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Marca con una X con quien tienes relacin comercial

Helm Fiduciaria S.A.

Helm Bank

Helm Comisionista de Bolsa S.A.

I. TUS DATOS PERSONALES

Nombres
Primer Apellido
Sexo

Segundo Apellido
Tipo de Identificacin

C.C.

T.I.

Carn dip.

C.E.

Pase dip.

Pasaporte

Reg. Civil

Fecha de Nacimiento

No.

Telfono Celular

Da

Ao

Mes

Correo Electrnico

Nivel de estudios
Bachiller

Universitario

Tecnlogo

Especializacin

Titulo Pregrado

Ocupacin Principal

Propiedad de Vivienda

Inversionista

Hogar

Estudiante

Propia

Hipotecada

Empleado

Independiente

Pensionado

Arrendada

Familiar

Estado civil
Leasing

Casado

Viudo

Soltero

Separado

No. Hijos

Unin
libre

Envi de Correspondencia / Extractos a:

Correo Electrnico

Residencia

Oficina

Direccin Residencia

(Nomenclatura nueva, si aplica)

Barrio

Ciudad

Depto.
Telfono Residencia

Pas

II. TUS DATOS LABORALES

Empresa o Negocio

Nombre de la empresa
contratante o negocio

Tipo de Contrato
Fecha de Vinculacin

Cargo

Termino Fijo
Da

Direccin

Ao

Mes

Indefinido

Prestacin
de Servicios

Ciudad
Extensin

Telfono

Valor en pesos (Diligencia con ceros cuando no exista informacin)

III. TU INFORMACION FINANCIERA

Ingresos mensuales $
Egresos mensuales $

,
,

Fax

,
,

Activos Totales

Pasivos Totales $

Patrimonio Total $

Autorizo consulta de mis

extractos de Helm Bank

SI

NO

IV. DATOS DE TU CNYUGE

Nombres

Primer Apellido
Tipo de Identificacin

Segundo Apellido

C.C.

T.I.

Carn dip.

C.E.

Pase dip.

Pasaporte

No.

V. OPERACIONES INTERNACIONALES
Realizas operaciones en moneda extranjera?

Si

No

Tienes cuenta corriente en moneda extranjera?

Si

No

Cul?
No. de cuenta
Pas

Banco
CC-155/XI-2010

Cumpliendo con la circular externa 025 de junio de 2003 emitida por la Superintendencia Financiera, es importante que nos actualices la informacin referencial que hasta hoy tenemos registrada en nuestra base de datos. Cumpliendo con la circular
externa 003 de 01 de Febrero emitida por la Superintendencia Financiera, es obligacin la actualizacin de la informacin contenida en los formatos de vinculacin por lo menos una vez al ao. En este caso, tu verificacin, seguimiento y conservacin
ser responsabilidad de las entidades, en los trminos establecidos en la circular.

Si deseas anexar documentos los requeridos son:

ASALARIADO: 1. Carta laboral. 2. Certificado de Ingresos y Retenciones. 3. Declaracin de Renta (Si aplica).
INDEPENDIENTES: 1.Declaracin de renta (obligados a declarar) o Certificacin de no declarante, ltimo ao. 2. Balance comercial firmado por contador pblico o Constancia de honorarios.
3.Original de extractos bancarios de los tres (3) ltimos meses.
Para mayor facilidad entrega este formato en cualquiera de nuestras oficinas. Cualquier informacin adicional puedes comunicarte con tu ejecutivo de cuenta o llamar a nuestra Banca
Telefnica en Bogot al 581 8181 o desde otras ciudades al 01 800 05 12633

S-4730CS9,28-1CS10,28-2CS11,5

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Anex Documentos?

SI

No

VI. DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIONES

DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS
Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio y/o en representacin de la persona jurdica que representa, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realiza la siguiente
declaracin de fuente de fondos a HELM BANK, HELM FIDUCIARIA S.A., HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., con el propsito de que se pueda dar cumplimiento a lo sealado al respecto en la Circular Externa 007 de
1996 expedida por la Superintendencia Financiera, el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), la Ley 190 de 1995 Estatuto Anticorrupcin, la Circular Externa 026 del 2008 expedida por la
Superintendencia Financiera y dems normas legales concordantes para la apertura de cuentas corrientes, cuentas de ahorros, CDT, DAT, participacin, as como para el pago de cnones, abonos extraordinarios y
cancelacin de los crditos, la negociacin de productos del mercado de capitales y dems operaciones que se me otorguen.
1. Los recursos que entrego o entregar en desarrollo de cualquiera de las relaciones contractuales que tenga con los destinatarios de la presente declaracin provienen de las siguientes fuentes: (detalle de la ocupacin,
oficio, profesin, actividad, negocio, etc.)

2. Declaro que los recursos entregados y los que maneje a travs de HELM BANK, HELM FIDUCIARIA S.A. y HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo
Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas o a cualquier ttulo entreguen fondos a mi favor provenientes de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que
lo modifique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
4. Me obligo a actualizar mi informacin y documentacin respectiva mnimo una vez al ao.
ASALARIADO: 1.Carta laboral. 2.Certificado de Ingresos y Retenciones. 3.Declaracin de Renta (S aplica).
INDEPENDIENTES: Certificado de ingresos o balance comercial firmado por Contador Pblico o Declaracin de Renta del ltimo perodo fiscal, segn corresponda.
5. Autorizo a cancelar las cuentas, depsitos y contratos que mantenga en esas entidades, en el caso de infraccin o incumplimiento de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, eximiendo a dichas
entidades de toda responsabilidad que se derive por informacin errnea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado o de la violacin de esta declaracin.
DECLARACIN PARA OPERAR EN EL MERCADO DE VALORES
No estoy(amos) impedido(s) para operar en el mercado pblico de valores, tengo(emos) conocimiento de las normas y reglamentos que regulan el mercado pblico de valores. Autorizo(amos) expresamente a HELM
COMISIONISTA DE BOLSA S.A. para que sin previa notificacin judicial o extrajudicial y de acuerdo con los procedimientos establecidos por la bolsa, venda a travs de la misma los valores o ttulos adquiridos por mi
(nosotros) y otros valores mobiliarios que mantenga en su poder para aplicar el producto de la venta a las obligaciones a mi (nuestro) cargo no cubiertas. Autorizo(amos) igualmente a HELM COMISIONISTA DE BOLSA
S.A. para grabar todas las operaciones e instrucciones que le sean dadas sobre nuestras operaciones.
Certifico(amos) que la informacin aqu suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada por cualquier medio y autorizo(amos) igualmente la inclusin de la informacin en las bases de datos que para el efecto
se constituyan.
AUTORIZACIN GRABACIN DE LLAMADAS
Con la firma del presente documento, autorizo de manera expresa e irrevocable a HELM BANK, y a las filiales y subsidiarias de ste, incluidas, HELM FIDUCIARIA S.A. y HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., a grabar y
conservar en cintas magnetofnicas, registros digitales o en cualquier otro medio que consideren idneo para al almacenamiento de informacin, las conversaciones telefnicas de la negociacin, acuerdo y ejecucin de
operaciones, transacciones, solicitudes, quejas o cualquier otra informacin que resulte entre el suscrito y dichas entidades. La informacin as obtenida y recopilada estar sujeta a reserva en la forma prevista por la ley,
sin perjuicio de que pueda utilizarse por las entidades as autorizadas con fines probatorios, de control, transparencia de operaciones, administracin de informacin, calidad o cualquier otro propsito comercial.
AUTORIZACIN DESTRUCCION DE DOCUMENTOS
HELM BANK, HELM FIDUCIARIA S.A. y/o HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A. estarn libremente facultados a aceptar o negar la solicitud de vinculacin contenida en el presente documento. En el caso que los productos
solicitados correspondan a cupos de crdito, acepto(amos) que sern revocables en cualquier momento. En caso que la presente solicitud sea negada autorizo(amos) irrevocablemente a que todos los documentos que
entregue(mos) para estudio no me (nos) sean devueltos y sean destrudos desps de quince (15) das de la decisin del rechazo.
AUTORIZACIN DBITO AUTOMTICO
Autorizo expresamente a que el saldo pendiente de cualquiera de las obligaciones a mi cargo por concepto de los productos de los cuales sea titular, incluyendo Tarjetas de Crdito, Credicash, cupo anexo a Cuenta Corriente,
Sobregiro, 7/0, Cartera Ordinaria Leasing, sea cargado a los depsitos de mi titularidad en el Banco, incluyendo cuentas corrientes, de ahorros o depsitos a trmino.
AUTORIZACIN ENVO DE INFORMACIN
Autorizo(amos) expresamente a HELM BANK S.A. as como a las filiales y subsidiarias de sta, incluidas HELM FIDUCIARIA S.A., HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., HELM BANK (PANAM) S.A., HELM BANK CAYMAN
as como a la sociedad HELM CORREDOR DE SEGUROS S.A. a enviarme(nos) mensajes sobre campaas comerciales, informacin financiera, movimientos de productos, extractos, cobranzas o cualquier otra informacin
a la direccin de correo electrnico, e-mail, telfonos, direccin fsica, canales electrnicos o cualquier otro dato de contacto que haya(mos) suministrado en la solicitud de vinculacin o en cualquier otro medio de
informacin.
VII. AUTORIZACIN DE CONSULTA, ADMINISTRACIN Y REPORTE
Autorizo(amos), conjunta o individualmente a HELM BANK S.A., as como a las filiales o subsidiarias de sta, incluidas HELM FIDUCIARIA S.A., HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A., HELM BANK
(PANAM) S.A., HELM BANK CAYMAN, as como a la sociedad HELM CORREDOR DE SEGUROS S.A., que en adelante se denominarn Las Entidades, o a quien en el futuro represente sus derechos
u ostente la calidad de acreedor, de manera irrevocable, para reportar, procesar, solicitar y divulgar a la Central de Informacin Financiera administrada por la Asociacin Bancaria y de Entidades
Financieras de Colombia, a DATACREDITO, a la Bolsa de Valores de Colombia como administrador de bases de datos o a cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos que tengan fines
de informacin, financieros, estadsticos, de control, supervisin, gerenciales y de consolidacin de informacin, todos mis (nuestros) datos personales econmicos, incluyendo la informacin
referente a mi(nuestro) comportamiento comercial y crediticio, tales como el nacimiento, modificacin o extincin de obligaciones contradas con anterioridad o que se llegaren a contraer fruto de
contratos financieros o burstiles celebrados con Las Entidades. La presente autorizacin implica igualmente que Las Entidades podrn circular y compartir entre s los datos e informacin suministrada
o aquellos que resulten de la vinculacin contractual o comercial del (de los) suscrito(s) con tales Entidades. La autorizacin otorgada a HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A. se extiende a la consulta
y reporte de toda la informacin referente a las operaciones que dicha sociedad comisionista realice o registre en el sistema por cuenta del suscrito, incluso aquellas realizadas o registradas antes
de la presente autorizacin. Lo anterior implica que el cumplimiento o incumplimiento de mis obligaciones en el mercado de valores se reflejar en las mencionadas bases de datos. El suscribiente
declara que conoce y acepta que toda la informacin relacionada con el reporte de las transacciones realizadas o registradas por parte de HELM COMISIONISTA DE BOLSA S.A. actuando por mi cuenta
y toda aquella relacionada con el nacimiento, modificacin o extincin de mis obligaciones surgidas en virtud de dichas operaciones, incluido su manejo y cumplimiento, se someter a las condiciones
de reporte detalladas en el artculo 2.1.8 de la Circular nica de la Bolsa de Valores de Colombia. Finalmente, autorizo que me sean enviados mensajes sobre los reportes realizados o por realizar a centrales
de informacin, movimientos de productos o cualquier otra informacin a la direccin electrnica, e-mail, telfonos, direccin fsica o cualquier otro dato de contacto que haya suministrado a Las
Entidades en la solicitud de vinculacin o en cualquier otro medio de informacin. Declaro (amos) entender y aceptar que todo incumplimiento de obligaciones de productos, eventos de mora o retardo
en el cumplimiento de obligaciones, facultar a Las Entidades a efectuar reportes negativos que reflejen dicha situacin.
En constancia de haber ledo, entendido y aceptado lo anterior, firmo(amos) el documento a los das _______________ del mes de _________________________________________________________ del ao ________________
en la ciudad de ___________________________________________________________.
Certifico que la informacin suministrada en este formato es real y verdica y mi ocupacin u oficio la ejerzo dentro de lo establecido por la ley.

S-4730CS9,28-1cs10,28-2CS11,5

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