Documento N 2.

PROTOCOLO DE AJUSTES DE DOSIS DE INSULINA EN PACIENTES CON DM 2, PARA LA

ATENCION PRIMARIA.
Objetivo:
Lograr la dosis de insulina ms adecuada para un paciente que inicia el tratamiento con
insulina NPH en el nivel primario a travs del ajuste de dosis hecho por profesional no
mdico, segn indicaciones mdicas.
Justificacin:
1. El inicio de insulina debe ser desde la dosis ms baja hasta llegar a la dosis ms
adecuada ya que aunque existen algunos parmetros en que basarse para inferir
esta dosis, cada paciente es diferente, y la indicacin pretende evitar las
hipoglicemias por exceso de insulina.
2. Adems el compensar demasiado bruscamente a un paciente, incluso sin llegar a
cifras normales puede producir sntomas de hipoglicemias que molestan y asustan
a los pacientes, quienes podran querer abandonar la terapia.
3. El inicio de la insulinoterapia, requiere de este ajuste, lo que implica la atencin
ms frecuente de los pacientes.
4. El ajuste de dosis de insulina, puede ser enseado directamente a los pacientes,
pero como el GES no tiene implcito el aporte de cintas para el domicilio a los
pacientes, se les pide concurrir a realizarse estos controles a los Consultorios,
momentos en que este ajuste puede ser dirigido por profesionales no mdicos,
quienes adems revisan otros aspectos del tratamiento.
5. Esto permite espaciar el control mdico de estos pacientes cada 1 a 3 citas para
ajustes de dosis, segn sea el caso y utilizar ms eficientemente este recurso.
Objetivos del control:
Glicemias capilares en Ayunas o antes de comidas: Entre 90 y 130 mg/dl.
Glicemias capilares 2 horas post comidas o postprandiales: Entre 100 y 180 mg/dl.
Hemoglobinas Glicosiladas: < o = a 7%
Reglas para el ajuste de dosis:
1.- Para realizar un aumento de dosis de insulina NPH se deben esperar tener al menos 3
valores en das diferentes por encima de los lmites objetivos.
2.- para disminuir la dosis de NPH a causa de una baja de glicemia por debajo de los
lmites objetivos, debe hacerla inclusive con un solo valor, excepto si hay una razn clara
de la causa.

3.- Es importante llevar un registro de las glicemias tomadas y ojala en cuadros donde los
horarios estn en columnas, para evaluar con ms facilidad y rapidez si existe un patrn en
los resultados.
4.- Es necesario conocer las curvas de accin de la insulina en uso, para decidir que insulina
ajustar, esto especialmente en caso de usar ms de una dosis al da.
Insulina
NPH

Inicio (Hrs.)
1-1.5

Mximo (Hrs.)
6-12

Duracin (Hrs.)
18-22

5.- Los ajustes de dosis deben ser hechos en pequeos dosis, entre un 10% a 20% de la
dosis total, para arriba en caso de hiperglicemias o para abajo en caso de hipoglicemias.
6.- Si la hipoglicemia es sintomtica o con cifras inferiores a 55mg/dl, se debe disminuir en
un 20%.
7.- La insulina NPH de la noche tiene su efecto mximo en ayunas.
8.- La Insulina NPH de la maana, tiene su efecto mximo en la tarde o post almuerzo.
9.- Una vez encontrada la dosis que permita tener los valores de glicemias ms normales
posibles, sin hipoglicemias, deber alejarse el control a mnimo 1 por semana, ya que si los
dems parmetros permanecen estables, rgimen y ejercicio generalmente no ser
necesario seguir ajustando.
10.- No obstante lo anterior hay cambios en la vida de las personas que influyen en
cambios de sus requerimientos, como son, cambios de trabajo, estados anmicos,
enfermedades, etc. Y en estas ocasiones, podr ser necesario volver a ajustar.
Esquemas de ajustes:
1.- Paciente con dosis mximas de HGO, (SU+ MTF), que inicia NPH nocturna, cuyo objetivo
es hacer amanecer al paciente con glicemias en ayunas normales, para que los HGO
acten mejor durante el da. (Bajar la curva de glicemias)
Indicacin: iniciar con Insulina NPH, 0,2 a 0,3 UI por KG, es decir entre 4 a 10 UI antes de
acostarse, manteniendo todos los HGO que ya usaba el paciente.
a) Control ayunas, diario, da por medio o semanal.
b) Realizar ajuste de dosis cada 3 das o cada semana o cada 3 semanas, segn sea el
caso, aumentando la dosis inicial en un 10%, si contina sobre los lmites objetivos.
c) Si los valores en ayunas son muy altos, mayores a 200mg, se puede subir un 20% en
vez del 10%.
d) Continuar as hasta que los valores en ayunas entre los limites objetivos.
e) Alejar el control o mantener una vez por semana.
f) Si existe alguna glicemia bajo los limites objetivos y especialmente si el paciente se
siente mal y no encuentra una razn precisa, disminuir de inmediato en un 10 a
20% la dosis.
g) Control de HbA1c a los 3 meses.

2.- El mismo paciente anterior, mejoro su glicemia en ayunas, pero no su HbA1c:

Indicacin: Si la dosis nocturna es menor o igual a 30UI, iniciar dosis matinal en muy baja
dosis (4 a 6 UI), sin hacer otro cambio, ni de dosis nocturna, ni de HGO.
a) Control con glicemia capilar 2 horas despus de almuerzo, diario, da por medio o
semanal (mantener el control en ayunas semanal)
b) Aumentar dosis matinal similar al caso anterior en un 10 a 20% de la dosis inicial si
los 3 controles seguidos estn sobre lmites objetivos.
c) Al llegar a limite objetivo, se podra distanciar el control, en este caso, como ya est
en control semanal por el de ayunas, puede privilegiarse solo este o alternarse
semanalmente uno o el otro.
d) Controlar con HbA1c.
e) En ambos casos el control mdico puede agendarse cada 2 o 3 controles de ajustes
de dosis.
3.- En caso de que dosis nocturna sobrepase las 30 UI, sera preferible iniciar con 0,5 U por
KG en forma de 2/3- 1/3 y desde aqu iniciar los ajustes de dosis, con control ayunas y 2
horas post almuerzos.
4.- En casos severamente descompensados se preferir iniciar desde el comienzo, dosis de
0,5UI por Kg y en forma de 2/3-1/3 y ajustes ms seguidos, diarios o das por medio.
5.- En casos severamente descompensados y enflaquecidos, iniciar doble dosis y derivar
ms rpidamente nivel secundario para uso de Insulinas rpidas.
NOTA:
a) Sulfonilureas se suspendern solo cuando se decida uso de insulina rpida en nivel
secundario o cuando estn contraindicadas por alergias o insuficiencia renal.
(Creatinina > 1,4 mujer, > 1,5 varn).
b) La Metformina ser suspendida por intolerancia gstrica, Insuficiencia Renal,
paciente bajo de peso, cetosis en orina o casos en que se asocie Insuficiencia
Cardiaca o respiratoria aguda o crnica.
c) En Relacin al uso de HGO, la indicacin de disminuir o suspender con falla renal
seria disminuir a 50% dosis habitual con FG entre 60 y 30 y de suspender de 30 o
menos.
Atte.