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INTOXICACIONES
COMUNES
NO
MEDICAMENTOSAS
INTOXICACIONES COMUNES
NO MEDICAMENTOSAS
Dr. Jaime A. Roa Bernal
Dr. Camilo Uribe Granja
Dra. Judith Pardo Herrera
Dr. Oscar Delgado Rodrguez
AUTORES DE LA GUIA
Dr. Jaime A. Roa Bernal
Pediatra Intensivista
Profesor Titular Departamento de Pediatra
Universidad del Valle
Director Lnea de Toxicologa
Hospital Universitario del Valle
Coordinador Gua de Prctica Clnica
Dr. Camilo Uribe Granja
Mdico Toxiclogo
Profesor Universidad del Rosario
Director Cientfico Clnica de Toxicologa,
Santaf de Bogot
Dra. Judith Pardo Herrera
Mdica Toxicloga
Profesora Ad-Honorem Universidad del Valle
Directora Divisin Salud Ocupacional
Clnica Rafael Uribe Uribe - ISS, Cali
Dr. Oscar Delgado Rodrguez
Mdico Internista
Profesor Asistente Departamento Medicina Interna
Universidad del Valle
Miembro Grupo de Toxicologa
Hospital Universitario del Valle
Cali
COORDINACION Y ASESORIA
Dr. Hctor Ral Echavarra Abad
Decano Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad del Valle
Decano Coordinador
Dra. Jenny Pronczuk de Garbino
Profesora en Toxicologa Clnica
Programa Internacional de Seguridad Qumica
Organizacin Mundial de la Salud
Ginebra, Suiza
Asesor Internacional
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INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ...................................
1. INTOXICACIONES DELICTIVAS (ESCOPOLAMINA) .......................
1.1. Introduccin .................................................
1.1.1. Epidemiologa ...............................................
1.2. Objetivos del cuidado clnico .....................................
1.3. Caso clnico ..................................................
1.4. Planteamiento clnico ...........................................
1.5. Manejo en urgencias ...........................................
1.6. Anlisis toxicolgicos ...........................................
1.7. Criterios de manejo segn nivel de complejidad .......................
1.8. Recomendaciones al paciente .....................................
2. INTOXICACION POR ALCOHOLES ...................................
2.1. Introduccin .................................................
2.2. Alcohol etlico ................................................
2.2.1. Objetivo del cuidado clnico ....................................
2.2.2. Caso clnico ................................................
2.2.3. Planteamiento clnico .........................................
2.2.4. Manejo de urgencias ..........................................
2.2.5. Anlisis toxicolgicos ..........................................
2.2.6. Criterios de manejo segn nivel de complejidad ......................
2.2.7. Recomendaciones al paciente ...................................
2.3. Alcohol metlico ...............................................
2.3.1. Cuadro clnico ...............................................
2.3.2. Planteamiento clnico .........................................
2.3.3. Etiologa ...................................................
2.3.4. Manejo de urgencias ..........................................
2.3.5. Anlisis toxicolgicos ..........................................
2.3.6. Criterios de manejo segn nivel de complejidad ......................
3. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (ETAS) .................
3.1. Introduccin .................................................
3.2. Objetivos del cuidado clnico .....................................
3.3. Caso clnico ..................................................
3.4. Planteamiento clnico ...........................................
3.5. Manejo de urgencias ...........................................
3.6. Laboratorio toxicolgico .........................................
3.7. Criterios de manejo segn nivel de complejidad .......................
3.8. Puntos para discusin ...........................................
3.9. Recomendaciones para el paciente .................................
4. INTOXICACIONES POR FOSFORO INORGANICO ........................
4.1. Introduccin .................................................
4.2. Objetivos del cuidado clnico .....................................
4.3. Caso clnico ..................................................
4.4. Planteamientos clnicos .........................................
4.5. Manejo de urgencias ...........................................
4.6. Medidas heroicas de emergencia ..................................
4.7. Laboratorio clnico .............................................
4.8. Laboratorio toxicolgico .........................................
4.9. Manejo por niveles de complejidad ................................
4.10. Puntos para discusin ..........................................
5. INTOXICACION POR MERCURIO ....................................
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1. INTOXICACIONES DELICTIVAS
(ESCOPOLAMINA)
1.1. Introduccin
Las intoxicaciones delictivas, comnmente conocidas como intoxicaciones por
burundanga o escopolamina, constituyen los incidentes txicos ms comunes en
nuestro medio. Actualmente se utiliza la mezcla de escopolamina (alcaloide natural
que se obtiene de las plantas del gnero Datura) con sustancias depresoras del
Sistema Nervioso Central (SNC) como benzodiacepinas y/o fenotiazinas.
1.1.1. Epidemiologa
Aunque no se dispone de un condensado de registros nacionales, el grupo de
trabajo tuvo en cuenta reportes de 1996, de la Clnica Rafael Uribe Uribe del
Instituto de Seguros Sociales, Cali; de la Clnica San Pedro Claver, ISS, Santaf de
Bogot y del Hospital Universitario del Valle.
En la Clnica San Pedro Claver, la primera causa de intoxicacin es delictiva y la
segunda es por medicamentos. En cali, en la Clnica Rafael Uribe Uribe del ISS, la
primera causa es medicamentosa, la segunda delictiva y la tercera por exposicin
ocupacional.
De acuerdo con los datos del Hospital Universitario del Valle, en esta institucin
la primera causa de intoxicacin en nios y adultos es medicamentosa (en adultos
por psicofrmacos, tema trtado en la gua de Urgencias Psiquitricas y en nios,
por antiemticos y fenotiaznicos), la segunda es debida a pesticidas, herbicidas y
rodenticidas y la tercera es delictiva.
El comportamiento de las intoxicaciones en el pas difiere segn la zona
geogrfica sea agrcola, ganadera o industrial; el uso delictivo de sustancias es
comn a todo el pas.
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2.3.3. Etiologa
En nuestro medio la etiologa de este accidente txico es:
1. Accidental: confusin con etanol, lo que obedece generalmente a la
imprudencia en el envase y almacenamiento de metanol en
recipientes que originalmente contenan bebidas alcohlicas.
2. Teraputica: aplicacin de paos embebidos en metanol como
medida teraputica antipirtica.
3. Criminal: adulteracin fraudulenta de bebidas alcohlicas.
4. Dipsomanaca: por sndrome de abstinencia alcohlica.
5. Suicida: con pleno conocimiento de causa.
La dosis letal de alcohol metlico se calcula en 1 a 2 ml por Kg de peso.
Es metabolizado en el hgado por la alcohol deshidrogenasa, la cual
tiene menor afinidad por ste que por el alcohol etlico. Como
producto de su degradacin se obtiene formaldehdo y por efecto
de la aldehido-deshidrogenasa: cido frmico, considerndose que
este ltimo es el mayor responsable de los efectos txicos.
La velocidad de metabolismo y eliminacin de metanol es 7 a 10 veces ms
lenta que la de etanol, por lo que permanece ms tiempo en el organismo y
hay un perodo de latencia caracterstico entre 6 y 30 horas. La degradacin de
metanol en sus metabolitos txicos, especialmente el formato tiene lugar en la
retina, en donde se cree que la energa lumnica (consumo de oxgeno)
desempea un papel fundamental. Como en el caso de alcohol etlico, existen
grados clnico de intoxicacin, que se relacionan con sus respectivas
metanolemias as:
Grado l: < de 10 mg%: Cefalea, nuseas, malestar general, ebriedad. En el
caso de nuestro paciente, esta fase podra estar representada por la
sintomatologa presentada a su ingreso al servicio de urgencias.
Grado ll: De 10 a 50 mg %: Comienza a observarse depresin del SNC,
agitacin psicomotora, signos de acidosis metablica leve, pueden presentarse
trastornos de la visin.
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Grado lll: >50 mg %: Se explica con el cuadro clnico del reingreso del paciente
ya descrito. Es importante destacar que despus de la sintomatologa inicial hay
un perodo libre de hasta 30 horas durante el cual se generan la acidosis y el dao
ocular.
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3. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS
POR ALIMENTOS (ETAS)
3.1. Introduccin
La enfermedad transmitida por alimentos, antiguamente conocida como
intoxicacin alimentaria, hace referencia a toda patologa que se adquiera a travs
de productos comestibles, bien sea por descomposicin de los mismos,
contaminacin (bacteriana, viral o por toxinas) o contacto con otras sustancias
potencialmente txicas (como plaguicidas, metales pesados). Si bien la intoxicacin
alimentaria es altamente frecuente pero benigna y autolimitada, sus consecuencias
pueden ser severas en el caso del botulismo, listerioris, salmonelosis y biotoxinas
acuticas (en peces y crustceos).
En Colombia se han presentado algunas intoxicaciones masivas con
consecuencias devastadoras, que nos pueden servir de ilustracin: A mediados
de la dcada de los aos sesenta se contamina un cargamento de pan, destinado
a Chiquinquir, al volcarse el vehculo que lo transportaba y que a su vez contena
pesticidas organofosforados. A finales de la misma dcada se contamina el
acueducto de la ciudad de Pasto con pesticidas organoclorados como consecuencia
de otro volcamiento que contamin estas aguas.
Ms recientemente, en la dcada de los ochenta, ocurre la contaminacin de
la Baha de Cartagena con metil-mercurio, provocando un desastre ecolgico
importante cuyas consecuencias an estamos observando. Finalmente, existen
otras dos situaciones relacionadas con la enfermedad transmitida por alimentos,
de particular inters para nosotros. La primera de ellas tiene que ver con el
racionamiento energtico a que se vio sometido el pas a principio de los noventa,
lo que llev a que los alimentos no tuvieran una conservacin adecuada y se
presentaran cuadros txicos por descomposicin de los mismos, fenmeno
reflejado en nuestras estadsticas. La segunda, asociada a la muerte de centenares
de palomas en la Plaza de Bolvar de Bogot, al ser expuestas a carnes con altos
contenidos de nitritos y nitratos por parte de desprevenidos transentes que slo
buscaban alimentarlas; estos compuestos son letales para las palomas, puesto
que lesionan de manera irreversible su aparato cardiovascular, lo que no ocurre
en el humano.
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5.6. Tratamiento
El esquema teraputico aqu propuesto se considera una recomendacin Grado
B. El tratamiento depende del tipo de intoxicacin y de la forma de mercurio
involucrada.
Retirar a la vctima de la exposicin al agente txico, observar
(posibilidad de neumonitis qumica), administrar oxgeno.
En caso de ingestin de sales inorgnicas:
Lavado gstrico, carbn activado y evacuante salino. Mantener equilibrio
hidroelectroltico y buena perfusin.
La ingesta de mercurio metlico no requiere de contaminacin (no se
absorbe), solamente en casos de ingestas masivas utilizar catrticos; en
caso de los termmetros de uso peditrico es mayor problema la
potencial ingesta del vidrio que en mercurio metlico.
Quelacin: En materia de quelantes tenemos varias opciones: BAL,
penicilamina, succimer, dimercapto propane sulfonato (DMPS).
En la intoxicacin aguda crnica por mercurio metlico se indica el
dimercapto succnico (DMSA).
En la ingesta de sales inorgnicas de mercurio se indica dimercaprol
(EDTA) a dosis de 50 mg/kg cada 12 horas y suministrado lentamente;
en su defecto utilizar el succimer.
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6.4.2. Alcalis
Las bases, en general, tienden a lesionar los tejidos produciendo necrosis de
licuefaccin acompaada de un compromiso severo de la vasculatura del tejido
afectado, que finalmente lleva a isquemia y muerte celular. Comprometen con
ms intensidad el epitelio esofgico, que puede presentar gran descamacin,
secundaria a la quemadura de que es objeto. Algunos autores establecen grados
endoscpicos de esta necrosis, y determinan el tratamiento basados en ellos. Aqu
no vamos a mencionarlos ya que en general no los tenemos en cuenta para los
procedimientos de urgencias.
Tanto los cidos como las bases pueden comprometer severamente otros tejidos
contiguos o distantes del tracto gastrointestinal. Vale la pena destacar el aparato
respiratorio, en donde puede producirse una neumonitis qumica por inhalacin
o broncoaspiracin, que generalmente se sobreinfecta con grmenes gramnegativos y/o anaerobios, situacin que empobrece dramticamente el pronstico.
Los ojos y la piel tambin deben revisarse exhaustivamente. En caso de
compromiso ocular, cuando la lesin la produce un cido, el dao es prcticamente
inmediato y severo; cuando es una base, el dao puede producirse semanas despus
de ocurrida la lesin. En la piel, pueden producirse quemaduras de diversos grados.
Todas estas complicaciones requerirn del manejo universalmente establecido para
ellas.
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6.4.3.2. Corticoides
Indicados para disminuir la reaccin inflamatoria resultante, tanto a nivel gastrointestinal como respiratorio. Puede emplearse la hidrocortisona a dosis de 200
mg. V. en bolo, continuando con 100 mg. IV. cada seis horas, segn criterio mdico.
Debern observarse todas las precauciones para el manejo de esteroides.
6.4.3.3. Antibioticoterapia
La recomendamos en todos los casos, ya que la literatura reporta hasta un
80% de sobreinfeccin con las implicaciones pronsticas ya descritas. Aconsejamos
la penicilina cristalina a dosis de 24000.000 de U.I. por da, repartidos en seis
dosis, por semana, o esquemas que a consideracin del mdico ofrezcan un buen
cubrimiento para grmenes gram-negativos y anaerobios.
6.4.3.4. Prostaglandina E
Como es sabido, las prostaglandinas ejercen un papel protagnico en los
procesos de cicatrizacin. Se recomienda para estos casos el uso de la prostaglandina
E a dosis de 200 mcg cada ocho horas por sonda nasogstrica; no aconsejamos la
va parenteral por los efectos gastrointestinales adversos.
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6.4.3.6. Otras
En caso de broncoespasmo por irritacin de la va respiratoria baja, debern
utilizarse corticoides y broncodilatadores a las dosis establecidas. Este compromiso
respiratorio puede ser ocasionado por inhalacin, broncoaspiracin o neumonitis
qumica por va hematgena.
6.4.4. Laboratorio
En este accidente txico especfico los anlisis toxicolgicos son poco confiables
y de poca utilidad. Para los txicos de absorcin sistmica, se debe buscar la
identificacin de los mismos en contenido gstrico, sangre y orina. En los dems
casos ayudar mucho al diagnstico y manejo la descripcin adecuada del envase
del producto o su presentacin en el servicio de urgencias.
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7.2. Toxicocintica
Se absorbe lentamente a travs de la piel, ms an por la piel erosionada,
produciendo toxicidad sistmica e incluso la muerte. Es corrosivo. Por va oral, la
absorcin es lenta, disminuida por la presencia de alimentos en el tracto
gastrointestinal. Se distribuye en la mayora de los tejidos, principalmente pulmones
(donde se acumula) y riones; no se une a las protenas del plasma y posee un alto
volumen de distribucin. Atraviesa la barrera placentaria.
7.2.1. Metabolismo
Participa en reacciones cclicas de oxidorreduccin con componentes tisulares
y oxgeno. Se metaboliza principalmente en el pulmn (tejido especialmente
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7.5. Tratamiento
7.5.1. Medidas generales
- Soporte bsico sistmico (Recomendacin Grado A).
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7.7.2. Si es intencional
- Atencin mdica inmediata.
- Evaluacin por salud mental.
- Apoyo psicolgico a la familia.
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8.2. Toxicocintica
Acta produciendo alteraciones a nivel de la mitocondria heptica, generando
un incremento de consumo de oxgeno, aumento a nivel de la ATPasa y disminucin
del nivel heptico del citocromo P450, con el consecutivo desacople de la
fosforilacin oxidativa. Su eliminacin por la orina es rpida, alrededor de 90% en
las primeras 48 horas.
Toxicidad: El roundup, usado en nuestro medio, contiene 15% del surfactante
Polioxietilenoamina (POEA), adicionado por la penetracin del herbicida en la
cutcula de la planta. Este surfactante tiene una toxicidad aguda, tres veces mayor
que la del glifosato. El POEA esta contaminado con 1-4 Dioxano, el cual ha causado
cncer en animales y dao en hgado y riones de humanos.
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8.5. Tratamiento
8.5.1. Medidas generales
- Soporte bsico vital del paciente.
- Lavado corporal (Recomendacin Grado C).
- Lavado gstrico, con carbn activado, seguido de catrtico salino (sulfato
de magnesio) a travs de sonda nasogstrica (Recomendacin Grado
C).
8.7.2. Si es intencional
- Evaluacin por salud mental.
- Apoyo psicolgico a la familia.
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9.3. Fisiopatologa
La ingestin es la principal ruta seguida por la inhalacin de partculas,
especialmente de tamao inferior a 5 micras, las cuales fcilmente alcanzan el
alvolo. Son factores predisponentes, adems, la deficiencia nutricional de hierro,
calcio y zinc; la drepanocitosis, edad temprana, actividad mano-boca, incluyendo
la pica y algunas enfermedades metablicas. En la mitocondria del eritroblasto, el
plomo inhibe la delta alanina deshidratasa, permitiendo la acumulacin del cido
delta aminolevulnico (D ALA); bloquea la coprogenasa aumentando el
coproporfiringeno en sangre y la coproporfirina III en orina y heces.
Por ltimo, inhibe la ferroquelatasa produciendo tres efectos: acumulacin de
protoporfirina en eritroblasto, ligera hipersideremia y la formacin de una nueva
molcula, la Zn-protoporfirina. Estudios in vitro han demostrado que el Pb adems
inhibe la sntesis de globina. El resultado final es un dficit de hemoglobina. En la
mdula sea es comn encontrar megaloblastos y eritroblastos con punteado
basfilo, al parecer debido a la acumulacin de RNA y conglomerados ferrosos en
el citoplasma y aglutinacin de ribosomas formando masas.
La anemia es normo o hipercrmica tanto por freno medular como por hemlisis
debida a inhibicin de la bomba Na-K ATPasa, que deja salir K aumentando la
fragilidad capilar. Adems se ha demostrado la presencia de anticuerpos circulantes.
A nivel renal produce lesin tubular en las intoxicaciones agudas, simulando un
tpico sndrome de Fanconi. Hay oliguria, albuminuria, aminoaciduria y cilindruria.
Hoy en da son muy raras las lesiones nefroesclerticas tpicas de las intoxicaciones
crnicas del pasado.
El nivel de exposicin a Pb durante la niez temprana est claramente relacionado
con el desarrollo neuropsicolgico en los primeros siete aos de vida. El desarrollo
motor puede ser el indicador ms sensible de los efectos adversos del Pb en el SNC.
El estudio de Cincinatti demostr que alteraciones motoras en la coordinacin
bilateral, control visual, destreza de miembros superiores y motricidad fina se
relacionaban con dficit intermedio en motricidad gruesa y especialmente fina.
El estudio de Port Piris (Australia) encontr disminucin de 7.2 puntos en la
escala GCI (General Cognitive Index) y disminucin en puntajes de memoria y
percepcin en nios con niveles >1.5 mol/L. En el curso de intoxicaciones agudas
con altas concentraciones de Pb (> 70g/dL) se produce una clara encefalopata,
tanto clnica como electroencefalogrfica, producto del edema cerebral con cefalea,
convulsiones y coma.
Actualmente no es comn encontrar los casos que fueron descritos bajo la
denominacin de saturnismo. Otros sntomas son dolores epigstricos y abdominales
violentos, diarrea y estreimiento. Raramente hepatomegalia y subictericia.
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9.4. Toxicocintica
El plomo que penetra por va digestiva es insoluble, la absorcin es mnima
(5% a 10%). Distribucin: Se realiza en tres compartimentos: Sangre, tejidos blandos
y hueso. Alrededor de 90% del plomo circulante esta ligado a los eritrocitos, con
una vida media de 35 das.
En los tejidos blandos, especialmente rin e hgado, se deposita una pequea
fraccin, y en los huesos se almacena siguiendo los movimientos del calcio.
En el eritrocito, el plomo acta a nivel de tres enzimas bsicas de la sntesis del
HEM: la delta-alanina deshidratasa, permitiendo la acumulacin del cido delta
aminolevulnico (D-ALA); bloquea la coprogenasa aumentando el coproporfiringeno en sangre y la coproporfirina III en orina y heces.
Inhibe la ferroquelatasa produciendo tres efectos: acumulacin de protoporfirina
en eritroblasto, ligera hipersideremia y la formacin de una nueva molcula Znprotoporfirina.
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posibilidad de exposicin por parte del nio, se solicit plumbemia que fue reportada
24 horas ms tarde de 80 microgramos por decilitro. Se instaur terapia quelante.
9.7. Diagnstico
9.7.1. Diagnstico clnico
General: palidez, cefalea, adinamia, lnea gingival de Burton.
Digestiva: Constipacin, nauseas y dolor abdominal.
Neuromuscular: Temblor, calambres musculares, Neuritis motora con parlisis
de los extensores, en manos. Parexias.
Enceflico: Convulsiones, inconsciencia y coma.
Vascular: Hipertensin arterial, efectos cardacos.
Renal: Nefroesclerosis con hipertensin e insuficiencia renal. Sndrome de
Fanconi.
Psicolgica: Alteracin del rendimiento psicolgico especialmente inteligencia
y funciones motoras visuales.
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9.11.2. Accidental
Evitar el contacto con el plomo.
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10.3 Tratamiento
10.3.1. Medidas generales
- Soporte Bsico (Recomendacin Grado A): En la intoxicacin aguda, es
necesaria la descontaminacin. Se recomienda la evacuacin gstrica
mediante la provocacin del vmito o el lavado gstrico, y posteriormente el suministro de un catrtico (Recomendacin Grado A).Vigilancia de los lquidos administrados y eliminados (Recomendacin
Grado A).
- Tratar el edema cerebral con manitol al 20% por va IV, 5 ml/kg, a
velocidad menor de un ml/min (Recomendacin Grado A).
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10.5.2. Si es accidental
Evitar el contacto con esta sustancia.
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