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PLIZA DE EXCESO
DE SALUD INDIVIDUAL
N. DE PLIZA:
FECHA:
MODIFICACIN
EMISIN
INCLUSIN
EXCLUSIN
N DE R.I.F PERSONAL
NACIONALIDAD:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
S
PROFESIN U OFICIO:
DIRECCIN DE RESIDENCIA:
CIUDAD:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
N DE TELFONO:
N TELF. CELULAR:
RELACIN DE DEPENDENCIA:
Socio
Trabajador
ESTADO:
Independiente
DIRECCIN DE TRABAJO:
PARROQUIA:
CIUDAD:
MUNICIPIO:
ESTADO:
FECHA DE INGRESO:
CARGO:
INGRESO ANUAL:
NO
NOMBRE DE LA EMPRESA:
DIRECCIN:
PARROQUIA:
MUNICIPIO:
CIUDAD:
N DE TELFONO:
ESTADO
FECHA DE CONSTITUCIN:
N DE REGISTRO:
TOMO:
N DE R.I.F PERSONAL
NACIONALIDAD:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
S
C
V
PROFESIN U OFICIO:
DIRECCIN DE RESIDENCIA:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
N DE TELFONO:
CIUDAD:
N TELF. CELULAR:
RELACIN DE DEPENDENCIA:
Socio
Trabajador
ESTADO:
CORREO ELECTRNICO PERSONAL:
Independiente
PARROQUIA:
CIUDAD:
ESTADO:
N DE R.I.F:
MUNICIPIO:
CARGO:
FECHA DE INGRESO:
INGRESO ANUAL:
COBERTURA SOLICITADA
RAMO
MONTO
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N SAA-1-1-15019-2015 de fecha 10 de marzo de 2016
SH-GSU-FO-0011 (03/2016)
N C.I. O
PASAPORTE
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
SEXO ESTATURA
PESO
TITULAR
02
03
04
05
06
07
08
DESCRIPCIN
1. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: Hipertensin Arterial, infarto al Miocardio,
Arritmia Cardiaca, Aneurisma, Palpitaciones, Angina de Pecho, Fiebre Reumtica,
Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebitis, Varices
2. ENFERMEDADES VASCULARES: Accidentes
Hemorragias Cerebrales, Epilepsia o similares
Vasculares,
Hemiplejia,
Parlisis,
NO
PREG.
N
CAUSA O DIAGNOSTICO
NOMBRE DE LA CLNICA
Titular
02
03
04
05
06
07
08
09
EN CASO QUE EL ASEGURADOR CONSIDERE NECESARIO OBTENER INFORMACIN MS COMPLETA DE SU ESTADO DE SALUD
ESTARA UD. DISPUESTO A REALIZARSE UN EXAMEN EN NUESTRO DEPARTAMENTO MDICO?
SI
NO
OTROS SEGUROS
QUE OTRO TIPO DE SEGURO TIENE O HA SOLICITADO:
ASEGURADOR: ___________________________________ MONTO Bs. ______________________ TIPO DE SEGURO: ______________________ FECHA: _________
ASEGURADOR: ___________________________________ MONTO Bs. ______________________ TIPO DE SEGURO: ______________________ FECHA: _________
LE HA SIDO NEGADA ALGUNA SOLICITUD DE SEGUROS DE HOSPITALIZACIN Y MATERNIDAD EN OTRA EMPRESA DE SEGURO?
SI
NO
SI
NO
EN CASO NEGATIVO INDIQUE SI LA PLIZA EST VIGENTE, LA FECHA DE ANULACIN Y EL ASEGURADOR CON LA CUAL FUE
CONTRATADA
USTED O ALGUNO DE SUS FAMILIARES ESTA INSCRITO EN UN SEGURO INDIVIDUAL O COLECTIVO DE SALUD?
EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EL NOMBRE DEL TOMADOR Y DEL ASEGURADOR.
SI
NO
a. Que he ledo y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud de Seguro y que la informacin que
suministro es verdadera, amplia, completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro.
b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez celebrado el contrato de seguros.
c. Que no he omitido o simulado, ningn hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinin del
Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado.
d. Renuncio expresamente, a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los
mdicos que me han tratado o examinado, facultndolos para proporcionar al Asegurador cualquier informacin que
ste les solicite y que pueda referirse a mi persona.
DECLARACIN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS
DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA PROVIENE DE UNA FUENTE LCITA Y POR LO TANTO,
NO TIENE RELACIN ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TTULOS PRODUCTO DE LAS
ACTIVIDADES O ACCIONES DERIVADAS DE OPERACIONES ILCITAS PREVISTAS EN LA LEY ORGNICA CONTRA LA
DELINCUENCIA ORGANIZADA Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO.
De acuerdo a lo establecido en el artculo 40 de las normas sobre Prevencin, Control y Fiscalizacin de los delitos de
Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora publicadas el 13 de junio del 2011 en
la Gaceta Oficial de la Repblica Bolivariana de Venezuela con el numero 39.694
FIRMA DEL
ASEGURADO TITULAR
Huella Dactilar
Pulgar Derecho
o en su Defecto
Pulgar Izquierdo
Huella Dactilar
Pulgar Derecho
o en su Defecto
Pulgar Izquierdo
Huella Dactilar
Pulgar Derecho
o en su Defecto
Pulgar Izquierdo