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HOSPITAL IQUITOS CESAR GARAYAR GARCIA

OFICINA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Y SEGURO


INFORME MDICO
DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos
Edad
Fecha de Nacimiento
Sexo
Direccin
Procedencia
Servicio

:
:
:
:
:
:
:

NN
2 meses 25 das
22/02/2015
Masculino.
Pasaje La Paz Mz A Lt 12
San Juan
Pediatra

ANAMNESIS
Madre refiere que su hijo naci en el Hospital Apoyo Iquitos y presenta su primera deposicin
meconio de color verde oscuro, horas despus nuevamente realiza deposicin de color blanco
pastoso. Al miccionar observa que era muy concentrado, tea el paal. Tres das despus del
nacimiento, es dado de alta. 15 das despus del nacimiento acude a consultorio de enfermera para
pasar control CREDE. Informa que su hijo tena coloracin de la piel ligeramente ictrico que
abarca cabeza. Escleras ictricas. Contina con la deposicin pastosa de color blanco y la miccin
tenia coloracin amarillo oscura, que tea los paales. Enfermera indica que debe de pasar por
consultorio de pediatra. En ese ir y venir al Centro de salud, paso un mes. Por indicacin de
medico, logra realizar examen de laboratorio de bilirrubina. Paciente nuevamente es llevado a
consultorio donde medico de turno lo refiere al consultorio de pediatra de nuestro hospital.
ANTECEDENTE
GENERALES
Vivienda: Material rustico, cuenta con los servicios de agua potable, desage y luz elect.
Vestido: De acuerdo a edad y sexo.
Alimentacin: Leche materna exclusiva
Datos prenatales: Apgar 1 6 y 5 8
Condiciones de nacimiento: Eutcico, peso al nacer: 3250, talla 55 cm, edad gestacional: 40
semanas.
Desarrollo fsico: Paciente levanta cabeza, sigue los estimulos sonoros y luminoso. Reconoce a sus
padres. Sonrrie.
Hospitalizaciones previas: Madre niega.
Eliminacin de parasito: Madre niega.
EXAMEN FISICO: T: 36.8c FR:40x FC:110, hemodinmicamente estable.
PIEL: Ictrico, tibia, elstica, llenado capilar menor a 02 segundos.
TCSC. Adecuadamente distribuido, Sin edema.
CABEZA Y CUELLO: No tumoraciones..
TRAX Y PULMONES:
Trax simtrico, amplexacin conservada, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, no
se ausculta ruidos patolgicos.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos de regular intensidad, no soplos.
ABDOMEN.

Blando depresible.

Palpacin: No doloroso a la palpacin superficial y profunda.

Puntos dolorosos: No presenta puntos dolorosos

Vsceras abdominales: Hepatomegalia a dos 2 cm por debajo del reborde costal

Percusin: No Hay timpanismo abdominal.

Auscultacin: Presencia ruidos hidroareos normales.

GENITO URINARIO.
Genitales dentro de los caracteres masculinos, ppl (-), pru (-)
SISTEMA NERVIOSO
Glasgow 15, no signos menngeos ni de focalizacin, reacciona a estmulos luminosos, sonoros y
tactiles

DIAGNSTICO:
1.- Sndromes
TRATAMIENTO
Leche materna exclusiva
Paracetamol 500 mg vo PRN a T>= 38.5
RESULTADO DE LABORATORIO 26/08/2015 HORA 10:30
15/02/16
GLUCOSA 83
UREA 12
CREATININA 0.40
15/03/ 2016
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Tgo
Tgp
Fosfatasa alcalina
Protena C reactiva

8.18
7.17
1.01
177
72
680
negativo

Hemograma 15 / febrero/ 2016


WBC 14.19
LYN # 9.84
GRA# 2.89
LYN% 69
GRA% 20.3
HB
10.1
HCTO 28.9
PLT 607

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