Assistência de Enfermagem PDF

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Nurse Jack
1-CONSIDERAES GERAIS:
Para entendermos assistncia de enfermagem importante observarmos a Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas, do idealizador Maslow. Bem, essa teoria se baseia numa piramide
de necessidades que para galg-las temos de ir suprindo as necessidades mais urgentes, ele, anida
afirma que estabelecer limites de regras e padres , fundamental para satisfazer as necessidades
de segurana e proteo.
Maslow, psiclogo confeccionou essa pirmide em 1942, A fundamentao da piramide nos

direciona o cdigo de sua teoria: O ser humano tende a satisfazer suas necessidades primrias, ou
seja, as mais baixas na pirmide de Maslow, antes pensar em buscar as do mais alto nvel. Da base
para o topo da pirmide, os degraus dos grupos tornam-se com prioridade diminuda . Isto prova
que as necessidades dos nveis mais baixos devem ser atendidas para que o ser humano alcance os
nveis superiores. A satisfao de um nvel faz com que a pessoa busque o nvel imediatamente
acima.
Maslow (p.343) Ressalta que impossvel a uma pessoa faminta pensar em
liberdade, amor, sentimentos humanitrios e respeito, pois tais conceitos e sentimentos no enchem
o estmago.O autor em questo, no acredita que o ser humano possa galgar de um degrau a outro
sem que suas necessidades mais primrias estejam assistidas.
PIRAMIDE DE MASLOW-NVEIS
Fisiolgico: Relacionado as necessidades bsicas, que so aqueles direcionados fome, sede, sono,
sade, e todas as necessidades diretamente relacionadas sobrevivncia do indivduo.
Segurana: So necessidades que tem relaes com o fator risco, podendo ser real ou imaginrio,
de morte; fazem a pessoa ir em busca por segurana, estabilidade, proteo, previsibilidade. So do
grupo das necessidades relacionadas com a sobrevivncia.
Social: Embasadas com a busca do indivduo pelo inter-relacionamento a outros indivduos. Na
medida em que a pessoa torna-se satisfeita quanto aos aspectos fisiolgicos e de segurana, passa a
buscar na relaes sociais, seu fortalecimento como membro da espcie.
Estima: Direcionadas ao ego. Logo que as necessidades sociais so assistidas, o indivduo passa a
buscar mais: orgulho, auto-estima, auto-respeito, progresso, confiana, reconhecimento, apreciao,
admirao , e outras. Um fator que o diferencie e o destaque dos demais.
Auto-realizao: Essas necessidades direcionam-se com a busca do indivduo por realizar seu
potencial, atingindo a auto-realizao, a auto-satisfao e o auto-desenvolvimento.
Transcendncia: Conforme a pessoa consegue sua auto-realizao, passa a buscar colaborar na
auto-realizao de outras pessoas. Este nvel no era o marco inicial da proposta de Maslow, sendo
que na fase final de seus trabalhos, este foi incorporado.
2- PLANEJAMENTO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM:
A sistematizao da assistncia de enfermagem um das atribuies do enfermeiro, e
importante para aplicar seus conhecimentos tcnico-cientficos e humanos na assistncia ao
paciente e mostrar sua prtica profissional, instruindo na definio do seu papel. Essa ferramenta de
trabalho bem utilizada vai colaborar para uma assistncia de enfermagem de qualidade. de vital
importncia que o Enfermeiro planeje sua assistncia.
3-HUMANIZAO NO SERVIO DE ENFERMAGEM:

Segundo OLIVEIRA (2001, p.104),
humanizar, caracteriza-se em colocar a cabea e o corao na tarefa a ser desenvolvida,
entregar-se de maneira sincera e leal ao outro e saber ouvir com cincia e pacincia as palavras e
os silncios. O relacionamento e o contato direto fazem crescer, e neste momento de troca, que
humanizo, porque assim posso me reconhecer e me identificar como gente, como ser humano.
Para que o processo de humanizao ocorra no servio de Enfermagem fundamental o
relacionamento teraputico de qualidade.
1. TCNICAS GERAIS DE ENFERMAGEM: So baseadas em fundamentao cientfica, onde
o profissional de enfermagem tecer vrias tcnicas, em vistas de proporcionar o bem estar geral do
paciente/cliente.
1.1. Conceitos Bsicos relacionados a Biossegurana no servio de Enfermagem:
-
Lavagem das Mos;

Disponibilizar e proceder a arrumao do material necessrio a prtica de Enfermagem;
Relacionamento Teraputico- explicar o procedimento ao paciente, ao estabelecer vnculo;
Respeitar as necessidades humanas primrias , procedendo a confortabilidade do paciente ;
Organizao, esta funo administrativa deve estar em todas atividades exercidas pelo
profissional de Enfermagem;
Proceder as fazer as anotaes de enfermagem, as anotaes so documentos que provam a
assistncia e acompanham a evoluo do paciente.
1.2. Anotao de Enfermagem:

So todos os registros das informaes do paciente, das observaes realizadas sobre o seu
estado de sade, das prescries de enfermagem e sua implantao, da evoluo de enfermagem e
de outros cuidados prestados, e tambm aqueles relacionados a prescrio mdica.
-
Roteiro para anotao de enfermagem

De acordo com Loureno et al. O profissional deve ter um roteiro norteador de anotao de
enfermagem, tendo como pea estratgica categorias fundamentadas por Dugas, conforme
vemos a seguir:
Comportamento e observaes relativas ao paciente
Nvel de conscincia;
Estado emocional;
Integridade da pele e mucosa
Hidratao;
Aceitao de dieta
Manuteno venclise;
Movimentao;
Eliminao;
Presena de cateteres e drenos
Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou no pelo enfermeiro
Mudana de decbito;
Posicionamento no leito ou na poltrona;
Banho;
Curativos;
Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
Medidas prescritas pelo mdico e prestadas pela enfermagem
Repouso;
Uso de colete/faixas;
Recusa de medicao ou tratamento.
Respostas especficas do paciente a terapia e assistncia
Alteraes do quadro clnico;
Sinais e sintomas;
-
Alteraes de sinais vitais;

Intercorrncias com o paciente;
Providncias tomadas;
Resultados
Medidas teraputicas executadas pelos membros da equipe
Passagem de dispositivo intravenoso (intracath, duplo ou triplo lmen, etc.);
Visita mdica especializada (avaliaes);
Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psiclogo.
Orientaes educativas
Nutrio;
Atividade fsica;
Uso de medicaes.
Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente ou percebido pelo
profissional.
Acidentes e intercorrncias;
Recebimento de visitas.
1.3. Evoluo:
o registro realizado pelo enfermeiro aps uma avaliao detalhada do estado geral do
cliente. Deve ser feita diariamente, e a cada mudana neste estado acompanhada. O Objetivo
conhecer os problemas, se aumentaram, agravaram , modificaram.
Para Horta (1979), a evoluo de enfermagem o relato dirio ou peridico das mudanas
sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistncia profissional, ou seja, uma
avaliao global do plano de cuidados.
A evoluo de enfermagem deve conter em ordem, segundo Horta (1979); Campedelli et al.,
(1989):
data, hora;
tempo de internao;
motivo da internao;
diagnstico;
discriminao sequencial do estado geral, considerando: neurolgico, respiratrio, circulatrio,
digestivo, nutricional, locomotor e genito-urinrio;
procedimentos invasivos, considerando: entubaes, orotraqueais, traqueostomias, sondagens
nasogstricas e enterais, cateterizaes venosas, vesicais e drenos;
cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizaes, aspiraes, curativos, troca de
drenos, cateteres e sondas, mudana de decbito, apoio psicolgico e outros;
descrio das eliminaes considerando: secrees traqueais, orais e de leses, dbitos gstricos de
drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistncia, odor e colorao e,
assinatura e Coren.
1.4. Diagnstico de Enfermagem:
O termo diagnstico de enfermagem foi introduzida por Wanda de Aguiar Horta, na dcada
de 60, e parte das etapas do processo de enfermagem (Horta, 1979).
De acordo com Horta (1979), diagnstico de enfermagem a identificao das
necessidades do se humano que precisa de atendimento e a determinao, pelo enfermeiro, do grau
de dependncia deste atendimento em natureza e extenso.
O enfermeiro aps proceder a anlise dos dados determinados no histrico e exame fsico,
far a identificao dos problemas de Enfermagem, quais as necessidades bsicas que esto
afetadas, o grau de dependncia do cliente, e ento far um julgamento clnico no paciente em sua
viso holstica.
1.5. Higiene oral: A higiene oral meio usado para prevenir as cries dentrias, gengivites,
periodontites, e outros transtornos dentais. o ato de promover a higiene da cavidade oral,
retirando restos alimentares e outras sujidades.
Finalidade : Limpeza e conservao dentria;
Preveno de infeces; combater infeces possveis e instaladas;prevenir efeitos de boca
seca(xerostomia); prover sensao de conforto.
Material Necessrio:
-
creme dental ; escova de dente;copo descartvel com gua; toalha de rosto; esptula; cuba-rim;
canudo s/n; lubrificante labial (vaselina); anticptico oral; gazes; luva de procedimento.
Tcnica:
- Lavar as mos ;
- Explicar o Procedimento;
- Manter o cliente em posio de Fowler (cabea lateralizada);
- Proteger o trax, procedendo a colocao da toalha de rosto;
- Pr a cuba-rim abaixo da bochecha;
- solicitar para que o cliente abra a boca ou abri-la com auxlio da esptula;
- Posicionar a escova e fazer movimentos das cerdas da raiz em direo extremidade dos
dentes, de 6 a 10 movimentos em cada dente; repetir esse ao na superfcie vestibular e
lingual, tracionando a lngua com esptula com gaze, se houver necessidade;
- Dar copo com gua para enxaguar a boca;
- utilizar canudo s/n.
- Recompor a unidade;
- Recompor material
Cliente com prtese
-
Explicar a necessidade de retirar a prtese , ou realizar por ele, usando a gaze;

Colocar na cuba rim;
Proceder a escovar a gengiva, palato e lngua, caso o mesmo no puder faz-lo;
Dar a prtese para o paciente coloc-la, ou coloque-a ainda molhada.
1.6. Banho no leito

Material Necessrio
-
cama: colcha, cobertor, 01 lenol de cima, lenol mvel, 01 impermevel, 01 lenol de baixo,
fronha, seguindo esta ordem;
-
Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou

compressas; 01 camisola; 01 pijama, conforme for o caso ;02 bacias de banho ou balde; jarro de
gua quente; 01 sabonete anti-sptico; comadre ou papagaio; biombo s/n; saco de hamper.
Tcnica:
-
Colocar o biombo s/n;

Fechar janelas e portas;
Desocupar a mesa de cabeceira;
oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho;
desprender a roupa de cama, retirar a colcha, o cobertor, o travesseiro e a camisola, deixando-o
protegido com o lenol;
abaixar a cabeceira da cama caso seja possvel;
colocar o travesseiro sobre o ombro;
ocluir os ouvidos;
colocar a bacia sob a cabea;
lavar os cabelos;
fazer higiene oral;
calcar as luvas de procedimento;
molhar as luvas de banho retirando o excesso de gua;
lavar os olhos do paciente do ngulo interno;
lavar os olhos do paciente do ngulo interno para o externo;
utilizar gua limpa para lavar cada olho;
ensaboar pouco e secar com a toalha de rosto;
colocar a toalha de bano sob um dos braos do paciente e lav-lo no sentido do punho para as
axilas em movimentos longos;
enxaguar e secar com a toalha de banho;
repetir a operao com o outro brao;
colocar a toalha de banho sobre o trax do paciente, cobrindo-o at a regio pbica;
com uma as mos suspender a toalha e com a outra lavar o trax e abdmen;
enxaguar, secar e cobri-lo com o lenol;
lavar as pernas fazendo movimentos passivos nas articulaes, massagear as proeminncias
sseas e panturrilha;
flexionar o joelho do paciente e lavar os ps, secando bem entre os dedos;
colocar o paciente em decbito lateral, com as costas voltadas para voc, protegendo-a com
toalha, lavar, enxugar e secar;
fazer massagem de conforto;
colocar o paciente em posio dorsal;
colocar a toalha de banho e comadre sob o paciente;
oferecer a luva de banho para que o paciente possa fazer sua higiene ntima (se tiver limitaes,
calar a luva e fazer a higiene para o paciente);
lavar as mos;
vestir a camisola;
trocar a roupa de cama;
recolocar o travesseiro e deix-lo em posio confortvel.
1.7. Restrio
Material (restrio mecnica)
-
atadura de crepe; algodo, gaze, compressas cirrgicas; lenis; tala; fita adesiva; braadeiras de
conteno.
Procedimento
-
proceder a restrio no leito dos segmentos corporais na seguinte ordem: ombros, pulsos e
tornozelos, quadril e joelhos;
ombros: lencol em diagonal pelas costas, axilas e ombros, cruzando-as na regio cervical;
tornozelos e pulsos: proteger com algodo ortopdico, com a atadura de crepe fazer movimento
circular, amarrar;
quadril: colocar um lenol dobrado sobre o quadril e outro sob a regio lombar, torcer as pontas,
amarrar;
joelhos: com 02 lenis. Passar a ponta D sobre o joelho D e sob o E e a ponta do lado E sobre o
joelho E e sob o D;
Observaes
-
no utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm;

evitar garroteamento dos membros;
afrouxar a restrio em casos de edema, leso e palidez;
retirar a restrio uma vez ao dia (banho);
proceder limpeza e massagem de conforto no local.
1.8. Sonda nasogstrica

(do nariz ao estmago)
Sonda aberta: drenagem
Sonda fechada: alimentao
Material
-
sonda gstrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18);

seringa de 20ml; copo com gua; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocana gel; fita adesiva;
estetoscpio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.
Procedimento
-
Elevar a cabeceira da cama (posio Fowler 45) com a cabeceira inclinada para frente ou
decbito dorsal horizontal com cabea lateralizada;
Proteger o trax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
Medir a sonda do lbulo da orelha at a ponta do nariz e at a base do apndice;
Marcar com adesivo;
Calar luvas;
-
Lubrificar a sonda com xylocana;

Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir at a marca
do adesivo;
Observar sinais de cianose, dispnia e tosse;
Para verificar se a sonda est no local:
Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndice xifide, para
ouvir rudos hidroareos;
Ver fluxo de suco gstrico aspirando com a seringa de 20ml;
Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est na traquia.
Deve ser retirada.
Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobr-la para evitar a
entrada de ar;
Fech-la ou conect-la ao coletor;
Fixar a sonda no tracionando a narina.
1.9. Curativo
Curativo Infectado: limpeza de fora para dentro
Curativo Limpo: limpeza de dentro para fora.
Material:
-
Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos:

1 pina anatmica; 1 pina dente de rato; 1 pina Kocher ou Kelly; tesoura estril
s/n; pacotes de gases esterilizados; micropore ou esparadrapo; almotolia com ter ou
benzina; almotolia com solues anti-spticas, SF 0.9% E PVPI; saco para lixo; atadura de
crepe ou gaze s/n; pomadas, seringa, algodo e esptula s/n; luvas de procedimento.
Procedimentos
-
fixar o saco para lixo em loca conveniente;

abrir o pacote estril com tcnica e dispor as pinas;
colocar gaze em quantidade suficiente, dentro do campo;
remover curativo com a pina dente de rato, Kelly ou luva de procedimento e uma gaze
embebida em benzina ou SF (se houver aderncia);
limpar com SF e fazer anti-sepsia com PVPI ou curativo disponvel;
cobrir com gaze estril.
1.10. Lavagem intestinal

Material:
-
irrigador com extenso clampada contendo soluo prescrita: gua morna, glicerina, soluo
salina, SF + glicerina, fleet enema, minilax;
sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26);

pincha para fechar o intermedirio; gazes; vaselina ou xylocana; cuba rim; papel higinico;
luva de procedimento; suporte de soro; comadre; biombo s/n; impermevel; lenol mvel;
soluo glicerinada ou fleet enema; saco para lixo.
Procedimento:
-
abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha;

colocar a soluo (SF + glicerina) dentro do irrigador;
retirar o ar da borracha;
colocar a xylocana numa gaze;
colocar a cuba rim, gaze e irrigador completo numa bandeja e levar para o quarto;
proteger a coma com impermevel e lenol mvel;
dependurar o irrigador no suporte de soro altura de 60cm do trax do paciente;
colocar a comadre sobre os ps da cama;
colocar a paciente em posio de Sims;
tirar ar da sonda sobre a cuba rim;
clampar a extenso do irrigador;
lubrificar a sonda reta 5 cm;
calar luvas;
entreabrir as ndegas com papel higinico;
introduzir a sonda de 5 a 10 cm, usando uma gze, pedir ao paciente que inspire profundamente;
firmar a sonda com uma mo e com a outra desclampar a extenso;
deixar ecoar lentamente o lquido at restar pequena quantidade no irrigador;
se a soluo no estiver sendo infundida, fazer movimentos rotatrios;
clampar a extenso, retirar a sonda com papel e desprezar na cuba rim;
orientar o paciente a reter a soluo, o quanto puder;
oferecer comadre e papel higinico mo.
1.11. Sonda nasoenteral

(do nariz ao duodeno)
Somente estar aberta se estiver infundido.
Somente usada para alimentao.
Material:
-
sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril);

seringa de 20ml; copo com gua; gaze, benzina; toalha de rosto; xylocana gel; fita adesiva;
estetoscpio; biombo s/n; luvas de procedimento; sacos para lixo.
Procedimento
-
Elevar a cabeceira da cama (posio Fowler 45) com a cabeceira inclinada para frente ou
decbito dorsal horizontal com cabea lateralizada;
Proteger o trax com a toalha e limpar as narinas com gaze;
Limpar o nariz e a testa com gaze e benzina para retirar a oleosidade da pele;
Medir a sonda do lbulo da orelha at a ponta do nariz e at a base do apndice (acrescentar
mais 10cm) ;
Marcar com adesivo;
Calar luvas;
Injetar gua dentro da sonda (com mandril);
-
Mergulhar a ponta da sonda em copo com gua para lubrificar;

Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir at a marca
do adesivo;
Retirar o fio guia aps a passagem correta;
Aguardar a migrao da sonda para duodeno, antes de administrar alimentao (at 24hs)
confirmada pelo RX;
Observar sinais de cianose, dispnia e tosse;
Para verificar se a sonda est no local:
Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apndice xifide, para
ouvir rudos hidroareos;
Colocar a ponta da sonda no copo com gua, se tiver borbulhamento est na traquia.
Deve ser retirada.
Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobr-la para evitar a
entrada de ar;
Fech-la ou conect-la ao coletor;
Fixar a sonda no tracionando a narina;
Colocar o paciente em decbito lateral direito para que a passagem da sonda at o

duodeno seja facilitada pela peristalce gstrica.
1.12. Catter nasofarngeo

Material
-
catter estril de 8 a 12;

frasco umidificador de bolhas estril; extenso de borracha; fluxmetro calibrado para rede de
oxignio; esparadrapo; gaze com lubrificante; 50ml de gua destilada esterilizada.
Procedimento
-
instalar o fluxmetro na rede de Oxignio e test-lo;

colocar a gua destilada esterilizada no copo do umidificador, fechar e conect-lo ao
fluxmetro;
conectar a extenso plstica ao umidificador;
identific-lo com etiqueta (data, horrio e volume de gua);
medir o catter do incio do canal auditivo ponta do nariz, marcar com adesivo;
lubrificar o catter e introduz-lo em uma das narinas, at aproximadamente 2 cm antes da
marca do adesivo;
conectar o catter extenso;
abrir e regular o fluxmetro (conforme prescrio);
Trocar o catter diariamente, rodiziando as narinas.

Trocar o umidificador e a extenso a cada 48hs.
1.13. Cnula nasal (culos)
Material:
-
cnula nasal dupla estril; umidificador de bolhas estril; extenso de borracha; fluxmetro
calibrado por rede de oxignio; 50 ml de AD esterilizada.
Procedimento:
-
instalar o fluxmetro e test-lo;

colocar gua no copo do umidificador, fech-lo e conect-lo ao fluxmetro;
conectar a extenso ao umidificador;
identificar o umidificador com etiqueta (data, horrio e volume de gua);
instalar a cnula nasal do paciente e ajust-la sem tracionar as narinas;
conectar a cnula extenso, abrir e regula o fluxmetro (conforme prescrio).
Trocar a cnula nasal diariamente.

Trocar o umidificador e extenso plstica a cada 48 horas.
1.14. Nebulizao
Material
-
fluxmetro; mscara simples ou Venturi de formato adequado esterilizado;

frasco nebulizador; extenso plstica corrugada (traquia); 250 ml de gua destilada
esterilizada; etiqueta e folha de anotaes de enfermagem.
Procedimento
-
instalar o fluxmetro e test-lo;

colocar a gua no copo do nebulizador, fechar e conectar ao fluxmetro;
conectar a mscara ao tubo corrugado, e este ao nebulizador;
colocar a mscara no rosto do paciente e ajust-la, evitando compresses;
regular o fluxo de Oxignio, de acordo com a prescrio;
identificar o nebulizador com adesivo (data, hora e volume).
Trocar a gua do nebulizador 6/6hs, desprezando toda a gua do copo e colocando nova etiqueta.
Trocar o conjunto a cada 48 horas.
1.15. Inalao
Material
-
fluxmetro; micronebulizador, com mscara e extenso; 10ml de SF ou gua destilada

esterilizada; medicamento; etiqueta; gaze esterilizada; folha de anotaes;
Procedimento
-
instalar o fluxmetro na rede de Oxignio ou ar comprimido e test-lo;

abrir a embalagem do micronebulizador e reserv-lo;
colocar o SF ou AD no copinho, acrescentar o medicamento, fechar e conectar ao fluxmetro;
conectar a mscara ao micronebulizador;
regular o fluxo de gs (produzir nvoa 5L/min);
aproximar a mscara do rosto do paciente e ajust-la, entre o nariz e a boca, solicitando que
respire com os lbios entreabertos;
manter o micronebulizador junto ao rosto do paciente, por 5 minutos, ou at terminar a soluo
(quando possvel orient-lo a faz-lo sozinho);
- identificar com etiqueta (data, horrio de instalao);
- fechar o fluxmetro e retirar o micronebulizador;
- secar com gaze, recoloc-lo na embalagem e mant-lo na cabeceira do paciente.
Trocar o nebulizador a cada 48 horas.
1.16. Aspirao
Material
-
sonda de aspirao de calibre adequado; intermedirio de conector Y; luva estril;

aparelho de suco; frasco com gua (500ml) de SF 0.9% para limpeza do circuito aps a
utilizao; gaze estril; mscara de proteo; seringa de 10 ml s/n; agulhas 40x12 s/n; ampola de
SF s/n; saco de lixo.
Procedimento:
colocar gua e sabo no frasco coletor;
testar o aspirador;
elevar a cabea do paciente e lateraliz-la;
abrir a extremidade da sonda e adaptar ao aspirador;
manter o restante da sonda na embalagem;
colocar a mscara e a luva (considerar uma das mos estril e a outra no);
introduza a sonda com a vlvula aberta, na fase inspiratria, abrindo o Y;
aspire e retire a sonda com a mo estril;
desprezar em caso de obstruo e colocar as luvas (s/n fluidificar a secreo, instalando 2ml de
SF);
- aspirar a boca e nariz com nova sonda;
- lavar todo o circuito com SF e desprezar a sonda;
- trocar todo circuito a 24hs.
Anotar
-
- data e hora;
- quantidade;
- caracterstica da secrees;
- reaes do paciente;
Aspirar durante 15 s e dar intervalos de 30 segundos.
1.17. Sonda vesical
Mulher: 14 a 16
Homem: 16 a 18
Material:
-
pacote (cateterismo vesical) com:

campo estril; cuba redonda ou cpula; 5 bolas de algodo ou gaze; pina Pean; cuba
rim; sonda vesical ou Nelaton; PVPI tpico; Luva estril; Saco para lixo;
-
Recipiente para coleta de urina (clice graduado); Recipiente estril para coleta de amostra de
urina; Seringa 20 ml; Biombo s/n.
1.18. Sonda vesical de demora

Material
-
gaze estril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF

xylocana gel lacrada; coletor de urina estril (sistema fechado); micropore; comadre; sonda
Foley; homem: uma seringa a mais (xylocana / gua).
Procedimento
-
colocar o paciente em posio (mulher: ginecolgica; homem: pernas estendidas);

biombo e foco de luz s/n;
lavar as mos;
abrir o coletor e fix-lo na cama, colocar a ponta da conexo sobr o campo fixando-o com
adesivo;
abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, colocando
uma das pontas sob a regio gltea (se paciente abitado, abrir em mesa auxiliar);
colocar PVPI na cuba redonda, que contm as bolas de algodo;
abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa);
colocar xylocana na gaze;
abrir a ampola de gua;
calar as luvas;
testar o Cuff da sonda (fazer o balo inflar);
aspirar 10 ml de gua destilada sem tocar na ampola;
lubrificar 5 cm da sonda;
homem: preparar seringa com 10 ml de xylocana;
conectar a sonda ao coletor;
fazer a anti-sepsia:
mulher: duas bolas de algodo entre a vulva e os grandes lbios, duas bolas de
algodo entre os pequenos lbios, uma bola de algodo no meato urinrio;
homem: afastar o prepcio e expor a glande, fazer antissepsia em movimentos

circular ou, do meato em direo a glande, elevar o pnis perpendicularmente ao corpo do
paciente, injetar 10 ml de xylocana no meato;
SONDA VESICAL DE ALVIO: No possui CUFF

SONDA VESICAL DE DEMORA:
- FOLEY de duas vias (01 para insulflar e outra para drenar);
- FOLEY de trs vias (igual a anterior + 01 para infundir soluo;
- Fazer o controle da irrigao.
1.19. Retirada de sonda
Material:
-
saco de lixo; luva de procedimento; seringa.
Procedimento:
-
verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);

calar luvas de procedimento;
aspirar o soro fisiolgico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado);
retirar a sonda;
desprezar no lixo.
1.20. Irrigao contnua

Material
-
sonda de 3 vias; SF para irrigao; Equipo de soro; Luvas de procedimento; Folha de impresso;
Coletor; Suporte de soro;
Procedimento:
-
preparar a soluo;
pendur-lo no suporte;
s/n sonde o paciente;
conectar a sonda ao equipo da soluo;
substituir a soluo sempre que necessrio;
controlar o gotejamento e observar a permeabilidade;
calar luvas;
medir volume drenado;
VOL. DRENADO VOL. INFUNDIDO = VOL. TOTAL
Observar caractersticas;
Anotar balano;
1.21. Retirada de pontos

Material:
- 1 pina Kocker, 1 pina Kelly, 1 pina dente de rato e 1 anatmica;
- gazes esterilizados;
- soro fisiolgico;
- tesoura de iris ou lmina de bisturi ou gilete esterilizada;
- fita adesiva;
- saco plstico.
Procedimento
-
faz-se a limpeza da inciso cirrgica, obedecendo a tcnica do curativo;

umidea os pontos com soro fisiolgico, secar;
com a pina anatmica, segura-se a extremidade do fio e com a tesoura corta-se a parte inferior
do n;
coloca-se uma gaze prxima inciso, para depoisitar os pontos retirados;
aps o procedimento, fazer a limpeza local com tcnica assptica.
2. EXAME FSICO
2.1. Cabea e Pescoo
Couro cabeludo:
-
problemas de enfermagem: dermatite, seborria, piolho, pediculose, foliculite, calvcie ou

alopcia;
Olhos:
-
edema de plpebras;
exantelasma (indica acmulos de colesterol);
tersol ou blefarit (inflamao do foculo do clio);
ptose palpebral (queda da plpebra cai as duas);
miastemia (toda a musculatura tem dificuldade de contrao, uma plpebra cai);
lagoftalmia (bolsa de gua).
Globo ocular:
-
exoftalmia;
enoftalmia.
Conjuntiva ocular e esclera:

-
conjuntivite;
ictercia;
ptergeo (prega na conjuntiva ocular, carne esponjosa);
Iris e pupila:
-
midrase (dilatao da pupila);

miose: contrao da pupila, menos de 2 mm;
anisocoria: quando um contrai e outro dilata, dimetros diferentes.
Conjuntiva palpebral:
-
anemia,
conjuntivite.
Seios paranasais:
-
sinusite;
Orelha:
-
otite;
Boca:
-
lbios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura
com processo inflamatrio);
gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites;
-
lngua: lngua saborrosa (lngua branca), lngua acastanhada (marrom e seca);
2.2. Aparelho Respiratrio

Inspeo esttica:
condies da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo),
cifoescoliose, abaulamentos e retraes;
Regras obrigatrias de semiotcnica da inspeo esttica e dinmica:
Trax descoberto ou nu;
Paciente em p ou sentado em atitude cmoda;
O examinador deve ficar a 2 mts de distncia para Ter uma viso panormica de todo trax e
aproximar;
Msculos relaxados, membros superiores cados ao longo das faces laterais do trax e abdme;
Eliminao adequada;
Anormalidades assimtrica do trax.
Abaulamentos e retraes:
-
inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
Inspeo dinmica:
-
existem 3 tipos de respirao: costo torcica, costo abdominal, mista;
Freqencia respiratria:
-
14 a 20 mov./min.
movimentos >: taquipnia ou polipnia;
movimentos <: bradipnia.
Palpao:
-
examinar a sensibilidade, expanso e elasticidade torcica e vibrao.
Tcnicas:
-
paciente sentado ou em p com os braos lateralizados;

pesquisar alteraes isoladamente para os pices, regies intraclaviculares e bases;
Percusso:
-
digito-digital.
Ausculta:
-
paciente sentado ou em p, com o trax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem
fazer rudo;
avaliar o fluxo de ar atravs da rvore traqueobrnquica, o espao pleural e identificar presena
de obstruo no pulmo;
os movimentos respiratrios devem ser regulares e de igual amplitude;
comparar regies simtricas, metodicamente, do pice at as bases pulmonares.
Alteraes:
- Estertores secos: comagem (asma)
- Estertores midos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes).
2.3. Sistema Cardiovascular
Posio
-
o paciente posicionado em decbito dorsal elevado a 30, ficando o examinador do seu lado
esquerdo ou direito;
Ausculta:
-
1 foco artico: 2 espao intercosta; direito;

2 foco pulmonar: 2 espao intercostal esquerdo;
3 foco tricspede: 4 espao intercostal borda esternal esquerda;
4 foco mitral: 5 espao intercostal (ictus cordis);
5 foco artico acessrio: apndice xifide.
2.4. Aparelho Genito-urinrio

-
Caractersticas da urina: volume, cor, odor, turvao, precipitaes;
Alteraes miccionais: oligria, disria, anria, polatria, hematria, incontinncia urinria,

reteno urinria, inurese;
Clicas renais;
Percusso: Giordano - no deu clica; Giordeno +deu clica renal;
2.5. Sistema Gastrointestinal

Abdme
Inspeo:
observar a forma, abaulamento, retrao, circulao colateral e localizao da cicatriz umbilical.
Parmetro normal: na posio em p em perfil e no decbito dorsal: apresenta a hemiabdome

superior deprimido e o inferior com ligeira proeminncia projetada na face anterior do abdme.
Problemas de enfermagem:
retrado: desidratao, caquexia;
abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade;
globoso: hrnia e eventrao umbilical, inguinal, deiscncia PO, acesso.
Parmetro normal: o abdmen deve ser plano e sua rede venosa superficial no deve ser
visualizada;
Circulao colateral na ascite; hipertenso portal e obstruo da veia cava.
-
Parmetro normal: a circulao mediana supra umbilical da aorta abdominal somente

observada em indivduos magros (aortismo);
dilatao da aorta; arteriosclerose e aneurisma;
Parmetro normal: normalmente a cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simtrica, com

depresso circular entre a distncia xifo-pubiana.
Desvio lateral: hrnia, retrao de cicatriz cirrgica, queimadura;
Protundente: aumenta a presso intra-abdominal (ascite, tumor).
Parmetro normal: o nus fechado em diafragma por pregas cutneas radiadas e suaves.
Puntiforme: fissura;
Hipotnico: hemorroidas;
Deformado: cirurgias pregressa e leses inflamatrias;
Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino).
Ausculta:
Atravs do estetoscpio detecta-se os rudos peristlticos em toda extenso do abdme e
possibilita a avaliao de toda sua frequencia e caractersticas. Deve proceder a palpao e a
percusso, pois testes podem alterar os sons intestinais;
Parmetro normal: os rudos intestinais so audveis no mnimo a cada dois minutos, como
resultado da interao do peristaltismo com os lquidos e gases.
Borborigmo: ocluso intestinal por verminose, tumor, volvo.
leo paraltico: ps-operatrios de cirurgias intestinais, inflamao.
Palpao superficial:
Utiliza-se as mos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rpidos nas
regies do abdmen. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatmica e a tenso da
parede abdominal.
Parmetro normal: normalmente o peritnio indolor palpao, podendo ocorrer contrao

involuntria, devido a tenso e as mos frias do examinador.
Hiperesia cutnea, hipertonicidade, inflamao.
Bao
Palpao profunda e percusso:

Posicione o paciente em decbito lateral direito, mantenha-se direita com o dorso voltado para
a cabeceira da cama. Com as mos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a linha axilar
mdia E, hipocndrio E at o epigastro. Esse rgo somente palpvel nas esplenomegalias
resultantes de alteraes patolgicas. No entanto, na percusso dgito-digital pode ser percebida
a borda superior do bao, inclusive, nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2).
Parmetro normal: o bao de consistncia mole, contorno liso, triangular e acompanha a

concavidade do diafragma.
Consistncia mole e dolorosa: infeces agudas;
Consistncia dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose heptica, leucemias e
linfomas.
Intestinos
Palpao profunda:
Somente o ceco e o sigmide so palpveis devido sua localizao sobre o msculo psoas.
Posicione-se direita do paciente com as mos paralelas fletidas em garra. Na expirao
penetrar com as mos ao nvel da cicatriz umbilical at o msculo psoas. Deslizar as mos
obliquamente em direo regio inguinal direita. Se o paciente referir dor aps essa manobra,
poder apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpao do
sigmoide, indicando presena de fecaloma.
Parmetro normal: o ceco possui a forma de pera, mvel e apresenta gargarejos. O apndice
vermiforme est posicionado base do ceco, no sendo possvel sua palpao.
Dor na regio inguinal direita: apendicite;
-
Presso ou irritao qumica inibem a peristalce e excitam a vlvula leocecal.
Parmetro normal: o sigmoide est ao nvel da crista ilaca, curva-se para trs continuando com
o reto, onde as fezes ficam acumuladas at a defecao.
Enterite: dor, flatulncias, diarreias, desidratao, enterorragia;
-
Hbito irregular de alimentao: constipao;
Ocluso intestinal: tumor, aderncia, verminoses, volvo, hrnia estranguladora.
Fgado
Palpao profunda:
Deve-se permanecer direita do trax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira.
Colocar as mos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior
deslizando cuidadosamente do hipocndrio direito at o hipocndrio esquerdo. Solicita-se ao
paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmtico, o
fgado desce facilitando a palpao da borda heptica.
Parmetro normal: pode ou no ser palpvel, macio, tem superfcie lisa e borda fina. O limite
inferior no excede a dois ou trs dedos transversos abaixo da reborda costal.
No palpvel: cirrose heptica avanada (hipotrofia do fgado);
-
Palpvel: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor);
Extra-heptica: enfisema pulmonar pressiona o fgado.
3. POSIO PARA EXAMES

3.1. Fowler
Paciente fica semi sentado. Usado para descanso, conforto, alimentao e patologias respiratrias
3.2. Sims
Lado direito: deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando a direita semi
flexionada e a esquerda mais flexionada, chegando prxima ao abdmen. Para o lado esquerdo,
basta inverter o lado e a posio das pernas. Posio usada para lavagem intestinal, exames e toque.
3.3. Genu-peitoral
Paciente se mantm ajoelhado e com o peito descansando na cama, os joelhos devem ficar
ligeiramente afastados. Posio usada para exames vaginais, retais e cirurgias.
3.4. Ginecolgica
A paciente fica deitada de costas, com as pernas flexionadas sobre as coxas, a planta dos ps sobre o
colcho e os joelhos afastados um do outro. usado para sondagem vesical, exames vaginais e
retal.
3.5. Litotomia
A paciente colocada em decbito dorsal, as coxas so bem afastadas uma das outras e flexionadas
sobre o abdme; para manter as pernas nesta posio usam-se suportes para as pernas (perneiras).
Posio usada para parto, toque, curetagem.
3.6. Tredelemburg
O paciente fica em decbito dorsal, com as pernas e p acima do nvel da cabea, posio usada
para retorno venoso, cirurgia de varizes, edema.
3.7. Ereta ou ortosttica
O paciente permanece em p com chinelos ou com o cho forrado com um lenol. Posio usada
para exames neurolgicos e certas anormalidades ortopdicas.
4. TEORIA
4.1. Sonda Nasogstrica (S.N.G.)
-
a introduo de uma sonda de calibre variado, atravs do nariz ou da boca, at a cavidade

gstrica.
Tipos de sonda:
Aberta: tem a finalidade de drenar secrees existentes na cavidade gstrica;
Fechada: indicada para alimentar ou medicar paciente impossibilitado de dgluir;
Aberta-sifonagem: tambm pode fazer ordenhagem em cirurgia do trax.
Sonda para homem: n 26 a 28
Sonda para mulher: n 14 e 16
4.2. Lavagem gstrica

-
a introduo atravs da SNG, de lquido na cavidade gstrica, seguida de sua remoo.

Observaes importantes:
Deixar o paciente em jejum de 8 a 10 horas;
Suspender anticolinrgicos por 48 horas, que inibe a secreo gstrica;
Decbito lateral esquerdo, pela posio anatmica.
4.3. Aspirao gstrica

-
a retirada de ar ou contedo gstrico, realiza-se de 2/2 horas, 4/4 ou sempre que necessrio,
diretamente na SNG;
4.4. Gavagem SNG

-
consistem na introduo de alimentos lquidos no estmago atravs de um tubo de polivinil

colocado pelo nariz ou boca;
4.5. Lavagem intestinal

-
a introduo de lquido no intestino atravs do nus ou da colostomia.
Tipo de clister:
Antissptico: combate a infeco;
Adstringente: contrair os tecidos intestinais;
Carminativo: eliminar as flatulncias;
Sedativo: aliviar a dor (C.A.);
Anti-helmntico: destruir vermes;
Emolientes: amolecer as fezes;
gua gelada: diminuir a febre;
Enema salena: eliminar as fezes;
Enema irritativo: irrita o intestino provocando eliminao das fezes (feita com
sulfato de magnsio).
4.6. Cateterismo Vesical
-
a introduo de um catter estril atravs da uretra at a bexiga (atravs do orifcio externo ou

meato urinrio) com o objetivo de drenar a urina, sendo utilizado a tcnica assptica.
4.7. Lavagem da sonda aps qualquer administrao

(Dieta ou Medicamento)
Observaes
-
Orientar para que o paciente respire pela boca durante o procedimento;

Se o medicamento a ser ministrado for comprimido, ele deve ser macerado.
4.8. Retirada de sonda nasogstrica

-
Apertar a sonda e pux-la rapidamente a fim de evitar a entrada de alimentos ou gua da mesma
traquia;
Pedir para que o paciente prenda a respirao.
4.9. Lavagem gstrica

-
Injetar SF a sonda e deixar drenar at a secreo ficar limpa;
5. TERAPUTICA MEDICAMENTOSA
5.1. Cinco certos
-
paciente certo (nome e leito);

medicamento certo (olhar na prescrio);
dose certa;
via certa;
horrio certo.
5.2. Vias mais comuns

-
ID, SC (horas);
-
IM (15 a 30 minutos);
EV (imediato).
5.3. VERIFICAO DOS SSVV

Temperatura:
hipotermia: T 36 C;
normotermia: T entre 36 e 37,4C;
febrcula: T entre 37.5 e 37.7C;
estado febril: T entre 37.8 e 38C;
febre: T entre 38 e 39C;
pirexia: T enter 39 e 40C;
Hiperpirexia: T acima de 40C;
Desinfetar o termmetro.
Respirao:
-
Eupneico: 16 a 22 mr/min;
Bradipneico: < 16mr/min;
Taquipneico: > 22 mr/min;
Pulso:
P: 60 a 100 bat/min.;
Presso arterial:
-
normotenso: 120x80 a 140x90 mmHg

hipotenso: < 90x60mmHg
hipertenso: > 140x90mmHg
6. FRMULAS
6.1. Velocidade de gotejamento
N de gotas: volume (ml)
Tempo (h) x 3
N microgotas: volume (ml)
Tempo (horas)
20 gotas: 01 ml.
03 microgotas: 1 gota.
250
ml
30
min.
1h
2h
4h
6h
8h
Gotejamento
Gota 15 gts/ 15
s/mi min. min min.
n
167 42 500 125
83
42
21
14
10
21
10
5
3
2
250
125
62
42
31
62
31
15
10
8
12h
24h
500
ml
30
min.
1h
2h
4h
6h
8h
12h
24h
7
2
21
5
3
1
10
3
Gotejamento
Gota 15 gts/ 15
s/mi min. min min.
n
333 83 1000 250
167
83
42
28
21
14
7
42
21
10
7
5
3
2
500
250
125
83
62
42
21
125
62
31
21
15
10
5
Gotejamento
1000 Gota 15 gts/ 15
ml s/mi min. min min.
n
30
667 167 2000 500
min.
1h 333 83 1000 250
2h 167 42 500 125
4h
83
21 250 62
6h
55
14 167 42
8h
42
10 125 31
12h 28
7
83
21
24h 14
3
42
10
Nvel normal de glicose no sangue: 80 a 100
6.2. Administrao de Insulina
x= dose prescrita x seringa (1ml)
Dose do frasco
6.3. Escalpe heparinizado (EV, IM, SC)
-
aspirar 0.1ml de heparina

completar com 9.9 ml de gua destilada;
em seringa de 10ml (5.000UI por ml)
6.4. Penicilina
Ao diluir a penicilina, injetar 8ml de diluente para aspirar 10ml de soluo final, o frasco ampola j
contm 2ml de p.
6.5. Medicao parenteral (ID, SC, IM, EV)
-
frasco ampola: para retirar a medicao, injeta-se lquido no frasco e tira-se o ar, depois injeta-se
ar e tira-se lquido.
6.6. Injeo intradrmica
-
soluo introduzida na derme para testes de sensibilidade e vacinas;

volume mximo de 0.5ml;
seringa e agulha de insulina (13x3.8);
locais de aplicao: pouca pigmentao, poucos pelos, pouca vascularizao e fcil acesso.
Aplicao: fazer a antissepsia no local com lcool, distender a pele no local, introduzir a agulha
paralela pele ou 15 com bisel para cima, injetar levemente (tem que fazer ppula), deve
doer, no pode massagear.
6.7. Injeo subcutnea

-
soluo introduzida na tela subcutnea (tecido adiposo);

para soluo que no necessitem de absoro rpida mas sim contnua, segura, para que passe
horas absorvendo:
at 1.5ml de soluo no irritante;
tamanho da agulha: 10x6/7 (90), 20x6 (30), 20x7 (60);
no pode fazer ppula nem doer muito.

locais de aplicao: toda tela subcutnea, preferencialmente parede abdominal, face anterior da
coxa e do brao, dorso superior, menos indicado o anterior do antebrao porque tem grande
chance de pegar um vaso;
aplicao: pinar o local da aplicao com o polegar e o indicador, introduzir a agulha a 90 com
a agulha curta, 30 em magros, 45 em normais e 60 em obesos; soltar a pele, aspirar e injetar
lentamente, no massagear, no doer.
6.8. Injeo Intramuscular

-
introduo da medicao dentro do corpo muscular;

para introduo e substncia irritante com doses at 5 ml, efeito relativamente rpido, pode ser
veculo aquoso ou oleoso;
a seringa de acordo com o volume a ser injetado;
a agulha varia de acordo com a idade, tela subcutnea e solubilidade da droga;
agulhas: 25x7/8, 30x7/8;
locais de aplicao: distantes vasos e nervos, musculatura desenvolvida, irritabilidade da droga
(profunda), espessura do tecido adiposo, preferncia do paciente.
Regio Deltide:
- Traar um retngulo na regio lateral do brao iniciando de 3 a 5 cm do acrmio (3 dedos), o
brao deve estar flexionado em posio anatmica;
- No pode ser com substncias irritantes acima de 2 ml.
Regio dorsogltea:
- Traar linha partindo da espinha ilaca pstero-superior at o grande trocnter do fmur,
puncionar acima desta linha (quadrante superior externo);
- Em dorso lateral (DL): posio de Sims;
- Em p: fazer a contrao dos msculos glteos fazendo a rotao dos ps para dentro e braos
ao longo do corpo.
Regio ventrogltea (Hochsteter)
- Colocar a mo E no quadril D, apoiando com o dedo indicador na espinha ilaca nterosuperior D, abrir o dedo mdio ao longo da crista ilaca espalmando a mo sobre a base do
grande trocnter do fmur e formar com o dedo indicador um tringulo. Se a aplicao for feita
do lado esquerdo do paciente, colocar o dedo mdio na espinha ilaca ntero-superior e afastar o
indicador para formar o tringulo. A aplicao pode ser feita em ambos locais.
Regio face ntero-lateral da coxa:
- Retngulo delimitado pela linha mdia anterior e linha mdia lateral da coxa, de 12 a 15 cm
abaixo do grande trocnter do fmur e de 9 a 12 cm acima do joelho, numa faixa de 7 a 10 cm de
largura;
- Agulha curta: criana 15/20, adulto 25;
- Angulao oblqua de 45 em direo podlica;
- Aplicao: pinar o msculo com o polegar e o indicador, introduzir a agulha einjetar
lentamente a medicao, retirar a aguhla rapidamente colocando um algodo, massagear por uns
instantes.
6.9. Injeo endovenosa:
Puno venosa a introduo de uma agulha diretamente na veia em geral, ns veias
superficiais dos membros superiores para colher sangue ou injetar solues;
Para aes imediatas, medicamentos irritantes no tecido muscular, volume da
medicao;
Locais de aplicao: mo, brao, perna, p.
Aplicao: escolher o membro, garrotear e usar manobras (compressas, membro para
baixo, abrir e fechar as mos), comear a puncionar distal para proximal;
Colocar a luva de procedimento, fazer antissepsia, puncionar a veia com agulha
inicialmente a 45 e dpeois paralelo a pele, o bisel deve ficar para cima, soltar o garrote,
administrar o medicamento lentamente, retirar a agulha, promover hemostasia. NO
REENCAPAR A AGULHA.
6.10. Venclise
Mtodo utilizado para infundir grande volume de lquido dentro da veia. Para administrar
medicamentos, manter e repor reservas orgnicas de gua, eletrlitos e nutrientes, restaurar
equilbrio cido-bsico, restabelecer o volume sanguneo.
Local de aplicao: de fcil acesso, evitando articulaes.
Material:
- soro;
- equipo;
- algodo com lcool;
- garrote;
- escalpe;
- adesivo;
- luvas de procedimento.
Procedimento
-
Preparar o soro;
-
Fechar o clamp do equipo, instalar o equipo, abrir e encher o equipo e fechar o clamp;
Preparar rtulo do soro com os 5 cetos e assinar.
Fazer tricotomia s/n;
Garrotear o membro e fazer antissepsia;
Colocar as luvas;
Retrair a veia 4cm antes do local da puno;
Retirar o garrote;
Instalar o equipo, abrir o clampo;
Fixar o escalpe;
Fazer teste de refluxo e controlar o gotejamento.
7. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM
7.1 padro de resposta humana trocar.
-
Ingesto de dietas qualitativamente inadequadas.
Nutrio Alterada: Ingesto Menor Que As Necessidades Corporais.

Problemas: Caquexia
Definio:
Estado no qual o indivduo tem uma ingesto de nutrientes que no atende suas
necessidades metablicas.
Possveis Causas:
(caractersticas definidoras)
- Perda de peso, mesmo com a ingesto alimentar adequada;
- Peso corporal 20% ou mais abaixo do ideal;
- Relato de ingesto inadequada de alimentos, menos do que a poro diria recomendada;
- Fraqueza dos msculos usados na mastigao e na deglutio;
- Relato ou evidncia de falta de alimentos;
- Averso aos alimentos;
- Relato de alterao na sensao gustativa;
- Sensao incmoda de ingesto demasiada;
- Dor abdominal com ou sem patologia;
- Cavidade oral inflamada ou ferida;
- Fragilidade vascular;
- Clica abdominal;
- Diarreia e/ou esteatorreia;
- Aumento dos rudos hidroareos;
- Falta de interesse por alimentar-se;
- Inabilidade percebida para ingerir alimentos;
- Conjuntiva e mucosas plidas;
- Tnus muscular enfraquecido;
- Excessiva perda de cabelos.
Fatores relacionados:
- Inabilidade para ingerir ou digerir alimentos ou absorver nutrientes, devido a fatores
biolgicos, psicolgicos, econmicos e culturais;
- Falta ou dficit de informao sobre alimentao adequada;
- Conceitos errados sobre prtica alimentar.
Nutrio Alterada: Potencial Para Ingesto Maior Do Que As Necessidades Corporais.
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de experimentar uma ingesto de nutrientes
que excede as necessidades metablicas.
Caractersticas definidoras:
Presena de fatores de risco, tais como:
.*Obesidade relatada ou observada em um ou em ambos os pas;
.*Rpida transio alm dos percentuais normais de crescimento na criana;
.Relato do uso de alimentos slidos como a fonte de alimentao antes dos cinco meses
de idade;
.Uso observado de alimentos como recompensa ou medida de conforto;
.Peso acima da linha base observado ou relatado no incio de cada gestao;
.Disfuno do padro alimentar: o indivduo associa a alimentao com outras
atividades; concentra a ingesto de alimentos para o final do dia; alimenta-se em resposta a
situaes externas, tais como: hora do dia ou situao social; alimenta-se em resposta a situaes
internas outras que no sejam a fome (por exemplo: a ansiedade) .
Potencial Para Infeco
Definio:
Estado no qual o indivduo est com risco aumentado para ser invadido por organismo
patognico.
- Defesa primria insuficiente (soluo de continuidade da pele, trauma tissular,
diminuio da ao capilar, estase de lquidos corporais, mudana no pH das secrees,
peristaltismo alterado);
- Defesa secundria insuficiente (por exemplo, diminuio da hemoglobina, leucopenia,
supresso de resposta inflamatria e imunossupresso);
- Imunidade adquirida inadequada;
- Destruio de tecidos e exposio ambiental aumentada
- Doena crnica;
- Procedimentos invasivos;
- Desnutrio;
- Uso de agentes farmacolgicos
- Trauma;
- Rotura precoce ou prematura das membranas ovulares;
- Conhecimento insuficiente para evitar exposio a patgenos.
- Vide presena de fatores de risco.
Potencial para temperatura corporal alterada
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta risco para falha em manter a temperatura corporal
dentro da faixa normal.
Extremos de idade;
Extremos de peso;
Exposio a ambiente frio ou muito frio, e quente ou muito quente;
Desidratao;
Inatividade ou atividade intensa;
Medicamentos vasoconstrictores/vasodilatadores;
Metabolismo alterado;
Sedao;
Roupas inapropriadas para a temperatura ambiental;
Doenas ou traumas que afetam a regulao da temperatura.
Vide presena de fatores de risco.
Hipotermia
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta temperatura corporal abaixo da faixa normal.
Maiores:
Reduo da temperatura corporal abaixo da faixa normal;
Tremor (leve) ;
Pele fria;
Palidez (moderada) ;
Bradicardia;
Hipertenso.
Menores:
Enchimento capilar lento;
Taquicardia;
Leito ungueal ciantico;
Hipertenso;
Piloereo.
Exposio a ambiente frio ou muito quente;
Doena ou trauma;
Leso do hipotlamo;
Incapacidade de tremer;
M nutrio;
Vestimentas inadequadas;
Consumo de lcool;
Uso de medicao vasodilatadora
Evaporao atravs da pele em ambientes frios;
Metabolismo diminudo;
Inatividade;
Envelhecimento.
Hipertermia
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta elevao da temperatura corporal acima da faixa
normal.
Maior:
Aumento da temperatura corporal acima da faixa normal.
Menores:
Rubor;
Pele quente ao tato;
Frequncia respiratria aumentada;
Taquicardia;
Ataques ou convulses.
Exposio a ambiente quente;
Atividade intensa;
Medicamentos ou anestesia;
Vestimenta inapropriada;
Metabolismo aumentado;
Doena ou trauma;
Desidratao;
Incapacidade ou capacidade diminuda para transpirar.
Termorregulao ineficaz
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta oscilaes da temperatura entre valores acima e
abaixo da faixa de normalidade.
Maiores:
.Oscilaes da temperatura corporal entre valores acima ou abaixo da faixa normal;
.Vide tambm caractersticas maiores e menores presentes na hipotermia e na
hipertermia.
Trauma ou doena;
Prematuridade;
Envelhecimento;
Variao da temperatura ambiental
Disreflexia
Definio:
Estado no qual o indivduo, com leso da medula espinhal ao nvel de T7 ou acima,
experimenta uma ameaa decorrente do descontrole simptico a estmulos.
Maiores: indivduo com leso da medula espinhal (T7 ou acima) com:
.Hipertenso paroxstica (repentina elevao peridica da presso sangnea, sendo a
presso sistlica acima de 140 mmHg e a diastlica acima de 90 mmHg);
.Bradicardia ou taquicardia (freqncia do pulso menos de 60 ou acima de 100 pulsaes
por minuto) ;
.Diaforese (acima de leso) ;
.Palidez (abaixo da leso) ;
.Cefalia (uma dor difusa em diferentes partes da cabea e no restrita a qualquer rea de
localizao nervosa) .
Menores:
.Resfriamento;
.Congesto de conjuntivas;
.Sndrome de Honer (contrao da pupila, ptose parcial da plpebra, exoftalmia e, s
vezes, perda da sudorese sobre a face, do lado afetado) ;
.Viso turva;
.Dor torcica;
.Sabor metlico na boca;
.Congesto nasal;
.Parestesia;
.Piloereo.
.
Distenso da bexiga;
.Distenso abdominal;
.Irritabilidade da pele;
.Falta de conhecimento do paciente ou da pessoa que cuida dele.
Constipao
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitos intestinais normais,
caracterizado por uma diminuio na freqncia e/ou na eliminao de fezes endurecidas e
secas.
.Freqncia da eliminao menor do que o padro usual;
.Dificuldade na eliminao de fezes endurecidas;
.Massa palpvel;
.Relato de sensao de presso no reto;
.Relato de sensao de reto cheio ;
.Esforo para evacuar.
Outras possveis caractersticas:
.Dor abdominal;
.Apetite prejudicado;
.Dor nas costas;
.Cefalia;
.Uso de laxativos.
.Alterao no estilo de vida; (T de CD)
.Alterao no padro alimentar;
.Alteraes antomo-fisiolgicas decorrentes da gravidez.
Constipao percebida
Definio:
Estado no qual o indivduo faz um autodiagnstico de constipao e mantm uma
eliminao diria, com o abuso de laxantes, enemas e supositrios.
Maiores:
.Expectativa de uma eliminao intestinal diria, resultante do uso exagerado de laxantes,
enemas e supositrios;
.Eliminao esperada de fezes, em uma determinada hora, todos os dias.
.Crenas de sade, culturais ou familiares;
.Carncia afetiva;
.Processo de pensamento prejudicado;
.Avaliao falha quanto ao prprio padro intestinal.
Constipao colnica
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta padro de eliminao caracterizado por fezes secas
e endurecidas, resultantes da demora na eliminao dos resduos alimentares.
Maiores:
.Frequncia reduzida;
.Fezes secas e endurecidas;
.Esforo para evacuar;
.Evacuao dolorosa;
.Distenso abdominal;
.Massa palpvel.
Menores:
.Presso retal;
.Cefaleia;
.Apetite prejudicado;
.Dor abdominal.
.Ingesto de lquidos menor do que a adequada;
.Ingesto de alimentos menor do que a adequada;
.Ingesto de fibras menor do que a adequada;
.Atividade fsica menor do que a adequada;
.Imobilidade;
.Falta de privacidade;
.Distrbios emocionais;
.Uso crnico de medicamentos e enemas;
.Estresse;
.Mudanas na rotina diria;
.Problemas metablicos (por exemplo, hipotireoidismo, hipocalcemia e hipocalemia).
Diarria
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitos intestinais,
caracterizada por frequentes e inevitveis eliminaes e no formadas.
.Dor abdominal;
.Clica;
.Frequncia aumentada das eliminaes;
.Frequncia aumentada do peristaltismo;
.Fezes liquidas;
.Sensao de urgncia para evacuar.
Outra possvel caracterstica:
.Mudana na colorao das fezes.
.A serem desenvolvidos.
Incontinncia intestinal
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana nos hbitos intestinais,
caracterizada pela eliminao involuntria de fezes.
.Involuntria eliminao de fezes.
.Leso da medula espinhal.
Eliminao urinria alterada
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta um distrbio na eliminao urinria.
.Disria;
Frequncia da eliminao urinria aumentada ou diminuda;
.Tenesmo miccional;
.Incontinncia;
.Nictria;
.Reteno;
.Sensao de urgncia para urinar.
.Causas mltiplas, incluindo-se: obstruo anatmica, sensibilidade motora prejudicada,
infeco do trato urinrio.
Incontinncia por presso
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta uma perda da urina menor do que 50 ml,
acompanhada de aumento da presso abdominal.
Maior:
.Relato ou observao de mico, gota--gota com aumento da presso abdominal.
Menores:
.Mico imperiosa;
.Aumento da frequncia urinria (frequncia de esvaziamento inferior a duas horas) ;
.Superdistenso entre as eliminaes.
.Mudanas degenerativas nos msculos plvicos e dos suportes estruturais associados
com o aumento da idade;
.Presso intra-abdominal elevada (por exemplo: obesidade, gravidez);
.Disfuno do esfncter externo da bexiga;
.Enfraquecimento dos msculos plvicos e dos suportes estruturais.
Incontinncia reflexa
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta perda involuntria de urina, ocorrendo a
intervalos at certo ponto previsveis, quando atinge um determinado volume vesical.
Maiores:
.Ausncia da sensao de enchimento vesical;
.Nenhuma urgncia para eliminao ou sensao de bexiga cheia;
.Incapacidade de inibir espasmo ou contrao a intervalos regulares.
.Danos neurolgicos (por exemplo: leso da medula espinhal, a qual interfere na
conduo de mensagens cerebrais acima do nvel do arco reflexo) .
Incontinncia impulsiva
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta uma eliminao involuntria de urina, ocorrendo
logo depois de uma forte sensao de urgncia para urinar.
Maiores:
.Urgncia miccional;
.Aumento da frequncia das mices (intervalos menores que duas horas) ;
.Contrao ou espasmo vesical.
Menores:
.Nictria (mico mais de duas vezes por noite) ;
.Eliminao em pequenas quantidades (menos de 100 ml) ou em grandes quantidades
(mais de 550 ml) ;
.Incapacidade de chegar a tempo no vaso sanitrio.
.Diminuio da capacidade da bexiga (por exemplo: histria de doenas plvicas
infecciosas, cirurgia abdominal, cateterismo vesical) ;
.Irritao dos receptores de distenso da bexiga, causando espasmo (por exemplo:
infeco na bexiga) ;
.lcool;
.Cafena;
.Aumento da ingesto de lquidos;
.Elevao da concentrao urinria;
.Hiperdistenso da bexiga.
Incontinncia funcional
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta uma involuntria e imprevisvel eliminao
urinria.
.Urgncia para mico ou contraes vesicais suficientemente fortes para resultar em
perda involuntria de urina.
.Alterao ambiental;
.Dficit sensorial, cognitivo ou motor.
Incontinncia total
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta uma continua e imprevisvel perda de urina.
Maiores:
.Constante fluxo de urina ocorrendo em perodos imprevisveis, sem ser precedido por
distenso, contrao ou espasmos incontrolveis da bexiga;
.Insucesso nos tratamentos de incontinncia refrataria;
.Nictria.
Menores:
.Falta de conscincia do enchimento perineal ou vesical;
.Falta de conscincia da incontinncia.
.Neuropatia que impede a transmisso do reflexo indicativo de bexiga cheia;
.Disfuno neurolgica causando inicio da mico em intervalos imprevisveis;
.Contrao autnoma do detrusor, devido a cirurgia;
.Trauma ou doena afetando os nervos da medula espinhal;
.Dano de estrutura anatmica (por exemplo: fstula) .
Reteno urinria
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta esvaziamento incompleto da bexiga.
Maiores:
.Distenso vesical;
.Eliminao frequente em pequena quantidade ou ausncia de dbito urinrio.
Menores:
.Sensao de bexiga cheia;
.Mico gota--gota;
.Urina residual;
.Disria;
.Perda involuntria do excesso.
.Presso uretral elevada, causada por enfraquecimento do detrusor;
.Inibio do arco reflexo;
.Contrao do esfncter;
.Bloqueio de fluxo.
Perfuso Tissular Alterada (Renal, Cerebral, Cardiopulmonar, Gastrointestinal, Perifrica)
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta, ao nvel celular, uma diminuio na nutrio e
na oxigenao, devida a um dficit no suprimento sangneo capilar.
Especificidades caractersticas estimadas:
Temperatura da pele: extremamente fria;
Colorao da pele:azulada ou arroxeada;
Palidez elevao com ausncia de retorno da cor ao abaixar as pernas;
Pulsaes arteriais diminudas;
Qualidade da pele: brilhante;
Falta de lanugem;
Escaras arredondadas (cobertas com pele atrofiada);
Gangrena;
Unhas secas, quebradias com crescimento lento;
Claudicao;
Presso sangunea variando em extremos;
Rudos adventcios;
Lenta cicatrizao de leses.
.Interrupo do fluxo arterial;
.Interrupo do fluxo venoso;
.Problemas de trocas;
.Hipovolemia;
.Hipervolemia.
Excesso do volume de lquido
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta aumentada reteno de lquidos e edema.
.Edema;
.Infiltrao;
.Anasarca;
.Ganho de peso;
.Respirao curta;
.Ortopneia;
.Ingesto maior que a excreta;
.Sopro cardaco;
.Congesto pulmonar ao raio X do trax;
.Rudos adventcios, estertores (crepitantes) ;
.Mudanas no estado mental;
.Hemoglobina e hematcrito baixos;
.Variao na presso arterial;
.Variao na PVC;
.Variao na presso arterial pulmonar;
.Ingurgitamento da jugular;
.Reflexo hepatojugular positivo;
.Oligria;
.Variao na densidade especfica da urina;
.Azotemia;
.Alterao de eletrlitos;
.Inquietao;
.Ansiedade.
.Comprometimento dos mecanismos reguladores;
.Excessiva ingesto de lquidos;
.Excessiva ingesto de sdio.
Dficit do volume de lquidos
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta volume vascular diminudo, desidratao celular ou
intersticial.
Mudanas no dbito urinrio;
Mudanas na concentrao da urina;
Sbita perda ou ganho de peso;
Enchimento venoso diminudo;
Hemoconcentrao;
Alterao no sdio srico.
Outras possveis caractersticas:
Hipotenso;
Sede;
Freqncia do pulso aumentada;
Diminuio do turgor da pele;
Diminuio do volume e da presso do pulso;
Temperatura corporal elevada;
Pele seca;
Membranas mucosas secas;
Fraqueza;
Mudana no estado mental.
Perda ativa de volume de lquido;
Falha nos mecanismos reguladores.
Potencial para dficit do volume de lquidos
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de diminuio do volume vascular,
desidratao celular ou intersticial.
Extremos de idade;
Extremos de peso;
Excessivas perdas de lquidos por vias normais (por ex.: diarreia) ;
Perda de fludos atravs de vias anormais (por ex.: drenos) ;
Alteraes que afetam o acesso, a ingesto ou a absoro dos lquidos (por ex.:
imobilidade fsica) ;
Fatores que influem nas necessidades de lquidos (por ex.: estado hipermetablico) ;
Deficincia de conhecimentos ,relacionados com as necessidades de volume de lquido;
Medicao (por ex.: diurticos) .
Troca de gases prejudicada
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta uma diminuio na passagem de oxignio e/ou
dixido de carbono entre os alvolos pulmonares e o sistema vascular.
Confuso;
Sonolncia;
Inquietao;
Irritabilidade;
Inabilidade para remover secrees;
Hipercapnia;
Hipxia.
Desequilbrio na relao ventilao-perfuso.
Eliminao traqueobrnquica ineficaz
Definio:
Estado no qual o indivduo incapaz de eliminar secrees ou obstrues do trato
respiratrio, para mant-lo livre.
Rudos adventcios (estertores, roncos) ;
Alterao na frequncia e na profundidade da respirao;
Taquipneia;
Tosse produtiva insuficiente para desobstruir as vias areas;
Cianose;
Dispneia.
Fadiga ou energia diminuda;
Secreo, obstruo ou infeco traqueobrnquica;
Problemas perceptivos ou cognitivos;
Trauma.
Padro respiratrio ineficaz
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta um padro de inspirao e/ou expirao que no
produz enchimento ou esvaziamento pulmonar adequado.
Dispneia;
Respirao curta;
`
Taquipneia;
Frmitos;
Alterao na gasometria arterial
Cianose;
Tosse;
Alterao na expanso torcica;
Batimento das asas do nariz;
Respirao pela boca (como se estivesse soprando) ;
Fase expiratria prolongada;
Dimetro ntero-posterior aumentado;
Uso de msculos acessrios;
Movimentos torcicos alterados;
Ortopneia.
Atividade neuromuscular prejudicada;
Dor;
Dano msculo-esqueltico;
Problemas perceptivos ou cognitivos;
Ansiedade;
Fadiga ou energia diminuda.
Potencial para injria
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de injria, resultante da interao das
condies ambientais com os recursos adaptativos e defensivos.
Presena de fatores de risco a) Internos, tais como:
Funo bioqumica e reguladora (disfuno sensorial, disfuno integrativa, disfuno
dos efetores; hipxia tecidual) ;
M nutrio;
Auto-imunidade;
Perfil anormal do sangue (leucocitose ou leucopenia; alterao nos fatores de
coagulao; trombocitopenia; clulas em forma de foice; talassemia; hemoglobina diminuda) ;
Fator fsico (leso da pele, alterao na mobilidade) ;
Fator do desenvolvimento da idade (fisiolgico, psicossocial) ;
Fator psicolgico(afetividade, orientao) .
b) Externos, tais como:
Fator biolgico (nvel de imunizao da comunidade, microorganismos) ;
Fator qumico (poluentes, venenos, drogas, agentes farmacuticos, lcool, cafena,
nicotina, conservantes, cosmticos e tinturas) ;
Nutrientes (vitaminas, tipos alimentares) ;
Fator fsico (planta, estrutura, organizao da comunidade, construo e/ou
equipamentos) ;
Modalidade de transporte e/ou locomoo;
Tipo de trabalho (agentes nosocomiais; padro de horrio de trabalho; fatores cognitivos,
afetivos e psicomotores) .
Potencial para sufocao
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de sufocao acidental (ar
disponvel inadequado para inalao) .
Presena de fatores de risco a) Internos (individuais) , tais como:
Reduo da sensibilidade olfativa;
Reduo da habilidade motora;
Falta de educao na rea de segurana;
Falta de cuidados de segurana;
Dificuldade emocional ou cognitiva;
Doena ou processo de ferimentos.
b) Externos (ambientais) , tais como:
Travesseiro colocado no bero da criana;
Suporte de mamadeira pendurado no bero da criana;
Aquecimento de veculos em garagem fechada;
Criana brincando com saco plstico ou colocando pequenos objetos na boca ou no
nariz;
Refrigerador ou freezer fora de uso sem as portas removidas;
Criana deixada sozinha em banheiros e piscinas;
Vazamento de gs domiciliar;
Hbito de fumar na cama;
Uso de aquecedor que no tenha chamin;
Varal de roupas colocado muito baixo;
Pessoa que come com a boca muito cheia;
Criana com chupeta pendurada no pescoo.
Potencial para envenenamento
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de exposio acidental ou ingesto
de drogas ou produtos nocivos em doses suficientes para causar envenenamento .
Presena de fatores de risco:
a) Internos (individuais) , tais como:
Diminuio da acuidade visual;
Trabalho em local em que no h adequada proteo para produtos nocivos ;
Falta de educao e de medidas de segurana contra as drogas;
Falta de cuidados adequados;
Dificuldades cognitiva e emocional;
Finanas insuficientes.
Estoque de medicamentos em casa;
Medicamentos guardados em armrio aberto e acessvel a crianas ou a pessoas com
problemas mentais;
Produtos nocivos colocados ou guardados ao alcance de crianas ou de pessoas com
problemas mentais;
Disponibilidade de drogas ilegais, potencialmente contaminadas por aditivos venenosos;
Pintura ou reboco das paredes desprendendo-se onde estejam crianas;
Contaminao qumica de alimentos e de gua;
Contato, sem a devida proteo, com produtos qumicos e mentais pesados;
Tinta, resina, etc., em rea pouco ventilada ou sem proteo efetiva;
Presena de vegetais venenosos;
Presena de poluentes atmosfricos.
Potencial para trauma
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta acentuado risco de leso tecidual acidental (por ex.:
ferimento, queimadura, fratura).
a) Internos (individuais) , tais como:
Fraqueza;
Diminuio de acuidade visual;
Dificuldade de equilbrio;
Reduo da sensibilidade ao calor ou ao tato;
Reduo pequena ou grande da coordenao muscular;
Reduo da coordenao olho/mo
Falta de educao em assuntos de segurana ambiental;
Falta de cuidados de segurana;
Recurso insuficiente para adquirir equipamentos de segurana ou uma manuteno
eficaz;
Dificuldade emocional ou cognitiva;
Histria de trauma anterior.
Pisos escorregadios (por ex.: molhado ou excessivamente encerados);
Tapete solto;
Banheira sem suporte de apoio ou sem equipamento antiderrapante;
Uso de escadas ou cadeiras em falso;
Entradas em locais sem iluminao;
Escadas com corrimo inseguro ou ausente;
Fios eltricos descobertos;
Lixo ou lquidos derramados nos assoalhos ou escadas;
Camas altas sem proteo adequada ;
Crianas brincando no alto de escadas sem porto;
Corredores ou andares com passagem obstruda ;
Janelas com proteo inadequada em casas com crianas pequenas;
Mecanismo de chamada no leito inadequado ou defeituoso ;
Panelas com o cabo para fora do fogo;
Falta de observao prvia da temperatura da gua do banho ;
Foges a gs com defeito nos acendedores, ou com vazamento de gs ;
Manuseio de gasolina ou substncia qumica sem a devida proteo ;
Aquecedores ou lareiras sem telas;
Material inflamvel (plstico, tecido ou papel) prximo do fogo ;
Criana brincando com fsforo, vela ou com cigarro;
Combustveis ou corrosivos guardados inadequadamente (por ex.: fsforos, panos sujos
de leo, detergentes) ;
Brinquedo ou roupa de criana inflamveis ;
Caixa de fora sobrecarregada ;
Contato com maquinaria de movimento rpido, correias ou roldanas industriais;
Escorregamento sobre tecido ou superfcie spera;
Grades da cama sem proteo para pacientes inquietos, agitados ou com distrbios
neurolgicos;
Falta de proteo nas tomadas eltricas, fios desgastados ou dispositivos eltricos com
defeito;
Contato com cidos ou lcalis;
Brincadeira com fogos de artifcio ou plvora;
Contato com o frio intenso;
Hiperexposio aos raios solares, radioterapia;
Uso de loua ou copo quebrado;
Facas guardadas descobertas;
Revlver ou munio guardados sem chave;
Exposio a maquinaria perigosa;
Criana brincando com brinquedo afiado;
Elevada criminalidade na vizinhana e clientes vulnerveis;
Veculo dirigido, sem segurana mecnica;
Veculo dirigido por motorista alcoolizado ou drogado;
Veculo dirigido com velocidade excessiva;
Veculo dirigido sem acessrios visuais;
Criana
no banco da frente do carro;
Fumar na cama ou prximo de oxignio;
Chave eltrica sobrecarregada;
Gordura acumulada no fogo;
Uso de pegador fino de panela, ou panela com cabo desgastado;
Falta de uso, ou uso incorreto de capacete para motoqueiro, ou crianas carregadas em
bicicletas de adultos;
Estradas ou cruzamentos sem condies de segurana;
Brincadeira ou trabalho prximos passagem de veculos (por ex.: rua, travessa, linha de
trem);
Falta de uso, ou uso incorreto de dispositivos de segurana no assento de veculo.
Potencial para aspirao
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de entrada de secrees gastrointestinais,
secrees orofarngeas, slidos ou lquidos na via traqueobrnquica.
Diminuio do nvel de conscincia;
Depresso dos reflexos de tosse e deglutio;
Presena de traqueostomia ou tubo endotraqueal;
Reduo incompleta do esfncter esofageano;
Tubos gastrointestinais;
Tubos para alimentao;
Administrao de medicamentos;
Situaes que dificultam a elevao da parte superior do corpo;
Aumento da presso intragstrica;
Aumento do resduo gstrico;
Diminuio da motilidade gastrointestinal;
Esvaziamento gstrico retardado;
Deglutio prejudicada;
Trauma ou cirurgia facial, oral ou do pescoo;
Mandbula imobilizada.
Potencial para sndrome do desuso
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de deteriorao de sistemas corporais, como
resultado de uma inatividade msculo-esqueltica inevitvel ou prescrita como medida
teraputica.
Paralisia;
Imobilidade mecnica;
Imobilidade prescrita;
Dor severa;
Alterao do nvel da concentrao.
Proteo alterada
Definio:
Estado no qual o indivduo tem diminuio da capacidade de defender-se de ameaas
internas ou externas tais como doena ou injria.
Maiores:
Imunidade insuficiente;
Cicatrizao prejudicada;
Coagulao alterada;
Resposta ineficaz ao estresse;
Alterao neuro-sensorial.
Menores:
Calafrios;
Perspirao;
Dispneia;
Tosse;
Prurido;
Inquietao;
Insnia;
Fadiga;
Anorexia;
Fraqueza;
Imobilidade;
Desorientao;
lceras de decbito.
Extremos de idade;
Nutrio inadequada;
Abuso de lcool;
Perfis sanguneos alterados
Integridade tissular prejudicada
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta leso em mucosas, crneas, tecido cutneo ou
subcutneo.
Tecido lesado ou destrudo (crnea, mucosas, pele ou subcutneo) .
Circulao alterada;
Dficit ou excesso nutricional;
Dficit ou excesso de lquidos;
Dficit de conhecimento;
Mobilidade fsica prejudicada;
Irritantes qumicos ( incluindo-se medicamentos, excrees e secrees corporais) ;
Fator trmico (temperaturas extremas) ;
Fator mecnico (presso, corte, frico) ;
Radiao (incluindo-se teraputica de radiao) .
Integridade da pele prejudicada
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta alterao na integridade da pele.
Soluo de continuidade da pele
Destruio das camadas da pele;
Invaso de estruturas do corpo.
Externos (ambientais) , tais como:
Hipertermia ou hipotermia;
Substncia qumica;
Fatores mecnicos (conteno e adesivo que puxa os plos) p;
Radiao;
Imobilidade fsica;
Umidade.
Internos (somtico) , tais como:
Medicamentos de uso interno que podem causar reaes adversas na pele (por ex.:
urticria) ;
Alterao no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ;
Alterao no estado metablico;
Alterao circulatria;
Sensibilidade alterada;
Pigmentao alterada;
Proeminncia ssea;
Fatores de desenvolvimento;
Dficit imunolgico;
Alterao no turgor e na elasticidade da pele.
Potencial para integridade da pele prejudicada
Definio:
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de sofrer uma soluo de continuidade na
pele.
a) Externos (ambientais) , tais como:
Hipotermia ou hipertermia;
Substncias qumicas;
Fatores mecnicos (fora de cisalhamento, presso, restrio) ;
Radiao;
Imobilidade fsica;
Excrees ou secrees;
Umidade.
b) Internos (somticos) , tais como:
Medicamentos de uso interno que podem causar reaes adversas na pele (por ex.:
urticria) ;
Alterao no estado nutricional (obesidade e emagrecimento) ;
Alterao no estado metablico;
Alterao circulatria;
Sensibilidade alterada;
Pigmentao alterada;
Proeminncia ssea;
Fatores de desenvolvimento;
Alterao no turgor e na elasticidade da pele.
Fator psicognico;
Fator imunolgico.
7.2. PADRO DE RESPOSTA HUMANA : COMUNICAR
7.2.1. Comunicao verbal prejudicada
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta impedimento, diminuio ou ausncia na habilidade
de receber, processar, transmitir e usar um sistema de smbolos.
.*Dificuldade de acompanhar/manter um padro usual de comunicao;
.*Obstinao em no falar;
.Desorientao auto/alopsquica;
.*Dificuldade de verbalizar ou falar expressa por afonia, disfonia, distrbio de ritmo, dislalia
ou disartria;
.Dificuldades de expressar pensamento caracterizadas por afasia, disfasia, apraxia ou
dislalia;
.Dficit auditivo parcial ou total;
.Dficit visual parcial ou total;
.Expresso facial/corporal de tenso;
.Fcies inexpressivas;
.Ansiedade/depresso.
Diferenas culturais;
Diferenas relacionadas ao desenvolvimento e idade;
Barreira psicolgica;
Ao medicamentosa;
Barreiras ambientais;
Ausncia de pessoas significativas;
Percepo alterada;
Dficit de informao;
Estresse;
Alterao na auto-estima e no autoconceito;
Condies fsicas:
-barreiras fsicas (traqueostomia);
-alteraes anatmicas (aparelho auditivo, visual, fonador) ;
-alterao do sistema nervoso central
-alteraes neuromusculares;
-enfraquecimento msculo-esqueltico
7.3. PADRO DE RESPOSTA HUMANA: RELACIONAR
Interao social prejudicada
Definio:
Estado no qual o indivduo participa de relacionamento social em quantidade insuficiente ou
excessiva, ou em qualidade ineficaz.
Maiores:
.Desconforto verbalizado ou observado em situaes sociais;
.Inabilidade verbalizada ou observada para receber ou comunicar uma sensao gratificante
de pertencer, cuidar, interessar-se, ou compartilhar com os outros;
.Uso observado de comportamentos de interao social fracassados;
.Disfuno interativa com seu grupo etrio, famlia e/ou outros
Menor:
Relato familiar de mudanas no estilo ou padro de interao.
Dficit de conhecimento ou habilidade para aumentar a interao;
Barreiras de comunicao;
Distrbio de autoconceito;
Ausncia de pessoas significativas ou grupos significativos disponveis;
Limitao de mobilidade motora;
Teraputica de isolamento;
Desigualdade scio-econmico-cultural
Barreiras ambientais;
Alterao do processo do pensamento.
Isolamento social
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta solido, percebida como uma imposio dos outros
e como um estado negativo e ameaador.
Objetivas:
Ausncia do suporte significativo de outros (familiares, amigos e colegas) ;
Afeto triste e embotado;
Interesses ou atividades inapropriadas ou imaturas para a idade ou estgio de
desenvolvimento;
Sem comunicao, isolado, sem contato olho-a-olho;
Preocupao com os prprios pensamentos, atos repetitivos sem significado;
Hostilidade projetada na voz e no comportamento;
Procura viver sozinho ou em uma subcultura;
Evidncia de deficincia fsica ou mental, ou estado de bem-estar alterado;
Comportamento no aceito pelo grupo cultural dominante.
Subjetivas:
*Sentimentos expressos de solido imposta por outros;
*Sentimentos expressos de rejeio;
Experincia de sentimento de ser diferente dos outros;
Experincia de inadequao, por ausncia de propsitos significativos na vida;
Sentimentos expressos de inabilidade para apresentar-se em pblico;
Valores expressos aceitveis para o grupo de subcultura, mas inaceitveis para o grupo
cultural dominante;
Interesses expressos inapropriados para a idade ou estgio de desenvolvimento.
Fatores contribuindo para a ausncia de relacionamento pessoal satisfatrio, tais como:
-Demora em atingir etapas do desenvolvimento;
-Interesses imaturos;
-Alteraes na aparncia fsica;
-Alterao no estado mental;
-Alterao no bem-estar;
-Recursos pessoais inadequados;
-Inabilidade para engajar-se em relacionamento pessoal satisfatrio.
Desempenho de papel alterado
Definio:
Estado no qual o indivduo evidncia distrbio na maneira de perceber o desempenho de seu
papel.
Mudanas na percepo do prprio papel;
Negao do papel;
Mudanas na percepo do papel de outros;
Conflito de papeis;
Mudana na capacidade fsica para reassumir o papel;
Falta de assimilao ou conhecimento do papel;
Mudana no padro usual de responsabilidade.
Dificuldades cognitivo-perceptivas;
Retardo mental;
Crises de desenvolvimento;
Carncia de modelo de papel;
Ambigidade do modelo de papel;
Suporte inadequado.
Paternidade ou maternidade alterada
Definio:
Estado no qual o pai ou a me experimenta uma inabilidade para criar um ambiente que
promova um timo crescimento e um timo desenvolvimento de outro ser humano.+
Abandono;
Fuga;
Inabilidade para controlar crianas s com palavras;
Incidncia de trauma fsico e psicolgico;
Ausncia de vnculo afetivo;
Estimulao visual, ttil e auditiva inapropriada;
Identificao negativa de caracterstica da criana;
Constante verbalizao de desapontamento com o sexo ou caractersticas fsicas da criana;
Verbalizao de ressentimento com a criana;
Verbalizao de inadequao no papel;
Falta de ateno s necessidades da criana;
+
importante dizer, como prefcio deste diagnstico, que o ajustamento para paternidade ou maturidade,
em geral um processo de amadurecimento normal que evidncia comportamentos de enfermagem de
preveno de problemas potenciais e promoo da sade.
de
Insatisfao verbalizada com as funes do corpo da criana;

Negligncia nos cuidados de sade pessoais ou da criana;
Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados (higiene, sono, repouso e alimentao) ;
Prticas de disciplinas inapropriadas ou inconsistentes;
Frequentes acidentes;
Frequentes enfermidades;
Atraso no crescimento e/ou no desenvolvimento da criana;
Histria pessoal de maltrato ou abandono, quando criana, por pessoa significativa;
Verbalizao do desejo de que a criana o chame pelo primeiro nome, ao invs de cham-lo
acordo com as tendncias tradicionais da cultura;
Cuidado de mltiplas pessoas com a criana, sem considerao pelas suas necessidades;
Compulsiva busca de aprovao do papel pelos outros;
Falta de respostas, ou respostas inapropriadas da criana ao tratamento relacionado.
Falta de modelo no papel disponvel;
Modelo de papel ineficaz;
Falta de suporte entre os pais ou de pessoas significativas;
Figuras paterna ou materna que no tiveram suas necessidades de maturao social e
emocional
atendidas;
Interrupo do processo de formao de laos (por ex.: maternal, paternal, outros) ;
Expectativas irrealistas para si, para o filho, ou para o cnjuge;
Ameaa percebida sobrevivncia fsica ou emocional;
Doena fsica e/ou mental;
Presena de estresse provocado por crise situacional;
Falta de conhecimento;
Limitao da funo cognitiva;
Falta de identidade do papel;
Mltiplas gestaes, multiparidade, intervalo interparto inferior a dois anos, e paridade
precoce ou tardia;
Fatores scio-econmico-culturais.
Potencial para paternidade ou maternidade alterada
Definio:
Estado no qual o pai ou a me apresenta inabilidade para criar um ambiente que promova
um timo crescimento e um timo desenvolvimento de outro ser humano.
Ausncia de vnculo afetivo;
Estimulao visual, ttil e auditiva inapropriada;
Identificao negativa de caractersticas da criana;
Constante verbalizao de desapontamento com o sexo ou caractersticas fsicas da criana;
Verbalizao de ressentimento com a criana;
Verbalizao de inadequao no papel;
*Falta de ateno s necessidades da criana;
Insatisfao verbalizada com as funes do corpo da criana;
Negligncia nos cuidados de sade pessoais ou da criana;
*Comportamentos de cuidados pessoal inapropriados (higiene, sono, repouso e alimentao)
;
Prticas de disciplinas inapropriadas ou inconsistentes;
Frequentes acidentes;
Frequentes enfermidades;
Atraso no crescimento e/ou no desenvolvimento da criana;
Histria pessoal de maltrato ou abandono, quando criana, por pessoa significativa;
Verbalizao do desejo de que a criana o chame pelo primeiro nome, ao invs de cham-lo
de
acordo com as tendncias tradicionais da cultura;
Cuidado de mltiplas pessoas com a criana, sem considerao pelas suas necessidades;
Compulsiva busca de aprovao do papel pelos outros;
Falta de modelo de papel disponvel;
Modelo de papel ineficaz;
Abuso fsico ou psicossocial das figuras paterna e materna;
Falta de suporte entre os pais ou pessoas significativas;
Figuras paterna ou materna que no tiveram as suas necessidades de maturao social e
emocional
atendidas;
Interrupo no processo de formao de laos (por ex.: maternal, paternal, outros) ;
Expectativas irrealistas para si, para o filho ou para o cnjuge;
Ameaa percebida sua prpria sobrevivncia fsica e/ou emocional;
Doena fsica e/ou mental;
Presena de estresse provocado por crise situacional;
Falta de conhecimento;
Limitao da funo cognitiva;
Falta de identidade do papel;
Falta de resposta ou resposta inapropriada da criana ao tratamento relacionado.
Mltiplas gestaes, multiparidade, intervalo interparto inferior a dois anos, e paridade
precoce ou tardia;
Fatores scio-econmico-culturais.
Disfuno sexual
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana na funo sexual que vista como
insatisfatria, no compensadora e inadequada.
Verbalizao do problema;
Limitao real ou percebida da resposta sexual imposta pela doena ou terapia;
Inabilidade para alcanar a satisfao sexual;
Relato de dificuldade, limitaes na atividade sexual. (T de 3.3)
Vulnerabilidade;
Falta de privacidade;
Alterao na estrutura do corpo ou funo (gravidez, puerprio, drogas, cirurgias, anomalias,
processo de doena, trauma, radiao) ;
Dficit no conhecimento ou habilidade para respostas alternativas a transio relacionada
sua
sade, ou alterao de funo e estrutura corporal, doena ou tratamento. (T de 3.3)
Processo familiar alterado
Definio:
Estado no qual uma famlia, que normalmente funciona, efetivamente experimenta uma
disfuno.
Sistema familiar incapaz de atender as necessidades fsicas de seus membros;
Sistema familiar incapaz de atender as necessidades emocionais de seus membros;
Sistema familiar incapaz de atender espirituais de seus membros;
Falta de respeito dos pais aos respectivos pontos de vista, em relao educao dos filhos;
Inabilidade para expressar ou aceitar uma ampla faixa de sentimentos;
Inabilidade para expressar ou aceitar sentimentos dos membros da famlia;
Incapacidade da famlia de atender as necessidades de segurana de seus membros;
Inabilidade dos membros da famlia para relacionarem-se entre si e para propiciar
crescimento e amadurecimento mtuos;
Falta de envolvimento da famlia em atividades da comunidade;
Inabilidade para aceitar ou receber ajuda;
Rigidez nas funes e nos papeis;
Falta de respeito da famlia pela individualidade e pela autonomia de seus membros
Incapacidade da famlia para adaptar-se as mudanas ou para lidar construtivamente com
experincia traumtica;
Falha familiar em atingir etapas de desenvolvimento passadas ou recentes;
Processo de deciso insatisfatrio da famlia;
Falha em enviar e receber mensagens claras;
Manuteno inadequada dos limites da famlia;
Comunicao inapropriada ou ineficiente dos smbolos, dos rituais e das regras familiares;
Incompreenso dos mitos familiares;
Nvel e direo da energia inapropiados.
Situao de transio ou crise.
Conflito no desempenho de papis dos pais
Definio:
Estado no qual o pai ou a me experimenta confuso e conflito de papel em resposta crise.
Maiores:
Preocupao e sentimento, expressos pelo pai ou pela me, de inadequao para prover
necessidades fsicas e emocionais da criana, durante a hospitalizao ou em casa;
Modificao na rotina de cuidados;
Preocupao expressa pelo pai ou pela me relativa mudanas no papel paterno ou
materno, no funcionamento familiar, na comunicao e na sade familiar.
Menores:
Preocupao relativa a perda percebida do controle das decises relacionadas s crianas;
Relutncia em participar dos cuidados usuais, mesmo com encorajamento e com suporte;
Verbalizao e demonstrao de sentimento de culpa, de raiva, de medo, de ansiedade e/ou
frustraes com a consequncia de doena da criana no processo familiar.
Separao da criana, devido a doena crnica;
Ameaa de procedimentos invasivos ou restritivos, (isolamento, entubao) ;
Cuidado domiciliar de uma criana com necessidade especiais (por ex.: drenagem postural,
hiperalimentao) ;
Mudana no estado civil.
Padro de sexualidade alterado.
Definio:
Estado no qual o indivduo expressa preocupao relativa sua sexualidade.
Alterao no alcance do papel sexual percebido
Conflito envolvendo valores;
Busca de confirmao de ser desejvel; ,
Alterao no relacionamento com pessoas significativas; ,
Mudana de interesse por si e pelos outros;
Relato de mudanas no comportamento sexual.
Alterao biopsicossocial da sexualidade;
Modelo de papel ausente ou ineficaz;
Abuso fsico;
Conflitos de valores; Falta de pessoa significativa;
Modelo inefetivo ou ausente;
Conflito com orientao sexual e preferncia;
Medo de gravidez e DST;
Relacionamento prejudicado com pessoa significativa.
7.4. PADRO DE RESPOSTA HUMANA: VALORIZAR
7.5. PADRO DE RESPOSTA HUMANA: ESCOLHER
Estratgias ineficazes de resoluo individual
Definio:
Estado no qual o indivduo demonstra dificuldade para apresentar comportamentos
adaptativos e habilidade na resoluo de problemas para atender as demandas e os papis da vida.
*Verbalizao ou demonstrao de inabilidade para resolver problemas ou para pedir ajuda;
Inabilidade para atingir as expectativas dos papis;
Inabilidade para satisfazer as necessidades bsicas;
Alterao na participao social;
Comportamento destrutivo dirigido para si ou para os outros;
Uso inapropriado de mecanismos de defesa;
Mudana nos padres usuais de comunicao;
Manipulao verbal;
Doenas frequentes;
Acidentes frequentes.
Crises existenciais;
Crises situacionais;
Crises de desenvolvimento;
Vulnerabilidade pessoal;
Distrbio da auto-estima.
Adaptao prejudicada
Definio:
Estado no qual o indivduo incapaz de modificar seu estilo de vida ou comportamento, de
modo compatvel com uma mudana no seu estado de sade.
Maiores:
Verbalizao de no aceitao da mudana no estado de sade;
Inabilidade, ou habilidade mal sucedida para envolver-se na soluo de problemas ou
fixao de
metas;
Inabilidade para efetuar mudanas no estilo de vida.
Menores:
Falta de empenho para torna-se independente;
Perodo prolongado de choque, raiva relacionado a mudana no estado de sade;
Ausncia de planos para o futuro.
Sistemas de suporte inadequados;
Dficit de conhecimento;
Sobrecarga sensorial;
Agresso a auto-estima;
Foco de controle alterado;
Conflito no resolvido.
Estratgias defensivas de resoluo
Definio:
Estado no qual o indivduo, repetidamente, projeta uma auto-avaliao falsamente positiva,
baseada em um padro de autoproteo, que o defende de ameaas subjacentes e percebidas sua
auto-estima.
Maiores:
Negao de problemas ou fraquezas bvios;
Projeo de culpa ou responsabilidade;
Racionalizao de fracassos;
Hipersensibilidade a desprezo ou criticismo;
Arrogncia, presuno ou pretenso.
Menores:
Dificuldade em estabelecer ou manter relacionamento;
Riso hostil ou ridicularizao de outras pessoas;
Dificuldades nos testes de percepo da realidade;
Falha da continuidade ou da participao no tratamento ou terapia.
Capacidade reduzida para enfrentar com eficcia os problemas da vida;
Conflitos internos no resolvidos;
Sistema de suporte psicossocial inadequado ou ineficaz, traduzido por relaes interpessoais
insatisfatrias;
Encorajamento do indivduo, por pessoas significativas, para solucionar simbolicamente os
problemas.
Negao
Definio:
Estado no qual o indivduo, consciente ou inconscientemente, tenta negar o conhecimento
ou significado de um evento, com o objetivo de reduzir a ansiedade ou medo, em detrimento de sua
sade.
Maiores:
Adiamento na procura, ou recusa de assistncia, em detrimento da sade;
Falta de percepo da relevncia dos sintomas graves ou do risco pessoal.
Menores:
Uso de automedicao para aliviar sintomas;
Negao do medo da morte ou da invalidez;
Minimizao de sintomas;
Deslocamento da fonte dos sintomas para outros rgos;
Incapacidade de admitir o impacto da doena no padro de vida;
Gestos ou comentrios indicando rejeio, ao falar sobre eventos desagradveis;
Deslocamento do medo do impacto da situao;
Demonstrao de afeto inadequado.
Capacidade reduzida para enfrentar com eficcia os problemas da vida;
Conflitos internos no resolvidos;
Encorajamento do indivduo, por pessoas significativas, para solucionar simbolicamente os
problemas;
Crises situacionais;
Sistema de suporte ineficiente.
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: incapacidade.
Definio:
Estado no qual pessoa significativa (membro da famlia ou outra pessoa) demonstra
comportamento primrio que anula as suas prprias capacidades e as do cliente para, efetivamente,
enfrentar questes essenciais adaptao de ambas ao desafio da sade.
Negligncia no atendimento s necessidades humanas bsicas do cliente, ou no tratamento
da
doena;
Distoro da realidade relacionada ao problema de sade do cliente, incluindo extrema
negao
sobre a existncia ou gravidade da doena;
Intolerncia;
Rejeio;
Abandono;
Fuga;
Continuidade das rotinas usuais, desconsiderando-se as necessidades do cliente;
Psicossomatizao;
Apropriao dos sintomas da doena do cliente;
Decises e aes da famlia que so prejudiciais ao seu bem-estar econmico e social;
Agitao, depresso, agressividade ou hostilidade;
Reestruturao prejudicada de uma vida pessoalmente significativa;
Individualidade prejudicada;
Super-preocupao prolongada pelo cliente;
Negligncia no relacionamento com outros membros da famlia;
Desenvolvimento, no cliente, de uma atitude de desamparo e dependncia total.
Pessoas significativas com sentimentos crnicos e no expressos de culpa, ansiedade,
hostilidade, desespero, etc;
Dissonante discrepncia entre pessoas significativas e o cliente (ou entre pessoas
significativas) ,
nas formas de agir para enfrentar tarefas adaptativas;
Arbitrria conduta de resistncia da famlia ao tratamento, que tende a solidificar a estratgia
defensiva e no permite a resoluo adequada da ansiedade subjacente;
Conhecimento inadequado sobre a doena ou o tratamento.
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: comprometedoras.
Definio:
Estado no qual uma primria (membro da famlia ou amigo ntimo) , usualmente de apoio,
est provendo apoio, conforto, assistncia ou encorajamento insuficientes, inefetivos ou
comprometedores, os quais podem ser necessrios para o cliente resolver ou superar tarefas
adaptativas relacionadas ao seu problema de sade.
Subjetivas:
Preocupao ou queixa do cliente sobre a resposta de pessoas significativas ao seu problema
de
sade;
Preocupao de pessoa significativa com a sua reao pessoal (por ex.: temor, pesar
antecipado, culpa, ansiedade pela doena ou deficincia do cliente, ou por outra crise situacional
ou de desenvolvimento) ;
Descrio ou confirmao de entendimento, ou descrio ou confirmao de base
inadequada de
conhecimento, os quais interferem nos comportamentos de apoio ou na
assistncia efetiva.
Objetivos:
Pessoa significativa tenta comportamentos de assistncia e apoio com resultados no
satisfatrios;
Pessoa significativa se isola, ou assume comunicao limitada ou temporria com o cliente,
em
momento de necessidade;
Pessoas significativas demonstram comportamento protetor desproporcional (muito pouco
ou
demais) habilidade ou necessidade de autonomia do cliente.
Informao ou compreenso inadequada ou incorreta de pessoa significativa;
Preocupao temporria de pessoa significativa, que vivncia conflitos emocionais ou
problemas
pessoais e est, por isso, incapacitada para atuar efetivamente no atendimento s
necessidades do
cliente;
Temporria desorganizao familiar e mudanas de papis;
Outras crises situacionais ou de desenvolvimento, ou situaes-problema que pessoa
significativa possa estar enfrentando;
Pouco suporte dado pelo cliente, por seu turno, para pessoa significativa;
Doena prolongada ou incapacidade progressiva que esgota a capacidade de apoio das
pessoas
significativas.
Estratgias de resoluo familiar: potencial para crescimento
Definio:
Estado no qual membro da famlia envolvido com problema de sade do cliente exerce
efetivo domnio em questes adaptativas, e demonstra desejo e disposio para promover a sade e
o crescimento, tanto em relao a si prprio quanto ao cliente.
Membro da famlia tenta descrever a dimenso do impacto da crise sobre seus prprios
valores,
prioridades, metas ou relacionamentos;
Membro familiar direcionando-se para um estilo de vida de melhoria e promoo da sade,
que d apoio e acompanha processos de maturao, examinado e negociando programas de
tratamento, e escolhendo experincias que optimizam o bem-estar;
Pessoa expressando interesse em manter contato, de forma individual ou em grupos de
ajuda, com outra pessoa que tenha vivenciado uma situao similar.
Necessidade bsica suficientemente satisfeita e tarefas adaptativas abordadas de maneira
eficaz, possibilitando a emergncia de metas de auto-realizao.
Recusa (especificar)
Definio:
Estado no qual o indivduo resolve, deliberadamente, no aderir a recomendao teraputica.
*Comportamento indicativo de falha em aderir a teraputica recomendada (por observao
direta, ou por afirmao do paciente ou de outras pessoas significativas) ;
Testes objetivos revelando o no seguimento da teraputica (medidas fisiolgicas, deteco
de
marcadores) ;
Evidncia do desenvolvimento de complicaes;
Evidncia de exarcerbao dos sintomas;
Falha no comparecimento s consultas;
Falha na evoluo.
Sistema de valores do paciente: crenas sobre sade, influncias culturais, valores
espirituais;
Relacionamento inadequado estabelecido entre o cliente e o profissional.
Conflito de deciso (especificar)
Definio:
Estado no qual o indivduo verbaliza ou demonstra incerteza a respeito do curso de ao a
ser tomado, quando a escolha entre aes competitivas envolve risco, perda ou desafio aos valores
pessoais.
Maiores:
Verbalizao de incerteza a respeito das escolhas;
Verbalizao de consequncias indesejadas de aes alternativas que esto sendo
consideradas;
Vacilao entre escolhas alternativas;
Adiamento da tomada de deciso.
Menores:
Verbalizao de sentimento de angstia durante o processo de tomada de deciso;
Concentrao em si mesmo;
Sinais fsicos de angstia ou tenso (frequncia cardaca aumentada, tenso muscular
aumentada, inquietao, etc.) ;
Questionamento de valores pessoais e crenas, ao tentar uma deciso.
Sistema de valores e crenas pessoais no claros;
Percepo de ameaa ao sistema de valores;
Falta de experincia ou interferncia no modo de decidir;
Falta de informaes relevantes;
Sistema de suporte deficiente;
Fontes de informaes mltiplas ou divergentes;
Distrbio da auto-estima;
Excesso de dados sobre a situao.
Comportamento para elevar nvel de sade (especificar)
Definio:
Estado no qual o indivduo em boas condies de sade est, efetivamente, buscando formas
de alterar hbitos pessoais de sade ou do meio-ambiente, para atingir um nvel mais elevado de
sade.+
Maiores:
Desejo expresso ou observado de empenhar-se em alcanar um nvel mais elevado de bemestar, aumentando prticas de controle de sade;
Manifestao de preocupao relativa a influncia das condies ambientais prevalecentes
sobre o
estado da sade;
Desejo expresso ou observado de buscar maior familiaridade com os recursos de bem-estar
comunitrios;
+
Boa condio de sade definida como idade apropriada para atingir medidas de preveno de doena. O cliente
relata boa ou excelente sade. Sinais e sintomas de doena, se esto presentes, esto controlados.
Desejo expresso ou observado de conhecer comportamentos de promoo da sade.
7.6.PADRO DE RESPOSTA HUMANA: MOVER
Mobilidade fsica prejudicada
Definio:
Estado no qual o indivduo experimenta uma limitao na habilidade para movimentos
fsicos independentes.
Inabilidade para movimentao significativa dentro do ambiente fsico, inclusive no leito,
transferncia e deambulao;
Relutncia em tentar movimentar-se;
Amplitude limitada de movimento;
Fora, controle ou massa muscular diminudas;
Restrio dos movimentos impostas por prescrio, razes mdicas ou mecnicas;
Coordenao prejudicada.
Intolerncia `atividade fsica;
Fora e resistncia diminudas;
Dor ou desconforto;
Dano perceptual ou cognitivo;
Enfraquecimento neuro-muscular;
Enfraquecimento msculo-esqueltico;
Depresso ou ansiedade severa.
Intolerncia atividade
Definio:
Estado no qual o indivduo tem energia psicolgica ou fisiolgica insuficiente para
desempenhar ou completar as atividades dirias requeridas ou desejadas.
Verbalizao de fadiga, fraqueza ou desnimo;
Alterao da frequncia cardaca ou da presso sangunea, em resposta atividade;
Desconforto ou dispneia de esforo;
Alteraes eletrocardiogrficas refletindo arritmia ou isquemia;
Letargia ou indiferena.
Repouso no leito ou imobilidade;
Fraqueza generalizada;
Estilo de vida sedentria;
Desequilbrio entre suprimento e demanda de oxignio e glicose;
Depresso.
8. PROBLEMAS DE ENFERMAGEM (CARPENITO, 2001)
Amamentao ineficaz
Estado no qual a me e/ou a criana experimentam insatisfao ou dificuldade com o
processo de amamentao.
C.D.: Insatisfao no processo de amamentao; constatao de percepo de suprimento
inadequado de leite; inabilidade da criana para pegar corretamente o seio materno; ausncia de
sinais de liberao de ocitocina; sinais observveis de ingesto inadequada no infante;
inconstncia da suco do seio; esvaziamento incompleto das mamas a cada amamentao;
agitao e choro manifestados pela criana na primeira hora aps a amamentao; falta de
respostas da criana a outras medidas de conforto; contrao da mandbula e arqueamento da
criana, chorando ao seio.
F.R.: Prematuridade; anomalia da criana; anomalia do seio materno; oportunidade
insuficiente para a amamentao no seio; ferimento persistente do mamilo, depois da primeira
semana de amamentao; cirurgia da mama, anterior amamentao; histria prvia de fracasso
na amamentao; suplementao alimentar artificial com mamadeiras; reflexo de suco da
criana enfraquecido; falta de apoio do cnjuge e/ou da famlia; dficit de conhecimento;
Interrupo da amamentao; ansiedade materna.
Angstia Espiritual
Estado no qual o indivduo experimenta uma ruptura no princpio de vida, o qual permeia
todo o seu ser, integra e transcende sua natureza biolgica e psicossocial.
C.D.: preocupao expressa com o significado da vida ou da morte e/ou com sistema de
crenas; raiva de Deus; questionamento do significado do sofrimento; verbalizao de conflito
ntimo sobre crenas; questionamento do significado da prpria existncia; incapacidade para
participar de prticas religiosas usuais; busca de assistncia espiritual; questionamento das
implicaes morais ou ticas de condutas teraputicas; humor negro; deslocamento da raiva para
representantes religiosos; descrio de pesadelos ou distrbios do sono; alterao de
comportamento ou humor evidenciado por raiva, choro, isolamento, preocupao, ansiedade,
hostilidade, apatia, etc.
F.R.: separao de laos religiosos ou culturais; desafio ao sistema de crenas e valores
relacionado, por exemplo, s implicaes morais ou ticas da terapia ou a intenso sofrimento.
Ansiedade
Estado subjetivo no qual o indivduo experimenta um sentimento de incmodo e
inquietao, cuja fonte , frequentemente, inespecfica ou desconhecida por ele.
C.D: Tenso aumentada; Apreenso; incapacidade aumentada dolorosa e persistente;
incerteza; medo; espanto; remorso; excitao excessiva; tagarelice; angstia; nervosismo;
sentimento de inadequao; tremores; temor de consequncias inespecficas; preocupaes
expressas de novas mudanas em eventos da vida; preocupao; impacincia; inquietao;
insnia; olhando ao redor; pobre contato olho-a-olho; tremor das mos; movimentos de
automatismo (movimentos evasivos do p, movimentos da mo ou do brao); tenso facial; voz
trmula; ateno aumentada; respirao aumentada.
F.R..: conflitos inconscientes de valores e metas essenciais da vida; ameaa no
autoconceito; ameaa de morte; ameaa ou mudana no estado de sade; ameaa ou mudana na
funo do papel; ameaa ou mudana no ambiente; ameaa ou mudana na interao dos
padres; crise situacional ou existencial; contgio ou transmisso interpessoal; necessidades no
atendidas.
Baixa auto-estima
Estado no qual o indivduo apresenta auto-avaliao negativa dos sentimentos e da
capacidade pessoal em resposta a uma perda ou a uma mudana quando, anteriormente, tinha uma
auto-avaliao positiva.
C.D.: ocorrncia de episdios de auto-avaliao negativa em resposta a situaes da vida,
em uma pessoa com uma auto-avaliao anteriormente positiva; verbalizao de sentimentos
negativos em relao a si (por ex.: inutilidade, desamparo). auto-verbalizao negativa; expresses
de vergonha ou culpa; auto-avaliao como incapaz de lidar com situaes-problemas; dificuldade
para tomar decises. verbalizao negativa sobre si mesmo; Expresso de vergonha ou culpa;
Auto-avaliao como incapaz de lidar com situaes-problema; Racionalizao contrria ou
rejeio de feedback positivo e exagero de feedback negativo sobre si; Medo de tentar situaes
novas; superacomodao na dependncia da opinio de outros; indeciso; Busca excessiva de
afirmao.
Crescimento e desenvolvimento alterados
Estado no qual o indivduo demonstra desvios no crescimento ou no desenvolvimento, em
relao a sua faixa etria;
C.D.: Retardamento ou dificuldade no desempenho de habilidades (motora, social ou
expressiva) tpicas de sua faixa etria; Alterao no crescimento fsico; Inabilidade para o
desempenho do autocuidado ou autocontrole das atividades apropriadas para a idade. Afeto
embotado; Desateno, respostas diminudas.
F.R.: Cuidado inadequado; Indiferena; Responsabilidade inconsistente; Cuidados por
mltiplas pessoas; Separao de pessoas significativas; Deficincia da estimulao e do ambiente;
Consequncias de incapacidade fsica; Dependncia prescrita.
8.1. Deambulao prejudicada
Dbito cardaco diminudo
Estado no qual o indivduo apresenta uma reduo na quantidade de sangue bombeado
pelo corao, insuficientemente para atender as necessidades dos tecidos corporais.
C.D.: variao nas verificaes da presso sangunea; arritmias; fadigas; estase
jugular; mudanas de colorao na pele e membranas mucosas; oligria; pulso perifrico
diminudo; pele dormente e fria; estertores; dispneia, ortopneia; inquietao, mudanas no
estado mental; respirao curta; sncope; vertigem; edema; expectorao espumosa; ritmo de
galope; fraqueza.
F.R..: no desenvolvido.
Dficit de conhecimento (especificar)
Estado no qual o indivduo no tem a informao correta ou completa sobre aspectos
necessrios para manter ou melhorar seu bem-estar.
C.D.: Verbalizao de problema; Dificuldade de seguir instrues; Desempenho incorreto
de teste; Comportamentos inapropriados ou exagerados (por ex.: histrico, hostil, agitado,
aptico).
F.R.: Falta de experincia prvia; Dificuldade de memorizao; Interpretao errada de
informao; Limitao cognitiva; Falta de interesse em aprender; Falta de familiaridade com
recursos de informao.
Dficit de lazer
Estado no qual o indivduo experimenta uma diminuio na estimulao, no interesse ou no
engajamento em atividades recreativas ou de lazer.
C.D.: verbalizao de tdio; Desejo de ter alguma coisa para fazer; desejo de ler, etc.;
impossibilidade de realizar, no hospital, os hobbies usuais.
F.R.: Falta de atividade de lazer no ambiente, durante hospitalizao prolongada, ou em
tratamentos longos e frequentes.
8.2. Dficit do volume de lquidos
Dficit no autocuidado (especificar): alimentao, banho/higiene, vestir-se/arrumar-se, higiene
ntima
Estado no qual o indivduo experimenta uma habilidade prejudicada para realizar ou
completar, por si mesmo, atividades de vestir-se e/ou arrumar-se.
C.D.: Habilidade prejudicada para vestir ou retirar as roupas; habilidade prejudicada para
obter ou repor as roupas; habilidade prejudicada para abotoar as roupas; Inabilidade para manter
a aparncia a um nvel satisfatrio.
F.R.: Intolerncia atividade fsica; fora e resistncia diminudas; Dor ou desconforto;
Enfraquecimento perceptual ou cognitivo; enfraquecimento neuromuscular; enfraquecimento
msculo-esqueltico; depresso ou ansiedade severa.
Deglutio prejudicada
Estado no qual o indivduo tem diminuda sua habilidade para a passagem voluntria de
lquidos ou slidos da boca para o estmago.
C.D.: Evidncia observada da dificuldade de deglutio (por ex.: estase da comida na
cavidade oral, tosse ou sufocao); Evidncia de expirao.
F.R.: Enfraquecimento neuromuscular (por ex.: ausncia ou diminuio do reflexo de
deglutio, fora diminuda ou falta de controle dos msculos envolvidos na mastigao,
percepo enfraquecida, paralisia facial); Obstruo mecnica (por ex.: edema, tubo
traqueostomia, tumor); Fadiga; Nvel de conscincia afetado; Cavidade orofarngea irritada,
inflamada.
8.3. Dentio alterada
Deprivao do sono
Estado no qual o indivduo apresenta alterao no perodo do sono, causando desconforto ou
interferido no estilo de vida desejado.
C.D.: Queixas verbalizadas de dificuldades para adormecer; acorda mais cedo ou mais
tarde do que a hora desejada; sono interrompido; queixa verbal de no sentir-se bem repousado;
mudana no comportamento e desempenho (irritabilidade aumentada, inquietao, desorientao,
letargia, desateno); sinais fsicos (nistagmo leve e passageiro, leve tremor da mo, plpebras
cadas, fcies inexpressivas, olheira, frequentes bocejos, postura alterada); fala grossa, com
pronncia confusa e palavras incorretas.
F.R.: alteraes sensoriais internas (doenas, estresse psicolgico) ; e/ou externas
(mudanas ambientais, situaes sociais) .
8.4. Desempenho de papel alterado
Desesperana
Estado subjetivo no qual o indivduo v escolhas pessoais disponveis limitadas, ou sem
alternativas, e est incapaz de mobilizar energia em seu prprio favor.
C.D.: Passividade; Verbalizao diminuda; Afeto diminudo; Uso constante de negativas.
Falta de iniciativa; Resposta diminuda ao estmulo; afeto diminudo; mutismo; olhos fechados;
Encolhimento dos ombros em resposta ao interlocutor; apetite diminudo; Sono aumentado ou
diminudo; falta de envolvimento no cuidado, ou passividade em permitir o cuidado.
F.R.: Prolongada restrio de atividade, favorecendo o isolamento; condio de
enfraquecimento ou deteriorao fisiolgica; Estresse prolongado; Abandono; Perda da crena em
valores transcendentais ou em Deus.
8.5. Diarreia
Disfuno na reao de pesar
Estado no qual o indivduo experimenta prolongadas respostas anormais ou alteradas que
acompanham as perdas de afeto ou de pessoas queridas, de funes ou parte do corpo, ou de bens
materiais.
C.D.: Expresso verbal de angstia diante da perda; Negao de perda; Expresso de
culpa; Expresso de conflitos no resolvidos; Raiva prolongada; Tristeza prolongada; Choro
prolongado; Dificuldade em expressar a perda; Alterao em hbitos de comer, padro do sono,
padres de sonho, nvel de atividade, libido; Idealizao do objeto de perda; Recordao de
experincias passadas; Interferncia nas atividades cotidianas; Regresso no desenvolvimento;
Afeto lbil; Alteraes na concentrao e/ou no desempenho de tarefas.
F.R.: Perda real ou percebida de objeto (a palavra objeto usada no sentido mais amplo
incluindo pessoas, bens, trabalho, status, lar, ideais, partes e processos do corpo, entre outros);
Doena crnica fatal.
Disfuno sexual
Disrreflexia
Distrbio da auto-estima
Distrbio da identidade pessoal
Distrbio da imagem corporal
Estado no qual o indivduo experimenta mudana na maneira de perceber sua prpria
imagem corporal.
C.D.: Falta de parte do corpo; Real mudana de estrutura ou funo; No olhar para uma
parte do corpo; No tocar uma parte do corpo; Esconder ou expor demais uma parte do corpo
(intencional ou no intencionalmente); Trauma por no funcionamento de parte do corpo;
Mudana no envolvimento social; Mudana na habilidade para avaliar a relao especial do corpo
no ambiente. Mudana no estilo de vida; Temor de rejeio ou reao de outros; Focalizao na
aparncia, funcionamento ou vigor do passado; Sentimentos negativos em relao ao corpo;
Sentimento de desamparo, desesperana ou impotncia; Preocupao com a mudana ou com a
perda; nfase no vigor remanescente e nas elevadas realizaes; Extenso dos limites do corpo
para incorporar objetos do ambiente; Recusa verificao de mudana real.
F.R.: Biofsico; Perceptivo ou cognitivo; Psicossocial; Cultural ou espiritual.
Distrbio do campo de energia
Distrbio no padro de sono
8.6. Dor
Estado no qual o indivduo experimenta e relata a presena de severo desconforto ou uma
sensao desconfortvel.
C.D.: Comunicao verbal ou no verbal de dor. Comportamento defensivo e protetor;
Introspeco; Focalizao limitada (percepo alterada do tempo, isolamento de contato social,
dificuldade no processo de pensamento); Comportamento compatvel com desconforto (gemer,
chorar, caminhar, solicitar apoio de outras pessoas, inquietao); Expresso facial de dor (olhar
sem brilho, abatido, fixo ou com movimentos dispersos, careta); Alterao no tnus muscular
(podendo passar de relaxado a rgido); Respostas autnomas no vistas em dor crnica estvel
(diaforese, mudana na presso arterial e no pulso, dilatao pupilar, freqncia respiratria
aumentada ou diminuda).
F.R.: Agentes de injria (biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos) .
Dor crnica
Estado no qual o indivduo experimenta dor que continua por mais de seis meses.
C.R.: Relato verbal ou evidncia observada de dor experimentada por mais de seis meses,
Temor de reincidncia da dor; Isolamento fsico e social; Habilidade alterada para continuar
atividades prvias; Anorexia; Mudanas de peso; Mudana no padro de sono; Expresso facial;
Movimento de autoproteo.
F.R: Incapacidade fsica ou psicossocial crnica.
-
Eliminao traqueobrnquica ineficaz

Eliminao urinria alterada
Estratgias de resoluo comunitria: ineficazes
Estratgias defensivas de resoluo
Estratgias ineficazes de resoluo familiar
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: comprometedoras
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: incapacitantes
Estratgias ineficazes de resoluo familiar: potencial para crescimento
Estratgias ineficazes de resoluo individual
Excesso do volume de lquidos
Fadiga
Estado no qual o indivduo experimenta uma sensao constante de sobrecarga, de exausto
e diminuio da capacidade para o trabalho fsico e mental.
C.D.: verbalizao de uma contnua e esmagadora falta de energia; inabilidade para
manter as rotinas usuais; necessidade de energia adicional para realizar tarefas rotineiras;
aumento de queixas fsicas; Irritabilidade ou labilidade emocional; habilidade prejudicada para
concentrao; desempenho diminudo; letargia ou indiferena; desinteresse pelo ambiente ou
introspeco; libido diminuda; tendncia a acidentes.
F.R.: Metabolismo energtico aumentado ou diminudo; sobrecarga de demanda
psicolgica ou emocional; aumento da energia necessria para desempenhar atividades
cotidianas; excessivas demandas sociais e/ou de papis; estados de desconforto; alterao qumica
do corpo (por ex.: medicamentos, abstinncia de drogas, quimioterapia); depresso.
8.7. Fracasso em prosperar, adulto
Manuteno do lar prejudicado
Estado no qual o indivduo, ou membro da famlia, apresenta inabilidade para manter,
independentemente, um ambiente seguro que promova o crescimento imediato.
C.D.: Dificuldade expressa por membro da famlia em manter o lar num padro
confortvel; necessidade de assistncia para manuteno da moradia; dbitos significativos ou
crise financeira relatados por membros da famlia; Ambiente desorganizado; equipamentos de
cozinha, roupas pessoais, ou de cama, sujos ou no disponveis; acumulao de sujeira, restos de
comida ou lixo; odores desagradveis; Temperatura do ambiente inapropriada; membro da famlia
sobrecarregado (por ex.: exausto, ansioso); Falta de equipamento necessrio ou de apoio;
presena de insetos e roedores; repetida desordem de higiene, infestao ou infeco.
F.R.: Doena ou injria do indivduo ou membro da famlia; organizao ou planejamento
familiar insuficiente; finanas insuficientes; falta de contato com os recursos da comunidade;
funo emocional e cognitiva prejudicada; falta de conhecimento; falta de modelo de papel;
sistemas de apoio inadequados.
-
Gerenciamento ineficaz do regime teraputico: comunidade

Gerenciamento ineficaz do regime teraputico: famlia
Gerenciamento ineficaz do regime teraputico: indivduo
Habilidade de transferncia prejudicada
Hipertermia
Hipotermia
Impotncia
Estado no qual o indivduo tem a percepo de que o que ele pode fazer no altera,
significativamente, um resultado, uma falta percebida do controle de uma situao corrente, ou de
um acontecimento repentino.
C.D.: Expresses verbais relativas falta de controle ou de influncia sobre uma situao;
Expresses verbais relativas falta total de controle ou de influncia sobre um resultado;
Expresses verbais relativas falta total de controle sobre o autocuidado; Depresso causada pela
deteriorao que ocorre, apesar de estar cumprindo as condutas determinadas; Apatia. Indiferena
ao cuidado ou ao processo de deciso quando h oportunidade; Expresses de insatisfao e
frustrao pela inabilidade no desempenho de tarefas e/ou atividades prvias; Falta de controle no
progresso pessoal; Expresso de dvida acerca do desempenho do papel; Relutncia para
expressar os verdadeiros sentimentos, demonstrando medo de ser separado das pessoas que lhe
prestam cuidado; Inabilidade para buscar informaes acerca do cuidado;
F.R.: Meio-ambiente de cuidado da sade no teraputico; Interao interpessoal
inadequada; Falta de controle sobre a conduta relacionada doena; Estilo de vida de
desamparo; Doena crnico-degenerativa.
Inatividade (sedentarismo)
Estado no qual o indivduo apresenta o risco de experimentar insuficiente energia fisiolgica
ou psicolgica para desempenhar ou completar as atividades dirias requeridas ou desejadas.
C.D.: Presena de fatores de risco, tais como:histria de prvia intolerncia; estado de no
condicionamento fsico; presena de problemas circulatrio e/ou respiratrio; Inexperincia com
atividades.
F.R.: Vide presena de fatores de risco.
-
Incapacidade de manter ventilao espontnea

Incontinncia funcional
Incontinncia intestinal
Incontinncia urinria impulsiva
Incontinncia urinria por presso
Incontinncia urinria reflexa
Incontinncia urinria total
Integridade da pele prejudicada
Integridade tissular prejudicada
Interao social prejudicada
Intolerncia atividade
Isolamento social
Manuteno da sade alterada

Estado no qual o indivduo apresenta inabilidade para identificar ou resolver problemas de
sade, ou para buscar ajuda para manter a sade.
C.D.: Falta demonstrada de conhecimento sobre as prticas bsicas de sade; Falta
demonstrada de comportamentos adaptativos a mudanas ambientais internas ou externas;
Inabilidade observada ou relatada para assumir responsabilidade de atender prticas
bsicas de sade, em uma ou todas as reas dos padres funcionais; Histria de falta de
comportamento em busca da sade; Desinteresse expresso em comportamentos de promoo da
sade; Falta observada ou relatada de equipamento, de finanas ou de sistemas de apoio pessoal.
F.R.: Falta ou alterao significativa das habilidades de comunicao (escrita, verbal, e ou
mmica); Falta de habilidade para tomar decises ou fazer julgamentos;
Dificuldade perceptual ou cognitiva (completa ou parcial falta de habilidade motora brusca
ou delicada) ;
Estratgias ineficazes de resoluo individual;
Experincia de pensar;
Etapas do desenvolvimento no atingidas;
Estratgias ineficazes de resoluo familiar;
Angstia espiritual que torna a pessoa incapacitada ou invlida;
Falta de recursos materiais
8.8. Medo:
Estado no qual o indivduo apresenta um sentimento de temor relacionado a uma fonte
identificvel que ele pode verificar.
C.D.: Habilidade para identificar o objeto do medo; apreenso; comportamento de fuga; uso
de mecanismo de defesa; culpa; imaginao aumentada; ao intencional/deliberada em direo
ao objeto do medo; tremores; diaforese; hipervigilncia; palpitaes; hiperventilao; vergonha.
F.R.: morte e doena; possibilidades de mudanas fisiolgicas (taquicardia, perda da viso,
perda da audio, perda de uma membro, paralisia); separao de pessoas significativas,
numa situao potencialmente ameaadora (por ex.: hospitalizao, tratamento
prolongado, priso, etc.) ;
Memria comprometida
Mobilidade em cadeira de rodas prejudicada
Mobilidade fsica prejudicada
Mobilidade no leito prejudicada
8.9. Mucosa oral alterada
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana na estrutura e funo da mucosa
oral.
C.D.: dor ou desconforto oral; lngua saburrosa; xerostomia (boca ressequida);
estomatite; leso ou ulcerao oral; diminuio ou falta de salivao; placa branca; edema;
hiperemia; placa oral; descamao; vesculas; gengivite hemorrgica; halitose.
F.R.: condies patolgicas da cavidade oral (radiao sobre a cabea ou sobre o
pescoo); desidratao; dentes cariados; trauma (qumico, por ex.: comidas cidas, drogas,
agentes nocivos, lcool; mecnico, por ex.: dentaduras que no se encaixam bem, suporte,
tubos endotraqueal, ou nasogstrico, cirurgia na cavidade oral) ; dieta oral zero por mais de 24
horas; higiene oral inefetiva; respirao pela boca; m nutrio; infeco; diminuio ou falta
de salivao; medicamento.
-
Nusea
Negao
Negligncia unilateral
Nutrio alterada: ingesto maior do que as necessidades corporais
Nutrio alterada: ingesto menor do que as necessidades corporais
Nutrio alterada: risco para ingesto maior do que as necessidades corporais
8.10. Obesidade
C.D.: peso 10% acima do ideal para a idade, sexo, altura e estrutura; peso atual 20%
acima do ideal para a idade, sexo, altura e estrutura; prega cutnea do trceps maior que
15mm nos homens e 25mm nas mulheres.
F.R.: atividade sedentria; disfuno do padro alimentar observado ou relatado:
associa a alimentao a outras atividades; concentra a ingesto para o final do dia; alimentase como resposta a uma situao externa, tal como: a hora do dia ou a situao social;
alimenta-se em resposta a uma situao interna que no seja fome (por exemplo: ansiedade);
Padro de alimentao do lactente ineficaz
Padro de sexualidade alterado
Padro respiratrio ineficaz
Paternidade ou maternidade alterada
Perfuso tissular alterada (especificar): cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal,
perifrica, renal
Pesar crnico
Potencial para promoo de bem-estar espiritual
Potencial para promoo de comportamento infantil organizado
Potencial para promoo de estratgias de resoluo comunitria
-
Processo familiar alterado

Processo familiar alterado, alcoolismo
8.11. Processos de pensamento alterados

Estado no qual o indivduo experimenta uma ruptura nas operaes e atividades cognitivas.
C.D.: Interpretao incorreta do ambiente; Falta de concentrao;
Dficit
ou
problemas de memria remota, recente ou imediata; Egocentrismo; Hipervigilncia ou
hipovigilncia; Pensamento inapropriado, baseado na irrealidade.
F.R.: Mudanas fisiolgicas; Conflitos psicolgicos; Distrbio do sono; Processo de
julgamento alterado.
-
Proteo alterada
Reao de pesar antecipada

Estado no qual o indivduo sofre, por antecipao, a possibilidade de perdas de afetos ou de
pessoas queridas, de funes ou parte do corpo, ou de bens materiais.
C.D.: Verbalizao de possibilidade de perda de objetos significativos; Expresso de
angstia diante da possibilidade da perda; Negao do potencial para perda; Culpa; Raiva;
Tristeza; Conflitos de sentimentos; Mudanas nos hbitos de alimentao; Alteraes no padro de
sono; Alteraes no nvel de atividade; Libido alterada; Padro de comunicao alterado.
F.R.: Potencial para perda real ou percebida de objeto (a palavra objeto usada no sentido
mais amplo incluindo pessoas, bens, trabalho, status, lar, ideais, partes e processos do corpo, entre
outros); Doena crnica fatal;
-
Recuperao cirrgica retardada

Recusa (especificar)
Resposta de alergia ao ltex
Resposta disfuncional ao desmame ventilatrio
Reteno urinria
Risco para alterao no vnculo pais/recm-nato, filho.
Risco para angstia espiritual
Risco para aspirao
Risco para comportamento infantil desorganizado
Risco para constipao
Risco para dficit do volume de lquidos
Risco para desenvolvimento alterado
Risco para desenvolvimento alterado
Risco para desequilbrio do volume de lquidos
Risco para disfuno neurovascular perifrica
Risco para disrreflexia autonmica
Risco para envenenamento
Risco para infeco
Risco para injria
Risco para injria no posicionamento perioperatrio
Risco para integridade da pele prejudicada
Risco para intolerncia atividade,
-
Risco para paternidade ou maternidade alterada

Risco para resposta de alergia ao ltex
Risco para sndrome do desuso
Risco para sndrome ps-trauma
Risco para solido
Risco para sufocao
Risco para temperatura corporal alterada
Risco para tenso do papel de cuidador
Risco para trauma
8.12. Risco para violncia: direcionada a si e aos outros

Estado no qual o indivduo apresenta comportamentos que podem ser dolorosos para si e/ou
para os outros.
C.D.: Presena de fatores de risco, tais como linguagem corporal - punhos cerrados,
expresso facial tensa, postura rgida, indicando esforo para controlar-se; verbalizaes hostis e
ameaadoras, verbalizao de ter previamente agredido outros; Aumento de atividade motora,
caminhar de um lado para outro, demonstrar excitao, irritabilidade, agitao; Atos agressivos e
manifestos como destruio dirigida a objetos no ambiente; Posse de instrumentos agressivos
como revlver, faca, munio; Fria; Comportamento autodestrutivo e/ou atos ativos de agresso
suicida; Desconfiana dos outros, ideia paranoide, desiluso, alucinaes; Abuso de drogas ou
isolamento; Nveis de aumentados de ansiedade; Temor de si e dos outros; Inabilidade para
verbalizar sentimentos; Verbalizaes repetidas: contnuas queixas, solicitaes e demandas;
Raiva;Baixa auto-estima; Depresso
F.R.: idem aos fatores de risco descritos acima.
8.13. Risco para violncia: direcionada aos outros
Senso-percepo alterada (especificar): visual, auditiva, cinestsica, gustativa, ttil, olfativa
Estado no qual o indivduo experimenta uma mudana na quantidade ou no tipo de
estmulos percebidos, acompanha por uma resposta diminuda, exagerada, distorcida ou
enfraquecida a tais estmulos.
C.D.: Desorientao no tempo, no espao ou com pessoas; Abstrao alterada;
Conceptualizao alterada; Mudana na habilidade de resolver problemas; Mudana verificada ou
relatada na acuidade sensorial; Mudana no padro de comportamento; Ansiedade; Apatia;
Mudana na resposta usual ao estmulo; Indicao e alterao na imagem corporal;
Inquietao; Irritabilidade; Padres de comunicao alterados; queixas de fadiga; alterao na
postura; mudana na tenso muscular; respostas inapropriadas; Alucinaes.
F.R.: Estimulao ambiental alterada, excessiva ou insuficiente; Recepo, transmisso
e/ou integrao sensorial alterada; Alteraes qumicas, endgena (eletroltica) , exgena (drogas,
etc.); Estresse psicolgico.
-
Sndrome de interpretao ambiental, comprometida

Sndrome de relocao do estresse
Sndrome do trauma de estupro+
Estado no qual o indivduo vtima de penetrao sexual forada, violncia, contra a sua
vontade e consentimento. A sndrome traumtica, a qual se desenvolve a partir deste assalto ou
tentativa de assalto, inclui uma fase aguda de desorganizao do estilo de vida da vtima e um
processo prolongado de reorganizao deste mesmo estilo.
C.D.: Reaes emocionais (raiva, embarao, temor de violncia fsica e de morte,
humilhao, vingana, auto-acusao); mltiplos sintomas fsicos (irritabilidade gastrointestinal,
desconforto geniturinrio, tenso muscular, distrbio no padro de sono, mudanas no estilo de
vida (mudana de residncia; pesadelos repetitivos e fobias; busca de apoio familiar; busca de
apoio no circulo social) .
1
Sndrome ps-trauma
Estado no qual o indivduo sofre uma intensa resposta emocional a um evento traumtico
esmagador.
C.D.: Repetio da experincia de um evento traumtico, o qual pode ser identificado em
atividades cognitivas, afetivas e/ou senso-motoras (surgimento repentino de lembranas do
passado, pensamentos intrusos, sonhos e pesadelos repetidos, excessiva verbalizao do evento
traumtico, verbalizao de culpa por ter sobrevivido, ou culpa acerca de comportamento
requerido para sobreviver; entorpecimento psicossocial (interpretao prejudicada da realidade,
confuso, dissociao ou amnsia, impresso vaga e imprecisa sobre o evento traumtico, afeto
embotado); estilo de vida alterado (autodestrutividade expressa, por exemplo, atravs do uso e
abuso de drogas, tentativa de suicdio ou outra demonstrao comportamental, dificuldade em
relacionamento interpessoal, desenvolvimento de fobia de trauma, fraco controle de impulso ou
irritabilidade e explosividade).
F.R.: Desastres, guerras, epidemias, estrupo, assalto, tortura, doena catastrfica ou
acidente.
-
Tenso do papel de cuidador

Termorregulao ineficaz
Troca de gases prejudicada
+
1
Sndrome os trs seguimentos subcomponentes: trauma do estupro, reao composta e reao silenciosa.

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ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Maslow, psiclogo confeccionou essa pirmide em 1942, A fundamentao da piramide nos

3-HUMANIZAO NO SERVIO DE ENFERMAGEM:

Lavagem das Mos;

1.2. Anotao de Enfermagem:

Roteiro para anotao de enfermagem

Alteraes de sinais vitais;

Explicar a necessidade de retirar a prtese , ou realizar por ele, usando a gaze;

1.6. Banho no leito

Luvas de procedimento; 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; 02 luvas de banho ou

Colocar o biombo s/n;

no utilizar ataduras de crepe (faixas) menor do que 10 cm;

1.8. Sonda nasogstrica

sonda gstrica LEVINE ( mulher 14 a 16, homem 16 a 18);

Lubrificar a sonda com xylocana;

Ver fluxo de suco gstrico aspirando com a seringa de 20ml;

Fech-la ou conect-la ao coletor;

Fixar a sonda no tracionando a narina.

Bandeja ou carrinho contendo pacote de curativos:

fixar o saco para lixo em loca conveniente;

1.10. Lavagem intestinal

sonda retal (mulher: 22 ou 24 e homem: 24 ou 26);

abrir o pacote do irrigador, conectar a sonda retal na sua borracha;

1.11. Sonda nasoenteral

sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril);

Mergulhar a ponta da sonda em copo com gua para lubrificar;

Fech-la ou conect-la ao coletor;

Fixar a sonda no tracionando a narina;

Colocar o paciente em decbito lateral direito para que a passagem da sonda at o

1.12. Catter nasofarngeo

catter estril de 8 a 12;

instalar o fluxmetro na rede de Oxignio e test-lo;

Trocar o catter diariamente, rodiziando as narinas.

instalar o fluxmetro e test-lo;

Trocar a cnula nasal diariamente.

fluxmetro; mscara simples ou Venturi de formato adequado esterilizado;

instalar o fluxmetro e test-lo;

fluxmetro; micronebulizador, com mscara e extenso; 10ml de SF ou gua destilada

instalar o fluxmetro na rede de Oxignio ou ar comprimido e test-lo;

sonda de aspirao de calibre adequado; intermedirio de conector Y; luva estril;

pacote (cateterismo vesical) com:

1.18. Sonda vesical de demora

gaze estril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF

colocar o paciente em posio (mulher: ginecolgica; homem: pernas estendidas);

homem: afastar o prepcio e expor a glande, fazer antissepsia em movimentos

SONDA VESICAL DE ALVIO: No possui CUFF

saco de lixo; luva de procedimento; seringa.

verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);

1.20. Irrigao contnua

1.21. Retirada de pontos

faz-se a limpeza da inciso cirrgica, obedecendo a tcnica do curativo;

problemas de enfermagem: dermatite, seborria, piolho, pediculose, foliculite, calvcie ou

Conjuntiva ocular e esclera:

midrase (dilatao da pupila);

lngua: lngua saborrosa (lngua branca), lngua acastanhada (marrom e seca);

2.2. Aparelho Respiratrio

inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;

existem 3 tipos de respirao: costo torcica, costo abdominal, mista;

examinar a sensibilidade, expanso e elasticidade torcica e vibrao.

paciente sentado ou em p com os braos lateralizados;

1 foco artico: 2 espao intercosta; direito;

2.4. Aparelho Genito-urinrio

Caractersticas da urina: volume, cor, odor, turvao, precipitaes;