Cancer Pulmon

Hospital Universitario Reina Sofa
Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERA DE SALUD
PROTOCOLO
CNCER DE PULMN
Diagnstico, tratamiento y seguimiento
COMISIN CLNICA DE CNCER DE PULMN
Protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de pulmn
COMIT CENTRAL DE TUMORES.

SUBCOMISIN CLNICA DE CNCER DE PULMN:
Anatoma Patolgica
Dra. Marina Prez
Radiologa
Dra. Roser Ysamat
Neumologa
Dr. Luis Muoz
Ciruga Torcica
Dr. Javier Algar
Oncologa Radioterpica
Dr. Jos L. Romeo
Oncologa Mdica
Dr. Isidoro Barneto
Crdoba, abril de 2005
Comit Central de Tumores. Subcomit de Cncer de Pulmn. H. Universitario Reina Sofa. Crdoba
NDICE
INTRODUCCIN
1. DIAGNSTICO DE CNCER DE PULMN (o ante sospecha de)
1.1. Diagnstico de tumor
1.2. Diagnstico de extensin
2. ESTADIFICACIN DEL CNCER DE PULMN.
2.1. Clasificacin TNM
2.1. Clasificacin carcinoma microctico
3. TRATAMIENTO DEL CNCER DE PULMN NO MICROCTICO
3.1. TRATAMIENTO SEGN ESTADIO
3.1.1. Estadio IA,
3.1.2. Estadios IB, IIA, IIB
3.1.3. Estadio IIIA
3.1.4. Estadio IIIB
3.1.5. Estadio IIIB (derrame pleural) y IV
3.1.6. Lneas generales del tratamiento quimioterpico
3.2. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES
3.2.1. Tumor de Pancoast
3.2.2. Tumor de va area principal
3.2.3. Tratamiento de segunda y tercera lnea
3.3. TRATAMIENTO RADIOTERPICO EN EL CA. NO MICROCTICO
3.3.1. Radioterapia preoperatoria
3.3.2. Radioterapia en los estadios precoces
3.3.3. Radioterapia postoperatoria
3.3.4. Radioterapia en estadios avanzados
3.3.5. Radioterapia paliativa
4. TRATAMIENTO DEL CNCER DE PULMN MICROCTICO
4.1.1. Enfermedad limitada
4.1.2. Enfermedad extendida
4.2. TRATAMIENTO RADIOTERPICO EN EL CA. MICROCTICO
4.2.1. Enfermedad limitada al trax
4.2.2. Enfermedad extendida
5. SEGUIMIENTO
6. ESTUDIOS DE OPERABILIDAD
7. ANEXOS
1.
2.
3.
4.
Clasificacin de los ganglios mediastnicos

Protocolo de derivacin de pacientes a Ciruga Torcica
Clasificacin de los tumores pulmonares
Clasificacin de la situacin linftica, venosa y tumor residual tras
ciruga
5. Tasas de supervivencia en el Carcinoma no microctico de pulmn a 5
aos por estadios
6. Clasificacin de la ciruga
INTRODUCCIN
El cncer de pulmn representa un problema sanitario de gran magnitud, derivado se
su incidencia (es la neoplasia ms frecuente en el varn, con una incidencia en aumento en la
mujer) y de su mortalidad.
En su etiologa representa un papel fundamental el hbito tabquico, aunque pueden
implicarse otras sustancias en el mbito laboral o ambiental. La lucha contra el tabaco
constituye la primera medida para intentar reducir la incidencia de este tumor.
La mayor parte de los tumores malignos pulmonares corresponde al grupo de tumores
no microcticos. Ms de las dos terceras partes se diagnostican en estadios avanzados, en los
que no es posible un tratamiento quirrgico radical.
El planteamiento diagnstico y teraputico de esta neoplasia debe realizarse desde un
punto de vista multidisciplinar con participacin de neumlogos, patlogos, radilogos,
cirujanos y onclogos intentando buscar el mejor tratamiento para cada paciente.
Es importante resaltar los avances que, en los ltimos aos, se han producido en esta
enfermedad: disponemos de mejores tcnicas de diagnstico de imagen; la tomografa por
emisin de positrones permite aumentar la sensibilidad y especificad de los estudios de
extensin; la aplicacin de tcnicas endoscpicas que permiten visualizar mejor el rbol
bronquial y el desarrollo en tratamiento endobronquiales; la aplicacin de la videotoracoscopia
a la ciruga; nuevas tcnicas de tratamiento radioterpico y el desarrollo de nuevos frmacos; la
aplicacin de la genmica y de la biologa molecular para tipificar cada tumor con la intencin
de administrar tratamientos individualizados. Todos ellos han contribudo a mejorar los
resultados obtenidos en esta enfermedad permitiendo una mayor supervivencia y calidad de
vida a los pacientes.
Las conclusiones que a continuacin se exponen estn obtenidas de las ltimas
recomendaciones de diagnstico, tratamiento y seguimiento publicadas en la literatura
cientfica. No obstante, el tratamiento de cualquier paciente con cncer de pulmn debe ser
individualizado.
1. DIAGNSTICO DE CNCER DE PULMN (sospecha clnica)

1.1. DIAGNSTICO DE TUMOR
HISTORIA
CLINICA: Debe incluir

Antecedentes familiares neoplsicos.
Actividades laborales conocidas con potencial cancergeno.
Historia de tabaquismo: edad de inicio, promedio/da, tabaquismo
acumulado (si es exfumador, aos de abandono)
Antecedentes personales neoplsicos y tratamiento realizado.
Fechas de inicio de sntomas, de 1 consulta y de consulta al especialista.
Fecha de fin de diagnstico.
Sospecha de sndromes paraneoplsicos.
Prdida de peso.
EXPLORACION FSICA: Debe incluir

Adenopatas preescalnicas, supraclaviculares y a distancia
Peso, talla, superficie corporal, ndice de masa corporal (IMC) y estado
funcional del paciente: escalas ECOG o Karnofsky.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Hemograma.
Bioqumica general (incluyendo: transaminasas, fosfatasa alcalina,
lactatodeshidrogenasa, calcio y protenas totales)
Marcadores tumorales, opcionales: CEA, Cifra 21.1, Ca 125, y antgeno de
clulas escamosas. En sospecha de carcinoma microctico: enolasa
neuroespecfica.
Radiografa PA y L de trax.
TAC torcico y abdominal superior.
Pruebas de Funcin Respiratoria en pacientes candidatos a ciruga y/o con
comorbilidad neumolgica.
METODOS DIAGNSTICOS
Citologa de esputos (pool de esputos en casos de no poder utilizar otros
por comorbilidad o negativa)
Fibrobroncoscopia: cepillado, broncoaspirado, lavado broncoalveolar,
puncin transtraqueal o transbronquial.
Puncin aspiracin con aguja fina.
Estudio de lquido pleural/ biopsia pleural.
1.2. ESTUDIOS DE EXTENSIN
TAC helicoidal multicorte: en todos los pacientes para evaluacin del mediastino, si es
posible y todos los tumores centrales o con compromiso vsculo-mediastnico.
TAC cerebral con contraste en los casos siguientes: clnica neurolgica, propuesta
quirrgica de adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado de clulas grandes o sin
histologa previa. En el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas su realizacin en
el proceso inicial es opcional.
RNM torcica: tumores del sulcus pulmonar, tumores de localizacin paravertebral con
dolor que hacen sospechar un T-4 por afectacin vertebral.
RNM cerebral con gadolinio: metstasis cerebrales nicas por TAC, susceptibles de
tratamiento quirrgico.
GAMMAGRAFIA SEA. Dolor seo no directamente dependiente del tumor primario,

elevacin de la fosfatasa alcalina y calcio.
ECOGRAFIA HEPATICA. Si existe hepatomegalia, alteracin de las enzimas hepticas

o imagen sospechosa en el TAC
PAAF. Si existen lesiones hepticas o suprarrenales compatibles o bien otras sistmica

accesible. Ndulos pulmonares contralaterales abordables.
BIOPSIA DE MDULA SEA: electiva en carcinoma microctico, en caso de

objetivarse alteracin de alguna serie en el hemograma y no existir ninguna otra
localizacin metastsica.
TOMOGRAFIA POR EMISIN DE POSITRONES (PET). Las indicaciones para su

solicitud por los Servicios mdicos seran:
Estudio de extensin previo a la indicacin de ciruga en todos los tumores de

Pancoast con el fin de evitar toracotomas innecesarias.
Valoracin prequirrgica de los ndulos pulmonares solitarios sin diagnstico

histolgico.
Valoracin del mediastino en pacientes con adenopatas mediastnicas con

dimetro mayor entre 1 y 2 cm en TAC de trax o en todos los casos (segn
disponibilidad)
Otras indicaciones en la estadificacin de los candidatos a ciruga sern establecidas

por los Servicios quirrgicos dependiendo de la disponibilidad de esta y de las tcnicas
que a continuacin se detallan:
o
MEDIASTINOSCOPIA (MC) / MEDIASTINOTOMIA

VIDEOTORACOSCOPIA (VATS).
ANTERIOR (MT) /
TAC
Positivo
(adenopatas 1cm)
No PET
PET negativa
MC/MT/VATS
Ciruga
Negativo
(adenopatas <1cm)
PET positiva
MC/MT/VATS
PET negativa
Ciruga
No PET
Ciruga
TORACOTOMIA
Si con los estudios previos BF, PAAF no se consigue diagnstico, con otras
alternativas pocos probables y con PET positivo.
2. ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA DE PULMN

2.1. CLASIFICACIN TNM
En funcin del momento en el que se realice la estadificacin se emplean las siguientes
indicaciones:
TNMc: clnico, resultado de los estudios de imagen, FBC, mediastinoscopia o toracotoma.
TNMq : quirrgico, en la exploracin quirrgica del paciente intervenido.
TNMp : patolgico, en el examen de la pieza resecada.
TNMr : tras realizar un tratamiento de induccin o neoadyuvante.
TNMpm : estudio postmorten.
CLASIFICACIN TNM DEL CANCER DE PULMN
T
: Representa el tumor primario
Tx : Citologa positiva en esputo o BAS sin visualizar tumor
T0 : No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T-1: Tumor igual o menor de 3 cm rodeado de pulmn o pleura visceral o localizado en

un bronquio lobar o ms distal.
T-2: Tumor mayor de 3 cm, localizado en bronquio principal a ms de 2 cm de carina

traqueal, invasin pleura visceral, atelectasia o neumonitis obstructiva desde la regin
hiliar, pero de menos de un pulmn entero.
T-3: Cualquier medida tumoral con invasin de pared torcica, diafragma, pleura
mediastnica, pericardio parietal, bronquio principal a menos de 2 cm de la carina
traqueal, pero sin invadirla y atelectasia pulmonar completa.
T-4: Cualquier medida tumoral con invasin del mediastino, corazn, grandes vasos,
traquea, esfago, cuerpo vertebral, carina, derrame pleural o pericrdico maligno o
ndulo satlite tumoral en el mismo lbulo del tumor.
N : Representa la invasin de los ganglios regionales.
Nx : No se pueden valorar las adenopatas
N-0 : No existen adenopatas patolgicas tumorales
N-1 : Metstasis ganglionares ipsilaterales, peribronquiales, hiliares e intrapulmonares

por extensin directa
N-2 : Metstasis mediastnicas ipsilaterales y/o subcarinales
N-3 : Metstasis contralaterales mediastnicas o hiliares, supraclaviculares ipsilaterales

o contralaterales
M : Se refiere a la presencia o no de metstasis a distancia
Mx : No se puede demostrar metstasis a distancia
M-0: No existen metstasis a distancia
M-1: Metstasis a distancia. Ndulo en lbulo distinto ipsilateral
AGRUPACION POR ESTADIOS TNM

ESTADIO OCULTO
Tx, N-0, M-0
ESTADIO 0
Tis, N-0, M-0
ESTADIO I-A
T-1, N-0, M-0
ESTADIO I-B
T-2, N-0, M-0
ESTADIO II-A
T-1, N-1, M-0
ESTADIO II-B
T-2, N-1, M-0 y T-3, N-0, M-0
ESTADIO III-A
T1-3, N-2, M-0 y T-3, N-1, M-0
ESTADIO III-B
Cualquier T, N-3, M-0
ESTADIO IV
Cualquier T y N, M-1
T-4, Cualquier N, M-0
SITUACIONES ESPECIALES CLASIFICATORIAS
Las metstasis en ganglios escalenos ipsi o contralateral se estatifican (N3) como III-B
Focos tumorales en pleura visceral o parietal discontinuo del tumor principal son T-4,
pero si estn fuera de ellas invadiendo la pared torcica o diafragma M-1
La invasin directa del recurrente por tumor T-4
La invasin del nervio frnico T-3.
La invasin de arteria o venas pulmonares en zonas intrapericrdicas se clasifican T-4,

fuera del mismo como T-3
La invasin del cuerpo vertebral en tumor de Pancoast es un T-4
El carcinoma broncoalveolar con infiltrado difuso es un Tx, si es bilateral M-1
La existencia de ndulos satlites en el mismo lbulo es un T-4;

ipsilateral o contralateral M-1
Las invasin pericrdica directa de la hoja parietal T-3, si es del pericardio visceral T-4.
El derrame pericrdico se clasifica igual que el pleural
Tumor superficial de cualquier tamao con componente invasivo limitado a la pared

bronquial que se puede extender tambin al bronquio principal se clasifica como T-1
La mayora de derrames pleurales se deben a tumor (III-B). Sin embargo, hay algunos
pacientes en los cuales el derrame no se relaciona con el tumor, se debera excluir el
en otro lbulo
derrame como elemento de clasificacin, y el paciente debera ser considerado como

T-1, T-2 o T-3
El tumor de Pancoast se clasifica como T-3 cuando afecta a las costillas, el msculo
intercostal, la cadena simptica, el ganglio estrellado o la parte ms baja del plexo
braquial, cuando afecta al cuerpo vertebral o si se extiende al agujero neural es T-4
En caso de tumores mltiples que renan criterios para ser clasificados como tumores
sincrnicos, debe efectuarse la clasificacin por separado, clasificando el T ms alto y
sealando el carcter mltiple (ej: T-2m) o el nmero de tumores mltiples (ej :T-2 (3)),
si son unilaterales, si son bilaterales se clasifican independientemente. En los tumores
bilaterales de carcter indeterminado uno de ellos debe ser clasificado con su TN y el
otro M-1
En los ndulos tumorales macroscpico superiores a 3 mm que estn ubicados en el

tejido conectivo de la zona de drenaje linftica de un tumor primario, sin evidencia
histolgica de tejido linftico residual, se debe clasificar N-1
2.2. CLASIFICACIN DEL CARCINOMA MICROCTICO

La clasificacin ms empleada es la propuesta por el Veterans Administration Lung Cancer
Study Group. En los ltimos aos, se esta extendiendo la utilizacin de la clasificacin TNM
(AJCC y UICC) para la identificacin del subgrupo de pacientes con enfermedad limitada que
puede beneficiarse del tratamiento quirrgico.
Enfermedad limitada
Se considera enfermedad limitada a aquella extensin de la enfermedad que sea
abordable dentro de un campo de radioterapia. Se incluyen como enfermedad
limitada la afectacin de ganglios hiliares homolaterales y contralaterales,
supraclaviculares homolaterales y mediastnicos.
La presencia de ganglios supraclaviculares contralaterales, derrame pleural o

pericrdico se considera enfermedad extensa.
La presencia de sndrome de vena cava superior en el momento del

diagnstico a pesar de considerar enfermedad limitada al trax presenta el
mismo pronstico desfavorable que la enfermedad extensa.
Enfermedad extensa
Se considera enfermedad extensa toda aquella que no cumpla la definicin de
enfermedad limitada incluyendo metstasis pulmonares homolaterales y derrame
pleural o pericrdico.
3. TRATAMIENTO DEL CNCER DE PULMN NO MICROCTICO

3.1.1. ESTADIO IA:
Indicacin:
1 CIRUGA
2 Seguimiento. Valorar QT
En caso de existir contraindicacin formal mdica para la ciruga torcica o rechazo de

la ciruga, el paciente recibir tratamiento con Radioterapia con intencin radical.
3.1.2. ESTADIOS IB, IIA, IIB:

Indicacin:
1 CIRUGA
2 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE x 4 ciclos
En caso de existir contraindicacin formal mdica para la ciruga torcica o rechazo de

la ciruga, el paciente recibir tratamiento con Radioterapia con intencin radical.
Se valorar el tratamiento adyuvante con quimioterapia basada en platino tras la

ciruga en pacientes con buen estado general (ECOG 0-1).
En casos de R-1 (tumor residual microscpico tras ciruga), N2 post ciruga o

linfadenectoma mediastnica incompleta se valorar el tratamiento complementario con
radioterapia individualmente.
3.1.3. ESTADIO IIIA

Segn la clasificacin TNM actual (1997) el estadio IIIIA corresponde a un grupo de
pacientes muy heterogneo con diferentes tasas de supervivencia.
En primer lugar el planteamiento teraputico de los pacientes con estadio T3N1 debe
ser similar al de los pacientes en estadio I - II.
El grupo de pacientes que presentan un estadio IIIA por N2 deben dividirse en

o
Pacientes en los que el hallazgo N2 no ha sido detectado

preoperatoriamente y se realiza bien en la pieza de reseccin o es un
hallazgo intraoperatorio que afecta a una sola estacin ganglionar.
Estos pacientes al igual que los estadios I y II deben valorarse

individualmente para recibir tratamiento con RT locoregional con
intencin de disminuir el nmero de recidivas locales. El tratamiento
con quimioterapia adyuvante est indicado al igual que en los estadios
previos.
10
Pacientes en los que el hallazgo N2 ha sido detectado preoperatoriamente

y son potencialmente resecables.
El tratamiento que se aconseja en este grupo de pacientes (T3 N2 c) es :
3 ciclos de QUIMIOTERAPIA
Valoracin de RESPUESTA
- TACTA
- Fibrobroncoscopia
COMIT DE TUMORES TORACICOS
Respuesta Completa
Respuesta Parcial
E. estacionaria
CIRUGIA
Enfermedad Progresiva
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
Si presentan N+ tras la CIRUGA, la ciruga ha sido incompleta (R-1), o no se

ha obtenido la respuesta patolgica completa se valorar tratamiento posterior con
radioterapia locoregional +/- quimioterapia.
Pacientes con N2 preoperatorio con criterios de inoperabilidad

El tratamiento es una combinacin de QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
Los esquemas a utilizar se valoran de forma individual
o
3.1.4. ESTADIO IIIB
Pacientes T4 N0-1
La extensin a traquea y carina traqueal, cava superior, aorta, arterias pulmonares

intrapericrdicas, esfago y cuerpo vertebral forman los T-4 que pudieran tener un
11
tratamiento distinto que los casos N-3. Para los primeros pudiera estar indicado una
ciruga de entrada o con multimodalidad bajo ciertas condiciones, valoradas
conjuntamente con el Servicio de Ciruga y excluyendo los T-4, N-2.
Se excluyen de este apartado los pacientes IIIB con derrame pleural o pericrdico que
deben tratarse, en el caso de que se compruebe la citologa positiva, como los estadios
IV.
En todos los casos candidatos a ciruga se valorar el mediastino de forma previa
mediante PET / Mediastinoscopia segn el protocolo anteriormente expuesto.
Carina Traqueal
La ciruga de carina en los casos N0-1 es posible aunque con una alta
morbimortalidad (mortalidad operatoria del 20%), y una S-5 de alrededor del
25% (anexo)
T-4 por Ndulo satelite ipsilobar
El carcinoma broncognico multifocal ipsilateral con ciruga ofrece unos
resultados de S-5 muy favorables siempre que sean N0-1 y del mismo lbulo.
Otros T-4
En casos muy seleccionados de tumores de pared lateral de traquea, vasos
intrapericrdicos, aorta, cava superior, vrtebra o aurcula izquierda pudieran
ser asequible a ciruga pero con alta morbimortalidad y siempre que se haya
descartado N2 por exploracin quirrgica mediastnica, siendo la supervivencia
peor que con la ciruga de carina. La mortalidad operatoria es superior al 20%
y la S-5 es del 15%
No existen conclusiones definitivas para indicar un tratamiento NEOADYUVANTE en
este estado T-4, N0-1. Su utilizacin solo estara justificada en casos muy aislados,
bien estudiados y tras consulta multidisciplinaria.
Paciente T4 N2 y N3
En la actualidad este subgrupo del estado III-B es considerado no quirrgicos y por

tanto indicado un tratamiento con QUIMIOTERAPIA y RADIOTERAPIA, valorando de
forma individualizada el esquema a seguir.
Los criterios generales de inclusin seran:
* ndice de Karnofsky superior al 70% (ECOG 2)
* No presenta comorbilidad que impida el tratamiento (EPOC
< 1 litro,
insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal con aclaramiento de
creatinina 20-50ml/m, neuropata perifrica)
En casos con infiltracin esofgica amplia, derrame pleural o pericrdico no est
indicada la radioterapia radical.
3.1.5. ESTADIO IV
En el 70% de los casos de cncer de pulmn el diagnstico se realiza en estadios
avanzados, bien localmente o en fase metastsica, donde ya no es posible un tratamiento
quirrgico y donde se intenta buscar una alternativa al tratamiento meramente sintomtico ya
que la supervivencia con el mejor tratamiento de soporte es de 4 5 meses. Los factores
pronsticos a tener en cuenta en el diagnstico son el estadio de la enfermedad, el estado
general que presenta el paciente y si existe o no perdida de peso
La CIRUGIA se plantea exclusivamente en los casos de metstasis en otro lbulo del
mismo pulmn, en cerebro si son nicas y accesibles, y en una suprarrenal. En cualquier caso
12
los datos de ciruga en el caso de las metstasis son escasos por lo que la decisin se
presentar en el Comit de Tumores siendo individualizada en cada paciente
Pacientes con metstasis cerebrales o suprarrenales de forma aislada

La ciruga combinada craneal y torcica en los casos de metstasis sincrnicas,
esta indicada en ciertas condiciones:
- Metstasis nica, descartadas otras con RNM
- Descartar por PET otra localizacin sistmica
- La metstasis de localizacin resecable. Supratentoriales
- Estado pulmonar I o II.
- Estudio mediastnico negativo. Se excluir que se trate de N2 valorando el
mediastino de forma previa mediante PET / Mediastinoscopia segn el
protocolo anteriormente expuesto.
- Indice de Karnofsky superior al 60%
En estos casos primero se extirpara la metstasis y luego se realizara la

toracotoma.
El resto de situaciones se valorar por el comit de tumores.
Los datos de ciruga en metstasis suprarrenal aislada son escasos, pero con
supervivencia alta si son correctamente seleccionados
Resto de paciente en estadio IV o IIIB con derrame pleural

Existen varios estudios aleatorios comparando quimioterapia y tratamiento de
soporte. En los metaanlisis publicados que renen 29 ensayos Fase III (3243
pacientes) que comparan el tratamiento activo con quimioterapia frente al tratamiento
de soporte se obtiene un aumento de supervivencia al ao y se prolonga aunque de
forma modesta la supervivencia global en el brazo de tratamiento activo. En todos los
estudios el factor pronostico mas importante en los estadios avanzados es el estado
general del paciente.
o
Pacientes con PS: 0-1

El tratamiento quimioterpico de primera lnea debe realizarse, preferiblemente,
con un esquema que contenga dos frmacos. Pueden emplearse esquemas sin
cisplatino, como alternativa, en primera lnea.
La duracin del la quimioterapia deber ser de 4-6 ciclos. No se recomienda
de forma global la administracin de ms de 6 ciclos de tratamiento.
Pacientes con PS: 2 edad avanzada

Existen
datos
suficientes
monoquimioterapia.
para
recomendar
tratamientos
con
13
3.1.6. LNEAS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO:

Los factores pronsticos ms importantes para valorar la supervivencia son: estadio de
la enfermedad, estado general en el momento del diagnstico y prdida de peso. Para evaluar
la eficacia del tratamiento el parmetro mas adecuado es la supervivencia.
En la enfermedad avanzada la quimioterapia, empleando derivados del platino, mejora
el control de sntomas y proporciona mejor calidad de vida comparada con el tratamiento de
soporte.
FRMACOS ACTIVOS EN EL CNCER DE PULMN NO MICROCTICO
Cisplatino
Carboplatino
Paclitaxel
Docetaxel
Vinorelbina
Gemcitabina
Etopsido
Irinotecan
Vinblastina
Mitomicina
Ifosfamida
Pemetrexed
Gefinitb
Erlotinib
La combinacin de los nuevos frmacos con derivados de platino permite obtener un

porcentaje de respuestas del 25-35%, con un tiempo hasta la progresin (mediana) de 4-6
meses), una mediana de supervivencia de 8 a 10 meses y una supervivencia global de un 3040% al ao y 10-15% a los dos aos desde el diagnstico.
No se ha demostrado que ningn esquema de tratamiento sea significativamente
superior a otro. En general la recomendacin es la de emplear un tratamiento con dos
frmacos.
Se debe valorar el tratamiento de quimioterapia en pacientes ancianos con la intencin
de obtener unos beneficios similares. En pacientes con PS 2 puede emplearse un agente
nico.
Las combinaciones de frmacos sin emplear platino pueden emplearse siempre que se
haya demostrado actividad en estudios previos.
3.2. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SITUACIONES ESPECIALES

3.2.1. TUMOR DE PANCOAST
Se define como tumor de Pancoast al tumor de pulmn que se origina en el vrtice

pulmonar (en el surco que origina el paso de la arteria subclavia) y afecta a estructuras
vecinas de pared torcica, plexo braquial (C-8, T-1, T-2), cuerpos vertebrales, ganglio
estrellado y vasos subclavios. Los sntomas se relacionan con la invasin de estas
estructuras (sndrome doloroso radicular del miembro superior en el trayecto lunar,
sndrome de Horner y de Pourfur du Petit). Son tumores cuya frecuencia no llega al 5%
y en el 95% de casos son del tipo no microctico.
En el estudio de extensin de estos tumores es necesario realizar :
TAC de trax y abdomen para valorar metstasis a distancia

RNM de trax para valorar afectacin de estructuras vecinas
PET y exploracin quirrgica del mediastino (MC/MT/VATS) para
valorar la existencia de adenopatias mediastnicas.
14
La presencia de N2 o N3 se considera factor de mal pronstico

contraindicando la ciruga.
Estudios de extensin
TACTA - RNM
PET - Broncoscopia
TAC cerebral en ADC y ICG
ESTADIO II-B
ESTADIO IIIA (T3N1)
QT neoadyuvante
+
RT
ESTADIO IIIA N2)
QT + RT
IIIB y IV
QT + RT
RT paliativa
Ciruga
El tratamiento actual para los casos presuntamente resecable es NEOADYUVANTE

con quimioradioterapia seguido de CIRUGIA, incluyendo los estados II-B y III-A (T-3,
N-1, M-0). Los pacientes no candidatos a QT la RT seguida de ciruga es una buena
opcin.
Los III-A ( N-2), son considerados inoperables por el mal pronstico del N-2. Los casos
T-4 por sndrome de Horner, plexo braquial, vasos subclavios y vrtebra se consideran
inoperables, aunque hay Servicios Quirrgicos que realizan resecciones vasculares en
y vertebrectomias en los dos ltimos casos cuando existe un compromiso mnimo.
3.2.2. TUMOR DE VA AREA PRINCIPAL

En los pacientes con afectacin de la va area principal se valorar tratamiento
endoscpico en el momento del diagnstico, o posteriormente si en la evolucin de su proceso
presenta compromiso importante de la misma. Por lo tanto si durante la evolucin se sospecha
dicha afectacin se deber solicitar estudio fibrobroncoscpico.
3.2.3. TRATAMIENTOS DE SEGUNDA O TERCERA LNEA
15
En pacientes en los que se diagnostique una progresin (o durante o despus de una

primera lnea de tratamiento) puede emplearse tratamiento de segunda lnea con:
quimioterapia, frmacos anti EGFR inhibidores de tirosina kinasa, Ac monoclonales.
Es importante valorar todos los factores pronsticos, fundamentalmente el estado
general.
3.3. TRATAMIENTO RADIOTERPICO EN EL CARCINOMA NO MICROCTICO

3.3.1. RADIOTERAPIA PREOPERATORIA
Se contemplara en los tumores del surco superior, nicos en los que parece aumentar
la tasa de resecabilidad, el control local y la supervivencia.
Como volumen de tratamiento se incluir el tumor con mrgenes de seguridad y las
cadenas ganglionares afectas o de alto riesgo.
La dosis a administrar debe ser como mnimo de 40 Gy.
3.3.2. RADIOTERAPIA EN LOS ESTADIOS PRECOCES
Como volumen de tratamiento en el estadio precoz (estadio I) se irradiarn volmenes
pequeos, incluyendo el tumor primitivo con un margen de seguridad.
En el estadio I-B y en casos seleccionados, con mayor probabilidad de afectacin
ganglionar, y si no existe gran compromiso pulmonar en dependencia de la localizacin del
tumor y del estado funcional pulmonar, se incluirn las cadenas ganglionares adyacentes de
mayor riesgo para irradiacin profilctica.
La dosis mnima al tumor debe ser de 65 Gy con fraccionamiento clsico.
3.3.3. RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
Est indicada en los pacientes que tras ciruga presentan afectacin ganglionar
mediastnica con alto riesgo de recada local, as como cuando los mrgenes de reseccin
quirrgica sean positivos o dudosos.
Como volmenes de tratamiento se incluir el lecho quirrgico y las cadenas
ganglionares de alto riesgo.
La dosis a administrar ser, si no existe afectacin residual de 45-50 Gy con
fraccionamiento convencional, y en caso de existencia de tumor residual 60 Gy como mnimo.
3.3.4. RADIOTERAPIA EN ESTADIOS AVANZADOS
Aqu incluimos tanto el tratamiento radioterpico solo como el combinado con
quimioterapia. Los criterios para una irradiacin radical son:
-
Ausencia de metstasis a distancia
No derrame pleural maligno
16
Karnofsky superior a 60
Una reserva pulmonar adecuada con una FEV mayor de 700 ml, un VEMS superior
al 50% y no evidencia de hipercapnia en reposo
Ausencia de fstulas traqueo-esofgicas
Aunque el tamao del tumor es relativo, se entiende que tumores por encima de los
5 cm no son controlables con tratamiento radioterpico
Los volmenes a tratar en estos casos sern el tumor primitivo con un margen de
seguridad mas las cadenas ganglionares afectadas o de alto riesgo de afectacin
microscpica.
La dosis mnima a administrar en los volmenes con enfermedad macroscpica debe
ser de 60 Gy. En los volmenes de riesgo, sin enfermedad macroscpica, la dosis debe ser de
45-50 Gy.
3.3.5. RADIOTERAPIA PALIATIVA
Los enfermos que no son candidatos a un tratamiento quirrgico o radioquimioterpico
radical por presentar una enfermedad muy avanzada o extendida, pueden beneficiarse de una
irradiacin sintomtica o paliativa. Las principales indicaciones son:
Hemoptisis masiva
Tos incoercible
Dolor torcico oncolgico
Sndrome de compresin medular
Sndrome de la vena cava superior
Metstasis seas en las que el dolor no se controle con medicacin o si la afectacin
es en huesos largos con riesgo de fractura patolgica.
Metstasis cerebrales en pacientes con buen estado general.
Los volmenes a tratar y la dosis depender de la localizacin y de los sntomas que se
manifiesten as como del estado general del paciente. Se procurar siempre que sean
tratamientos de corta duracin.
17
4. TRATAMIENTO DEL CNCER DE PULMON MICROCITICO

4.1.1. ENFERMEDAD LOCALIZADA
Indicacin:
1 QUIMIOTERAPIA
2 RADIOTERAPIA LOCAL
3 RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
1 QUIMIOTERAPIA
Actualmente el esquema ms utilizado es la asociacin de cisplatino con VP-16. El uso
de tripletes asociando Ifosfamida o Taxol al cisplatino y etposido no han demostrado un
aumento en la supervivencia y si mayor toxicidad por lo que actualmente no est indicado.
En la 6 semana de tratamiento (3 ciclo) se solicitar reestadificacin completa y en
caso de no progresin de la enfermedad se enviar para RT locorregional.
2 RADIOTERAPIA LOCAL
Todos los pacientes con enfermedad limitada deben recibir tratamiento combinado de
quimioterapia + radioterapia, por lo que tras haber recibido el 3 ciclo se enviar informe y
reevaluacin completa al Servicio de Radioterapia para su valoracin.
3 RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
La afectacin del SNC en los 2 primeros aos tras finalizar el tratamiento del carcinoma
microctico es del 50-60% siendo la nica localizacin de recidiva en el 20-30% de los casos.
Se enviarn a valoracin por el Servicio de Radioterapia a todos los pacientes con enfermedad
limitada que completen el tratamiento con QT y RT locorregional y que hayan alcanzado la
respuesta completa.
TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS PRECOCES
En los ltimos aos se han publicado varios ensayos en pacientes seleccionados en
estadios iniciales en los que se ha demostrado que la CIRUGIA puede ser un tratamiento
adecuado para los casos con Carcinoma Microctico en estadio I.
En estos estudios se ha puesto de manifiesto que la existencia de metstasis
subclnicas en estos estadios es muy superior a la registrada en el carcinoma no microctico .
Por este motivo es aconsejable realizar en todos los casos candidatos a ciruga
mediastinoscopia, TAC craneal, gammagrafia osea y biopsia de cresta iliaca.
Todos los casos sometidos a ciruga debern ser considerados para Quimioterapia y
Radioterapia adyuvante postoperatoria, siguiendo la pauta expuesta en el apartado anterior.
4.1.2. ENFERMEDAD EXTENSA
Indicacin: QUIMIOTERAPIA
18
El esquema de quimioterapia de basarse en platino no existiendo diferencias

actualmente entre el uso de cisplatino y carboplatino
Actualmente el esquema ms utilizado es la asociacin de cisplatino con VP-16. El uso
de tripletes asociando Ifosfamida o Taxol al cisplatino y etposido no ha demostrado un
aumento en la supervivencia y si mayor toxicidad por lo que actualmente no est indicado.
Los ciclos se repetirn cada 21 das, hasta un mximo de 6 ciclos (4-6 ciclos).
INDICACIONES DE TRATAMIENTO EN 2 LINEA
Se consideran pacientes refractarios a tratamiento aquellos que presentan progresin
de la enfermedad antes de los 3 meses de finalizacin del tratamiento de quimioterapia. En
este caso se valorarn diferentes esquemas de tratamiento dentro de ensayo clnico.
En caso de pacientes que presentan progresin de la enfermedad posterior a 3 meses
de haber finalizado el tratamiento se considera sensible al esquema empleado en 1 lnea
siendo posible su repeticin o valorar otros esquemas dentro de ensayo clnico
4.2. TRATAMIENTO RADIOTERAPICO EN EL CANCER DE PULMON MICROCTICO

4.2.1. ENFERMEDAD LIMITADA A TORAX
Cuando se realice tratamiento concomitante con quimioterapia, los volmenes a irradiar
sern el lecho de la enfermedad y las cadenas ganglionares de riesgo, y la dosis a administrar
ser de 45 50 Gy con fraccionamiento de 180-200 cGy por sesin.
En caso de tratamiento secuencial y en enfermedad con mala respuesta a la
quimioterapia se puede aumentar la dosis hasta 60 Gy.
En caso de respuesta completa de la enfermedad a los tratamientos, se realizar
profilaxis holocraneal con radioterapia, administrndose una dosis de 25 Gy con
fraccionamiento de 250 cGy por sesin en dos semanas.
4.2.2. ENFERMEDAD DISEMINADA
En caso de respuesta completa al tratamiento quimioterpico se valorar la posibilidad
de dar tratamiento radioterpico profilctico holocraneal.
En el resto de los enfermos se aplicar tratamiento radioterpico paliativo en los
mismos casos y condiciones que las expuestas para el cncer de pulmn no microctico.
19
5. SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DE PULMN

1. HISTORIA Y EXPLORACIN FSICA
Para pacientes tratados con intencin curativa, en ausencia de sntomas, se
recomienda recogida de sntomas y exploracin cada tres meses durante los dos primeros
aos, cada seis meses hasta los cinco aos y luego anualmente.
Se recomienda realizar unos anlisis generales con funcin heptica y radiografa de
trax.
Es importante realizar prevencin del hbito tabquico.
2. OTROS ESTUDIOS
En los pacientes sintomticos se emplear el procedimiento diagnstico adecuado. No
hay indicacin clara de estudio en aquellos pacientes que no tengan indicacin de tratamiento
oncolgico.
El TAC torcico helicoidal es ms sensible que la radiografa de trax para la
identificacin de segundos tumores.
20
6. ESTUDIOS DE OPERABILIDAD EN EL CARCINOMA PULMONAR

I. VALORACION DE LA EDAD EN LOS PACIENTES CANDIDATOS A CIRUGIA
Todos los pacientes deben el mismo acceso al tratamiento del Cancer de Pulmn
independientemente de su edad, aunque es necesario establecer las siguientes
consideraciones:
La morbilidad perioperatoria se incrementa con la edad avanzada. Los pacientes

ancianos que son sometidos a reseccin pulmonar precisan con mayor frecuencia
soporte intensivo perioperatorio. Es por ello necesario realizar una cuidadosa
evaluacin preoperatorio de las posibles comorbilidades.
En pacientes en la dcada de los setenta la CIRUGIA de los estadios clnicos I y II

puede ser tan efectiva como en los pacientes ms jvenes.
La edad por encima de los 79 aos no es una contraindicacin per se para la

realizacin de una Lobectomia y/o Reseccin en cua de los estadios clnicos I
La realizacin de una neumonectoma se asocia con una mayor mortalidad en la vejez.

La edad debera ser un factor importante en decidir la conveniencia de una
neumonectoma.
II. VALORACION DEL ESTADO FUNCIONAL Y NUTRICIONAL
Los pacientes con una prdida de peso preoperatorio superior al 10% de su peso
corporal y un estado funcional WHO 2 o superior tienen muy probablemente una
enfermedad avanzada y requieren un estadiaje y una evaluacin de posibles
comorbilidades especialmente cuidadosa.
La evaluacin preoperatoria de todos los candidatos a ciruga debe de incluir una

medida del ndice de masa corporal (IMC) y una determinacin de albmina srica. Los
valores bajos de estos parmetros incrementan el riesgo de complicaciones
perioperatorias.
III. VALORACION DE LA FUNCION RESPIRATORIA EN LOS PACIENTES CANDIDATOS A

CIRUGIA.
En los ltimos aos se ha investigado la morbimortalidad de la ciruga con objeto de
identificar los niveles o valores que indiquen que la reseccin tiene un riesgo inaceptable. A
pesar de los diversos test utilizados en los estudios preoperatorios (espirometra, DLCO,
gammagrafa pulmonar de perfusin cuantificada, pruebas de esfuerzos, etc) no existe
unanimidad sobre que parmetros son los ms fiables indicadores de los lmites de la
reseccin pulmonar. Varios de stos parmetros han sido criticados por su empirismo y otros
no definen bien la prediccin del riesgo de complicaciones en pacientes con reservas
pulmonares muy limitadas. Podemos decir que hay buenos criterios de operabilidad y muy
mediocres de inoperabilidad. Las consideraciones generales a seguir seran:
Los pacientes candidatos a lobectoma con FEV1 pre > 1,5 l postbroncodilatacin y
los candidatos a neumectoma con FEV1 pre > a 2 litros postbroncodilatacin no
precisan de estudios funcionales adicionales si no existe un diagnstico de neumopata
intersticial concomitante.
21
En todos los pacientes no claramente operables sobre las bases de la espirometra

deber realizarse un estudio funcional respiratorio que incluya difusin de CO y
saturacin de O2 en condiciones ambientales y una gammagrafia pulmonar de
perfusin cuantitativa en el caso de que el paciente sea candidato a neumonectoma.
Los resultados de estos test sern usados para calcular el FEV1 postoperatorio
estimado expresado como % del previsto y el DLCO postoperatorio expresado como
el % del previsto, usando los resultados de la gammagrafa de perfusin cuantitativa
para los candidatos a neumonectoma y una ecuacin anatmica para los candidatos a
lobectoma que tiene en cuenta s los segmentos a resecar estn obstruidos o
ventilados.
Segn los resultados obtenidos en estos clculos los pacientes se podrn clasificar
como:
Riesgo Medio si presentan un FEV1 ppo > 40% del previsto, una
DLCO ppo > 40% del previsto y una SaO2 > 90% en condiciones
ambientales.
Riesgo Elevado si presentan un FEV1 ppo > 40% del previsto, una
DLCO ppo > 40% del previsto.
Riesgo Indeterminado. En caso de presentar cualquier otro tipo de
combinacin de resultados.
Los pacientes con riesgo indeterminado despus de estos dos pasos debern ser
evaluados con test de ejercicio
Los pacientes de alto riesgo deben ser evaluados de forma multidisciplinaria y

considerados para un tipo de reseccin mas limitada, radioterapia o quimioterapia
a) Clculo del FEV1 ppo y DLCO ppo (proceder de idntica manera en ambos casos)
Neumonectoma :
FEV-1 ppo = FEV-1 pre x fraccin de perfusin del pulmn contralateral
Lobectoma :
FEV1 ppo = FEV 1 pre x [ ( 19 a ) b ] / (19 a ) ]
19 = N de segmentos pulmonares
a = n de segmentos obstruidos a resecar
b = n de segmentos ventilados a resecar
Tambin puede ser calculado con ayuda de una gammagrafa pulmonar de
perfusin
FEV-1 ppo = FEV-1 pre x fraccin de perfusin del pulmn afecto x

N segmentos a resecar / n segmentos del mismo pulmn
El nmero de segmento por lbulos : LSD ( 3), LM (2), LID (5), LSI (3),
Lngula (2) y LII (4), en total 19.
Cancer pulmonar resecable
22
Tipo de Ciruga necesaria para su curacin

Lobectoma (Reseccin en cua)
Neumonectoma
Espirometria tras broncodilatadoes
Espirometria tras broncodilatadoes
FEV1 > 1,5 l
FEV1 > 2 l
No
Si
No
Si
Operable
Operable
Calcular FEV1 ppo
Calcular FEV1 ppo
Usar las ecuaciones siguientes:
Usar las ecuaciones siguientes:
FEV1ppo = FEV1pre X (19 Segm a resecar)
FEV1ppo = FEV1pre X Fraccin Perfus

Pulmn afecto
19
Si hay segmentos obstruidos usar :

FEV1ppo = FEV1pre X [(19-a) b ]
19 a
a = n segmentos obstruidos a resecar
b = n segm ventilados a resecar
Realizar Difusin CO
Saturacin O2
Calcular DLCO ppo usando las formulas previas
Expresar FEV1 ppo y DLCO ppo en % de su valor previsto
Asignar el caso en uno de los siguientes grupos
FEV1 ppo < 40%
FEV1 ppo > 40%

y
DLCO ppo > 40%
y SaO2 >90%
Cualquier
otra
combinacin
y
DLCO ppo < 40%
Alto Riesgo
Riesgo medio
(No son necesarios ms test)
Realizar Test de esfuerzo
Test de la lanzadera (el mejor de dos)
< 250 m
desaturacin > 4%
Alto riesgo
Considerar reseccin menos extensa
Considerar Radioterapia
> 250 m
desaturacin < 4%
Test de esfuerzo completos

VO2 < 15 ml/kg/min
Alto Riesgo
VO2 > 15 ml/kg/min

Riesgo medio
23
b) Test adicionales:
VO2max . Por encima de 15 ml/kg.min el riego es bajo. Por debajo de 10 ml/kg.min

es muy alto.
Test de marcha 6 minutos. Por debajo de 300 metros no toleran una

neumonectoma.
Prueba subir escalera. Subir 14 metros (4 plantas y media de nuestro hospital)

suponen bajas complicaciones, por debajo de 12 metros suponen hasta un 50 %
de complicaciones postoperatorias.
Prueba de lanzadera (shuttle walking test) de esfuerzo progresivo mejora la

informacin del test 6.
Todos los criterios funcionales respiratorios y cardiovasculares estn basados en la

mortalidad operatoria:
Mortalidad
FEV-1 pre> 60%
DLCO pre> 60%
<10%
SI
NO
< 10 %
FEV-1 ppo > 40%
DLCO ppo > 40%
TTO
Neumonectoma
Lobectoma
SI
NO
< 20%
VO2max > 15 ml/Kg.min
SI
NO
20% o ms
VO2max 10-15
Reseccin
limitada
VO2max < 10
Inoperable:
Otros tratamientos
24
II. VALORACION CARDIOVASCULAR

Factores de Riesgo cardiovascular para la toracotomia
Elevado
o Sndromes coronarios inestables
IAM reciente con evidencia de presentar riesgo isqumico elevado
basado en sntomas clnicos o estudios no invasivos.
Angor inestable o severo (Grado 3-4)
o Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
o Arritmias significativas
Arritmias ventriculares sintomticas en la presencia de cardiopatia
de base o supraventriculares con respuesta ventricular no
controlada.
Bloqueo AV de alto grado
o Enfermedad valvular severa
Intermedio
o Angor estable
o Antecedentes de IAM
o Antecedentes de Insuficiencia cardiaca congestiva
o Diabetes Mellitus
Bajo
o
o
o
o
o
Edad avanzada
ECG alterado (Bloqueo de rama; alteraciones del ST)
Fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada
Historia de sincope o AVC transitorio
Hipertensin no controlada
Recomendaciones a seguir en la evaluacin cardiovascular:
Todos los pacientes candidatos a ciruga deben tener un ECG. Todos los pacientes con
un soplo cardiaco audible deben de tener un ecocardiograma.
Los pacientes con antecedentes de IAM no deben ser sometidos a ciruga en las seis
primeras semanas.
Todos los paciente con antecedentes de IAM en los seis meses previos deben ser
evaluados preoperatoriamente por un cardilogo.
Los existencia de una cardiopata isqumica revascularizada no condiciona per se la

operabilidad de estos pacientes y su evaluacin cardiolgico debe ser como la de
otros candidatos que presentan posibles factores de riesgo vascular
Los pacientes con factores de riesgo vascular elevado precisan de valoracin

cardiolgica y evaluacin por un equipo multidisciplinario. En caso de existir lesiones
coronarias significativas debe realizarse revascularizacin previa a la ciruga.
Los pacientes con factores de riesgo vascular intermedio y buena capacidad

funcional (subir confortablemente a un primer piso) no precisan de estudios ulteriores y
no presentan un riesgo de complicaciones perioperatorias superior a la media. Si por el
contrario presentan una capacidad funcional baja deben realizarse un test de esfuerzo
y una ecocardiografa y sus resultados ser evaluados por un cardilogo.
25
Los pacientes con factores de riesgo vascular bajo no presentan un riesgo de

complicaciones perioperatorias superior a la media. Debe establecerse un cuidado
especial en los pacientes que presenten mas de un factor de riesgo.
Todos los pacientes con antecedentes de AVC deben ser evaluados con un Doppler
carotdeo. Si presentan una estenosis carotdea significativa deben ser valorados por
un cirujano vascular.
III. FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Tipo de tumor no microctico versus microctico

Estadio I versus estadio III
Extensin de la ciruga (lobectoma versus neumonectoma)
ASA clase 3 4
Enfermedad cardiovascular: cardiopata isqumica, infarto de miocardio, angor
inestable, insuficiencia cardiaca III o IV NYHA, estenosis artica severa, hipertensin
severa no controlada
Edad superior a 70 aos (aunque no contraindica)
Prdida de peso reciente >10% o/y obesidad con IMC> 30%
Comorbilidades como insuficiencia renal, cirrosis, diabetes inestable o enfermedad
cerebro-vascular
Tratamiento neoadyuvante con QT o RT
Inmunodepresin por enfermedad o drogas
Continuar fumando
Actitud del paciente al tratamiento quirrgico
26
7. ANEXOS
ANEXO 1
CLASIFICACION DE GANGLIOS MEDIASTINICOS
Ganglios del mediastino superior

1. Mediastino ms altos
2. Paratraqueal alto
3. Prevascular y retrotraqueal
4. Paratraqueal bajo
Ganglios articos
5. Subartico (ventana aorto-pulmonar)
6. Paraarticos (aorta ascendente o frnicos
Ganglios mediastnicos inferiores

7. Subcarinales
8. Paraesofgicos
9. Ligamento pulmonar
Ganglios N-1
10. Hiliar
11. Interlobar
12. Lobar
13. Segmentarios
14. Subsegmentarios
ANEXO 2
27
PROTOCOLO DE DERIVACION DE PACIENTES A CIRUGA

Los pacientes que segn protocolo sean derivados a ciruga deben acompaar los siguientes
documentos:
Informe clnico: Debe de constar

Direccin del paciente y nmero de telfono de contacto
Diagnstico con Estado TNMc
Nota expresa de haber sido informado sobre la enfermedad y de la necesidad
de valoracin quirrgica
Copia de los estudios de imgenes

TAC Toracoabdominal y Craneal
PET
Otros
Copia de los estudios de Anatoma Patolgica
Copia de los estudios de Operabilidad Funcional

Exploracin funcional
Clculos del FEV1 postoperatorio
Test de esfuerzo
28
ANEXO 3
CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LOS TUMORES PULMONARES EPITELIALES
BENIGNOS
Papilomas
Adenomas
LESIONES PREINVASIVAS
Displasia escamosa
Carcinoma in situ
Hiperplasia atpica adenomatosa
Hiperplasia difusa idioptica de clulas neuroendocrinas
MALIGNOS
Carcinoma de clulas escamosas
Papilar
Clulas claras
Clulas pequeas
Basaloide
Adenocarcinoma
Acinar
Papilar
Mucinoso
Bronquioloalveolar
No Mucinoso
Mixto
ADC slido con formacin de moco
Fetal bien diferenciado
Mucinoso (coloide)
Cistoadenocarcinoma
ADC con variantes Signet-ring
Clulas claras
Carcinoma de clulas grandes
Carcinoma de clulas gigantes

Carcinoma de clulas claras
Carcinoma Adenoescamoso
Carcinomas neuroendocrinos
Carcinoide tpico
Carcinoide atpico
Carcinoma de clulas pequeas
Tipo clsico (Oat cell y tipo intermedio)
Tipo mixto
Tipo combinado
Neuroendocrino de clulas grandes
Linfoepitelioma
Carcinoma tipo salivar
Carcinoma Mucoepidermoide
Carcinoma Adenoideo qustico ( cilindroma)
Carcinoma basalioide
Carcinoma sarcomatoide
29
ANEXO 4
CLASIFICACION DE LA SITUACION LINFATICA, VENOSA Y TUMOR RESIDUAL TRAS

CIRUGIA
LINFATICA
VENOSA
Lx : No evaluable
L0 : Ausente
L1 : Presente
Vx : No evaluable
V0: Ausente
V1 : Microscpica
V2: Macroscpica
TUMOR RESIDUAL
Rx : No evaluable
R0 : Ausente
R1: Microscpico
R2: Macroscpico
30
ANEXO 5
CNCER DE PULMN
SUPERVIVENCIA ESTIMADA A 5 AOS SEGN ESTADIO CLNICO Y PATOLGICO
Estadio
IA
IB
IIA
IIB
T2N1M0
T3N0M0
IIIA
T3N1M0
T1-3N2M0
IIIB
T4N0M0
T1-3N3M0
IV
TNMc
TNMp
61%
67%
38%
57%
34%
55%
24%
39%
22%
38%
9%
25%
13%
23%
7%
3%
1%
31
ANEXO 6
CLASIFICACION DE LA CIRUGA
Clasificacin Oncolgica
La clasificacin oncolgica califica una situacin que tiene un valor pronstico de la misma manera que el
TNP; es decir, informa sobre la posible supervivencia. El GCCB-SEPAR adopta en cierto modo las
definiciones de la Japan Lung Cancer Society y agrupa la ciruga en cinco apartados:
Ciruga diagnstica. Precisa el desconocimiento previo del diagnstico y ausencia de cualquier tipo de
reseccin con fines teraputicos.
Toracotoma exploradora. Para calificar la ciruga como exploradora es necesario el conocimiento previo
del diagnstico y ausencia de reseccin pulmonar con fines teraputicos por causa oncolgica o
funcional.
Ciruga completa. Precisa todas las siguientes condiciones: lmites de reseccin libres de tumor
(comprobado microscpicamente), linfadenectoma mediastnica reglada, ausencia de infiltracin
adenoptica periganglionar y adenopatas ms distales libres de tumor.
Ciruga incompleta. La ciruga se clasificar como incompleta cuando concurran alguna de las
circunstancias siguientes: mrgenes de reseccin afectados por el tumor, infiltracin peritumoral de las
adenopatas mediastnicas, biopsia de las adenopatas positiva sin exresis de las mismas y derrame
pleural positivo con afectacin pleural.
Ciruga presuntamente incompleta. Precisa lmites de reseccin libres de tumor y alguna de las
circunstancias siguientes: ausencia de linfadenectoma reglada, permanencia local de formaciones
ganglionares con biopsia negativa, adenopatas ms distales positivas cuando se ha realizado una
linfadenectoma reglada y derrame pleural positivo sin afectacin pleural tumoral.
Recientes estudios sealan la frecuente recidiva locorregional en los pacientes sometidos a resecciones
atpicas. Por este motivo, este tipo de reseccin debera ser incluida como ciruga presuntamente
incompleta.
Clasificacin tcnica (quirrgica)

Ciruga estandar: comprende las resecciones anatmicas (neumonectoma, lobectoma, bilobectoma y
segmentectoma) y la reseccin en cua, junto con la linfadenectoma mediastnica.
Ciruga extendida: cuando se resecan estructuras extrapulmonares, ya sea total o parcialmente.
ESTADIFICACIN INTRAOPERATORIA GANGLIONAR. RECOMENDACIONES

Exresis de al menos 6 ganglios de hilio y mediastino para confirmar N0
Recomendaciones:
Diseccin ganglionar sistemtica en todos los casos:
- En dchos.: 2R-4R en bloque, 7, 8, 9.
- En izqdos.: 5, 6, 4L, 7, 8, 9.
- Dividir ligamento arterioso en izqdo.
- Remisin de ganglios por separado al patlogo
- Identificar ganglios de mediastino superior
32
El Informe del patlogo debe incluir:

- N de ganglios afectados
- Estaciones ganglionares
- Invasin capsular o no.
Linfadenectoma en lobectomas por T1-T2 de < 4 cm:

Diseccin ganglionar sistemtica especfica:
- LSD y LM: 2R, 4R, 7.
- LID: 4R, 7, 8, 9.
- LSI: 5, 6, 7.
- LII: 7, 8, 9.
Exresis de, al menos, 6 ganglios.
La misma tcnica tras QT neoadyuvante.
En resecciones atpicas no anatmicas, por imposibilidad de lobecotma por status del
paciente, la linfadenectoma puede minimizarse.
33

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Hospital Universitario Reina Sofa

Servicio Andaluz de Salud

Diagnstico, tratamiento y seguimiento

COMISIN CLNICA DE CNCER DE PULMN

Protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de pulmn

COMIT CENTRAL DE TUMORES.

Dra. Marina Prez

Dra. Roser Ysamat

Dr. Luis Muoz

Dr. Javier Algar

Dr. Jos L. Romeo

Dr. Isidoro Barneto

Crdoba, abril de 2005

Protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de pulmn

Protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de pulmn

Clasificacin de los ganglios mediastnicos

Protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de pulmn

Protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de pulmn

1. DIAGNSTICO DE CNCER DE PULMN (sospecha clnica)

CLINICA: Debe incluir

EXPLORACION FSICA: Debe incluir

Protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de pulmn

GAMMAGRAFIA SEA. Dolor seo no directamente dependiente del tumor primario,

ECOGRAFIA HEPATICA. Si existe hepatomegalia, alteracin de las enzimas hepticas

PAAF. Si existen lesiones hepticas o suprarrenales compatibles o bien otras sistmica

BIOPSIA DE MDULA SEA: electiva en carcinoma microctico, en caso de

TOMOGRAFIA POR EMISIN DE POSITRONES (PET). Las indicaciones para su

Estudio de extensin previo a la indicacin de ciruga en todos los tumores de

Valoracin prequirrgica de los ndulos pulmonares solitarios sin diagnstico

Valoracin del mediastino en pacientes con adenopatas mediastnicas con

Otras indicaciones en la estadificacin de los candidatos a ciruga sern establecidas

MEDIASTINOSCOPIA (MC) / MEDIASTINOTOMIA

Protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de pulmn

2. ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA DE PULMN

: Representa el tumor primario

Tx : Citologa positiva en esputo o BAS sin visualizar tumor

T0 : No hay evidencia de tumor primario

Tis: Carcinoma in situ

T-1: Tumor igual o menor de 3 cm rodeado de pulmn o pleura visceral o localizado en

T-2: Tumor mayor de 3 cm, localizado en bronquio principal a ms de 2 cm de carina

N : Representa la invasin de los ganglios regionales.

Nx : No se pueden valorar las adenopatas

N-0 : No existen adenopatas patolgicas tumorales

N-1 : Metstasis ganglionares ipsilaterales, peribronquiales, hiliares e intrapulmonares

N-2 : Metstasis mediastnicas ipsilaterales y/o subcarinales

N-3 : Metstasis contralaterales mediastnicas o hiliares, supraclaviculares ipsilaterales

Protocolo de diagnstico, tratamiento y seguimiento del cncer de pulmn

M : Se refiere a la presencia o no de metstasis a distancia

Mx : No se puede demostrar metstasis a distancia

M-0: No existen metstasis a distancia

M-1: Metstasis a distancia. Ndulo en lbulo distinto ipsilateral

AGRUPACION POR ESTADIOS TNM

Tx, N-0, M-0

Tis, N-0, M-0

T-1, N-0, M-0

T-2, N-0, M-0

T-1, N-1, M-0

T-2, N-1, M-0 y T-3, N-0, M-0

T1-3, N-2, M-0 y T-3, N-1, M-0

Cualquier T, N-3, M-0

T-4, Cualquier N, M-0

SITUACIONES ESPECIALES CLASIFICATORIAS

La invasin directa del recurrente por tumor T-4

La invasin del nervio frnico T-3.