Ficha de identificacin

Nombre del paciente: A. V. C.

Edad: 62
Sexo: Femenino
Edo civil: Soltera
Ocupacin: Ama de casa
Lugar de origen: Gmez Palacio, Durango
Religin: catlica

Interrogatorio: Mixto confiable (sobrinas)

Nacionalidad: Mexicana
Lugar de residencia: Gmez Palacio, Durango

Antecedentes heredofamiliares
Su papa muri de un infarto
Antecedentes personales patolgicos
HTA de 10 aos de evolucin controlada con metroprolol
Antecedentes no patolgicos
Sin toxicomanas

Padecimiento actual
Inicia su padecimiento hace tres semanas con lumbalgia, con irradiacin en hemicinturn hacia la fosa iliaca
derecha, y espalda alta, paresia de extremidades inferiores e hipotona. Actualmente se encuentra con
astenia, adinamia, anorexia y sonmolienta.
Exploracin fsica
Signos vitales y somatometra
TA (mmHg) 110/80
FC (l.p.m) - 75
FR (r.p.m.) 19
Temperatura (C) 36.5
Peso (kg) - 55
Talla (cm) 160
Habitus exterior
Paciente femenina con edad aparente correspondiente a la cronolgica, de constitucin media, conformacin
normolnea, orientada en sus tres esferas, mucosas deshidratadas y sin movimientos anormales.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Respiratoiro: Disnea
Gastrointestinal: Gastritis
Musculo esqueltico: Astenia y adinamia
Neurolgico: Paresia de extremidades inferiores
Exploracin fsica por aparatos y sistemas

Crneo normocfalo, sin anormalidades en la forma, volumen o

estado de superficie; Pupilas isocricas con reflejo fotomotor y
consensuales presentes. Orejas simtricas. Conducto auditivo
externo sin presencia de secreciones, eritema o lesiones cutneas.
Nariz normal, mucosa oral deshidratada, molares superiores con
caries, la lengua presenta 2 papulas en su tercio anterior, las mejillas
sin datos de inters.
Es de forma cilndrica. La superficie cutnea es normal sin lesiones o
con cambios de pigmentacin, sin heridas o cicatrices.

CABEZA

CUELLO
TRAX

Trax simtrico. Exploracin de piel con tegumentos ntegros, sin

anormalidades en la superficie. Movimientos respiratorios normales
con presencia de sibilancias en el pice del pulmn izquierdo.
Abdomen globoso. Ruidos peristlticos presentes en frecuencia de
12 ruidos por minuto.
Hgado
Hepatomegalia

ABDOMEN

GENITALES
EXTREMIDADES

Bazo
No palpable.
No explorados.
Miembros superiores ntegros. No hay cambios de forma volumen o
alteraciones en el estado de superficie. El pulso radial es palpable a
ambos lados.
Miembros inferiores ntegros. Se observan ligeras alteraciones en la
pigmentacin de la piel, hipotona y dificultad para la deambulacin.
Exmenes de laboratorio y gabinete

21-ABR-2016
PARMETRO

RESULTADO

UNIDAD MEDIDA

LEUCOCITOS

3.5

VALORES
NORMALES
1.0 - 4

NEUTRFILOS %

57.6

40.0- 74.0

LINFOCITOS %

26.2

19.0 48.0

MONOCITOS %

3.8

3.4 9.0

EOSINFILOS %

8.4

0.0 7.0

BASFILOS %

0.5

0.0 1.5

NEUTRFILOS #

57.6

10e3 / uL

40 74

Linfocitos #

0.79

10e3 / uL

0.9 5.2

MONOCITOS #

0.11

10e3 / uL

0.16 - 1

EOSINOFILOS #

0.25

10e3 / uL

0.0 0.8

BASOFILOS #

0.02

10e3 / uL

0.0 0.2

LEUCOCITOS #

0.10

10e3 / uL

0.0 0.4

WBC

3.01

10e3 / uL

5.2 12.4

RBC

3.33

10e3 / uL

4.2 5.4

HGB

8.9

g / dL

12 16

HCT

26.7

37 47

MCV

80.2

fL

81 99

MCH

26.9

Pg

27 31

MCHC

36.5

g / dL

33 37

CHCM

34.9

g / dL

33 - 37

CH

27.7

pg

RDW

16.8

Mg/dl

11.5 14.5

HDW
PLT

4.23
285

Mg/dl
Mg/dl

2.2 3.2
130 400

MPV

Mg/dl

7.2 11.1

TP

12.4

Seg

10-14

TPT

35.5

Seg

18-33

ELECTROLITOS
21-ABR-2016
PRUEBA
SODIO
POTASIO
CLORO
CALCIO

RESULTADO
151.0
1.9
113.0
9.4

UNIDADES
Meq /L
Meq /L
Meq /L
Meq /L

RANGO NORMAL
137.0 145.0
3.6 5.0
98.0 107.0
8.4 10.2

QUIMICA SANGUNEA
21-ABR-2016
PRUEBA
NITROGENO UREICO
UREA
CREATININA
GLUCOSA

RESULTADO
17
36.28
0.8
106.0

PRUEBA DE FUNCION HEPTICA

21-ABR_2016
PRUEBA
RESULTADO
PROTEINA TOTAL
7.5
ALBUMINA
3.9
REALCION A/G
1.1
T.G.O.
14.0
T.G.P.
16.0
L.D.H.
347.0
FOSFATASA ALCALINA
121.0
G.G.T.
81.0
BILIRRUBINA TOTAL
1.4
BILIRRUBINA DIRECTA
1.1

UNIDADES
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL

UNIDADES
g/dL
g/dL
Ratio
Mg/dL
IU/L
u/L
IU/L
U/L
Mg/dL
Mg/dL

RANGO NORMAL
15.0 42.8
0.7 1.5
65.0 110.0

RANGO NORMAL
6.3 8.2
3.5 5.0
7.0 40
0.0 45
313.0 618
65 306
12 - 73
0.0 1.0
0.1 0.3

BILURRUBINA
INDIRECTA
GLOBULINA

0.3

Mg/dL

3.6

g/dL

0.20 1.35