours of rupture of
membranes. They also noted that oxytocin should be regarded as the first option for
induction of labour in women with prelabour rupture of membranes.

INDUCTION OF LABOUR IN WOMEN WITH UNCOMPLICATED TWIN PREGNANCY AT OR NEAR TERM

Evidence summary
Available evidence for induction of labour in women with a twin pregnancy came from a
systematic review with only one small and statistically underpowered randomized
controlled trial that had assessed labour induction at 37 weeks of gestation in women
carrying twins. Only one priority outcome, namely caesarean delivery, could be evaluated
from this trial (36 participants, RR 0.56, 95% CI 0.161.90), but the imprecise findings of
this study make it difficult to draw any conclusions about this outcome. No large
observational studies that could be helpful in decision-making were identified.
Recommendation
None.
Remark
The participants in the technical consultation noted that there was insufficient evidence
to issue a recommendation on induction of labour in women with an uncomplicated twin
pregnancy at or near term.

METHODS OF CERVICAL RIPENING AND INDUCTION OF LABOUR

OXYTOCIN FOR INDUCTION OF LABOUR AT TERM
Evidence summary
Evidence related to the use of intravenous oxytocin for induction of labour at term was
available from a Cochrane systematic review (15). Compared with placebo or expectant
management, the use of oxytocin alone was associated with fewer vaginal births not
achieved within 24 hours of induction of labour (three trials, 399 participants, RR 0.16,
27

Quinteros, D

Clase N 16

95% CI 0.10.25), fewer admissions to a neonatal intensive care unit (seven trials, 4387
participants, RR 0.79, 95% CI 0.680.92), and increased risk of caesarean section (24
trials, 6620 participants, RR 1.17, 95% CI 1.011.35).
Only one small trial (184 participants) had been included in the review (16) that had
compared oxytocin plus amniotomy with placebo or oxytocin plus amniotomy with expectant
management. Two small trials with 309 participants had compared oxytocin plus amniotomy
with oxytocin alone. In both those trials, no advantages were observed with the addition
of amniotomy to intravenous oxytocin for induction of labour. The combined use of
intravenous oxytocin and amniotomy was also compared with amniotomy alone in two trials
with 296 participants. The risk of not achieving vaginal birth within 24 hours was reduced
in the group that received oxytocin (RR 0.12, 95% CI 0.040.41), which favours a crucial
role for oxytocin in this combination.
Intravenous oxytocin plus amniotomy was compared to vaginal prostaglandins in 10 trials.
These trials found that caesarean section rates were similar in both groups. Other critical
outcomes of perinatal death, vaginal birth not achieved within24 hours, maternal mortality
and severe morbidity and admission to a neonatal intensive care unit were reported in a
small number of trials, yielding very-low- to low-quality evidence.
The use of intravenous oxytocin alone has also been compared with prostaglandins. Overall,
the use of prostaglandins was associated with a reduced risk of vaginal birth not achieved
within 24 hours and fewer caesarean births. The relationship between oxytocin use and
prostaglandins will be further evaluated in sections Misoprostol for induction of labour at
term and Prostaglandins other than misoprostol for induction of labour.

Recommendation
If prostaglandins are not available, intravenous oxytocin alone should be used for induction
of labour. Amniotomy alone is not recommended for induction of labour. (Moderate-quality
evidence. Weak recommendation.)
Remark
Immediately after the initiation of intravenous oxytocin, it is advisable to monitor closely
the oxytocin infusion rate, response of the uterus to oxytocin, and fetal heart rate.
Specific guidance on how to use oxytocin for induction of labour can be found in the WHO
manual Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and
doctors.

MISOPROSTOL FOR INDUCTION OF LABOUR AT TERM

Evidence summary
Evidence on misoprostol for induction of labour at term was derived from three
systematic reviews which include a large number of randomized controlled trials.
Historically, most trials have studied the vaginal route of administration for misoprostol
use in induction of labour. However, owing to concerns about the risk of uterine
hyperstimulation with vaginal misoprostol, more recent trials have focused on lower vaginal
misoprostol doses and the oral route for misoprostol administration.
A. Vaginal misoprostol
Compared with either placebo or expectant management, vaginal misoprostol was
associated with a reduced risk of not achieving vaginal birth within 24 hours of labour
induction (five trials, 769 participants, RR 0.51, 95% CI 0.370.71).
Compared with intravenous oxytocin alone, vaginal misoprostol was associated with a
reduced risk of vaginal birth not achieved within 24 hours (nine trials, 1200
28

Quinteros, D

Clase N 16

participants, RR 0.62, 95% CI 0.430.9), fewer caesarean sections (25 trials, 3074
participants, RR 0.76, 95% CI 0.600.96) and fewer infants with Apgar score below
seven at 5 minutes of life (13 trials, 1906 participants, RR 0.56, 95% CI 0.340.92).
Compared with other prostaglandins, vaginal misoprostol was associated with a reduced
risk of vaginal birth not achieved within 24 hours (vaginal and intracervical
prostaglandins), fewer caesarean sections (vaginal prostaglandins), and increased risk of
uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes, but without increased risk of
other priority outcomes (vaginal and intracervical prostaglandins). Compared with higher
doses of vaginal misoprostol, lower doses (25 g, 6-hourly) were associated with a
reduced risk of uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes (16 trials, 2540
participants, RR 0.51, 95% CI 0.370.69). The risk of vaginal birth not being achieved
within 24 hours was similar with both higher and lower doses.
B. Oral misoprostol
Compared with placebo or expectant management, oral misoprostol lowered the risk not
only of vaginal birth not achieved within 24 hours (one study, 96 participants, RR 0.16,
95% CI 0.050.49), but also of caesarean births (six trials, 629 participants, RR 0.61,
95% CI 0.410.93). Comparisons between oral misoprostol and intravenous oxytocin
(eight trials, 1026 participants) showed the two to be similar with regard to the risk of
priority outcomes.
Oral misoprostol was more effective than intracervical prostaglandins in achieving
vaginal birth within 24 hours (three trials, 452 women, RR: 0.78, 95%, CI 0.630.97).
The comparison between oral misoprostol and vaginal prostaglandins favoured oral
misoprostol: a reduced risk of caesarean births was observed (12 trials, 4350
participants, RR 0.87, 95% CI 0.780.97) without any increase in the risks of adverse
maternal and perinatal outcomes. Lower doses of oral misoprostol (up to 50 g) were
associated with similar outcomes compared with higher doses (100 g). Most trials that
had compared vaginal prostaglandins with oral misoprostol had studied dosages of 2025
g, 2-hourly; oral misoprostol was associated with a reduction in caesarean section
rates.
C. Oral misoprostol versus vaginal misoprostol
Priority outcomes have been evaluated in direct comparisons between oral and vaginal
misoprostol in 25 trials involving 5096 women. Oral and vaginal misoprostol were similar
with regard to all but one of the priority outcomes: compared with vaginal misoprostol,
oral misoprostol was associated with a lower risk of Apgar score being less than seven
at 5 minutes of life (14 trials, 3270 participants, 94 events, RR 0.65, 95% CI 0.44
0.97).
D. Oral or vaginal misoprostol versus sublingual/buccal misoprostol
Vaginal misoprostol has been compared with sublingual/buccal misoprostol in nine trials
with 2385 participants. These trials indicate that vaginal and sublingual/buccal
misoprostol are similar with regard to all the priority outcomes. Data on oral versus
sublingual/buccal misoprostol are limited and no firm conclusions can be drawn from
them.

Recommendations
1) Oral misoprostol (25 g, 2-hourly) is recommended for induction of labour. (Moderatequality evidence. Strong recommendation.)
2) Vaginal low-dose misoprostol (25 g, 6-hourly) is recommended for induction of labour.
(Moderate-quality evidence. Weak recommendation.)
29

Quinteros, D

Clase N 16

3) Misoprostol is not recommended for women with previous caesarean section. (Lowquality evidence. Strong recommendation.)

Remarks
1) Recommendations Nos. 1 and 2 refer to women with a non-scarred uterus.
2) The participants in the technical consultation noted the importance of closer monitoring
of the mother and her fetus starting immediately after the administration of
misoprostol. The participants noted also that labour induction with misoprostol in women
with previous caesarean section had not been included as a priority topic in the process
of scoping for the present guidelines. However, the participants felt that it was
important to address this issue in these guidelines. The participants noted too that one
randomized controlled trial (20) was interrupted at the early recruitment stage due to
safety concerns (i.e. occurrence of uterine rupture) and that there were observational
studies showing mixed results. The participants placed high value on safety and agreed
not to recommend the use of misoprostol for induction of labour in women with a
scarred uterus. The panel noted that a method with a low risk of uterine
hyperstimulation (e.g. balloon catheter) may be preferred in women with a scarred
uterus.
PROSTAGLANDINS OTHER THAN MISOPROSTOL FOR INDUCTION OF LABOUR
Evidence summary
Four systematic reviews summarize the evidence related to the use of prostaglandins
other than misoprostol for induction of labour. In these reviews, various preparations of
prostaglandin E2 and prostaglandin F2 alpha have been evaluated.
Overall, prostaglandin E2 (all regimens) preparations were more effective than placebo for
induction of labour at term. There was a reduced risk of vaginal births not achieved within
24 hours (two trials, 384 participants, RR 0.19, 95% CI 0.140.25) and fewer caesarean
births (34 trials, 6399 participants, RR 0.89, 95% CI 0.791.00). A higher risk of uterine
hyperstimulation with fetal heart rate changes was observed (14 trials, 1259 participants,
RR 4.14, 95% CI 1.938.9), but without additional adverse maternal and perinatal priority
outcomes (Apgar score, admission to a neonatal intensive care unit, perinatal death and
serious maternal morbidity or death).
Direct comparisons between intracervical prostaglandin E2 and intra-vaginal prostaglandin
E2 were made in 28 studies (3781 participants) and the results were in the favour of the
latter. Although similar in terms of other priority outcomes, intra-cervical prostaglandins
have been associated with an increased risk of vaginal birth not achieved within 24 hours
(eleven studies, 2200 participants, RR 1.26, 95% CI 1.121.41). There is limited evidence
from randomized controlled trials (three trials, 113 participants) on oral versus intracervical prostaglandins and oral versus vaginal prostaglandins; no differences were found
between the two types of intervention.
The comparison between oxytocin alone and vaginal prostaglandins favoured the
prostaglandins: oxytocin alone was associated with an increased risk of vaginal birth not
achieved within 24 hours (three trials, 260 participants, RR 1.77, 95% CI 1.312.38);
comparisons involving other priority outcomes, which were made in 26 trials involving 4514
participants, showed similar results.
Vaginal prostaglandin E2 gel has been compared with vaginal prostaglandin E2 tablets and,
overall, both formulations were found to have similar effects (five trials, 881 participants
evaluated for five priority outcomes). Vaginal prostaglandin E2 gel has also been compared
30

Quinteros, D

Clase N 16

with vaginal prostaglandin E2 suppository/pessary. In this comparison, the gel was

associated with less uterine hyperstimulation (two trials, 159 participants, RR 0.16, 95% CI
0.030.87) and there was no statistically significant difference between the gel and
suppository/pessary in terms of the risk of caesarean section (two trials, 159 participants,
RR 0.65, 95% CI 0.381.11) and Apgar score less than seven at 5 minutes of life (one trial,
69 participants, RR 0.21, 95% CI 0.014.13). There was limited, low-quality evidence
showing no statistically significant differences between controlled-release prostaglandin
E2 and other prostaglandin E2 formulations (eight trials, 929 participants, five priority
outcomes evaluated).
Low-dose prostaglandin E2 has been compared with its high-dose counterpart in seven
trials. The use of lower doses may present comparative advantages over the higher doses:
(i) lower risk of uterine hyperstimulation with fetal heart rate changes (two trials, 140
participants, RR 0.18, 95%, CI 0.030.99); (ii) similar risk of caesarean section (seven
trials, 1466 participants, RR 1.07, 95% CI 0.81.42) and Apgar score less than seven at 5
minutes of life (three trials, 1064, RR 0.51, 95% CI 0.21.31); and (iii) a trend towards
reduced risk of admission to a neonatal intensive care unit (one trial, 955 participants, RR
0.51, 95%, CI 0.241.09).

Recommendation
Low doses of vaginal prostaglandins are recommended for induction of labour. (Moderatequality evidence. Strong recommendation.)
Remarks
1) Prostaglandin preparations other than misoprostol are expensive and may not be a
priority for implementation, especially in low- and middle-income countries
2) When prostaglandins are used, close monitoring of the woman and fetus should begin
immediately after administration of the drug.

MECHANICAL METHODS FOR INDUCTION OF LABOUR

Evidence summary
Evidence related to the use of mechanical methods of induction of labour has been
summarized in one systematic review (24), which evaluated comparisons of the balloon
catheter (Foley or Atad) with prostaglandins (including misoprostol), oxytocin and placebo.
In one small trial with 44 participants, the balloon catheter was found to be similar to
placebo with regards to caesarean section rates. However, compared with prostaglandins,
the balloon catheter was associated with a lower risk of uterine hyperstimulation with
fetal heart rate changes (seven trials, 823 participants, RR 0.51, 95% CI 0.300.86) and
the risk of caesarean section with the two methods was similar (19 trials, 2050
participants, RR 1.01, 95% CI 0.881.17). With regard to other priority outcomes, the
results for the prostaglandins versus the balloon catheter comparison were statistically
non-significant.
Compared with oxytocin, the balloon catheter was associated with a lower risk of
caesarean section (two trials, 125 participants, RR 0.43, 95% CI 0.220.83). In the
comparison of balloon catheter plus oxytocin with misoprostol, the combination approach
was associated with fewer vaginal births not achieved within 24 hours (one trial, 158
participants, odds ratio 0.30, 95% CI 0.160.58); for other priority outcomes this
comparison yielded very similar results.The evidence related to the use of laminaria tent is
of low quality. In general, comparisons of laminaria tent with placebo, oxytocin and
prostaglandins found that, in terms of the priority outcomes, there were no statistically
31

Quinteros, D

Clase N 16

significant differences between the interventions. However, compared with

prostaglandins, laminaria tent was associated with a lower risk of uterine hyperstimulation
with fetal heart rate changes (five trials, 538 participants, RR 0.13, 95% CI 0.040.48)

Recommendations
1) Balloon catheter is recommended for induction of labour. (Moderate-quality evidence.
Strong recommendation.)
2) The combination of balloon catheter plus oxytocin is recommended as an alternative
method when prostaglandins (including misoprostol) are not available or are
contraindicated. (Low-quality evidence. Weak recommendation.)
Remark
The participants in the technical consultation noted that when using the balloon catheter
for induction of labour it is important to monitor the woman and her fetus closely once
labour is established. They also noted that balloon catheter and vaginal prostaglandins may
have similar effectiveness. However, balloon catheter may be preferred for women with
scarred uterus, since it is less likely to be associated with hyperstimulation of the uterus.

MISOPROSTOL FOR TERMINATION OF PREGNANCY IN WOMEN WITH A FETAL ANOMALY OR AFTER

INTRAUTERINE FETAL DEATH

Evidence summary
Labour induction in women carrying an anomalous or dead fetus requiring pregnancy
presents a different scenario for clinical management than labour induction in women with
a normal live fetus. First, increased uterine contractility leading to fetal distress is no
longer a major concern. Second, often induction of labour in women with an anomalous or
dead fetus is performed before term, when the uterus may be less responsive to
uterotonics than it is at term.
Evidence concerning the use of misoprostol for induction of labour associated with fetal
anomaly or intrauterine fetal death is summarized in a systematic review that evaluated
several comparisons between various misoprostol preparations on the one hand, and
misoprostol and various prostaglandins on the other. Overall, in this review contains few
trials with small numbers of participants, which created substantial uncertainty regarding
the size of the effect.
Compared with oral misoprostol, vaginal misoprostol was associated with a lower risk of
vaginal birth not achieved within 24 hours (six trials, 507 participants, RR 0.37, 95% CI
0.150.87). A combination of oral plus vaginal misoprostol did not produce better results
than vaginal misoprostol alone (two trials, less than 100 participants), although moderate
differences cannot be ruled out due to the small number of studies. When the same
combination was compared with oral misoprostol alone, there was a reduced risk of women
not achieving vaginal birth within 24 hours in those receiving the combined regimen (one
trial, 56 participants, RR 0.47; 95% CI 0.230.96). The addition of laminaria tent to vaginal
misoprostol resulted in no additional benefits. One trial reported that a lower cumulative
dose of vaginal misoprostol (< 800 g) was associated with an increased risk of vaginal
birth not being achieved within 24 hours (RR 1.85, 95% CI 1.133.03), although there was a
lower risk of surgery to evacuate the uterus (RR 0.57, 95% CI 0.330.98). In terms of
dosing intervals of vaginal misoprostol, no differences were observed between 6-hourly
versus 12-hourly dosing (three trials, 416 participants).
Sublingual misoprostol was found to be more effective than vaginal misoprostol for
reducing the risk of vaginal birth not achieved within 24 hours (two trials, 202
32

Quinteros, D

Clase N 16

participants, RR 0.24, 95% CI 0.080.74). A similar trend was seen in the comparison with
oral misoprostol (two trials, 204 participants, RR 0.22, 95% CI 0.014.99). In the same
comparison, the induction-to-delivery interval was reduced in women receiving sublingual
misoprostol (mean difference 7.17 hours, 95% CI 13.73 to 0.6). No differences were
observed in terms of dosing (100 g versus 200 g, sublingual; one trial, 81 participants).
There are limited data on comparisons of vaginal misoprostol with other prostaglandins. In
a comparison of vaginal misoprostol versus prostaglandin F2 alpha, women receiving vaginal
misoprostol showed a reduced risk of surgical evacuation of the uterus (five trials, 439
participants, RR 0.63, 95% CI 0.410.98).

Recommendation
In the third trimester of pregnancy, in women with a dead or anomalous fetus, oral or
vaginal misoprostol are recommended for induction of labour (Low-quality evidence. Strong
recommendation.)
Remarks
1) The doses and regimens recommended for use of misoprostol for induction of labour at
term also apply to the above recommendation.
2) The participants in the technical consultation considered the risk of tachysystole and
hypertonus and uterine rupture to be high during labour induction in women with a fetal
anomaly or after fetal death. Hence, the participants noted the importance of close
monitoring of the woman once labour is established.
3) The participants noted also that the trials included in the systematic review that
provided evidence for the above recommendation included women in the second and
third trimesters of pregnancy. The participants re-discussed the body of evidence
related to misoprostol for induction of labour at term and found it to be applicable to
that section also. Hence, the evidence related to induction of labour at term using
misoprostol was downgraded for indirectness when applied to termination of pregnancy
in women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death.
SWEEPING MEMBRANES FOR REDUCING FORMAL INDUCTION OF LABOUR

Evidence summary

In this document, formal induction of labour is restricted to the use of oxytocin, misoprostol
and other prostaglandins, and balloon catheter for bringing the uterus into labour. In this
context, sweeping membranes is regarded as an intervention that aims to reduce the need of
formal induction of labour.
A systematic review including 21 studies involving 3443 women summarizes the evidence on
sweeping membranes and induction of labour. Comparison of sweeping membranes with
expectant management found that the latter was not associated with an increased risk of
caesarean section, Apgar score less than seven at 5 minutes of life, serious maternal
morbidity or death, admission to a neonatal intensive care unit, or perinatal death. However,
sweeping membranes was associated with a 33% reduction in the risk of formal induction of
labour (14 trials, 2446 women, RR 0.67, 95% CI 0.590.76). Moreover, there was also a 23%
lower risk of not being in labour or not delivering within 48 hours (5 trials, 726 women, RR
0.77, 95% CI 0.70.84). Compared with expectant management, an increased risk of vaginal
bleeding and discomfort during vaginal examination has been observed with sweeping of
membranes, although no major differences have been observed with regard to the priority
outcomes.

Recommendation

33

Quinteros, D

Clase N 16

Sweeping membranes is recommended for reducing formal induction of labour. (Moderate

quality evidence. Strong recommendation.)

Remarks

1) The panel acknowledged that maternal discomfort and bleeding associated with the
procedure should be balanced with the anticipated benefits. Since the interval between
intervention and result (i.e. sweeping membranes and initiation of labour) can be longer
than with formal methods of induction of labour, this intervention would be suitable for
non-urgent indications for pregnancy termination.
2) Regarding breast stimulation, sexual intercourse and other similar methods of preinduction of labour, the participants in the technical consultation agreed that there was
insufficient evidence for recommending those methods.

MANAGEMENT OF COMPLICATIONS OF INDUCTION OF LABOUR:

HYPERSTIMULATION
TOCOLYTICS FOR WOMEN WITH UTERINE HYPERSTIMULATION DURING INDUCTION OF LABOUR
Evidence summary
In these guidelines, uterine hyperstimulation is defined as either occurrence of uterine
contractions lasting more than 60 seconds, or occurrence of more than four contractions
within 10 minutes, regardless the state of the fetus. The available systematic review (27)
focusing on tocolytics for hyperstimulation contains evidence related to interventions
aimed at stopping uterine contractions in pregnancies diagnosed with fetal distress.
Overall, the evidence is limited and is based on a few small trials. The use of betamimetics
is the main intervention studied, being compared with magnesium sulfate, nitroglycerin and
atosiban. The use of tocolytics was compared in terms of immediate delivery versus no
treatment.
Compared with nitroglycerin, terbutaline was associated with a lower risk of failure to
reduce uterine activity (one trial, 109 participants, RR 0.09, 95% CI 0.010.71), but there
was no other statistically significant effect related to the priority outcomes. Compared
with magnesium sulfate, terbutaline was associated with a trend towards lower risk of
failure to reduce uterine activity (two outcomes, one trial, 46 participants). The
comparison of betamimetics with atosiban favoured the latter: the risk of tachycardia was
lower in women who received atosiban (one trial, 26 participants, RR 0.1, 95% CI 0.01
0.67). In terms of other selected outcomes, the two drugs were similar.
Compared with no treatment, tocolytics reduced the risk of having no improvement in fetal
heart rate changes (two trials, 43 participants, RR 0.28, 95% CI 0.140.55) with no other
statistically significant findings in terms of Apgar score less than seven at five minutes of
life, perinatal mortality and admission to a neonatal intensive care unit. Tocolytics were
also compared with emergent delivery in one trial involving 390 participants. In that trial,
the overall caesarean section rate was higher among the participants that had received
tocolytics (90.7% versus 80.7%, RR 1.12, 95% CI 1.041.22), but there were fewer
admission to a neonatal intensive care unit with tocolytics (8.3% versus 17.8%, RR 0.47,
95% CI 0.270.81). No other statistically significant effects related to adverse maternal
events and Apgar score were observed.
Recommendation

34

Quinteros, D

Clase N 16

Betamimetics are recommended for women with uterine hyperstimulation during induction
of labour. (Low-quality evidence. Weak recommendation.)

Remark
There is insufficient evidence to recommend tocolytics other than betamimetics. The
participants in the consultation acknowledged that caution should be exercised in using
betamimetics because of their side-effects. Their contraindications (e.g. cardiac diseases)
should be respected. The participants noted that various preparations of betamimetics are
available in different countries.

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