UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NAYARIT

GINECOLOGA

Dra. Martha Fabiola

EQUIPO 3: Iyali Figueroa -Anet Ibarra-Hazel Ortega-Josu Pez- Melisa Quintero.

ANATOMA
En el piso plvico se encuentran uretra, vejiga, recto y estructuras de sostn de la pelvis.
-

Los msculos estriados (ej. elevador del ano) del piso plvico previenen el desplazamiento de
los rganos plvicos.

Los ligamentos no tienen una funcin de soporte de peso, ms bien fijan a los rganos plvicos
en posiciones en que los pueda ayudar la actividad muscular.

Incontinencia
El msculo pubovisceral, cuando se contrae tira del recto,
vagina y uretra hacia la direccin del hueso pbico, produciendo
constriccin de las luces de estos rganos plvicos.
La miccin normal se efecta mediante la relajacin
voluntaria del piso plvico y la uretra, acompaada de
contraccin sostenida del msculo detrusor (permite el
vaciamiento total de la vejiga), regulado por el SNP controlado
por el SNC, dnde se encuentra el centro pontino de la miccin,
Figura 1. Piso plvico
por arriba de la medula, regula la hiperreflexin del detrusor. La
continencia anal est formado por el ngulo anorectal (S), esfnter externo (m. ext) e interno (m.
int).
-

La forma S del colon sigmoide,

pliegues espirales de la luz formados
por las vlvulas de Houston, adems
del m. puborectal.

La defecacin inicia con el cierre de la

glotis y el cierre de los msculos
plvicos, despus de la defecacin,
hay reflejo de cierre

Figura 2. Estructuras de sostn de la pelvis.

Prolapso
-

La vejiga est localizada por arriba de la pared vaginal anterior; por ello se ponen en peligro de
prolapso durante el embarazo y parto.

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El tejido conectivo muscular es igual
de importante, pes las alteraciones en las
aponeurosis musculares contribuyen al
prolapso, incontinencias urinarias y de
esfuerzo y trastornos relacionados.

INCONTINENCIA URINARIA

Figura 3. Centro pontino de la miccin.

Esla perdida involuntaria de orina que es un

problema social o higinico y que se puede
demostrar de manera objetiva. Es un
sntoma no un diagnstico, no es parte
normal del envejecimiento, aunque la
prevalencia se incrementa con la edad.
1.

PRINCIPIOS

DE

INVESTIGACION:

valoracin de los pacientes.

1.1: historia clnica; revisin de los sntomas, antecedentes mdicos generales, revisin de las
operaciones previas y medicamentos que toma en la actualidad.
1.2 examen fsico: los pacientes deben examinarse con la vejiga llena, debe de ponerse de pie
con los pies separados a nivel de los hombros, y toser varias veces para saber si tiene signo
fsico de incontinencia por esfuerzo.
1.3. Anlisis general de orina: se requiere examen de orina mediante prueba de papel reactivo y
microscpico para excluir la presencia de infeccin, anomalas metablicas y nefropata.

Urocultivo: ayudara a descartar infeccin

Citologa urinaria: deteccin de lesiones malignas de las vas urinarias
Valorarse hematuria mediante citologa, urografas y citoscopa.

1.4 medicin de la orina residual despus de la miccin: pacientes con gran volumen de orina
residual despus de la miccin experimentan disminucin de la capacidad funcional de la vejiga
a causa de espacio muerto ocupado en la vejiga por la orina retenida.
El volumen residual contribuye a la incontinencia en 2 formas

Si la vejiga se encuentra sobredistendida, los incrementos de la presin intraabdominal

forzaran a la orina ms all del esfnter uretral
Sobredistension vesical provocara una contraccin no inhibida del musculo detrusor.

1.5 grafica de frecuencia y volumen vesical: es un registro me miccin que lleva el paciente
durante varios das. Un sombrero de plstico de medicin, que se ajusta sobre el retrete es de
buena utilidad para llevar el registro.
1.6 estudios urodinmicos: ofrece pruebas objetivas sobre la funcin de la parte baja de vas
urinarias.
Cistometra: tcnica por medio de la cual se miden las relaciones entre presin y volumen de
vejiga.

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FSTULA DEL TRACTO UROGENITAL

La abertura traumtica entre las vias urinarias y el exterior se denomina fstula. A nivel
mundial, la causa mas frecuente de las fstulas es el trabajo de parto obstruido.
Las fstulas urogenitales son una solucin de continuidad entre el tracto urinario y la
vagina. Se dividen en fstulas obsttricas, que se encuentran sobre todo en los pases
en vas de desarrollo, y fstulas secundarias a ciruga o radioterapia, que constituyen la
mayora de los casos en los pases desarrollados. Las fstulas obsttricas aparecen
despus de distocias prolongadas debidas a dificultades a la hora de acceder a cuidados
adecuados, ya sea por motivos culturales o de organizacin sanitaria. Son consecuencia
de una necrosis isqumica que puede afectar a todos los tramos del tracto urinario
plvico. En la mayora de los casos se trata de fstulas complejas o graves. Pueden
asociarse a lesiones rectales, uterinas o neurolgicas. La causa puede ser una distocia
sea, pero tambin una distocia de presentacin en mujeres multparas. Su prevencin
requiere una mejora de las condiciones del parto en los pases pobres. Su tratamiento
quirrgico se realiza esencialmente por va vaginal y deben ponerse todos los medios
posibles para llevarlo a cabo en una sola intervencin. Este tratamiento debe
acompaarse de un apoyo psicolgico y de un proceso de rehabilitacin. Las fstulas tras
la ciruga o radioterapia son infrecuentes, con una incidencia mxima tras las
histerectomas ampliadas precedidas de irradiacin. Su tratamiento suele llevarse a cabo
por va abdominal.
las fstulas del tracto urinario inferior en la mujer se pueden clasificar de la siguiente
forma:
1.Fstula vsico-vaginal
FVV ): Situacin en la cualse ha establecido una
comunicacin entre la vejiga y la vagina sin afectacin ni del cuello vesical ni del esfnter
uretral.
2.Fstula uretro-vsico-vaginal FUVV ): Cuando la comunicacin con la vagina afecta,
adems de a la vejiga, al cuello vesical y a la uretra, vindose implicados los mecanismos
esfinterianos. El compromiso de la uretra puede ser parcial (porcin proximal) o total.
3.Fstula uretro-vaginal FUV ): Se produce una comunicacin entre la uretra, distal al
cuello vesical, y lavagina. Clnicamente se manifiesta como una incon-tinencia postmiccional sin fugas constantes de orina.
4.Fstula vsico-uterina FVU): Comunicacin directaentre la vejiga y la cavidad uterina
con prdidas continuas a travs del orificio cervical.
EVALUACIN Y DIAGNSTICO

Manifestaciones clnicas: Las sospecha clnica de una FVV se debe basar en la

presencia de alguno de los siguientes sntomas o signos:

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Antecedente de ciruga plvica, radioterapia,

parto dificultoso o instrumental, tumor
uroginecolgico localmente avanzado, etc. La
mayora de las FVV aparecen en el curso de
las 2 primeras semanas despus de la
intervencin quirrgica o del parto distcico
aunque se han publicado casos que no se ha
manifestado hasta transcurridos varios meses
e incluso aos desde el acontecimiento causal
inicial.
Incontinencia total diurna y nocturna;
incontinencia postmiccional
TRATAMIENTO
Principios generales del tratamiento:
La correccin de una FGU debe dar solucin
a todos los problemas que presente la paciente y por tanto debera asegurar:
- El cierre de la comunicacin gnito-urinaria.
- Asegurar la continencia urinaria postquirrgica.
- Mantener una adecuada capacidad vesical y vaginal (que permita unas
relaciones sexuales satisfactorias).

INCONTINENCIA ANAL
LA
INCONTINENCIA
ANAL
Y
LA
DEFECACIN
SON
PROCESOS
FISIOLGICOS
COMPLETOS
QUE
REQUIEREN
UNA
FUNCIN
NEUROLGICA Y FISIOLGICA INTACTA Y
COORDINADA.
La incontinencia anal es un trastorno del piso
plvico y se refiere a la expulsin involuntaria de
flatos o heces.
El mdico debe preguntar directamente a la
paciente acerca de la prdida del control intestinal
para detectar esta manifestacin.
DIAGNSTICO

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La continencia anal normal depende de la integracin de muchos factores entre ellos funcin del
esfnter anal, sensibilidad y reflejos anorectales, trnsito de coln, distensibilidad, consistencia y
volumen de las heces y funcionamiento mental de la paciente.
Las etiologas sistmicas de incontinencia fecal con frecuencia se deben a estados de
enfermedad que provoca diarrea.
A menudo ocurre diarrea infecciosa provocada por bacterias, virus o parsitos, frmacos y
hbitos dietticos, factores endocrinolgicos, factores autoinmunitarios, enfermedad inflamatoria
intestinal, factores neurolgicos.
Las causas neurolgicas de incontinencia pueden dividirse en centrales y
perifricas
-centrales: lesiones de la motoneurona superior, traumatismos ceflicos, neoplasias y accidentes
cerebrovasculares.
-perifricas: Agangliosis congnita, Diabetes
Las causas anatmicas y estructurales habitualmente se deben a traumatismos
obsttricos o quirrgicos.
Disrupcin del esfnter: en mujeres jvenes, las lesiones obsttricas son la causa ms habitual
de incontinencia fecal. Las lesiones yatrgenas siguen a las obsttricas como segunda causa
ms frecuente de lesin directa del esfnter.
Desnervacin del esfnter: la incontinencia fecal idioptica aparece por la desnervacin del
esfnter anal y los msculos del suelo plvico
Lesiones obsttricas: los dos mecanismos propuestos para la neuropata del pudendo son las
lesiones por estiramiento durante la segunda fase del parto y la compresin del nervio en su
salida por el canal de Alcock.
Trastornos funcionales del intestino
Incontinencia fecal funcional
Sndrome del intestino irritable
Diarrea funcional
Cualquier cambio agudo en los hbitos intestinales debe ser estudiado exhaustivamente y hay
que considerar la enfermedad maligna en su diagnstico diferencial.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
La anamnesis y la EF son crticas para el estudio de la incontinencia fecal y la disfuncin
defecatoria.
La historia de enfermedades actuales debe centrarse en los hbitos intestinales, incluyendo
frecuencia y consistencia de las deposiciones, la duracin y gravedad de los sntomas, as como
factores exacerbantes son importantes al igual que una historia clnica obsttrica completa.
EXPLORACIN FSICA
El estudio de la disfuncin anorectal requiere una exploracin general bsica, as como una
concreta abdominal y plvica.

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El objetivo de la exploracin plvica es definir objetivamente el grado de prolapso y determinar
la integridad del tejido conectivo, funcin neurolgica y soporte muscular de los rganos plvicos.
EXPLORACIN NEUROLGICA: reflejos perianales (se exploran golpeando en los labios
mayores o piel perianal)
Reflejos anal, bulbocavernoso y de la tos, demuestran la integridad de la inervacin motora de
los esfnteres externo e interno.
FUERZA MUSCULAR: debe valorar la integridad de los msculos del suelo plvico, en reposo y
contraccin voluntaria.
Debe valorarse la capacidad para relajar estos msculos y la sensibilidad a la palpacin.
EXPLORACIN ANORRECTAL
La inspeccin visual y palpacin ayudaran a identificar alteraciones estructurales como prolapso,
fistulas, fisuras, hemorroides o traumatismos previos.
La integridad del esfnter anal externo y los msculos puborectales puede estudiarse mediante
la observacin y palpacin durante la contraccin voluntaria.
PRUEBAS
Ecografa Transanal: tcnica de imagen precisa de los esfnteres anales
Electromiografa: se utiliza para valorar la integridad neuromuscular tras una lesin traumtica
por ejemplo el parto.
Manometra anal: se utiliza para cuantificar la funcin del mecanismo esfinteriano anal.
Proctoscopa: puede detectar enfermedad anorectal, como hemorroides prolapsadas,
intususpeccin.

ABORDAJE TERAPUTICO
Debe centrarse en las opciones no quirrgicas, incluyendo cambios alimenticios, tratamiento
mdico y bioretroalimentacin
TX no quirrgico: se centra en maximizar el mecanismo de continencia mediante la modificacin
de las caracterstics de las heces o de modificaciones conductuales,
Abordajes conductuales: BIORETROALIMENTACIN: el mtodo ms usado es el globo
intrarectal, se usa para estimular la distencin rectal.
TX quirrgico:
Esfinteroplasta
Glaciroplasta: se realiza con un colgajo musculalr cuando hay poco msculo para reparar
Esfnter artificial: es una alternativa a la glaciroplasta

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PROLAPSO
Prolapso es el desplazamiento hacia abajo o hacia delante de uno de los rganos plvicos desde
su localizacin normal; tambin es designado como al desplazamiento de la vejiga, el tero o el
recto.
Los desplazamientos se gradan con una escala de 0-3, en donde el grado se incrementa al
aumentar la gravedad del prolapso.
TRANSTORNOS DEL SOSTN PLVICO
Cistocele.- Desplazamiento de la vejiga hacia abajo
Cistouretrocele.- al cistocele que incluye la uretra
Enterocele.- Desvo de la vejiga
Prolapso uterino.- descenso de tero y cuello uterino por el conducto vaginal hacia el introito
vaginal
Rectocele.- Protusin del recto hacia la luz vaginal posterior
FISIOPATOLOGA
El PG se debe a debilitamiento de las estructuras de sostn, por desgarros recientes o roturas
por disfuncin neuromuscular o por ambos
El tejido conectivo endoplvico es la primera lnea de sostn, reforzado por el diafragma
plvico (msculo elevador del ano y msculos coccgeos
ESTRUCTURAS DE SOSTN PLVICO

Msculos y el tejido conectivo del suelo plvico

Tejido fibromuscular de la pared vaginal
Tejido conectivo endoplvico

CUANTIFICACIN
Para estandarizar las medidas se cre en sistema de estadificacin del prolapso de los rgnanos
plvicos conocido como POPQ ( Pelvic Organ Prolapse Quantification System).
Este sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia en centmetros con respecto al
Himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared vaginal (2 en la pared vaginal anterior, 2 en la
posterior y 2 en el fondo vaginal) y tres mediciones perineales tambin en cm. Se simboliza con
el signo (+) cualquier medicin fuera del Himen y con el signo (_) si es proximal a l.
Puntos anteriores:
Aa: Pared vaginal anterior 3 cm proximal al meato urinario. Su rango
de
posicin
es
de
_3
(normal)
a
+3.
Ba: Frnix anterior o extremo anterior de la cpula vaginal. En
ausencia de prolapso es _3 por definicin.
Puntos Superiores:
C: Extremo distal del cervix o cicatriz de la cpula en la
histerectomizada.
D: Frnix posterior. En ausencia del cuello, el punto D se omite.
Puntos Posteriores:

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Ap: Similar a Aa en la pared posterior de la vagina.
Bp: Similar a Ba en la pared vaginal posterior.
Gh (Hiato Genital): Distancia en cm. desde el meato urinario hasta
el
borde
himeneal
inferior
en
la
lnea
media.
Pb (Cuerpo Perineal): Distancia en cm. desde el borde posterior del
Hiato
genital
hasta
el
borde
anterior
del
ano.
Tvl (Longitud vaginal total): Profundidad mxima en cm de la
vagina.

CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL PROLAPSO DE ORGANOS PLVICOS

Se les atribuye una etapa o grado que va de 0-4, en tanto la paciente puja.
Etapa o grado 0
Etapa o grado I

Etapa o grado II

Etapa o grado III

Etapa o grado IV

No se demuestra prolapso de
rganos plvicos
La porcin ms distal del prolapso
est a ms de 1 cm por arriba del nivel
del himen
La porcin ms distal del prolapso
est entre -1 cm y +1 cm medidos
desde el nivel del himen
La porcin ms distal del prolapso
est a ms de 1 cm por abajo del
plano del himen pero no ms de 2 cm
La porcin distal del prolapso est a
ms de 2 cm sobre el plano del himen

PARAMETROS EN EL EXAMEN CUANTITATIVO DEL PROLAPSO DE RGANOS

PLVICOS (POPQ)

Hiato genital.- Se mide de la parte media del meato uretral externo a la porcin media
posterior del himen
Cuerpo perineal .- Se mide del borde posterior del hiato genital a la abertura anal media
Longitud vaginal total.- Esla mxima profundidad de la vagina en centmetros, cuando el
vrtice vaginal se reduce a su posicin normal

SINTOMAS
Sntomas miccionales
Incontinencia urinaria
Sintomas obstructivas miccionales
Urgencia
Frecuencia urinaria
Retencin urinaria

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Compromiso renal con dolor
Anuria
Dolor plvico
Transtornos defecatorios
Estreimiento
Diarrea
Tenesmo
Incontinencia fecal
Dolor lumbar y flanco
Molestias plvicas generales
Dispareunia
EXPLORACIN FISICA
Se divide la pelvis en compartimentos
Se usa el especulo de Graves separador de Baden (compartimento apical vaginal)
Especulo de Sims o valva nica (compartimento ant. Y post.)
Tacto rectovaginal (compartimento post.
Maniobra de valsalva (para determinacin de la extensin del prolapso).
TRATAMIENTO
Tx no quirrgico
Conservador conductual
Uso de dispositivos mecnicos
Tratamiento conservador
Modificacin del estilo de vida
Entrenamiento de la musculatura del suelo plvico
Prdida de peso
Reduccin de aquellas actividades que aumenten la presin abdominal
Dispositivos mecnicos
Pesarios de sostn (de anilo para I y II)
Pesarios ocupadores de espacio (Gellhorn para III y IV)

Tx quirrgico
Restaurar la vagina
Ciruga obliterativa constrictiva (Sin act. Sexual)
Intervenciones
-Reparadora.- Estructuras de sostn endgenas al paciente
-Compensadora.- Intenta remplazar el sostn deficitario con material permanente a base de
aloinjertos de materiales no absorbbles
-Obliterativa.- Cierre total o parcial o parcial de la vagina

PROLAPSO ANAL

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Se produce cuando se desarrolla la invaginacin del recto, y de manera gradual con el paso del
tiempo este se va apartando de sus inserciones sacras, a nivel del orificio anal o atravesar el
mismo.
-

Dx
Estreamiento o incontinencia fecal.
Proctografa en la evacuacin para la
valoracin del prolapso rectal.

Figura 4. Proctografa

Tx
- Prolapso incompleto -> rectopexia

Figura 5. Rectopexia