Proceso de atencion de

enfermera.

Campo clnico de Enfermera Infantil.

Departamento de Enfermera Clnica Aplicada.

Jos Antonio Zavala Zaragoza.

Indice.
RESUMEN DE LA GUIA DE VALORACION
FISIOPATOLOGIA
AGRUPACION DE LOS DATOS POR DOMINIOS Y
CLASES
JERARQUIZACION
PLANES DE CUIDADOS
EVALUACION

Resumen de la gua de valoracin

Cabrera elias marco , masculino , 10 aos de edad , originario de Tlaquepaque
Jalisco , estudiante de primaria , ingreso al servicio de urgencias pediatra por
traumatismo en parietal derecho y perdida del conocimiento momentnea ,
refiere que fue causado por el impacto de una piedra lanzada en contra de el lo
cual genero un hematoma epidural y se decidi a abordarlo de manera
quirrgica realizando una craneotoma con evacuacin de hemorragia y control
del vaso sangrante y anclaje dural , posteriormente pasa a sala de T.I. y se
recupera de manera esperada y se le da de pre-alta a observacin y
posteriores estudios clnicos.
Dominio 1 Promocion de la salud.
Paciente refiere saber acerca de las actividades para mantener su salud y
menciona alguna de ellas; entre ellas , el aseo diario y el lavado de manos
constante. No consume alcohol ni cualquier sustancia toxica.
Cuenta con su esquema de vacunacin hasta el dia de hoy completa.
Vive en casa propia ( de los padres) y convive con dos gatos cuenta con todos
los servicios bsicos.
Los padres se notan muy interesados en la salud de su hijo y tambien bastante
preocupados , refieren los padres que suelen asistir al medico solo de manera
curativa y por razones muy necesarias.
Dominio 2 Nutricion.
Susu caractersticas fisiscas son:
Cabello corto , uas cortas y limpias, piel hidratada, mucosa oral rosa e
hidratada, lengua rosa e hidratada, labios integros e hidratados, faringe
hidratada , dentadura completa pero con dos muelas cariadas.
Su alimentacin es por via oral y autnoma , dieta completa , cada 4 horas ( 3
al dia).
En los estudios de laboratorio y de gabinete no se encontr ninguan
alteracin , solo las esperadas por el proceso de cicatrizacin y recuperacin en
el que se encuentra.
Tiene una ingesta de liquidos de aproximadamente 2 litros al dia , fue lactado
por la madre hasta los 3 aos de edad no es alrgico a algn alimento o
medicamento.

Presenta episodios de nauseas mareos ocasionados por el tratamiento actual ,

esto es parte de las reacciones esperadas.
Cuetna con una herida quirrgica en el lado derecho del crneo de
aproximadamente 4 cm de larga con puntadas en proceso de cicatrizacin,
tambien cuenta con un catter venoso central en area clavicular izquierda.
Dominio 3 Eliminacin.
Heces con aspecto normal , duras , obscuras con olor a azufre , refiere que
evacua 1 o 2 veces al dia pero con dificultad a la hora de obrar , con presencia
de flatulencias continuas.
Tiene una actividad fsica limitado e insuficiente , ya que no ha realizado
actividades por permanecer en cama internado.
Normotermico y con un patrn respiratoria eficaz.
Dominio 4 actividad y reposo.
Duerme 8 horas diarias , no se observa presencia de disnea , estertores,
cianosis, ni arritmias.
Tiene una frecuencia cardiaca de 87 latidos por minuto , con una frecuencia
respiratoria de 22 respiraciones por minuto , acompaado de una tensin
arterial de 110/70 con un pulso palpable de ritmo constante y uniforme de 87 x
minuto.
Dominio 5 percepcin cognicin.
Se encuentra atento , orientado , al preguntar acerca de la parecencia de algn
tipo de dolor vrtigo u otro solo refiere el dolor en la regin intervenida y que
es un dolor constante y punzante.
Al observarlo lo noto distrado y un poco inquieto, en cuanto al patrn de
comunicacin se encuentra orientado en el aqu y ahora . consiente de su
problema de salud.
Con una escala de Glasgow de 15 puntos (alerta).
Entiende y expresa de manera clara los mensajes verbales.
Domino 6 Auto percepcin.
Menciona que no se siente cmodo y que esta muy aburrido para trata de estar
tranquilo.
Tiene dificultada para relajarse y se pone muy ansioso .

Dominio 9 afrontamiento y tolerancia al estrs.

Actualmente se encuentra defensivo , ansioso y hipervigilante de las
situaciones que le acontecen .
Dominio 11 Seguridad y proteccin.
Presenta dolor agudo en el area intervenida quirrgicamente esta es de
aproximadamente 4 cm de largo.

Fisiopatologia
Diagnostico : Hematoma epidural.
Es un sangrado entre la parte interior del crneo y la cubierta externa
del cerebro (denominada "duramadre").

Causas
Un hematoma epidural a menudo es causado por una fractura en el
crneo durante la infancia o la adolescencia. Este tipo de sangrado es
ms comn en las personas jvenes, ya que la membrana que cubre el
cerebro no est tan firmemente adherida al crneo como lo est en
personas de mayor edad.
Un hematoma epidural se presenta cuando hay ruptura de un vaso
sanguneo, generalmente una arteria. Posteriormente, el vaso sanguneo
sangra en el espacio que queda entre la "duramadre" y el crneo.
Los vasos afectados con frecuencia se rompen por fracturas craneales.
En la mayora de los casos, estas fracturas son el resultado de un
traumatismo craneal grave, como los causados por accidentes de
motocicleta o automvil. Los hematomas epidurales pueden ser
causados por sangrado de una vena (sangrado venoso) en los nios
pequeos.
Un sangrado rpido causa una acumulacin de sangre (hematoma) que
presiona el cerebro. La presin dentro de la cabeza (presin intracraneal)
aumenta rpidamente. Esta presin puede ocasionar una lesin cerebral
adicional.
Una hemorragia extradural es una situacin de emergencia. Puede llevar
a dao cerebral permanente y la muerte si no se trata. Asimismo, puede
empeorar rpidamente, pasando de somnolencia hasta el coma y la
muerte en cuestin de minutos a horas.

Sintomas
El patrn tpico de sntomas que indica un hematoma epidural es la
prdida del conocimiento, seguida de un perodo de lucidez mental y
luego prdida del conocimiento de nuevo. Pero es posible que este
patrn NO aparezca en todas las personas.
Los sntomas ms importantes de un hematoma epidural son:

Confusin
Mareo
Somnolencia o alteracin del nivel de lucidez mental
Pupila dilatada en un ojo
Dolor de cabeza (fuerte)
Traumatismo craneal o craneoenceflico seguido de prdida del
conocimiento, luego un perodo de lucidez mental y despus un
rpido deterioro de nuevo hasta la inconciencia
Nuseas o vmitos
Debilidad en parte del cuerpo, generalmente en el lado opuesto al
de la pupila agrandada

Los sntomas generalmente ocurren en cuestin de minutos a horas

despus de un traumatismo craneal e indican una situacin de
emergencia.
En ocasiones el sangrado no comienza por horas luego del traumatismo
craneal. De igual forma, los sntomas de presin en el cerebro tal vez no
ocurran de inmediato.

Pruebas y exmenes
El examen del cerebro y el sistema nervioso (neurolgico) puede mostrar
que una parte especfica del cerebro no est funcionando bien (por

ejemplo, puede haber debilidad en el brazo de un lado). El examen

tambin puede indicar incremento de la presin intracraneal.
Si se presenta aumento de la presin intracraneal, puede ser necesaria
una ciruga de urgencia para aliviar la presin dentro de la cabeza y
prevenir una lesin cerebral mayor.
Una tomografa computarizada de la cabeza confirmar el diagnstico
de un hematoma epidural y sealar la localizacin exacta del
hematoma y cualquier fractura de crneo asociada.

Tratamiento
Un hematoma epidural es una afeccin de emergencia. Los objetivos del
tratamiento incluyen:

Tomar las medidas suficientes para salvar la vida de la persona

Controlar los sntomas
Minimizar o prevenir el dao permanente al cerebro

Se pueden requerir medidas para brindar soporte vital al paciente. Casi

siempre se requiere ciruga de urgencia para reducir la presin dentro
del cerebro. Esto puede incluir la perforacin de un pequeo agujero en
el crneo para aliviar la presin y permitir que se drene sangre del
cerebro.
Puede ser necesario extraer los hematomas grandes o cogulos de
sangre slidos a travs de una abertura ms grande en el crneo
(craneotoma).
Los medicamentos administrados adems de la ciruga varan de
acuerdo con el tipo y gravedad de los sntomas y con el dao cerebral
que se presente.
Se pueden utilizar medicamentos anticonvulsivos (como la fenitona)
para controlar o prevenir convulsiones o crisis epilpticas. Algunos
medicamentos denominados "frmacos hiperosmticos" (como manitol,
glicerol y solucin salina hipertnica) se pueden utilizar para reducir el
edema cerebral.

Expectativas (pronstico)

Un hematoma epidural presenta un alto riesgo de muerte sin una

intervencin quirrgica oportuna. Incluso con la atencin mdica
oportuna, sigue habiendo un riesgo significativo de muerte y
discapacidad.

Posibles complicaciones
Existe un riesgo de lesin cerebral permanente, aun si se trata el
trastorno. Los sntomas (como las crisis epilpticas) pueden perdurar
varios meses, incluso despus del tratamiento. Con el tiempo pueden
volverse menos frecuentes o desaparecen por completo. Las
convulsiones o crisis epilpticas pueden comenzar hasta 2 aos despus
de la lesin.
En los adultos, la mayor parte de la recuperacin ocurre en los primeros
6 meses. Normalmente hay alguna mejora a lo largo de
aproximadamente 2 aos. Los nios por lo general se recuperan de
manera ms rpida y completa que los adultos.
El dao cerebral puede causar una recuperacin incompleta. Otras
complicaciones incluyen sntomas permanentes como:

Hernia del cerebro y coma permanente

Hidrocefalia normotensiva, que puede llevar a debilidad, dolores
de cabeza, incontinencia y dificultad para caminar
Parlisis o prdida de la sensibilidad (que comenz en el momento
de la lesin)

Referencias
Biros MH, Heegaard WG. Head injury. In: Marx JA, ed. Rosen's Emergency
Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, PA:
Elsevier Mosby; 2009:chap 38.
VALORACION

AGRUPACION DE LOS DATOS

ETIQUETA DIAGNOSTICA
DATOS
OBJETIVOS

HERIDA
QUIRURGICA EN
CRANEO
VOMITO POR LA
MAANA
FALTA DE
ACTIVIDAD FISICA
DIFICULTAD PARA
DEAMBULAR

DATOS SUBJETIVOS

DOLOR EN AREA QX
MAREOS AL ESTAR
DE PIE
FALTA DE ATENCION
HIPERVIGILANCIA
ANSIEDAD
TRAUMATICO

DOMINIO 9, CLASE 2
(00146)

ANSIEDAD

DOMINIO 11, CLASE 1

(00004)

RIESGO DE INFECCION

DOMINIO 11, CLASE 2

(00155)

RIESGO DE CAIDAS

DOMINIO 11, CLASE 2

CUTENEA (00046)

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD

DOMINIO 11, CLASE 2

(00206)

RIESGO DE SANGRADO

Dominio 12 Clase 2
(00132)

Dolor agudo.

(00

Dolor

(00

Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
DEPARTAMENTO DE ENFERMERA CLINICA INTEGRAL APLICADA
DIAGNOSTICO MEDICO:

DETER
LA INT
CUT

NOMBRE: Cabrera Elas Marco .

EDAD : 10 .
Post Quirrgico Craneotoma con Drenaje Epidural .

Jerarquizacin

Dominio 12 : Confort. Clase 2: Confort fsico.

Dolor agudo. (00132)

Dominio 11 : Seguridad y Proteccin. Clase 2: Lesin fsica.

Deterioro de la integridad cutnea. (00046)

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia. Clase 2: Respuesta.

Ansiedad. (00146)

Dominio 11 : Seguridad y Proteccin. Clase 2: Lesin fsica.

Riesgo de sangrado. (00206)

Dominio 11 : Seguridad y Proteccin. Clase 1: Infeccin.

Riesgo de infeccin. (00004)

Dominio 11 : Seguridad y Proteccin. Clase 2: Lesin fsica.

Riesgo de cadas. (00155)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC

DX DE ENFERMERA: DOLOR AGUDO R/C POST.QX CRANEOTOMIA M/P CAMBIOS EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA Y
CARDIACA.

DOMINIO: 12 CONFORT
CLASE: 1 CONFORT FISICO
RESULTADO: NIVEL DE DOLOR
DEFINICION: EXPERIENCIA SENSITIVA Y EMOCIONAL DESAGRADABLE OCASIONADA POR UNA LESION TISULAR
PLANEACION

NIC
INTERVENCION:

EJECUCION

ACTIVIDADES

MANEJO DE DOLOR

CODIGO: (
1400)
CAMPO :
1. FISIOLOGICO: BASICO

CLASE:

REALIZAR UNA VALORACION EXHUSTIVA

DEL DOLOR QUE INCLUYA
LOCALIZACION,CARACTERISTICAS,
APARICION ,DURACION ,FRECUENCIA Y
INTENSIDAD O SEVERIDAD.
CONTROLAR LOS FACTORES
AMBIENTALES QUE PUEDAN INFLUIR EN
EL DOLOR DEL PACIENTE.
ENSEAR LOS PRINCIPIOS DEL CONTROL
DEL DOLOR
EXPLORAR EL USO ACTUAL DEL
PACIENTE DE METODOS
FARMACOLOGICOS DE ALIVIO DEL
DOLOR .

FUNDAMENTACION

EVALUACION

FOMENTO DE LA
COMODIDAD FISICA

NOC

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICION

PUNTUACION DIANA

RESULTADO:

1.
2.
3.
4.
5.

MANTENER A:

NIVEL DE DOLR

CODIGO:
(2102)
DOMINIO:
V. SALUD PERCIBIDA
CLASE:
SALUD Y CALIDAD DE
VIDA

DOLOR REFERIDO
DURACION DE LOS
EPISODIOS DE
DOLOD
GEMIDOS Y
GRITOS
EXPRECION FACIAL
AGITACION
IRRITABILIDAD
LAGRIMAS
DIAFORESIS

GRAVE
SUSTANCIAL
MODERADO
LEVE
NINGUNO

REGISTRO DE HORARIO

EL DOLOR PUEDE GENERAR

CAMBIOS EN LOS SIGNOS VITALES
ESTO DANDO COMO
CONSECUENCIA LA ALTERACION
METABOLICA DEL PACIENTE POR
ESTO SE DEBE DE MANEJAR
ADECUADAMENTE EL DOLOR DEL
PACIENTE EN CONJUNTO CON EL
TRATAMIENTO MEDICO INCDICADO.

AUMENTAR A:

AL MOMENTO DE QUE EL
PACIENTE LO REFIERA.
AL MOMENTO DE QUE EL
PACIENTE LO REFIERA
AL MOMENTO DE QUE EL
PACIENTE LO REFIERA
AL MOMENTO DE QUE EL
PACIENTE LO REFIERA

3
4

EL DOLOR REFERIDO Y
MANIFESTADO SOLO AUMENTO A
LEVE YA QUE ERA LO ESPERADO Y
PUEDE ESE PROCESO DOLOROSO
DURAR HASTA LA CICATRIZACION
COMPLETA.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC

DX DE ENFERMERA: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C CRANEOTOMIA M/P PERDIDA DE LA CONTINUIDAD
TISULAR ( HERIDA QX)

DOMINIO: 11 SEGURIDAD Y PROTECCION

CLASE 2 LESION FISICA
RESULTADO:
DEFINICION: ALTERACION DE LA EPIDERMIS Y/O DE LA DERMIS
PLANEACION

NIC
INTERVENCION:

EJECUCION

ACTIVIDADES

CUIDADDO DE LAS HERIDAS

CODIGO:

(3660)

CAMPO :

FISIOLOGICO COMPLEJO

CLASE:

FUNDAMENTACION

MONITORIZAR LAS
CARACTERISTICAS DE LA HERIDA ,
DRENAJE, COLOR, OLOR, TAMAO
LIMPIAR CON SOLUCION SALINA
NORMAL O LIMPIADOR NO TOXICO.
COLOCAR APOSITO ESTERIL Y
VENDAJE SI PROCEDE.
CAMBIAR EL APOSITO SEGN LA
CONTIDAD DE EXHUDADO.

LA INTEGRIDAD TISULAR ES MUY

IMPORTANTE MANTENERLO
INTEGRO YA QUE TIENE LA
CAPACIDAD Y LA FUNCION DE
PROTEGERNOS CONTRA
ORGANISMOS QUE NOS PUEDEN
AFECTAR. POR ESE DEBEMOS DE
TENER CUIDADO ESPECIAL A LA
INTEGRIDAD CUTANEA.

REGISTRO DE HORARIO

CADA
CADA
CADA
CADA

4
8
8
8

HORAS
HORAS
HORAS
HORAS

CONTROL DE LA PIEL Y
HERIDAS

NOC

INDICADOR

RESULTADO
CODIGO
DOMINIO
CLASE

TEMPERATUR
A DE LA PIEL
SENSIBILIDA
D
HIDRATACIN
TRANSPIRACI
ON
PERFUSION
TISULAR

ESCALA DE
MEDICION
1.
2.

3.

4.
5.

GRAVEMEMTNE
COMPROMETIDO
SUSTANCIALMEN
TE
COMPROMETIDO
MODERADAMENT
E
COMPROMETIDO
LEVEMENTE
COMPROMETIDO
NO
COMPROMETIDO

PUNTUACION DIANA

EVALUACION

MANTENER A:

AUMENTAR A:

LA HERIDA DEL PACIENTE SE

MENTIENE AUN EN 3 PERO SE
SEGUIRA INTENTANDO MEJORAR
HASTA LLEGAR A 4 Y PROCEDER A
5 DE UNA MENERA CONSTANTE.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC

DX DE ENFERMERA: ANSIEDAD R/C RECUPERACION DE LA CIRUJIA M/P HIPERVIGILANCIA E INQUITUD.
DOMINIO: 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA CLASE 2 RESPUESTA
RESULTADO: NIVEL DE ANSIEDAD DSIMUNIUDO
DEFINICION: SENSACION VAGA E INTRANQUILIZADORA DE MALESTAR O AMENAZA ACOMPAADA DE UNA RESPUESTA AUTONOMA .
PLANEACION

NIC
INTERVENCION:
DISMINUCION DE LA
ANSIEDAD

EJECUCION

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACION

REGISTRO DE HORARIO

MINIMIZAR LA APRENSION,
TEMOR, O PRESAGIOS
RELACIONADOS CON UNA
FUENTE NO IDENTIFICADA DE
PELIGRO PUEDE MEJORAR EL
ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE YA QUE EL ESTADO
DE ANIMO ES FUNDAMENTAL
PARA GENERAR UNA
ESTABILIAD EMOCIONAL
ADECUADA Y PRONTA
RECUPERACION.

PUNTUACION DIANA

EVALUACION

MANTENER A:

AUMENTAR A:

EL PACIENTE SE MOJORO A 3
PERO AUN TIENE MOMENTOS
DONDE SU ANSIEDAD
AUMENTO Y SE A TRATADO DE
CONTROLAR EL MISMO CON
LA YUDA PROPORCIONADA

CODIGO:
(5820)

CAMPO :
CONDUCTUAL

CLASE:

UTILIZAR UN ENFOQUE SERENO

QUE DE SEGURIDAD
TRATAR DE COMPRENDER LA
PERSPECTIVA DEL PACIENTE
SOBRE UNA SITUACION
ESTRESANTE
CREAR UN AMBIENTE QUE
FACILITE LA CONFIANZA
INSTRUIR AL PACIENTE SOBRE EL
USO DE TECNICAS DE
RELAJACION
ADMINISTRAR MEDICAMENTOS
QUE REDUZCAN LA ANSIEDAD ,
SI ESTAN PRESCRITOS

FOENTO DE LA COMODIDAD
FISIOLOGICA

NOC

INDICADOR

RESULTADO :

NIVEL DE ANSIEDAD

CODIGO:
(1211)

DOMINIO:
SALUD PSICOSOCIAL

CLASE:
BIENESTAR PSICOLOGICO

IMPACIENCIA
MANOS
HUMEDAS
INQUIETUD
TENSION
FACIAL
IRRITABILIDA
D
INDECISIN
ATAQUE DE
PANICO
SUDORACIO
N

ESCALA DE
MEDICION
1.
2.
3.
4.
5.

GRAVE
SUSTANCIA
L
MODERAD
O
LEVE
NINGUNO

EL MANEJO DE LA
ANSIEDAD DEBE DE SER
CONSTANTE YA QUE ESTE
PUEDE VOLVER EN
CUALQUIR MOMENTO ,
ESTAR MUY ALARTE A
ESTOS CAMBIOS YA QUE
PUEDEN MANIFESTARSE
VERBALMENTO O NO
VERBAL.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC

DX DE ENFERMERA: RIESGO DE SANGRADO R/C RECUPERACION DE INTERVENCION QUIRURGICA (CRANEOTOMIA Y DRENAJE
DE HEMATOMA EPIDURAL)

DOMINIO: 11 SEGURIDAD Y PROTECCION

CLASE 2 LESION FISICA
RESULTADO:
DEFINICION:RIESGO DE DISMINUCION DEL VOLUMEN DE SANGRE QUE PUEDE COMPROMETER LA SALUD
PLANEACION

NIC
INTERVENCION:
PREVENCION DE LA
HEMORRAGIA

EJECUCION

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACION

SE DEBE DE VIGILAR
CONSTANTEMENTE LA HERIDA DEL
PACIENTE PORQUE EXISTE UN GRAN
RIESGO DE DISMINUCION DEL
VOLUMEN DE SANGRE QUE PUEDE
COMPROMETER LA SALUD DEL
PACIENTE

CODIGO:
(4010)

CAMPO :
FISIOLOGICO COMPLEJO

CLASE:

VIGILAR DE CERCA EL PACIENTE

POR SI SUCEDE UNA
HEMORRAGIA
OBSERVAR SI HAY ALGUNOS
SIGNOS Y SINTOMAS DE
HEMORRAGIA EN LA HERIDA
PROTEGER AL PACIENTE DE
TRAUMAS O ROCES FUERTES EN
LA HERIDA QUIRURGICA QUE
PUEDAN LLEVAR A UNA
HEMORRAGIA.

REGISTRO DE HORARIO

CADA HORA SI ES
POSIBLE
CADA HORA SI ES
POSIBLE
CADA HORA SI ES
POSIBLE

CONTROL DE LA PERFUSION
TISULAR

NOC
RESULTADO
CODIGO
DOMINIO
CLASE

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICION

PUNTUACION DIANA
MANTENER A:
AUMENTAR A:

EVALUACION

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC

DX DE ENFERMERA: RIESGO DE INFECCION R/C HERIDA QX
DOMINIO: 11 SEGURIDAD Y PROTECCION CLASE 1 INFECCION
RESULTADO: CONTROL DEL RIESGO: PROCESO INFECCIOSO
DEFINICION: RIESGO DE SER INVADIDO POR ORGANISMOS PATOGENOS .
PLANEACION

EJECUCION

NIC

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACION

INTERVENCION:

PROTECCION CONTRA LAS

INFECCIONES

CODIGO:

SE DEBE TENER SUMO CUIDADO

EN EL MANEJO DE PACIENTES CON
HERIDAS QUIRURGICAS YA QUE
EN EL HOSPITAL EXISTEN MUCHOS
ORGANISMOS PATOGENOS QUE
PUEDEN INGRESAR AL PACIENTE
SI NO SE TOMAS LAS CORRECTAS
MEDIDAS PARA EL MANEJO DE
ELLOS Y ESTO PUEDE
DESENCADENAR PROBLEMAS DE
SALUD QUE COMPROMETAN AL
PACIENTE.

(6550)

CAMPO:

SEGURIDAD

OBSERVAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE

INFECCION
OBSERVAR EL GRADO DE VULNERABILIDAD
DEL PACIENTE A LAS INFECCIONES
MENTENER LAS NORMAS DE ASEPSIA PARA EL
PACIENTE EN RIESGO
PROPORCIONAR CUIDADOS EN LA REGION
INSPECCIONAR EL ESTADO DE LA INCICION O
INTERVENCION QUIRURGICA.

CLASE:
CONTROL DE RIESGOS

NOC

INDICADOR

RESULTADO :

CONTROL DEL RIESGO :

PROCESO INFECCIOSO

CODIGO:

(1924)

DOMINIO:

CONOCIMIENTO Y
CONDUCTA DE SALUD

CLASE:

CONTROL DEL RIESGO Y

SEGURIDAD

RECONOCE EL
RIESGO
PERSONAL DE
INFECCION
IDENTIFICA
SIGNOS Y
SINTOMAS
CONTROLA
LAS
CONDUCTAS
PERSONALES
MANTIENE UN
ENTORNO
LIMPIO
PRACTICA
ACCIONES
PARA
MANTENER EL

ESCALA DE
MEDICION
1.
2.
3.
4.
1.

NUNCA
DEMOSTRADO
RARAMENTE
DEMOSTRADO
A VECES
DEMOSTRADO
FRECUENTEMENTE
DEMOSTRADO
SIEMPRE
DEMOSTRADO

REGISTRO DE
HORARIO

CADA HORA
CADA 2 HORAS
TODO EL TIEMPO
CDA 4 HORAS
CADA 4 HORAS

PUNTUACION DIANA

EVALUACION

MANTENER A:

EL PACIENTE A MEJORADA
LA LIMPIESA DE SU
ENTORNO Y SE
ENCUETNRA MUY
CONCIENTE DE QUE EL
PRPENSO A CONTRAER
UNA INFECCION SI NO
LLEVA ACABO LAS
MEDIDAS SUGERIDAS
PARA EVITAR UNA
INFECCION ADQUIRIDA EN
EL HOSPITAL

AUMENTAR A:

4
5

REPOSO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA CON TAXONOMIA NANDA NIC NOC

DX DE ENFERMERA: RIESGO DE CAIDAS R/C MAREOS AL ESTAR DE PIE
DOMINIO: 11 SEGURIDAD Y PROTECCION CLASE 2 LESION FISICA
RESULTADO: CONDUCTA DE PREVENCION DE CAIDAS
DEFINICION: RIESGO DE AUMENTO DE LA SUCEPPTIBILIDAD A LAS CAIDAS QUE PUEDE CAUSAR DAO FISICO
PLANEACION

NIC
INTERVENCION:
PREVENCION DE
CAIDAS

EJECUCION

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACION

TOMAR LAS MEDIDAS

CORRECTAS AYUDAN A
DISMINUIR EL RIEGO Y
LA VULNERABILIDAD
PARA CAUSARSE ALGUN
DAO

CODIGO:

(6490)

CAMPO
SEGURIDAD

IDENTIFICAR LAS CARACTERISTICAS DEL

AMBIENTE QUE PUEDAN AUMENTAR LA
POSIBILIDAD DE UNA CAIDA
AYUDAR A LA DEAMBULACION
INTRUIR AL PACIENTE PARA QUE PIDA AYUDA AL
MOVERSE , SI LO PRECISA
COLOCAR LA CAMA EN LA POSICION MAS BAJA
PARA REDUCIR LA LASION POR UNA CAIDA
MANTENER LOS BARANDALES SIEMPRE ARRIBA.

REGISTRO DE HORARIO

CONSTANTEMENTE
VIGILAR Y AUXILIAR
AL PACIENTE EN LA
MOVILIZACION DEL
MISMO.

CLASE:
CONTROL DE RIESGOS

NOC
RESULTADO :
CONDUCTA DE
PREVENCION DE
CAIDAS

CODIGO:

INDICADOR

(1009)

DOMINIO:
CONOCIMIENTO Y
CONDUCTA

CLASE:
CONTROL DEL RIESGO
Y SEGURIDAD

COLOCACION
DE BARRERAS
PARA
PREVENIR
CAIDAS
PROVISION DE
AYUDA
PERSONAL
ADAPTACION
DE LA ALTURA
ADECUADA DE
CAMA Y SILLA

ESCALA DE
MEDICION
5.
6.
7.
8.
9.

NUNCA
DEMOSTRADO
RARAMENTE
DEMOSTRADO
A VECES
DEMOSTRADO
FRECUENTEMENTE
DEMOSTRADO
SIEMPRE
DEMOSTRADO

PUNTUACION DIANA

EVALUACION

MANTENER A:

AUMENTAR A:

LAS ACCIONES QUE HA

DEMOSTRADO EMPLEAR EL
PACIENTE Y EL FAMILIAR
HAN SIDO CORRECTAS Y
FRECUENTES PERO
TODAVIA HAY ASPECTOS
QUE AUN NO EMPLEAN DE
MANERO COTIDIANA