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Identificao
Nome:
Idade:
Data de nascimento:
Estado civil:
( )Solteiro ( ) Casado ( ) Vivo ( )Divorciado ( ) Desquitado ou separado judicialmente
Cor:
( ) Branca
( )Parda
( ) Negra
( )Amarela(oriental)
( )Vermelha (indgena)
Naturalidade:
Procedncia remota:
Procedncia atual:
Escolaridade:
( ) Iletrado ( )Alfabetizado
( ) Primeiro grau incompleto
( )Primeiro grau
completo ( ) Segundo grau incompleto
( )Segundo grau completo ( )Superior incompleto ( )Superior completo ( )Psgraduao
Profisso:
Local de trabalho:
Religio:
HMA
Antecedentes pessoais:
Gestao e nascimento:
Desenvolvimento psicomotor e neural:
Idade da primeira e segunda denties:
Engatinhar e andar:
Fala:
Aproveitamento escolar:
Controle dos esfncters:
Puberdade:
Orientao sexual:
Doenas de infncia (sarampo, varicela, coqueluxe, caxumba, molstia
reumtica, amigdalites):
Alergias:
Cirurgias:
Traumatismos:
Transfuses sanguneas:
Medicamentos em uso:
Antecedentes Familiares:
Alimentao:
Atividades fsicas:
Tabagista:
Etilista:
Drogas ilcitas:
Condies de Habitao:
Renda Familiar:
Presena de animais domsticos:
Condies de Trabalho:
Procedncia da gua e tratamento domiciliar:
Animais em casa:
Interrogatrio ginecolgico:
Histria menstrual
Idade da menarca:
Idade da pubarca (aparecimento dos pelos):
Idade da telarca (brotamento mamrio):
Durao do fluxo menstrual (normal de 2 a 8 dias;
Hipermenorria,Hipomenorria):
As meninas
comeam a
menstruar com
idade de 9 a 16
anos
Acne:
Dor plvica (aguda ou crnica mais de 6 meses):
1. Localizao
2. Durao:
3. Tipo (clica, peso, pontada):
4. Intensidade:
5. Irradiao:
6. Evoluo:
7. Fatores de alivio e piora:
8. Relao com as fases do ciclo mestrual:
Hirsutismo:
Climatrio
A menopausa, ou
Idade da menopausa:
ausncia de
Fogachos/ondas de calor:
menstruao por
Sudorese
12 meses
Nervosismo:
consecutivos,
Irritabilidade:
ocorre entre 45 e
Insnia:
52 anos
Cefalia:
Artralgias:
Dispareunia:
Secura vaginal:
Perda de urina:
Perda de libido:
Alteraes cutneas:
Hormonoterapia (por quanto tempo, cclica ou contnua, combinada ou
monoterapia):
Mamas
Secrees/derrame papilar (sanguinolenta,amarelada e espessa,gua de
rocha):
1. Espontnea, recorrente ou intermitente:
2. Uni- ou bilateral:
3. Relao com o ciclo menstrual;
4. Apareceu na vigncia da gestao, aborto ou lactao recente:
5. Antecedentes de amenorreia:
6. Antecedentes de traumatismo, interveno cirrgica ou estmulos
locais:
7. Uso de medicamentos (anovulatrios, clorpromazina, fenotiazina,
reserpina, sulpiride e metildopa):
Ndulos plpaveis:
1. Localizao:
2. Crescimento:
3. Modificao com o ciclo menstrual:
4. Consistncia:
5. Mobilidade:
6. Sensibilidade:
Tumores:
Mastalgia(dor):
Mastodinia (dor cclica no perodo menstrual):
Ingurgitamento mamrio:
Histria familiar de carcinoma mamrio:
Antecedentes sexuais
Idade da primeira relao sexual:
Frequncia de relaes sexuais:
Nmero de parceiros sexuais:
1.
2.
3.
Uso de preservativos:
Data da ultima relao sexual:
Lubrificao da vagina:
Mtodos contraceptivos (MAC):
Efeitos colaterais:
Tolerncia:
Tempo de uso:
DSTs:
Sangramento ao coito (sinusorragia):
Dispareunia (dor na atividade sexual): de penetrao ou de profundidade?
Lbido:
Orgasmos:
Sexo oral ou anal:
Disfuno sexual:
Satisfao:
Dor abdominal ou plvica:
Prurido vulvar:
Antecedentes obsttricos
Nmero de gestaes(G):
Nmero de abortos:
Nmero de partos(P):
Cesarianas(C):
Partos normais:
Frceps:
Idade dos partos ou abortamentos:
Filhos vivos (FV):
Filhos mortos (FM):
Data do ultimo parto:
Data do ultimo aborto:
Ameaa de aborto:
Tipo de aborto (espontneo ou induzido):
Intercorrncias na gestao e parto (hipertenso e/ou diabetes gestacional,
necessidade de curetagem, hemorragias, complicao com infeces,
prematuridade, ps-maturidade, placenta prvia, abortos precoces ou tardios,
m formao congnita, amniocentese, cordocentese, biopsia de vilo corial,
dosagem de alfafetoprotena):
Tempo de amamentao:
Intervalo interpartal:
Peso dos filhos ao nascer:
Gestao atual
Data da ultima menstruao:
Calculo da idade gestacional:
Data provvel do parto (DPP):
Idade da gestante (ideal entre 18 e 35 anos):
Vida sexual:
Uso de MAC pr-concepcional:
Dor:
Clica:
Sangramentos e/ou perda de lquidos:
Nuseas:
Hipersensibilidade mamria:
Repugnncia a odores e fumo:
Perverses de apetite:
Vmitos (matutinos):
Polaciria:
Sialorria:
Contraes:
Movimentos fetais:
Gravidez planejada ou no:
Aceitabilidade da atual gestao:
Intervalo interpartal:
Intercorrncias clnico-cirurgicas (recrudescimento de infeco urinria antiga,
insuficincia cardaca precoce, agravamento ou aparecimento de diabetes,
hipertenso, hipertireoidismo, apendicite aguda, rubola, hepatite,
toxoplasmose, HIV, CMV)
Queixas urinrias
Incontinncia urinria:
Numero dirio de mices:
Disria:
Oligria:
Anria:
Polaciria (necessidade de urinar repetida vezes, sem que haja aumento do
vol):
Poliria (volume urinrio maior que 2500ml por dia):
Urgncia miccional:
Hematria:
Nictria:
Hesitao:
Reteno:
Edema:
Febre e calafrios:
Dor hipogstrica ou vesical:
Dor lombar:
Sensao de prolapso genital:
Infeces respiratrias de repetio:
Hbito miccional:
Sintomas Intestinais
Hbito intestinal:
Incontinncia fecal:
Tratamentos ginecolgicos prvios (cirurgias, cauterizao de colo e vulva,
himenotomia, uso de cremes vaginais):
bito fetal
Anemia
Principais sinais e
sintomas da gravidez
Sinais e sintomas de Presuno
Nuseas e vmitos
Polaciria e nictria
Atraso menstrual (amenorria)
Congesto e mastalgia, aparecimento do
colostro, rede venosa visvel
Percepo materna dos movimentos fetais
Tubrculos de Montgomery
Sinais de
Probabilidade
Sinal de Hegar
Sinal de Piskacek
Sinal de NobileBudin
Alteraes
cervicais
Alteraes na vulva
e vagina
Aumento do
volume uterino
Rede de Haller
Sinal de Hunter
Mudanas de apetite
Fadiga, tontura,
sialorria,dispneia,congesto nasal,
cibras,lombalgia,estrias,hiperpigmenta
o da face, aumento do muco cervical
Sinal de chadwick
Sinais de certeza
Ausculta de BCF
com o solnar
Sinal de Puzos
Percepo dos
movimentos fetais
Palpao de
partes faciais
Ausculta do BCF
com Pinard
Menarca precoce
Menopausa tardia
Nuliparidade
Obesidade
Histria Familiar de cncer de mama
Raa caucasiana
Leses proliferativas ou hiperplsicas das mamas
Primeiro filho acima dos 30 anos
Menstruao normal
Intervalos regulares, com durao
prolongada e fluxo excessivo (maior que
80 ml por ciclo)
Intervalos irregulares, com durao +/prolongada e fluxo normal
Menometrorragia
Hipermenorria
Hipomenorreia
Oligomenorria
Opsomenorria
Espaniomenorria
Proiomenorreia
Polimenorria
Amenorria
Dismenorria
Auto-Exame
Est indicado em mulheres a partir dos 20 anos de idade. A periodicidade deve ser
mensal, 4 a 6 dias aps o trmino do fluxo menstrual.