FISIOPATOLOGIA DE LA SANGRE: ANEMIAS. HEMOGLOBINOPATIAS.

Material de Apoyo de la Clase de la Materia Fisiopatologia

desarrollada el Miercoles 11 de abril de 2012. Uninorte. Asuncion.
Permitida su reproduccion con fines de estudio y guia.
1. GENERALIDADES
El trmino anemia, utilizado incorrectamente como un diagnstico, designa
un conjunto de sntomas y signos.

El tipo de anemia define su mecanismo fisiopatolgico y su origen, lo que

permite planificar un tratamiento adecuado. Dejar de investigar una anemia
leve es un error grave; su presencia indica una enfermedad subyacente y su
gravedad ofrece poca informacin sobre su origen o significado clnico
verdadero.

Los sntomas y signos de la anemia representan respuestas

cardiovasculares y pulmonares compensadoras segn la gravedad y la
duracin de la hipoxia tisular. Una anemia grave (p. ej., Hb <7 g/dl) puede
asociarse a debilidad, vrtigo, cefalea, acfenos, manchas en el campo
visual, fatiga fcil, mareos, irritabilidad e, incluso, conducta extraa. Pueden
aparecer amenorrea, prdida de la libido, molestias GI y, en ocasiones,
ictericia y esplenomegalia. Finalmente, puede presentarse insuficiencia
cardaca y shock.

2. FISIOPATOLOGIA GENERAL DE LAS ANEMIAS

La anemia es el resultado de una o ms combinaciones de tres mecanismos

bsicos: prdida de sangre, eritropoyesis deficiente (produccin de
hemates) y hemlisis excesiva (destruccin de hemates). La prdida de
sangre debe ser el primer factor a considerar. Una vez descartado ste, slo
quedan los otros dos mecanismos. Como la supervivencia de los hemates
es de 120 d, el mantenimiento de una poblacin estable requiere la
renovacin diaria de 1/120 de las clulas. El cese completo de la
eritropoyesis provoca una disminucin aproximada de hemates del
10%/sem (1%/d). Los defectos de produccin tienen como resultado una
reticulocitopenia relativa o absoluta. Cuando las cifras de hemates
disminuyen a una velocidad >10%/sem (es decir, 500.000 hemates/ml) sin
datos sugestivos de prdida de sangre, existe una hemlisis como factor
causal.

Un abordaje apropiado en la mayora de las anemias debidas a una

eritropoyesis deficiente consiste en examinar los cambios de tamao y

forma de los hemates. As, la presencia de anemias microcticas sugiere un

trastorno en la sntesis del hem o de la globina (p. ej., deficiencia de hierro
[Fe], talasemia y defectos de la sntesis de Hb relacionados, anemia de las
enfermedades crnicas). Por el contrario, las anemias normocrmicas
normocticas expresan un mecanismo hipoproliferativo o hipoplsico.
Algunas anemias se caracterizan por macrocitos (hemates de gran
tamao), lo que indica un defecto en la sntesis de ADN. Estas anemias se
deben generalmente a defectos en el metabolismo de la vitamina B 12 o del
cido flico o a una interferencia en la sntesis de ADN por frmacos
quimioterpicos citorreductores. Una respuesta medular adecuada a la
anemia se manifiesta por reticulocitosis o policromatofilia en sangre
perifrica.
De forma semejante, algunos mecanismos comunes de aumento de la
destruccin (p. ej., secuestro esplnico, hemlisis mediada por anticuerpos,
funcin defectuosa de la membrana eritrocitaria o Hb anmala) ayudan en
gran medida al diagnstico diferencial de las anemias hemolticas.

3. CLASIFICACION GENERAL DE LAS ANEMIAS

a. ANEMIAS MACROCITICAS

ANEMIA MACROCITICA MEGALOBLASTICA

La forma no megaloblstica de la anemia macroctica (es decir, VCM >95

fl/clula) es heterognea, de manera que los cambios macrocticos
perifricos no se asocian a las caractersticas de laboratorio, bioqumicas y
clnicas tpicas de la megaloblastosis.

La anemia macroctica no megaloblstica aparece en diversos estados

clnicos, aunque no todos ellos se comprenden. La macrocitosis con exceso
de membrana eritrocitaria se observa en pacientes con hepatopata crnica
que presentan una esterificacin defectuosa del colesterol. Dado que el
moldeado de la membrana eritrocitaria se realiza en el bazo tras liberarse
las clulas desde la mdula sea, los hemates pueden ser ligeramente
macrocticos despus de una esplenectoma, si bien estas alteraciones no se
asocian a anemia. El consumo crnico de alcohol tambin se ha relacionado
con ndices eritrocitarios macrocticos (generalmente VCM entre 95 y 105
fl/clula); estos cambios no se deben a deficiencia de cido flico ni a otros
mecanismos metablicos reconocibles. En la anemia aplsica tambin se
observa una macrocitosis moderada (v. ms arriba), sobre todo cuando se
produce la recuperacin. En cada una de estas circunstancias, la anemia se
relaciona con mecanismos diferentes a los de la macrocitosis y la mdula no
es megaloblstica. Una clave aadida para establecer el origen de la
macrocitosis consiste en la ausencia de macroovalocitos tpicos en la
extensin perifrica y de aumento de la ADE, datos tpicos de la anemia
megaloblstica clsica.

Finalmente, los cambios macrocticos son habituales en la mielodisplasia, en

que la heterogeneidad celular se pone de manifiesto por una ADE elevada y
una marcada anisocitosis. La mdula sea contiene precursores
eritrocitarios megaloblastoides (tambin frecuentes en las hepatopatas
avanzadas), que expresan unos patrones densos y groseros de cromatina
nuclear y que son distintos de las alteraciones observadas en la anemia
megaloblstica tpica.

Los estados megaloblsticos se deben a la sntesis defectuosa de ADN. La

sntesis de ARN contina y, como resultado, se produce un aumento de la
masa y la maduracin citoplasmticas. La circulacin recibe hemates
macroovalocticos y todas las clulas presentan dispoyesis, caracterizada
porque la maduracin citoplasmtica es mayor que la nuclear,

producindose el megaloblasto en la mdula. La dispoyesis incrementa la

destruccin intramedular de las clulas (eritropoyesis ineficaz), originndose
hiperbilirrubinemia indirecta e hiperuricemia. Como estn afectadas todas
las lneas celulares, adems de la anemia, pueden aparecer leucopenia y
trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse. Otro hallazgo
caracterstico del estado megaloblstico lo constituye la reticulocitopenia
debida a la produccin defectuosa de hemates. La hipersegmentacin de
los neutrfilos polimorfonucleares tambin es un hallazgo tpico, cuyo
mecanismo de produccin se desconoce. Adems del reconocimiento
morfolgico de los cambios megaloblsticos, puede utilizarse la prueba de
supresin de desoxiuridina para demostrar la sntesis defectuosa de ADN a
nivel bioqumico.

Los mecanismos ms frecuentes que causan estados megaloblsticos

incluyen la utilizacin deficitaria o defectuosa de vitamina B 12 o cido flico,
los frmacos citotxicos (generalmente antineoplsicos o
inmunodepresores) que alteran la sntesis de ADN y una forma neoplsica
autnoma rara, el sndrome de Di Guglielmo, que se considera una
mielodisplasia en transformacin a leucemia mieloide aguda. La
identificacin de la etiologa y de los mecanismos fisiopatolgicos de las
anemias megaloblsticas resulta crucial.

ANEMIA POR DEFICIT DE VITAMINA B12. ANEMIA PERNICIOSA

La molcula de vitamina B12 consta del nucletido 5,6-dimetilbencimidazol

unido en ngulo recto con un anillo tetrapirrlico con un tomo de cobalto
(el ncleo corrnico). En la naturaleza existen
diversas cobalaminas (componentes de la vitamina B12) que slo varan en
el radical unido al tomo de cobalto.

La metilcobalamina (MeCbl) y la adenosilcobalamina (AdoCbl), dos

coenzimas de cobalamina fisiolgicas, realizan las funciones bioqumicas de
la B12. La MeCbl acta en el metabolismo del cido nucleico y es el cofactor
que interviene en la sntesis de ADN defectuoso. La AdoCbl sirve como un
sistema de recogida para el catabolismo de los aminocidos alifticos, las
membranas lipdicas y los precursores de propionato y es posible que sea el
cofactor implicado en la sntesis y reparacin de la mielina alterada.
La vitamina B12 est presente en la carne y los alimentos con protenas
animales. Su absorcin es compleja; se lleva a cabo en el leon terminal y
requiere la presencia de factor intrnseco, una secrecin de las clulas
parietales de la mucosa gstrica, para transportar la vitamina a travs de la
mucosa intestinal. La vitamina B12 alimentaria se une a protenas fijadoras
(fijadoras R) de la saliva que protegen a la B 12 en el medio cido gstrico.
Cuando este complejo B12 (B12-fijadoras R) se introduce en el intestino
delgado, unas enzimas pancreticas lo escinden y la vitamina B 12se une al
factor intrnseco.

La vitamina B12 est presente en el plasma unida a protenas especficas, las

transcobalaminas I y II. La transcobalamina I es una forma de depsito, en
tanto que la transcobalamina II es la protena transportadora de
B12 fisiolgica. La concentracin plasmtica normal de vitamina B 12 oscila
entre 200 y 750 pg/ml (150-550 pmol/l), lo que slo representa alrededor
del 0,1% del contenido total del organismo, la mayora del cual se localiza
en el hgado. La excrecin es principalmente biliar y, en menor grado, renal.
La prdida diaria total es de 2-5 mg; se produce cierta reutilizacin
enteroheptica.

Debido a la lenta tasa de utilizacin y a los considerables depsitos de

vitamina B12, su deficiencia (depsitos tisulares <0,1 mg y valor srico <150
pg/ml [110 pmol/l]) tarda en aparecer entre varios meses y aos. Los
depsitos hepticos de B12 suelen bastar para satisfacer las necesidades
fisiolgicas durante 3-5 aos en ausencia de factor intrnseco y de meses a

un ao en ausencia de capacidad de reabsorcin enteroheptica. No

obstante, cuando los depsitos hepticos son limitados y la demanda por el
crecimiento es elevada, las alteraciones hematolgicas y neurolgicas
pueden aparecer con mayor rapidez (p. ej., nios lactantes de madres
vegetarianas).

La disminucin de la absorcin de vitamina B12 es el principal mecanismo

fisiopatolgico y puede deberse a varios factores. La anemia causada por
deficiencia de vitamina B12 tambin suele denominarse anemia perniciosa.
Clsicamente, el trmino anemia perniciosa expresa la deficiencia de
B12 producida por prdida de la secrecin de factor intrnseco. La
competencia por la vitamina B12 disponible y la escisin del factor intrnseco
pueden ocurrir en el sndrome del asa ciega (debido al empleo bacteriano
de B12) o en las infestaciones por cestodos. Las reas de absorcin ileal
pueden faltar de forma congnita o destruirse por enteritis regional
inflamatoria o reseccin quirrgica. Causas menos frecuentes de
disminucin de la absorcin de B12 incluyen la pancreatitis crnica, los
sndromes de malabsorcin, la administracin de ciertos frmacos (p. ej.,
quelantes orales del calcio, cido aminosaliclico, biguanidas), la ingestin
inadecuada de B12(generalmente en vegetarianos) y, en muy raras
ocasiones, el aumento del metabolismo de la B12en el hipertiroidismo de
larga duracin. Una causa muy habitual de deficiencia de B 12 en la poblacin
anciana es la absorcin inadecuada de B 12 unida a alimentos en ausencia de
cualquiera de los mecanismos anteriores; la vitamina B 12 pura se absorbe,
pero la liberacin y la absorcin de la B 12 unida a alimentos son defectuosas.

La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a

medida que se agotan los depsitos hepticos de B 12. A menudo, es ms
intensa de lo que cabra esperar por los sntomas, porque su lenta evolucin
permite una adaptacin fisiolgica. En ocasiones se palpan esplenomegalia
y hepatomegalia. Pueden estar presentes diversas manifestaciones GI,
como anorexia, estreimiento y diarrea intermitentes y dolor abdominal mal
localizado. La glositis, descrita generalmente como una quemazn sobre la
lengua, puede ser un sntoma temprano. Es frecuente una prdida de peso
considerable.

Puede haber afectacin neurolgica incluso en ausencia de anemia. Este

hecho se comprueba sobre todo en pacientes mayores de 60 aos. Los
nervios perifricos son los que se afectan con mayor frecuencia, seguidos
de la mdula espinal. Los sntomas neurolgicos preceden algunas veces a
las alteraciones hematolgicas (e incluso ocurren en su ausencia, en
especial si se ha administrado cido flico).
En las fases iniciales se detecta una prdida perifrica de la sensibilidad
posicional y vibratoria en las extremidades, junto con debilidad leve o
moderada y prdida de reflejos. En fases posteriores aparecen espasticidad,
signo de Babinski, mayor prdida de la sensibilidad propioceptiva y

vibratoria en las extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad tctil,

algsica y trmica se alteran con menos frecuencia. Las extremidades
superiores se afectan ms tarde y con menos regularidad que las inferiores.
Algunos pacientes tambin muestran irritabilidad y depresin moderada.
Puede desarrollarse ceguera para los colores azul y amarillo. En los casos
avanzados puede surgir paranoia (demencia megaloblstica), delirio,
confusin, ataxia espstica y, en ocasiones, hipotensin postural.

ANEMIA POR DEFICIT DE ACIDO FOLICO

Numerosos tejidos vegetales y animales contienen cido flico. En la forma

tetrahidrato, los folatos actan como coenzimas en procesos en los que
existe transferencia de una unidad de carbono (p. ej., en la biosntesis de
nucletidos purnicos y pirimidnicos), en conversiones de aminocidos (p.
ej., de histidina a cido glutmico a travs del cido formiminoglutmico) y
en la sntesis y utilizacin de formatos.

La absorcin se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las

clulas epiteliales, los poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta
dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se unen a protenas y se transportan
como metiltetrahidrofolato. Los valores sricos oscilan entre 4 y 21 ng/ml (948 nmol/l) y son un fiel reflejo de la ingestin diettica. El folato eritrocitario
(valores normales, 225-640 ng/ml de sangre total [510-1.450 nmol/l],
corregido a un Hto del 45%) constituye un indicador ms adecuado del
estado tisular de folato. El folato total del organismo se aproxima a 70 mg,
localizndose la tercera parte en el hgado. Alrededor del 20% del folato
ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90 mg/d no
reabsorbidos por la bilis.

La coccin prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos

alimentos como vegetales de hoja verde, levaduras, hgado y setas. En
ausencia de ingestin, los depsitos hepticos slo proporcionan suministro
durante 2-4 meses. Es habitual la ingestin diettica limitada de cido
flico. El alcohol interfiere en su metabolismo intermediario, absorcin
intestinal y circulacin enteroheptica. Por esta razn, las personas que
siguen una dieta carencial (p. ej., "t y tostadas", alcohlicos crnicos) son
propensas a desarrollar una anemia macroctica por dficit de folato, al igual
que aquellos que padecen una hepatopata crnica. Dado que el feto
obtiene el cido flico por suministro materno, las mujeres gestantes son
susceptibles de desarrollar una anemia megaloblstica.

La malabsorcin intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato.

El dficit de folato puede desarrollarse en pacientes tratados con

anticonvulsivantes o anticonceptivos orales durante perodos prolongados

debido a la disminucin de la absorcin, as como en individuos en
tratamiento con antimetabolitos (metotrexato) y frmacos antimicrobianos
(p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el metabolismo del folato.
Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la gestacin
y la lactancia, en las anemias hemolticas crnicas (sobre todo congnitas),
en la psoriasis y en la dilisis crnica.

Las manifestaciones clnicas principales son las propias de la anemia. La

deficiencia de folato es indistinguible de la de vitamina B 12 por los hallazgos
en sangre perifrica y en mdula sea, pero no se observan las lesiones
neurolgicas propias del dficit de B12. El folato es fundamental en la
formacin del sistema nervioso durante los perodos fetal y neonatal.
Cuando no se ingiere folato durante el embarazo pueden surgir defectos del
tubo neural con alteraciones neurolgicas graves. Otros sntomas
neurolgicos poco frecuentes (sndrome de piernas inquietas del embarazo)
tambin se han relacionado con la deficiencia de folato.

ANEMIA POR DEFICIT DE VITAMINA C

La deficiencia de vitamina C (cido ascrbico) suele asociarse a anemia

hipocrmica, pero sta puede ser normoctica o microctica (con prdida
crnica de sangre). En ocasiones, la anemia macroctica por deficiencia de
vitamina C se asocia a dficit de cido flico y su correccin requiere
vitamina C (500 mg/d) y cido flico (dosis mencionadas anteriormente).

b. ANEMIAS MICROCITICAS O HIPOCROMICAS

Son las anemias en las que los glbulos rojos tienen disminuido, por el
contrario su contenido en hemoglobina mas que disminuido su nmero. El
HCM viene a ser inferior al normal, estando los glbulos rojos decolorados.
De este tipo de anemias son:

- La anemia microctica o ferropnica.

- Talasemia.
- Algunas anemias sideroblsticas.
- Intoxicacin por plomo (algunas veces).
- Intoxicacin por aluminio (rara vez).

- Las anemias producidas por enfermedades crnicas (a veces).

La sntesis deficiente o defectuosa del hem o de la globina produce una

poblacin de hemates microcticos. No obstante, los cambios iniciales
pueden ser mnimos.

El Fe se distribuye en los compartimientos metablico activo y de depsito.

El Fe total del organismo es aproximadamente de 3,5 g en los varones
adultos sanos y de 2,5 g en las mujeres; la diferencia guarda relacin con el
tamao corporal y la ausencia habitual de un depsito significativo de Fe en
las mujeres. El contenido aproximado en el depsito activo de un individuo
medio es de 2.100 mg en Hb, 200 mg en mioglobina, 150 mg en enzimas
(hem y no hem) tisulares y 3 mg en el compartimiento de transporte de Fe.
El Fe se almacena en las clulas de los tejidos como ferritina (700 mg) y
hemosiderina (300 mg).

La absorcion de hierro es mejor cuando los alimentos contienen Fe en forma

de hem (carne). Diversos alimentos (p. ej., polifenoles y fitatos de fibras
vegetales, taninos del t, fosfoprotenas, salvado) disminuyen la absorcin
de Fe no hemnico. En consecuencia, muchas interacciones entre alimentos
reducen su biodisponibilidad. El cido ascrbico es el nico elemento
conocido de los alimentos habituales capaz de aumentar la biodisponibilidad
de Fe no hemnico.

Si bien la absorcin real de Fe se produce en el duodeno y el yeyuno

superior, tambin se afecta por otras actividades GI. El Fe no hemnico de la
dieta se reduce a estado ferroso y las secreciones gstricas lo liberan de los
puntos de fijacin de los alimentos. Los mecanismos reales de absorcin del
Fe no se conocen an por completo. No obstante, las clulas mucosas
intestinales regulan, de alguna manera importante, la absorcin. La seal
principal para la clula intestinal parece guardar relacin con la reserva
corporal total de Fe. Se ha comprobado que la concentracin srica de
ferritina guarda una relacin inversa con la cantidad de Fe absorbido; es
posible que la ferritina (o la transferrina) proporcione dicha seal. Una
eritropoyesis aumentada (p. ej., anemia hemoltica congnita) tambin
puede afectar la regulacin de la captacin de Fe y su retencin por las
clulas mucosas del intestino.

El Fe captado por la clula mucosa intestinal se transfiere a

la transferrina, una protena transportadora de Fe sintetizada en el hgado
que posee dos sitios de fijacin; este sistema recoge Fe de las clulas
(intestinales, macrfagos) y lo cede a receptores especficos presentes en
eritroblastos, clulas placentarias y hepatocitos. La transferrina se une a
receptores de membrana especficos en los eritroblastos; el complejo
transferrina-Fe penetra en el precursor eritrocitario mediante endocitosis y

el Fe se transfiere al interior de la mitocondria, que introduce el Fe en la

protoporfirina para convertirla en hem. La transferrina (semivida plasmtica
de 8 das) es expulsada para su posterior reutilizacin.

La transferrina transfiere el Fe no utilizado en la eritropoyesis al depsito de

almacenamiento, que tiene dos formas. La ms importante es
la ferritina (una familia heterognea de protenas formadas alrededor de
un ncleo de Fe), que constituye una fraccin soluble y activa de depsito
localizado en el hgado (en los hepatocitos), la mdula sea, el bazo (en los
macrfagos), los hemates y el suero. El depsito tisular de ferritina es muy
lbil y fcilmente disponible para cualquier requerimiento de Fe por parte
del organismo. Al parecer, la ferritina circulante (srica) tiene su origen en el
sistema mononuclear fagoctico (reticuloendotelial) y su concentracin
circulante va paralela al tamao de los depsitos corporales (1 ng/ml
corresponde a 8 mg de Fe en el depsito de almacenamiento). El segundo
depsito se localiza en la hemosiderina, un depsito relativamente
insoluble almacenado sobre todo en el hgado (en clulas de Kupffer) y en la
mdula sea (en macrfagos).

Dado que la absorcin de Fe es tan limitada, el organismo tiene un

mecanismo muy conservador para satisfacer sus requerimientos diarios. Las
clulas del sistema mononuclear fagoctico fagocitan los hemates
envejecidos. La digestin rpida proporciona Fe disponible que es captado
por la transferrina para su reutilizacin. Este sistema de reutilizacin de Fe
es tan eficaz que alrededor del 97% de las necesidades diarias de Fe (unos
25 mg) se satisfacen a partir de este depsito de almacenamiento; otro
miligramo procede de la absorcin intestinal.

ANEMIA FERROPENICA

Siempre debe considerarse la hemorragia como el principal mecanismo de

ferropenia, que es la causa ms frecuente de anemia; en los adultos, la
hemorragia es, virtualmente, el nico mecanismo posible. En los varones, la
causa ms habitual es la hemorragia crnica oculta, por lo general del tracto
GI. En las mujeres premenopusicas, el origen puede ser la prdida
menstrual, aunque siempre deben tenerse en cuenta otros mecanismos.
Aunque podra suponerse que la ausencia de menstruaciones durante la
gestacin protege a la madre de la ferropenia, es necesario el aporte de un
suplemento de Fe debido a que se produce una prdida neta de Fe hacia el
feto en desarrollo.

La ferropenia tambin puede deberse a un aumento de los requerimientos

de Fe, a una disminucin de su absorcin o a ambos mecanismos. La

aparicin de ferropenia es probable durante los primeros dos aos de vida si

el Fe de la dieta es inadecuado para las demandas de un crecimiento rpido.
Las adolescentes pueden presentar ferropenia por dieta inadecuada, por el
incremento de los requerimientos del crecimiento y por la menstruacin. El
repentino crecimiento en los varones adolescentes tambin puede producir
un aumento significativo de la demanda de Fe, ocasionando una
eritropoyesis deficiente de Fe.

Otras causas posibles de este tipo de anemia son la disminucin de la

absorcin de Fe tras gastrectoma, sndromes de malabsorcin por
alteraciones del intestino delgado superior y, en ocasiones, ciertas formas
de pica (principalmente yeso), pero estos mecanismos son raros en
comparacin con la hemorragia. La mayora de las formas de pica (p. ej.,
almidn, yeso, hielo) se asocian a una reduccin de la ingestin por la
sustitucin calrica, en vez de a una disminucin de la absorcin. En
situaciones de hemlisis intravascular crnica (p. ej., hemoglobinuria
paroxstica nocturna, coagulacin intravascular diseminada crnica, vlvulas
protsicas cardacas defectuosas), la fragmentacin de los hemates
(reconocible en una extensin de sangre perifrica) puede originar carencia
de Fe por hemoglobinuria y hemosiderinuria crnicas.

El Fe se absorbe con dificultad, por lo que la mayora de las personas

apenas satisfacen sus requerimientos diarios. Las prdidas aadidas por
menstruacin (una media de 0,5 mg/d), embarazo (0,5-0,8 mg/d), lactancia
(0,4 mg/d) y hemorragias (secundarias a enfermedad, accidente o
flebotoma) provocan ferropenia con rapidez, que tiene lugar en diferentes
estadios, siendo la deplecin de Fe el ltimo de ellos.

La fisiopatologia de la Anemia por Deficit de Hierro comprende varios

estadios:

Estadio 1: La prdida de Fe supera a la ingestin, lo que provoca un

agotamiento progresivo de los depsitos de Fe (representados por el
contenido de Fe en la mdula sea). Si bien la Hb y el Fe srico permanecen
normales, se registra una disminucin de la concentracin de ferritina
srica(<20 ng/ml). A medida que se reduce el depsito de Fe, se produce un
incremento compensador en la absorcin del Fe de la dieta y en la
concentracin de transferrina (representado por un aumento en la
capacidad de fijacin de Fe).
Estadio 2: Los depsitos agotados de Fe no pueden satisfacer las
necesidades de la mdula eritroide. Mientras que el nivel de transferrina
plasmtica se eleva, la concentracin srica de Fe disminuye, lo que origina
una reduccin progresiva del Fe disponible para la formacin de hemates.
La eritropoyesis se altera cuando el Fe srico disminuye por debajo de
50 mg/dl (<9mmol/l) y la saturacin de transferrina es inferior al 16%.

Tambin se registra un aumento de la concentracin del receptor de ferritina

srica (>8,5 mg/l).
Estadio 3: Existencia de anemia con hemates e ndices normales.
Estadio 4: Presencia de microcitosis y, a continuacin, hipocroma.
Estadio 5: La deficiencia de Fe afecta a los tejidos, apareciendo sntomas y
signos.

Adems de las manifestaciones habituales de anemia, aparecen algunos

sntomas especficos de ferropenia. En los casos crnicos y graves, los
pacientes pueden presentar pica (p. ej., polvo, pintura) o pagofagia (deseo
de ingerir hielo), glositis, queilosis y coiloniquia y, ms raramente, disfagia
asociada a una membrana esofgica poscricoidea. Finalmente, pueden
aparecer astenia y disminucin de la resistencia como consecuencia de un
efecto distinto sobre los tejidos (quiz por disfuncin de las enzimas
celulares que contienen Fe).

ANEMIA POR DEFICIT DE TRANSPORTE DE HIERRO

Esta anemia es extraordinariamente infrecuente y se produce cuando el Fe

no puede movilizarse desde los lugares de depsito (p. ej., clulas mucosas,
hgado) hacia los precursores eritropoyticos. El mecanismo etiolgico se
atribuye a la ausencia de transferrina o a la presencia de una molcula de
transferrina defectuosa. Adems de la anemia, es caracterstica la
hemosiderosis del tejido linfoide, especialmente en el tracto GI.

ANEMIA POR DEFICIT EN LA UTILIZACION DEL HIERRO

Esta clase de anemias se deben a la utilizacin inadecuada o anmala del Fe

intracelular para la sntesis de Hb, a pesar de la existencia de unas
cantidades adecuadas o aumentadas de Fe en el interior de las mitocondrias
de las clulas precursoras de los hemates. Este defecto incluye
lashemoglobinopatas, sobre todo de tipo talasmico, y la anemia
sideroblstica o mielodisplsica. Debido a que existen otras
caractersticas clnicas y de laboratorio que contribuyen a definir las
talasemias, el trmino sideroblstico suele aplicarse al segundo subgrupo.
En la actualidad, los estados sideroblsticos primarios (o idiopticos) se
incluyen habitualmente en el sndrome mielodisplsico, por lo que algunos
autores utilizan el trmino sideroblastosis para expresar que todas las
formas son, en realidad, displsicas.

Aunque la anemia sideroblstica es frecuentemente microctica e

hipocrmica, existe una amplitud de distribucin de volumen eritrocitario
(ADE) elevada como resultado de la poblacin dimrfica (pequeo y gran
tamao) de clulas circulantes; la heterogeneidad celular se reconoce en el
examen de la extensin de sangre perifrica. Una clave importante
indicativa de sntesis defectuosa del grupo hem en la sangre perifrica es la
presencia de hemates en diana con punteado policromatfilo (es decir,
siderocitos). Otro dato de laboratorio es el aumento en las concentraciones
de Fe y ferritina sricos y en la saturacin de transferrina. En la mdula sea
existe una hiperplasia eritroide con caractersticas displsicas; la tincin por
el Fe revela el rasgo morfolgico patognomnico, consistente en la
presencia de mitocondrias paranucleares grandes cargadas de Fe en los
eritroblastos (sideroblastos en anillo). En las formas adquiridas,
especialmente en la forma primaria o idioptica, son evidentes otras
caractersticas de mielodisplasia como la granulopoyesis defectuosa o la
existencia de megacariocitos uninucleados.

Estas anemias se caracterizan por una eritropoyesis ineficaz, que se define

clnicamente como anemia y reticulocitopenia absoluta o relativa en
presencia de hiperplasia eritroide. El Fe marcado con radioistopos se
transfiere rpidamente de la transferrina plasmtica a la mdula sea, pero
no puede reaparecer en los hemates circulantes a un ritmo normal. Los
estudios ferrocinticos proporcionan datos sugestivos de eritropoyesis
ineficaz, lo que implica que la maduracin eritroide anmala provoca un
aumento de la destruccin intramedular de los hemates.

Se desconocen los mecanismos fisiopatolgicos especficos que producen

sideroblastos reconocibles. El nmero de enfermedades que se asocian en
ocasiones a sideroblastosis es muy extenso y casi todas ellas originan, en
general, otros defectos ms tpicos en la eritropoyesis.

La anemia sideroblstica pura sin modificaciones en la estructura y la

produccin de leucocitos y plaquetas es extremadamente rara.
Prcticamente todos los casos en que se constatan estos cambios se
asocian a un estado mielodisplsico.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS

(Anemia por dficit en la reutilizacin de hierro)

Este tipo de anemia representa la segunda forma de anemia ms frecuente

en el mundo. En fases iniciales, los hemates son normocticos y, con el paso

del tiempo, se vuelven microcticos. La caracterstica ms importante es que

la masa eritroide medular no se expande de manera adecuada en respuesta
a la anemia.

Se crea que esta anemia se presentaba como parte de ciertas

enfermedades crnicas, entre las cuales las identificadas con mayor
frecuencia son las infecciones, las enfermedades inflamatorias (en particular
AR) y las neoplasias; sin embargo, la enfermedad subyacente no es
necesariamente crnica, dado que las caractersticas fisiopatolgicas de
dicha anemia aparecen de forma transitoria prcticamente durante
cualquier infeccin o inflamacin. Se han identificado tres mecanismos
fisiopatolgicos: 1) se ha demostrado un acortamiento discreto en la
supervivencia de los hemates (en el contexto de una produccin
compensadora para una mdula sea normal) en pacientes con neoplasias y
enfermedades infecciosas granulomatosas crnicas. El mecanismo exacto
de esta lesin extracorpuscular de los hemates se desconoce, si bien se ha
hallado recientemente una protena de 50.000 kD en algunos pacientes con
cncer. 2) La sntesis de EPO y la capacidad de respuesta de la mdula sea
estn disminuidas, lo que ocasiona una eritropoyesis deficiente. Las
citocinas producidas por macrfagos (p. ej., interleucina-1b, factor de
necrosis tumoral-a, interfern-b), halladas en pacientes con infecciones,
estados inflamatorios y neoplasias, provocan esta disminucin en la
produccin de EPO. 3) El metabolismo intracelular del Fe est alterado. El
reciclaje eficaz del Fe procedente de los hemates envejecidos es
fundamental para mantener su equilibrio. En las enfermedades crnicas, las
clulas reticulares retienen con tenacidad el Fe de los hemates viejos,
impidiendo que la eritrona disponga de ste para la sntesis de Hb. Existen
reticulocitopenia e incapacidad para compensar la anemia mediante
hiperplasia eritroide. La alteracin del metabolismo del Fe y la eritropoyesis
deficiente resultante tambin son consecuencia de la produccin de
citocinas inflamatorias.

c. ANEMIAS NORMOCITICAS
En estos casos el volumen corpuscular medio est dentro de lo normal en el
rango de referencia.

Ejemplos de este tipo de anemias son:

- Las anemias producidas por enfermedades crnicas (casi siempre).
- Las anemias hemolticas (salvo reticulocitosis).
- Aplasia medular (la mayora).
- Prdidas agudas (salvo infrecuente reticulocitosis).

NORMOCITICAS NORMOCROMICAS

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

El mecanismo fisiopatolgico de las anemias hipoproliferativas parece ser

una reduccin, relativa o absoluta, de la sntesis de EPO o un estado
hipometablico con insuficiente respuesta a la EPO. Como ya se mencion,
la anemia ferropnica y la anemia de las enfermedades crnicas son
cuadros hipoproliferativos, dado que cursan con hiperplasia eritroide
limitada y con disminucin de la produccin de EPO y de la capacidad de
respuesta de la mdula sea. La hipoproliferacin se asocia frecuentemente
a anemias de origen renal o a estados hipometablicos (p. ej.,
hipotiroidismo, hipopituitarismo) y de deprivacin proteica, que ocasionan
una reduccin en la sntesis de EPO.

La gravedad de la anemia se correlaciona con la intensidad de la disfuncin

renal. La produccin renal de EPO es paralela, en general, a la funcin
excretora del rin, de manera que la anemia aparece cuando el
aclaramiento de creatinina es menor de 45 ml/min. La disminucin de la
eritropoyesis provocada por la reduccin de EPO se expresa como
reticulocitopenia perifrica y una respuesta medular inferior a la normal
(ausencia de hiperplasia eritroide para el grado de anemia). Las lesiones
renales que afectan principalmente a la regin glomerular (p. ej.,
amiloidosis, nefropata diabtica) suelen ocasionar la anemia ms grave
para el grado de insuficiencia excretora.

El trmino anemia de la insuficiencia renal slo hace referencia al

mecanismo hipoproliferativo hipoeritropoyetinmico, si bien otros
mecanismos pueden complicar la gravedad del trastorno. En la uremia es
frecuente un componente hemoltico leve; su origen se desconoce, pero se
relaciona con la retencin de los "residuos metablicos de la uremia" que,
de alguna forma, lesionan los hemates. Menos comn, pero ms fcilmente
reconocible, es la anemia asociada a fragmentacin de los hemates
(anemia hemoltica microangioptica) que surge cuando se lesiona el
endotelio vascular renal (p. ej., en la hipertensin maligna, la poliarteritis
nodosa o la necrosis cortical aguda). La hemlisis microangioptica puede
reconocerse en la extensin de la sangre perifrica por la fragmentacin de
los hemates con trombocitopenia asociada habitualmente. En los nios
puede tratarse de una enfermedad aguda, a menudo mortal, denominada
sndrome hemoltico-urmico

ANEMIA APLASICA

Anemia por prdida de precursores de hemates, ya sea por un defecto en la

reserva de clulas madres o por una lesin del microambiente que mantiene
a la mdula sea, y que cursa frecuentemente con valores de VCM en el
lmite superior. El trmino anemia aplsica suele implicar una
panhipoplasia de la mdula con leucopenia y trombocitopenia asociadas.
Esta confusin de la nomenclatura ha conducido al trmino de aplasia
eritrocitaria pura, que define la reduccin selectiva pronunciada o la
ausencia de precursores eritroides. Si bien ambas enfermedades son poco
habituales, la anemia aplsica se observa con mayor frecuencia.

Aproximadamente el 50% de los casos de anemia aplsica verdadera son

idiopticos y ocurren ms a menudo en adolescentes y adultos jvenes. Las
causas reconocidas son agentes qumicos (p. ej., benceno, arsnico
inorgnico), radiaciones y frmacos (p. ej., antineoplsicos, antibiticos,
AINE, anticonvulsivantes). El mecanismo de estos trastornos se desconoce,
aunque parece existir una hipersensibilidad selectiva (quiz gentica). Una
forma muy rara de anemia aplsica, laanemia de Fanconi (un tipo de
anemia aplsica familiar con anomalas seas, microcefalia, hipogenitalismo
y pigmentacin parda de la piel), aparece en nios con cromosomas
anmalos. Como consecuencia, el diagnstico especfico no suele realizarse
hasta que sobreviene alguna enfermedad, sobre todo infecciones agudas o
trastornos inflamatorios, que puede provocar citopenias perifricas. Cuando
se resuelve la enfermedad intercurrente, los valores perifricos recuperan la
normalidad a pesar de la masa medular reducida.

La aplasia eritrocitaria pura implica un mecanismo selectivamente

destructor de los precursores eritroides. La eritroblastopenia aguda es una
desaparicin reversible y breve de los precursores eritrocitarios de la
mdula que puede aparecer en el curso de diversas enfermedades vricas
agudas, especialmente en nios. La infeccin por parvovirus humano parece
ser la causa ms frecuente de estos episodios. De hecho, puede
reconocerse fortuitamente, dado que la anemia perdura ms tiempo que la
infeccin aguda. La aplasia eritrocitaria crnica se ha asociado a trastornos
hemolticos (eritroblastopenia aguda), timomas, trastornos inmunolgicos y,
con menor frecuencia, a frmacos (p. ej., tranquilizantes,
anticonvulsivantes), txicos (fosfatos orgnicos), dficit de riboflavina y
leucemia linftica crnica. Se han descrito casos en la edad adulta de una
forma congnita rara, el sndrome de Blackfan-Diamond, aunque en
principio se crea que slo se manifestaba en la infancia. La presencia de
anomalas seas en los pulgares y dedos de las manos y la talla corta
sugieren el diagnstico.

MIELODISPLASIA

La anemia suele ser una caracterstica destacada de la mielodisplasia (v.

cap. 138
). La anemia es normocrmica, normoctica y se asocia a una
disminucin de la actividad eritroide en la mdula sea, a alteraciones
megaloblastoides y displsicas y, en ocasiones, a un aumento del nmero
de sideroblastos en anillo, como ya se mencion. La anemia sintomtica
suele controlarse mediante el tratamiento con EPO, que es particularmente
til en los pacientes con niveles sricos de EPO inferiores a los esperados
para su grado de anemia. Se requieren dosis farmacolgicas de EPO, ya que
existe una eritropoyesis deficiente y que la anemia no se debe a un
descenso de su secrecin; aproximadamente el 50% de los pacientes
responden, con lo que se elimina la necesidad de transfusiones.

ANEMIA POST HEMORRAGICA AGUDA

La reserva medular es limitada, por lo que la anemia puede ser el resultado

de cualquier hemorragia masiva, debida a la rotura o la incisin traumtica
o espontnea de un vaso sanguneo de gran calibre, a la erosin de una
arteria por lesiones (p. ej., lcera pptica, neoplasias) o al fracaso de los
mecanismos hemostticos normales. Los efectos inmediatos dependen de la
duracin y el volumen de la hemorragia. La prdida sbita de 1/3 del
volumen sanguneo puede resultar mortal, pero pueden perderse
lentamente hasta 2/3 durante 24 h sin este riesgo. Los sntomas se deben al
descenso repentino del volumen sanguneo y a la consiguiente
hemodilucin, con una disminucin en la capacidad transportadora de O 2 de
la sangre.

El carcter de la hemorragia determina la intensidad de los sntomas.

Pueden aparecer vahdos, vrtigos, sed, sudacin, pulso dbil y rpido y
respiracin rpida (inicialmente profunda y luego superficial). La hipotensin
ortosttica es frecuente. La PA puede elevarse ligeramente al inicio debido a
la vasoconstriccin arteriolar refleja, pero luego disminuye de forma
gradual. Si contina la hemorragia, la PA puede descender y producir la
muerte del paciente.

Durante e inmediatamente despus de la hemorragia, el recuento de

hemates, la Hb y el Hto pueden encontrarse engaosamente elevados
como consecuencia de la vasoconstriccin. A las pocas horas, los lquidos
tisulares penetran en la circulacin, produciendo hemodilucin y un

descenso del recuento de hemates y de Hb proporcional a la gravedad de la

hemorragia. La anemia resultante es normoctica. En las primeras horas
puede aparecer granulocitosis polimorfonuclear y elevacin del recuento
plaquetario. Varios das despus del episodio hemorrgico aparecen signos
de regeneracin (es decir, reticulocitosis): las extensiones sanguneas
pueden revelar policromatofilia y macrocitosis ligera; si la hemorragia fue
masiva y aguda pueden verse algunos normoblastos y leucocitos
inmaduros.

ANEMIA HEMOLITICA

Al final de su vida media normal (alrededor de 120 d), los hemates se

eliminan por los componentes del sistema mononuclear fagoctico, sobre
todo en el bazo, donde tiene lugar el catabolismo de la Hb. El rasgo
caracterstico de la hemlisis es el acortamiento de la vida media de los
hemates. La anemia hemoltica aparece cuando la produccin de hemates
en la mdula sea es incapaz de compensar esta supervivencia acortada.

La mayora de los procesos de hemlisis son extravasculares, es decir, se

producen en las clulas fagocticas del bazo, el hgado y la mdula sea. La
hemlisis tiene su origen 1) en anomalas intrnsecas del contenido de los
hemates (Hb o enzimas) o de su membrana (permeabilidad, estructura o
contenido lipdico), o bien 2) en problemas extrnsecos a los hemates
(anticuerpos sricos, traumatismos en la circulacin o microorganismos
infecciosos). El bazo suele intervenir, de manera que reduce la
supervivencia de los hemates al destruir los que son ligeramente anmalos
o estn cubiertos con anticuerpos calientes. En caso de existir
esplenomegalia, puede haber atrapamiento (secuestro) incluso de hemates
normales. Los hemates muy alterados o los recubiertos de anticuerpos fros
o complemento (C3) se destruyen en la circulacin o en el hgado, rgano
capaz de eliminar con eficacia las clulas lesionadas gracias a su elevado
flujo sanguneo.

La hemlisis intravascular es infrecuente y cursa con hemoglobinuria

cuando la Hb liberada en el plasma supera la capacidad fijadora de Hb de
las protenas fijadoras del plasma (p. ej., haptoglobina). La Hb se reabsorbe
en las clulas de los tbulos renales, donde el Fe se transforma en
hemosiderina, una parte de la cual se asimila para reutilizarse y otra parte
llega a la orina cuando se desprenden las clulas a la luz tubular. La
identificacin de hemosiderinuria en una muestra de orina reciente
demuestra la existencia de un proceso hemoltico intravascular.

Las manifestaciones sistmicas son parecidas a las que se observan en

otros tipos de anemia. La hemlisis puede ser aguda, crnica o episdica.
Las crisis hemolticas (hemlisis aguda grave) son infrecuentes y pueden
acompaarse de fiebre, escalofros, dorsalgia, dolor abdominal, postracin y
shock. En los casos graves, aumenta la hemlisis (ictericia, esplenomegalia
y, en ciertos tipos de hemlisis, hemoglobinuria y hemosiderinuria) y la
eritropoyesis (reticulocitosis e hiperactividad de la mdula sea). En los
estados hemolticos crnicos, la anemia puede empeorar por la aparicin de
crisis aplsicas (fracaso temporal de la eritropoyesis), que suelen
relacionarse con infecciones, a menudo por parvovirus.

En la hemlisis causada por defectos extrnsecos a los hemates no puede

identificarse ni implicarse ninguna anomala de los hemates; su destruccin
se debe a circunstancias ajenas a los propios hemates. Las clulas de
donantes se destruyen a la misma velocidad que las clulas autlogas.

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

La anemia hemoltica autoinmune (AHAI) se identifica por la presencia de

autoanticuerpos que reaccionan con los hemates. Estos anticuerpos se
detectan mediante la prueba de la antiglobulina (Coombs) directa. En ella,
se aade suero antiglobulina a hemates lavados procedentes del paciente;
la aglutinacin indica la existencia de inmunoglobulinas o componentes del
complemento unidos a los hemates. Por otra parte, la mezcla del plasma
del paciente con hemates normales detecta la presencia de tales
anticuerpos (libres) en el plasma (prueba de la antiglobulina [Coombs]
indirecta). En general, la intensidad de la prueba de la antiglobulina directa
se correlaciona con el nmero de molculas de IgG o C3 unidas a los
hemates y, aunque no con una relacin exacta, con la tasa de hemlisis.
Una prueba de antiglobulina indirecta positiva (p. ej., presencia de
anticuerpos libres antihemates) en ausencia de una prueba directa positiva
no indica la existencia de una hemlisis de origen inmunitario, sino que
suele definir un aloanticuerpo producido por embarazo, transfusiones
anteriores o reactividad cruzada con lectinas. La identificacin de
anticuerpos calientes tampoco define la hemlisis, ya que 1/10.000
donantes de sangre normales tienen resultados positivos en esta prueba.

ANEMIA HEMOLITICA TRAUMATICA

(Anemia hemoltica microangioptica)

Cuando los hemates se exponen a una friccin o a una turbulencia excesiva

en la circulacin, aparecen fragmentos eritrocitarios de formas extraas (p.
ej., formas en tringulo o casco) en la sangre perifrica que permiten
efectuar el diagnstico. Debido a estos fragmentos, el VCM puede ser bajo y
la ADE, que refleja la anisocitosis, elevada. El traumatismo puede originarse
1) en el exterior del vaso, como en la hemoglobinuria de la marcha, del
karate o de los msicos de bongos; 2) en el interior del corazn, como en la
estenosis artica calcificada y en prtesis valvulares articas defectuosas;
3) en arteriolas, como en la hipertensin grave (sobre todo maligna), en
algunos tumores malignos y en la poliarteritis nudosa, o 4) en arteriolas
terminales, como en la prpura trombocitopnica trombtica y en la
coagulacin intravascular diseminada. En este ltimo caso aparecen
deficiencias en los factores de la coagulacin. El tratamiento se dirige al
proceso subyacente. En ocasiones se sobreaade una anemia ferropnica a
la hemlisis como consecuencia de una hemosiderinuria crnica, la cual
puede responder al tratamiento con Fe.

ANEMIA HEMOLITICA INFECCIOSA

Los agentes infecciosos pueden producir anemia hemoltica por la accin

directa de toxinas (p. ej.,Clostridium perfringens, estreptococos
hemolticos a o b o meningococos) o por la invasin y destruccin de los
hemates por el propio microorganismo (p. ej., Plasmodium y Bartonella sp).

ANEMIA POR DEFECTOS INTRINSECOS DE LOS HEMATIES

ANEMIA POR ALTERACIONES DE MEMBRANA ERITROCITARIA

El anlisis del citoesqueleto de la membrana eritrocitaria revela que la

mayora de las alteraciones estructurales hereditarias o adquiridas se deben
a modificaciones en las protenas de membrana. Los estudios realizados
sobre estas protenas citoesquelticas (a-espectrina, b-espectrina, protena
4.1, F-actina, anquirina) han demostrado la existencia de anomalas
cuantitativas y funcionales en estas anemias hemolticas. A menudo se
observa un patrn familiar en los casos congnitos. No obstante, se
desconoce el mecanismo por el que estas alteraciones de las protenas
estructurales provocan hemlisis.

La esferocitosis hereditaria (ictericia crnica familiar, ictericia hemoltica

congnita, ictericia acolrica crnica, esferocitosis familiar, anemia

esferoctica) es una enfermedad crnica que se hereda como rasgo

dominante y que se caracteriza por hemlisis de hemates esferoidales,
anemia, ictericia y esplenomegalia. Aunque en general uno o ms miembros
de la familia presentan ictericia, anemia o esplenomegalia, una o ms
generaciones pueden estar libres debido a las variaciones en el grado de
penetrancia del gen.

La eliptocitosis hereditaria (ovalocitosis) es un raro trastorno de herencia

autosmica dominante en el que los hemates son ovalados o elpticos.
Generalmente no existe hemlisis o es escasa, con anemia leve o ausente y,
a menudo, esplenomegalia. La anomala eritrocitaria parece deberse a una
alteracin en las protenas de la membrana.

En la esferocitosis hereditaria, la superficie de la membrana celular est

reducida de forma desproporcionada al contenido intracelular. Diversas
anomalas proteicas de la membrana eritrocitaria provocan cambios
esferocticos. La disminucin de la superficie de las clulas impide la
flexibilidad necesaria para atravesar la microcirculacin esplnica. Como
consecuencia, la hemlisis tiene lugar en el bazo.

Los sntomas y signos de la esferocitosis hereditaria suelen ser leves y la

anemia puede estar tan bien compensada que no se reconozca hasta que
una enfermedad intercurrente suprima la eritropoyesis. En casos graves
puede haber ictericia moderada y sntomas de anemia. Pueden presentarse
crisis aplsicas debidas a infecciones intercurrentes que, en ocasiones,
exacerban la anemia. La esplenomegalia es casi invariable, pero raras veces
causa molestias abdominales. Puede existir hepatomegalia y es frecuente la
colelitiasis (clculos pigmentarios), que puede ser el sntoma cardinal de
presentacin. Ocasionalmente se observan alteraciones esquelticas
congnitas (p. ej., turricefalia y polidactilia).

Las caractersticas clnicas de la eliptocitosis hereditaria son similares a

las que se observan en la esferocitosis hereditaria, pero tienden a ser ms
leves.

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA

La estomatocitosis es un trastorno de los hemates en los que un patrn

en forma de boca o hendidura sustituye la zona de palidez central normal.
Estas clulas aparecen en anemias hemolticas congnitas y adquiridas. Los
sntomas se relacionan directamente con el grado de anemia.

La rara forma congnita, que se hereda de forma autosmica, es la mejor

caracterizada. La membrana eritrocitaria es hiperpermeable a los cationes
monovalentes, mientras que el movimiento de los cationes divalentes y de
los aniones es normal. Los hemates circulantes son estomatocticos (2030%); la fragilidad eritrocitaria est elevada, al igual que la autohemlisis,
que se corrige de forma inconstante con glucosa. La esplenectoma produce,
en algunos casos, la mejora de la anemia.

La estomatocitosis adquirida con anemia hemoltica aparece

principalmente en los abusos recientes de alcohol. Los estomatocitos de la
sangre perifrica y la hemlisis acelerada desaparecen a las 2 sem de la
retirada del alcohol.

Anemia debida a hipofosfatemia. La deformabilidad de los hemates

depende de las concentraciones intracelulares de ATP, Ca y Mg. Como el
contenido eritrocitario de ATP se relaciona con la concentracin srica de P,
la hipofosfatemia (valores sricos <0,5 mg/dl [<0,16 mmol/l]) provoca una
deplecin eritrocitaria de ATP; las complejas secuelas metablicas de la
hipofosfatemia tambin incluyen deplecin de 2,3-difosfoglicerato,
desviacin a la izquierda de la curva de disociacin del O 2, disminucin de la
utilizacin de glucosa y produccin de lactato. Los hemates resultantes son
rgidos, no flexibles y susceptibles de lesionarse en el lecho circulatorio
capilar, lo que origina una anemia hemoltica con alteracin de la
membrana y microsferocitosis.

Puede producirse una hipofosfatemia grave en el sndrome de abstinencia

alcohlica, la diabetes mellitus, la fase de recuperacin (diurtica) tras
quemaduras graves, la hiperalimentacin, la alcalosis respiratoria grave o
en pacientes urmicos sometidos a dilisis y tratados con anticidos. Dado
que estos cambios pueden prevenirse o corregirse si se mantiene el ATP
celular con suplementos de fosfato, el tratamiento debe consistir en la
proteccin contra la hipofosfatemia cuando se prevea dicha situacin y en la
administracin de fosfato cuando se advierta deplecin.

HEMOGLOBINOPATIAS O ANEMIA POR DEFECTOS DE LA

HEMOGLOBINA
(Hemoglobinopatas)

Alteraciones genticas de la molcula de Hb que se demuestran por

cambios en las caractersticas qumicas, en la movilidad electrofortica o en
otras propiedades fsicas. La molcula de Hb normal en el adulto (Hb A)

consta de dos pares de cadenas polipeptdicas denominadas a y b. La Hb

fetal (Hb F, en la que las cadenas g sustituyen a las cadenas b) disminuye
gradualmente en los primeros meses de vida hasta que representa menos
del 2% de la Hb total del adulto. En ciertos trastornos de la sntesis de Hb y
en los estados aplsicos y mieloproliferativos, la Hb F puede estar
aumentada. La sangre normal tambin contiene, como mximo, un 2,5% de
Hb A2(compuesta de cadenas a y d).

Los tipos de cadenas y la estructura qumica de sus polipptidos estn

controlados genticamente. Pueden aparecer defectos en las molculas de
Hb, con propiedades fsicas o qumicas anmalas; algunos provocan
anemias que son graves en los individuos homocigotos, pero leves en los
portadores heterocigotos. Algunas personas pueden ser heterocigotas para
dos de estas anomalas y presentar una anemia con caracterticas de ambos
rasgos.

Las Hb anmalas, diferenciadas por su movilidad electrofortica, se

designan alfabticamente en orden de descubrimiento (p. ej., A, B, C), si
bien la primera de ellas, la Hb de las clulas falciformes, se denomin Hb S.
Las Hb estructuralmente diferentes con la misma movilidad electrofortica
tambin se denominan segn la ciudad donde se descubrieron (p. ej., Hb S
Memphis, Hb C Harlem). En Estados Unidos, las hemoglobinopatas
importantes se deben a la sntesis defectuosa de Hb S y Hb C y a las
talasemias; la inmigracin de personas procedentes del sudeste asitico ha
conducido al reconocimiento frecuente de la Hb E en la prctica clnica. Por
tradicin de laboratorio, la Hb electrofortica de concentracin superior se
nombra en primer lugar (p. ej., AS en el rasgo de clulas falciformes,
mientras que en SA [anemia de clulas falciformes asociada a talasemia b]
la concentracin de Hb A est reducida por la presencia de la talasemia y la
Hb S).

Son:

- Anemia de celulas falciformes

- Hemoglobinopatia C
- Hemoglobinopatia S-C
- Hemoglobinopatia E
- Talasemia

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

Anemia hemoltica crnica que se presenta casi exclusivamente en

individuos de raza negra, caracterizada por hemates falciformes, debido a
la herencia homocigota de Hb S.

Los homocigotos presentan anemia de clulas falciformes

(aproximadamente el 0,3% de los individuos de raza negra de Estados
Unidos); los heterocigotos (8-13% de los negros) no son anmicos, pero
puede demostrarse el rasgo falciforme (falcemia) in vitro.

En la Hb S, la valina se sustituye por cido glutmico en el sexto aminocido

de la cadena b. Este cambio reduce su carga elctrica y determina que se
mueva con ms lentitud que la Hb A hacia el nodo en el anlisis
electrofortico. La desoxi-Hb S es mucho menos soluble que la desoxi-Hb A;
forma un gel semislido (polimerizacin) de tactoides con forma de
bastoncillo, lo que ocasiona que los hemates adopten una forma de hoz en
las zonas con Po2 baja. Los hemates deformados y rgidos se adhieren al
endotelio vascular y taponan las pequeas arteriolas y capilares, lo que
conlleva oclusin e infarto. Como los hemates falciformes son demasiado
frgiles para resistir el traumatismo mecnico de la circulacin, se produce
su hemlisis cuando se introducen en el torrente circulatorio.

En homocigotos, las manifestaciones clnicas se deben tanto a la anemia

como a los episodios vasooclusivos que ocasionan isquemia tisular e infarto.
El crecimiento y el desarrollo estn alterados y se incrementa la
susceptibilidad a las infecciones. La anemia, en general grave, es muy
variable de un paciente a otro; la mayora presenta ictericia leve (nivel de
bilirrubina de 2-4 mg/dl [34-68 mmol/l]). La anemia puede exacerbarse en
los nios por secuestro agudo de clulas falciformes en el bazo.

Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente y suelen tener un

tronco relativamente corto con extremidades largas y un crneo en torre. La
hiperactividad crnica de la mdula produce unas alteraciones seas tpicas,
detectables en las radiografas: son caractersticos el ensanchamiento del
dploe de los huesos del crneo y el aspecto en rayos de sol de las
trabeculaciones diploicas. Los huesos largos muestran a menudo
engrosamiento cortical, densidades irregulares y neoformacin sea en el
interior del canal medular. En nios es frecuente la hepatosplenomegalia,
pero como resultado de los infartos repetidos y la consiguiente fibrosis, el
bazo suele ser muy pequeo en los adultos debido a esta
"autoesplenectoma". Por esta razn, un bazo palpable en estos pacientes
sugiere que la Hb es de tipo S-C o S-A. La cardiomegalia es habitual, con un
cono pulmonar prominente. Los ruidos cardacos pueden simular una
cardiopata reumtica o congnita. Es frecuente la colelitiasis.

Las crisis aplsicas ocurren cuando la eritropoyesis medular disminuye

durante infecciones agudas (especialmente vricas). Los infartos seos
provocan crisis dolorosas, el complejo sintomtico ms comn en los
estados de Hb S-S, S-A y S-C. El dolor en huesos largos (p. ej., pretibial) es la
queja ms frecuente; en los nios es habitual y tpico un dolor intenso en
manos y pies (p. ej., sndrome de manos y pies). Pueden aparecer artralgias
con fiebre y es frecuente la necrosis avascular de la cabeza femoral.
Tambin suelen observarse lceras sobreelevadas crnicas en la regin de
los tobillos. Los episodios de dolor abdominal intenso con vmitos pueden
simular trastornos abdominales graves; estas crisis dolorosas se asocian
generalmente a dolor de espalda y articular. La hemipleja, la parlisis de los
pares craneales y otras alteraciones neurolgicas pueden deberse a
oclusin de los principales vasos intracraneales. Las infecciones, en
particular las neumoccicas, son frecuentes, sobre todo en los primeros
aos de la infancia, y conllevan una elevada tasa de mortalidad.

El sndrome torcico agudo es la principal causa de fallecimiento en los

pacientes mayores de 5 aos. Se observa en todos los grupos de edad, pero
su frecuencia disminuye en la edad adulta y se caracteriza por la aparicin
brusca de fiebre, dolor torcico, leucocitosis e infiltrados en el parnquima
pulmonar en la radiografa de trax. Los infiltrados comienzan en los lbulos
inferiores, son bilaterales en la tercera parte de los casos y pueden
asociarse a derrame pleural. Este sndrome remeda una neumona
bacteriana y puede surgir tras dicha infeccin. Las lesiones se deben a una
oclusin microvascular, de manera que puede aparecer una hipoxemia
rpida. Es fundamental el apoyo ventilatorio y la consideracin de la
exanguinotransfusin (para Po2 <70 mm Hg con oxigenoterapia). En
pacientes ancianos pueden verse alteraciones progresivas de las funciones
pulmonar y renal. El priapismo, una complicacin grave con riesgo de
desarrollar impotencia, es ms habitual en adultos jvenes.

Los individuos heterocigotos (Hb AS) son normales y no experimentan

hemlisis, crisis dolorosas ni complicaciones trombticas. La incidencia de
rabdomilisis y muerte sbita puede aumentar en pacientes con rasgo AS
que practican ejercicio constante y agotador. Es comn la hipostenuria. A
veces se produce una hematuria unilateral (de mecanismo desconocido y,
por lo general, procedente del rin izquierdo), que es autolimitada; el
reconocimiento del estado falciforme heterocigoto debe explicar la
hemorragia unilateral, evitando en consecuencia una nefrectoma
innecesaria. La necrosis papilar renal tpica tambin es ms frecuente en la
anemia de clulas falciformes.

HEMOGLOBINOPATIA C

El grado de anemia es variable, pero puede ser moderadamente grave. El 23% de los individuos de raza negra en Estados Unidos presentan el rasgo.
Los sntomas en los homocigotos se deben a la anemia. Las artralgias son
habituales. Puede haber dolor abdominal, pero no se producen las crisis
abdominales de la anemia falciforme. Los pacientes pueden estar
moderadamente ictricos. El bazo suele estar agrandado. Pueden producirse
episodios de secuestro esplnico con dolor en el cuadrante superior
izquierdo y descensos sbitos del recuento de hemates; los casos graves
pueden requerir esplenectoma.
En los homocigotos, la anemia es normoctica, con un 30-100% de clulas
en diana, esferocitos asociados y, raras veces, hemates con cristales en su
interior, observables en la extensin. Los pacientes con microcitosis que no
son ferropnicos padecen una talasemia a concomitante. El nmero de
reticulocitos est ligeramente aumentado y pueden observarse hemates
nucleados. Los hemates no son falciformes. La electroforesis demuestra
que toda la Hb es del tipo C. La bilirrubina srica est discretamente
elevada y el urobilingeno est aumentado en heces y en orina. No existe
tratamiento especfico. La anemia raramente es tan grave como para
requerir transfusin sangunea.
Los heterocigotos no suelen tener anemia y el nico hallazgo es la presencia
de hemates con diana central.

HEMOGLOBINOPATIA S-C

Dado que el 10% de los individuos de raza negra son portadores del rasgo
Hb S, la incidencia de la combinacin S-C heterocigota es mucho mayor que
la de la hemoglobinopata C en homocigosis. Muchos casos de anemia en
pacientes con falcemia pueden representar ejemplos no detectados de
hemoglobinopata S-C. La anemia de la hemoglobinopata S-C es similar a la
de la hemoglobinopata C, pero ms leve; algunos pacientes tienen incluso
niveles normales de Hb. La mayora de los sntomas corresponden a los de
la anemia de clulas falciformes, pero generalmente son menos frecuentes
y menos graves. No obstante, a menudo hay hematuria macroscpica,
hemorragias retinianas y necrosis asptica de la cabeza femoral. Las
extensiones de sangre teidas muestran clulas en diana y clulas
falciformes extraas. Todas las clulas presentan falciformacin en
preparaciones adecuadas para ello.

D. HEMOGLOBINOPATIA E

La Hb E (a2b226glulis) es la tercera Hb ms prevalente en el mundo (despus

de la A y la S), principalmente en el sudeste asitico (>15%) y en
poblaciones negras, pero es rara en los chinos.
En los heterocigotos (Hb AE) no se encuentran alteraciones en la sangre
perifrica. La electroforesis de la Hb revela aproximadamente un 30% de Hb
E (hallada cerca del origen donde se encuentran la A 2, la C y la OArab) y un
70% de Hb A. En la electroforesis en gel de agar a pH cido, la Hb E migra
junto con la A, separndola as de la C y la OArab. El porcentaje relativo de Hb
E disminuye en asociacin con talasemia a o en presencia de ferropenia. La
hemoglobinopata E homocigota se asocia a una anemia microctica leve
con clulas en diana evidentes. Los heterocigotos dobles para la Hb E y la
talasemia b presentan una enfermedad hemoltica ms grave que la
hemoglobinopata S-talasemia.

TALASEMIA
(Anemia mediterrnea, leptocitosis hereditaria, talasemias mayor y
menor)

Grupo de anemias microcticas, crnicas y hereditarias que se caracterizan

por la sntesis defectuosa de Hb y por eritropoyesis ineficaz; son
especialmente frecuentes en personas de origen mediterrneo, africano y
del sudeste asitico.

La talasemia se encuentra entre los trastornos hemolticos hereditarios ms

frecuentes. Es el resultado de la sntesis desequilibrada de Hb, debida a una
disminucin en la produccin de, al menos, una cadena polipeptdica
globnica (b, a, g, d).

La talasemia b se debe a la reduccin de la sntesis de cadenas

polipeptdicas b. La enfermedad es de herencia autosmica dominante: los
heterocigotos son portadores y presentan una anemia microctica
asintomtica de intesidad leve a moderada (talasemia menor); los
sntomas tpicos aparecen en homocigotos (talasemia mayor).
La talasemia a, resultante de la disminucin de la produccin de
cadenas a, tiene un patrn hereditario ms complejo, ya que el control
gentico de la sntesis de las cadenas a afecta a dos pares de genes
estructurales. Los heterocigotos para un defecto gentico
nico (talasemia a2 [silente]) generalmente no presentan trastornos
clnicos. Los heterocigotos para un defecto gentico doble o los homocigotos
para un defecto gentico nico(talasemia a1 [rasgo]) tienden a
manifestar un cuadro clnico similar al de los heterocigotos para la
talasemia b. La herencia, tanto de un defecto gentico nico como de un
defecto gentico doble, tiene como resultado una alteracin ms grave de

la sntesis de cadenas a. El dficit de cadenas adetermina la formacin de

tetrmeros con un exceso de cadenas b (Hb H) o, en la infancia, de
cadenas g (Hb de Bart). El estado homocigoto para el defecto gentico
doble es mortal, ya que la Hb que carece de cadenas a no transporta O2. En
la raza negra, la frecuencia gentica de talasemia a se aproxima al 25%,
observndose la expresin fenotpica (clnica) en el 10% de los casos.

Las caractersticas clnicas de todas las talasemias son similares, pero su

gravedad es variable. La talasemia b minor es clnicamente asintomtica.
La talasemia b mayor (anemia de Cooley)debuta con sntomas de
anemia grave, con un espacio medular notablemente expandido y con
sobrecarga transfusional y absortiva de Fe. Los pacientes tienen ictericia,
lceras en las piernas y colelitiasis como en la anemia de clulas
falciformes. Es frecuente la esplenomegalia y el bazo puede ser de gran
tamao. Si existe secuestro esplnico, se acorta el tiempo de supervivencia
de los hemates normales transfundidos. La hiperactividad de la mdula
sea provoca engrosamiento de los huesos craneales y de las eminencias
malares. La afectacin de los huesos largos es responsable de las frecuentes
fracturas patolgicas. El crecimiento est alterado y la pubertad puede
retrasarse significativamente o no producirse. Los depsitos de Fe en el
msculo cardaco pueden originar disfuncin e insuficiencia cardaca. Otra
caracterstica es la siderosis heptica, que conduce a deterioro funcional y
cirrosis. La talasemia a1 (rasgo) tiene una presentacin similar a la de la
talasemia b minor. Los pacientes con hemoglobinopata H suelen tener
anemia hemoltica sintomtica y esplenomegalia.

Pruebas de laboratorio para diagnstico de anemia

Diagnstico de anemia incluye los siguientes anlisis de laboratorio y
pruebas (1-5):
Un recuento de sangre de rutinario. Muestra de sangre tomada de una vena
del brazo se evalu los recuentos sanguneos. La anemia se detecta si el
nivel de hemoglobina es inferior a la normal.
Puede haber menos glbulos rojos de lo normal. Bajo el microscopio los
hemates pueden aparecer ms pequeos y ms plidos de lo normal en
caso de anemia por deficiencia de hierro.
El pequeo tamao se denomina anemia microctica. En vitamina B12 de
folato a la deficiencia de los glbulos rojos puede aparecer plido pero ms
grande que su tamao habitual. Esto se llama anemia macroctica.
Tiendas de ferritina ferritina es una protena que almacena el hierro. Si los
niveles sanguneos de ferritina bajos indica baja en hierro se almacena en el
cuerpo y ayuda a detectar anemia por deficiencia de hierro.
Exmenes de sangre son volumen celular medio (MCV) y el ancho de
distribucin de glbulos rojos (RDW).

Conteo de reticulocitos es una medida de glbulos rojos jvenes. Esto

demuestra que si la produccin de RBC est en niveles normales.
Vitamina B12 y los niveles de folato en sangre estas ayudan a detecta si la
anemia si debido a la deficiencia de estas vitaminas.
Anlisis de la mdula sea para detectar demasiados glbulos rojos
inmaduros, como se ve en la anemia aplsica o cnceres de la sangre. Falta
de hierro en la mdula sea tambin apunta hacia la anemia por deficiencia
de hierro.
La mdula sea se obtiene insertando una aguja hueca en el hueso de la
cadera o el esternn y retirar una cantidad pequea de la mdula. La
muestra luego se coloca sobre un portaobjetos de vidrio y teida con tintes
especiales. Esto es examinada bajo el microscopio.
Capacidad de encuadernacin de hierro. Menor capacidad de enlace de
hierro indica anemia por deficiencia de hierro.
En las mujeres de origen africano, Mediterrneo o el sudeste asitico,
anemia leve que no responde a la terapia de hierro puede deberse a
talasemia minor o drepanocitosis.
Estos pueden detectarse mediante pruebas genticas y electroforesis de
sangre. Electroforesis de hemoglobina identifica diversas hemoglobinas
anormales en la sangre. Se utiliza para diagnosticar la anemia de clulas
falciformes, las talasemias y otras formas heredadas de la anemia.
Ups de trabajo completo incluyendo la evaluacin de focos ocultos de
sangrado en el abdomen o los intestinos. Las funciones del hgado y los
riones son evaluadas para verificar si la anemia es debido al hgado
crnica o enfermedad renal.

ANORMALIDADES DEL ERITROCITO

Las anormalidades morfolgicas de los eritrocitos se presentan en
tres categoras: Anormalidades en el tamao, anormalidades en la
forma y anormalidades citoplasmticas.
1. ANISOCITOSIS. Anormalidades en el tamao.

Como se anot anteriormente el dimetro de la clula roja oscila entre 6.2 8.2 micras con un tamao promedio de 7.2 micras. Cuando patolgicamente

se aumenta o disminuye dicho dimetro el resultado ser:

Macrocitos

Son eritrocitos con dimetro superior a 8.5 micras. La macrocitosis est

usualmente acompaada de un PVC por encima de 100 fL. Su aparicin
puede estar asociada a: Deficiencia de vitamina B12 y/o cido flico. Estrs
medular cuando hay eritropoysis acelerada. Trastornos hepticos. Es
importante anotar que normalmente los extendidos de sangre perifrica de
neonatos se caracterizan por presentar una macrocitosis significativa.
Microcitos. Recibe este nombre el glbulo rojo que presenta un dimetro
inferior a 6.0 micras, la microcitosis est usualmente acompaada de un
PVC por debajo de 75 fL. Se observan microcitos en entidades que cursan
con alteraciones cuantitativas de la hemoglobina como son las anemias por
deficiencia de hierro y las talasemias. Generalmente los microcitos se
acompaan de bajo contenido de hemoglobina por lo cual se denominan
microcitos hipocrmicos.
Megalocitos. Son los grandes macrocitos ovales, clulas donde se combina
una alteracin del tamao y de la forma, pueden llegar hasta tener 12
micras de dimetro. Caractersticamente se observan en anemias
megaloblsticas.

2. POIKILOCITOSIS. Anormalidades en la forma.

Equinocito .
Caractersticamente aparece como una clula dentada que presenta sobre
su superficie pequeas progresiones redondeadas a manera de bombas o
vesculas de tamao uniforme y simtricamente distribuidas que con el
MEB, semejan un erizo de mar.
Los equinocitos se observan en pacientes con: Uremia, defectos del
metabolismo glicoltico (deficiencia de Piruvato Kinasa) y en algunos
pacientes con anemia microangioptica. Son comunes en neonatos y se
observan transitoriamente despus de transfusiones masivas de sangre
almacenada (lesin de almacenamiento) y caracterizan el agotamiento
metablico de la clula roja senil.

Acantocito.
Al microscopio electrnico esta clula se observa como una estructura
densa e irregularmente contrada. Bajo el microscopio de luz es un hemate
con escasas proyecciones espiculadas que no presentan una distribucin
homognea y varan en longitud y nmero. Los acantocitos se generan
cuando las clulas rojas normales se exponen a condiciones que modifican
el contenido lipdico de su membrana, alterando la relacin colesterol libre /
fosfolpidos en ciertas zonas de membrana. Una vez producida esta forma,
es irreversible.
. Los acantocitos tambin puede observarse en cirrosis alcohlica con
anemia hemoltica, en algunos casos de deficiencias de Piruvato Kinasa, en

hepatitis del recin nacido y despus de la esplenectoma.

Estomatocito.
En los individuos normales el 3% o menos de las clulas rojas en el
extendido de sangre perifrica son estomatociticas. El estomatocito se
define como una clula unicncava que en los extendidos coloreados con
Wright presenta una depresin central elongada con apariencia de boca o
estoma (de all su nombre) que sustituye el rea de palidez central
redondeada de los discos bicncavos. Es un estado transicional en la
transformacin discocito-esferocito.
El estomatocito de la estomatocitosis hereditaria se genera por una falla en
la bomba de Na+ - K+. Cuando la entrada de Na+ excede la perdida de K+,
la clula roja progresivamente gana cationes, agua y se hincha. De all el
sinnimo de HIDROCITO, fenmeno opuesto a la formacin de crenocitos o
xerocitos acompaados de

deshidratacin.
DEGMACITOS
Tambin llamadas por su aspecto clulas mordidas, son hemates en los que
la hemoglobina ha sido desnaturalizada y precipitada, con lo que las clulas
muestran diferentes defectos. Estas clulas suelen ser eliminadas por el
bazo.
Se presentan en:
- anemia inducida por frmacos- deficiencia en glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa - talasemia
- hemoglobinopatas inestables

Esferocito .
Hemates maduros de un dimetro entre 6.1 y 7 mm, esfricos y
uniformemente coloreados. Tienen un volumen algo ms pequeo que las
clulas normales y una concentracin mayor de hemoglobina
Se presentan en las siguientes condiciones:

- Esferocitosis hereditaria (Enfermedad de Minkowsky-Chauffard)- Anemias

inmunohemolticas- Hiperesplenismo - Quemaduras graves- HipofosfatemiaSepticemia por Clostridium Welchii

As dentro del grupo de los hemates esfricos se distinguen los

siguientes subtipos:
Esferocitos de la Esferocitosis Hereditaria (SH)
Su formacin se asocia con dos defectos moleculares diferentes: deficiencia
parcial de espectrina (SH [Sp+]) y unin defectuosa de espectrina a la
protena 4.1 (SH [Sp-4.1]). Este desorden genera un esqueleto de
membrana inadecuado que perturba la conservacin de la biconcavidad y
deformabilidad del glbulo rojo. Los esferocitos hereditarios son
selectivamente retenidos en la pulpa esplnica y despus de sufrir un
nmero determinado de estos episodios de manipulacin esplnica
experimentan lisis o fagocitosis en la pulpa roja.

Esferocitos con aumento de volumen: Hidrocitos

Se presentan por una lesin bioqumica de membrana que permite un
exceso de difusin intracelular de sodio y agua. La clula para eliminar el
exceso, estimula el bombeo activo del catin, con un incremento
concomitante de la gliclisis anaerobia y del ATP. El agotamiento energtico
provoca finalmente la destruccin celular por el mecanismo conocido como
LISIS OSMOTICA COLOIDAL, que caracteriza la lisis mediada por el
complemento y algunas toxinas y venenos.
Microesferocitos
Constituyen en realidad, formas preliticas que se originan por recorte

simtrico o parcial de la membrana de hemate. Son clulas con una

disminucin significativa de la relacin superficie / volumen y un aumento
de la concentracin media de la hemoglobina corpuscular (PCHC), factores
que como se ha dicho determinan la deformabilidad del hemate. Los
microesferocitos, se observan en anemias hemolticas heredadas como en la
SH. Se asocia tambin, con desordenes que cursan con formacin de
Cuerpos de Heinz.
El mecanismo esferognico, en este caso, al igual que en la hemlisis
inmune es la fagocitosis parcial de porciones de la clula que contiene
agregados de hemoglobina desnaturalizada y porciones de membrana
sensibilizada respectivamente. La injuria trmica (quemaduras mayores) y
la injuria mecnica induce hemlisis intravascular, fragmentacin celular y
formacin de microesferocitos. La hipofosfatemia severa cursa como una
anemia hemoltica caracterizada por una marcada microesferocitosis.

Dianocito-codocito-Target cell .
La verdadera forma circulante es la de campana, en las extensiones
convencionales sufre una redistribucin anmala de la hemoglobina
asumiendo la forma de clula blanco en diana (target cell). El codocito es la
expresin morfolgica resultante del incremento de la relacin superficie /
volumen que bien puede darse por:
Expansin de la superficie, por aumento de los lpidos de membrana, sin
cambio en el volumen, asociado a la enfermedad heptica obstructiva,
deficiencia de L.C.A.T. (Lecitin-Colesterol-Acy 1-Transferasa) y postesplenectoma. Disminucin de volumen por reduccin cuantitativa de la
hemoglobina intracelular en entidades como talasemia y anemia por
deficiencia de hierro. Prdida selectiva de K+ y agua por defecto de
permeabilidad o carencia de ATP (Efecto Gardos). Presencia de
hemoglobinas anormales tales como S, C, D, E.
Con excepcin de las clulas rojas deshidratadas, un incremento en la
superficie de membrana, bien sea relativo o absoluto, tiene poco efecto
sobre la deformabilidad o vida media del hemate y es usualmente inocuo.
Mecnicamente se puede inducir la formacin de dianocitos por
aplastamiento excesivo; de ah la necesidad de observar si la distribucin de
estas clulas es uniforme (verdadera) o si por el contrario se concentra en
reas delgadas del extendido.
Eliptocito u ovalocito.
Es bsicamente un disco bicncavo oval con extremos redondeados, su
forma vara desde una simple distorsin ligeramente oval hasta casi

cilndrica elongada con polarizacin de la hemoglobina. En los extendidos de

sangre de individuos normales, las clulas elpticas u ovales usualmente
constituyen menos del 1% de los eritrocitos. Proporciones un poco ms altas
se observan en pacientes con anemias, particularmente megaloblsticas y
microcticas hipocrmicas. La presencia de un nmero significativo de
clulas elpticas (20% - 75%) en sangre perifrica se asocia con un desorden
clnico y genticamente heterogneo conocido como ELIPTOCITOSIS
HEREDITARIA (EH). El defecto bioqumico de los eliptocitos hereditarios
involucra las protenas de esqueleto de membrana.
Se encuentran las siguientes condiciones:
- eliptocitosis hereditaria- anemia ferropnica-anemia mieloptsica- anemia
megaloblstica- talasemia - anemia sideroblstica - anemia congnita
diseritropoytica

Clula falciforme o drepanocito.

Es una clula elongada con extremos puntiagudos o espiculados que
semejan una hoz o media luna. La patologa bsica de la transformacin
falciforme est directamente ligada con la concentracin de hemoglobina S
(B6 Glu Val), que tiene la propiedad de polimerizarse en condiciones de
hipoxemia, acidosis, altos niveles de 2-3 DPG y deshidratacin del glbulo
rojo.
La polimerizacin de la desoxi-hemoglobina S, es un proceso altamente
complejo que resulta de la formacin de tetrmeros de hemoglobina en
solucin. La transformacin sol-gel es el hallazgo que permite cambios en la
viscosidad, distorsin en la morfologa celular e infartacin de rganos que
caracterizan las manifestaciones clnicas de la enfermedad.

Dacriocito o clula en gotera.

Se refiere este trmino a la clula roja caracterizada por una elongacin
nica asumiendo una forma periforme o gotera rasgada. Su gnesis
permanece oscura. Constituye un hallazgo ocasional en anemias
megaloblsticas, talasemias y mielofibrosis.
Tambin aparecen estos hemates en la hematopoysis extamedular
(mielofibrosis, anemia mieloptsica)

ESQUISTOCITO
Hemates maduros, de tamao y formas irregulares o fragmentos celulares,
debidos a roturas de la membrana.
Se presentan en:- anemias hemolticas por fragmentacin mecnica sndrome hemoltico urmico- prpura trombtica trombocitopnicamicroangiopatas del embarazo y puerperio.- Coagulacin intravascular
diseminada

Queratocito o clula mordida.

Son los hemates parcialmente fragmentados, producto de la funcin
pitting del bazo, en la que la clula pierde una porcin de la membrana
sin alterar el contenido intracelular de la hemoglobina. Al observarlos
coloreados con Wright, en los extendidos de sangre perifrica, presentan
proyecciones que semejan cuernos, resultantes de la ruptura de la vacuola
que se forma alrededor del cuerpo de inclusin. Aparecen en entidades que
cursan con la formacin de cuerpos de Heinz, particularmente en la
deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y talasemias.
Se presentan estos hematis en:
- glomerulonefritis - deficiencia de piruvato kinasa- hemlisis por
fragmentacin mecnica intravascular asociada a anormalidades valvulares
- anemia hemoltica microangioptica

3. INCLUSIONES CITOPLASMTICAS. Anormalidades citoplasmticas.

Punteado basfilo. Agregados anormales de ribosomas. En sndromes

talasmicos, intoxicacin por plomo, deficiencia de hierro, sndromes que se
acompaen de eritropoysis ineficaz. Coloracin Wright.
Cuerpos de Howell Jolly. Remanentes nucleares. En asplenia y estados
hipoesplnicos, anemia perniciosa y anemias severas por dficit de hierro.
Coloracin Wright.

Anillos de Cabot. Remanentes nucleares en forma de anillos circulares

doblados sobre si mismos o en figura de ocho. En intoxicacin por plomo,
anemia perniciosa y anemias hemolticas. Coloracin Wright.

Cuerpos de Heinz.
Hemoglobina agregada o desnaturalizada. En pacientes con sndromes
talasmicos o de hemoglobinas inestables, en el estrs oxidante cuando hay
deficiencias enzimticas de la va de pentosas principalmente y pacientes
con asplenia. Coloracin azul de cresil brillante.
Siderocitos. Representan hierro no hemoglobnico dentro de los eritrocitos.
Se observan aumentados en pacientes esplenectomizados y en pacientes
con infecciones crnicas, anemia aplstica o en anemias hemolticas.

4. CROMASIA. Variaciones en el contenido de hemoglobina (color).

Los eritrocitos normales tienen un PCH de aproximadamente 30 pg. En frotis

teidos, el eritrocito tiene un rea central de palidez de ms o menos la
tercera parte del dimetro de la clula. En ciertos trastornos las clulas
llegan a contener menos hemoglobina de lo normal. El nico eritrocito que
dispone de ms hemoglobina de lo normal en relacin con su volumen es el
esferocito, el que carece de un rea central de palidez y se tie en forma
uniformemente densa.

Normocroma. Trmino utilizado para indicar que el eritrocito contiene una

cantidad de hemoglobina igual al nivel normal determinado por la
concentracin de hemoglobina corpuscular media (PCHC).
Hipocroma. Se origina por una sntesis anormal de hemoglobina, asociada
a deficiencia de hierro, anemia sideroblstica, talasemia y anemia de las
enfermedades crnicas. Se observa el eritrocito con una mayor palidez
central.
Hipercroma. Trmino que no representa una situacin real y que por lo
tanto no se acoge.
Policromatoflia. Los eritrocitos policromatfilos (reticulocitos), suelen ser

ms grandes que las clulas normales en los frotis de sangre teidos con
Romanowsky. El tinte azuloso es producido por la presencia de RNA residual
en el citoplasma. Cantidades abundantes de estas clulas se presentan
cuando hay disminucin en la supervivencia del eritrocito o hemorragia, y
una mdula sea hiperplsica eritroide.

Knizocito.
Deriva su nombre de la similitud con una canasta, presenta una distribucin
de la hemoglobina a manera de banda central que deja espacios no
coloreados a ambos lados. Se observa asociado a anemias hemolticas. Su
gnesis no es clara.
Se observan en la sangre de los astronautas a los 20-30 das despus del
lanzamiento, desapareciendo hacia los 3 meses.

Tambin se observan en la:

- anemia hemoltica- algunas hemoglonopatas- pancreatitis
LEPTOCITOS - LEPTOCITOSIS
Hematis maduros con un rea en la que se concentra una mayor cantidad
de hemoglobina en una zona central clara, lo que les confiere el aspecto de
diana. Tambin reciben el nombre de codocitos o de hematis en diana.
Se presentan en las condiciones seguientes:
- Talasemia (enfermedad de Cooley)- Hepatopatas con dficit de
lecintincolesterol-aciltransferasa - Hemoglobinopatas de tipo C Postesplenectoma y anemias ferropnicas muy graves

PICNOCITOS Hemates maduros con un rea lateral clara, concentrndose

la hemoglobina en el otro lado. Se observan en pequea cantidad en los
nios pequeos, siendo ms abundantes en las viremias infantiles y otros
desrdenes hemolticos.