Apoyo Continuo para Las Mujeres Durante El Parto

Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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APOYO CONTINUO PARA LAS MUJERES DURANTE EL PARTO

Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C
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Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 18 de abri de 2007
Esta revisin debera citarse como: Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (Revisin Cochrane traducida). En:
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
RESUMEN
Antecedentes
Histricamente, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por otras mujeres durante el trabajo de parto. Sin embargo, en los decenios
recientes en los hospitales de todo el mundo, el apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en la excepcin en lugar de lo
habitual. Las inquietudes acerca de la deshumanizacin consiguiente de las experiencias de parto de las mujeres han resultado en la
necesidad de regresar al apoyo continuo por mujeres para las mujeres durante el trabajo de parto.
Objetivos
Primario: evaluar los efectos, sobre las madres y los recin nacidos, del apoyo personal y continuo intraparto comparado con la atencin
habitual. Secundario: determinar si los efectos del apoyo continuo son influidos por: (1) las prcticas y las polticas habituales en el mbito
de parto que pueden afectar a la autonoma, la libertad de movimiento y la capacidad de enfrentar el trabajo de parto de una mujer; (2) si
el cuidador es un miembro del personal de la institucin; y (3) si el apoyo continuo empieza en una etapa temprana o posterior del trabajo
de parto.
Estrategia de bsqueda
Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane
Pregnancy and Chilbirth Group) (febrero 2007).
Criterios de seleccin
Todos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que comparan el apoyo continuo durante el trabajo de parto con la
atencin habitual.
Recopilacin y anlisis de datos
Se utilizaron los mtodos estndar del Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) de la Colaboracin Cochrane. Todos
los autores participaron en la evaluacin de la calidad metodolgica. Un autor y un asistente de investigacin extrajeron de forma
independiente los datos. Se solicit informacin adicional a los autores de los ensayos. Se us el riesgo relativo para los datos categricos
y la diferencia de medias ponderada para los datos continuos para presentar los resultados.
Resultados principales
Diecisis ensayos con 13 391 mujeres cumplieron los criterios de inclusin y proporcionaron datos de meiddas de resultado tiles.
Comparacin primaria: las mujeres con apoyo intraparto continuo probablemente tenan un trabajo de parto algo ms corto, mayor
probabilidad de tener un parto vaginal espontneo y menor probabilidad de recibir analgesia intraparto o de informar insatisfaccin con
sus experiencias de parto. Anlisis por subgrupos en general, el apoyo intraparto continuo se asoci con mayores beneficios cuando el
personal de la atencin no era miembro del personal del hospital, cuando empez al comienzo del trabajo de parto y en mbitos en los
que la analgesia epidural no estaba comnmente disponible.
Conclusiones de los autores
Todas las mujeres deben contar con apoyo en todo el trabajo de parto y el parto.
Esta revisin debera citarse como:
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

El apoyo continuo en el trabajo de parto aument la probabilidad de un parto vaginal espontneo, no identific efectos adversos y produjo
resultados de mayor satisfaccin en las mujeres
Histricamente, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por otras mujeres durante el trabajo de parto y el parto. Sin embargo, en
muchos pases actualmente, dado que ms mujeres dan a luz en hospitales en lugar de hacerlo en la casa, el apoyo continuo durante el
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trabajo de parto se ha convertido en la excepcin en lugar de la norma. Este hecho ha planteado inquietudes acerca de la
deshumanizacin consiguiente de las experiencias de parto de las mujeres. La atencin obsttrica moderna somete con frecuencia a las
mujeres a rutinas institucionales, que pueden tener efectos adversos sobre el progreso del trabajo de parto. La atencin de apoyo durante
el trabajo de parto puede incluir apoyo emocional, medidas de alivio, informacin y defensa. Esta atencin puede mejorar el proceso
normal de trabajo de parto, as como el sentimiento de control y competencia de las mujeres y, por lo tanto, reducir la necesidad de
intervencin obsttrica. La revisin de estudios incluy 16 ensayos de 11 pases, con ms de 13 000 mujeres en una amplia diversidad de
mbitos y circunstancias. Las mujeres que recibieron apoyo continuo en el trabajo de parto tenan mayor probabilidad de dar a luz de
manera "espontnea", es decir, dar a luz sin cesrea, instrumental ni frceps. Adems, las mujeres tenan menor probabilidad de recibir
analgsicos, tenan mayor probabilidad de sentirse satisfechas y pasaban por un trabajo de parto levemente ms corto. En general, el
apoyo en el trabajo de parto pareci ser ms eficaz cuando era suministrado por mujeres que no eran a parte del personal del hospital.
Tambin pareci ser ms eficaz cuando se comenzaba al iniciarse el trabajo de parto. No se identificaron efectos adversos.
ANTECEDENTES
La primera versin de esta revisin Cochrane se public en 1995. (Hodnett 2003) cuando las primeras revisiones sistemticas del Mdulo
del Grupo de Embarazo y Parto de la Colaboracin Cochrane convirtieron al formato de Revisin Cochrane. Por lo tanto, nunca se public
un Protocolo Cochrane formal. La revisora, Ellen Hodnett, haba terminado un ensayo de apoyo durante el trabajo de parto (Hodnett
2002a) con un tamao de la muestra ms grande que toda la muestra de la versin anterior de la revisin original. Como proteccin contra
el sesgo, busc a los co-autores que fueron cegados a los resultados del nuevo ensayo y que tenan una pericia especial que mejorara la
calidad de la revisin. Las discusiones entre los autores produjeron decisiones que modificaron los antecedentes y mtodos. Los autores
decidieron que el mejor enfoque sera escribir un nuevo protocolo para la revisin. El nuevo protocolo se present mediante el proceso de
revisin por pares del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, y luego se convirti en la revisin actual.
Histricamente y en el plano transcultural, las mujeres han sido asistidas y apoyadas por otras mujeres durante el trabajo de parto y el
parto. Sin embargo, desde mediados del siglo XX, en muchos pases (en pases de altos, medios y bajos ingresos) como la mayora de
las mujeres daban a luz en el hospital en lugar de en el domicilio, el apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en
excepcin en lugar de ser lo habitual. Las dudas relacionadas con la deshumanizacin consecuente de las experiencias de parto de las
mujeres han producido el requerimiento de un retorno al apoyo continuo y personalizado de mujeres para las mujeres durante el trabajo
de parto (Klaus 2002)). Los elementos comunes de esta atencin incluyen: apoyo emocional (presencia continua, tranquilidad y elogio),
informacin acerca del progreso del trabajo de parto y asesoramiento relacionado con tcnicas de tratamiento, medidas de alivio (tacto
reconfortante, masajes, baos/duchas calientes, promocin de la ingesta y eliminacin adecuada de lquido) y defensa (ayudar a la mujer
a comunicar sus deseos a otros).
Se han ofrecido dos explicaciones tericas complementarias para los efectos del apoyo del trabajo de parto sobre las medidas de
resultado de parto. Ambas explicaciones formulan la hiptesis de que el apoyo en el trabajo de parto mejora la fisiologa del trabajo de
parto y los sentimientos de control y competencia de la madre, lo cual reduce la confianza en las intervenciones mdicas. La primera
explicacin terica considera los mecanismos posibles cuando se usa acompaamiento durante el trabajo de parto en mbitos de parto
clnicos estresantes, amenazantes y que provocan impotencia (Hofmeyr 1991)). Durante el trabajo de parto las mujeres pueden ser
singularmente vulnerables a las influencias ambientales; la atencin obsttrica moderna somete con frecuencia a las mujeres a rutinas
institucionales, tasas altas de intervencin, personal poco familiarizado, falta de privacidad y otras condiciones que pueden
experimentarse como duras. Estas condiciones pueden tener un efecto adverso sobre el progreso del trabajo de parto y sobre el
desarrollo de sentimientos de competencia y confianza; a su vez, estos efectos pueden deteriorar la adaptacin a la paternidad y el
establecimiento de la lactancia materna, adems de aumentar el riesgo de depresin. Este proceso puede ser amortiguado hasta cierto
punto por el suministro de apoyo y compaa durante el trabajo de parto.
La segunda explicacin terica no se centra en un tipo particular de mbito de parto. En cambio, describe dos vas (mejora del pasaje del
feto a travs de la pelvis y las partes blandas, as como una reduccin en la respuesta al estrs) por medio de las cuales el apoyo en el
trabajo de parto puede reducir la probabilidad de un parto quirrgico y complicaciones posteriores, y mejorar el sentimiento de las mujeres
en cuanto al control y satisfaccin con la experiencia de parto (Hodnett 2002a). Se pueden lograr mejores relaciones fetoplvicas al
promover la movilidad y el uso eficaz de la gravedad, al apoyar a las mujeres a adoptar sus posiciones preferidas y al recomendar
posiciones especficas para situaciones especficas. Los estudios de las relaciones entre temor y ansiedad, la respuesta al estrs y las
complicaciones del embarazo han demostrado que la ansiedad durante el trabajo de parto se asocia con altos niveles de la hormona del
estrs epinefrina en sangre, que a la vez puede producir patrones de frecuencia cardaca fetal anormales durante el trabajo de parto,
reduccin de la contractilidad uterina, una fase de trabajo de parto activo ms prolongada con contracciones bien establecidas regulares e
ndices de Apgar bajos (Lederman 1978; Lederman 1981)). El apoyo emocional, la informacin y el asesoramiento, las medidas de alivio y
la defensa pueden reducir la ansiedad y el temor, adems de los efectos adversos asociados durante el trabajo de parto.
Recientemente, se ha considerado el apoyo continuo una forma de alivio del dolor, especficamente, como una alternativa a la analgesia
epidural (Dickinson 2002), debido a las dudas acerca de los efectos nocivos de la analgesia epidural sobre el progreso del trabajo de parto
(Anim-Somuah 2005). Muchas intervenciones de trabajo de parto y parto de rutina implican o aumentan la probabilidad de
co-intervenciones para monitorizar, prevenir o tratar efectos adversos, en un "torrente de intervenciones". El apoyo continuo y personal
tiene el potencial de limitar este torrente de intervenciones y, por consiguiente, tiene una amplia variedad de diferentes efectos, en
comparacin con la atencin habitual. Por ejemplo, si el apoyo continuo produce una reduccin en el uso de analgesia epidural, esta
reduccin puede implicar menos uso de monitorizacin fetal electrnica, goteo intravenoso, oxitocina sinttica, frmacos para combatir la
hipotensin, cateterismo vesical, extraccin instrumental o con frceps, episiotoma y menor morbilidad asociada a estos factores, y puede
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aumentar la movilidad durante el trabajo de parto y el parto espontneo (Caton 2002)).

Una revisin sistemtica que examina los factores asociados con la satisfaccin de las mujeres con la experiencia de parto sugiere que el
apoyo continuo puede significar una contribucin apreciable a esta satisfaccin. Cuando las mujeres evalan su experiencia, predominan
cuatro factores: la cantidad de apoyo de los cuidadores, la calidad de la relacin con los cuidadores, la participacin en la toma de
decisiones y tener altas expectativas o experiencias que exceden las expectativas (Hodnett 2002a)).
La aclaracin de los efectos del apoyo continuo durante el trabajo de parto, general y dentro de circunstancias especficas, es importante
a la luz de las polticas pblicas y sociales, y los programas que promueven este tipo de atencin. Por ejemplo, el Congreso en Uruguay
aprob una ley en 2001 que decret que todas las mujeres tienen derecho a estar acompaadas durante el trabajo de parto. En varios
pases de ingresos bajos y medios (incluso China, Sudfrica, Tanzania y Zimbabwe), la iniciativa Better Births promueve la compaa
durante el trabajo de parto como un elemento central de la atencin para mejorar de la salud materna e infantil (WHO 2002)).
En Norteamrica, han estado disponibles los servicios de mujeres con capacitacin especial en apoyo durante el trabajo de parto.
Comnmente conocidos como "doula" (una palabra griega para "sierva"), este nuevo miembro del equipo de cuidadores tambin puede
llamarse compaero de trabajo de parto, compaero durante el parto, especialista en apoyo durante el trabajo de parto, asistente durante
el trabajo de parto o asistente durante el parto. Varias organizaciones norteamericanas ofrecen capacitacin para "doula", certificacin y
apoyo profesional; y se estima que unas 35 000 personas han recibido esta capacitacin hasta la fecha (P Simkin, comunicacin
personal). Algunos hospitales norteamericanos han comenzado a patrocinar los servicios de "doula". En recientes encuestas nacionales
de mujeres en edad frtil de los Estados Unidos, 3% a 5% de las entrevistadas indicaron que haban usado los servicios de "doula"
durante el parto ms reciente (Declercq 2002; Declercq 2006). Recientemente, se ha establecido una asociacin de "doulas" en el Reino
Unido (McGinnis 2001)). Adems, se estn realizando esfuerzos para poner en disponibilidad los servicios de "doula" en pases como
Australia, Bermuda, Brasil, China, Repblica Checa, Israel y Sudfrica.
Han surgido preguntas acerca de la capacidad de los empleados (como enfermeras o parteras) para prestar apoyo de parto eficaz, en el
mbito de los entornos modernos de parto institucional (Hodnett 1997)). Por ejemplo, las enfermeras y las parteras a menudo tienen la
responsabilidad simultnea de ms de una mujer en trabajo de parto, pasan una gran parte del tiempo administrando tecnologa y
confeccionando registros, y empiezan o concluyen los turnos de trabajo en medio del trabajo de parto de una mujer. Pueden carecer de
aptitudes de apoyo para el trabajo de parto o pueden trabajar en mbitos con escaso personal. Adems de las cuestiones acerca de la
repercusin del tipo de personal de apoyo en el trabajo de parto, hay otras cuestiones relacionadas con la efectividad del apoyo, incluso
su repercusin en diversas de condiciones ambientales, y si sus efectos son mediados por el momento en que comienza el apoyo
continuo (trabajo de parto temprano versus activo).
Se necesitan pruebas de mujeres en edad frtil, elaboradores de polticas, contribuyentes de los servicios sanitarios, profesionales de la
salud, establecimientos y quienes proporcionan apoyo en el trabajo de parto acerca de los efectos del apoyo continuo, en general y en
condiciones especficas.
OBJETIVOS
El objetivo principal era evaluar los efectos, en las madres y sus recin nacidos, del apoyo intraparto continuo y personal comparado con
la atencin habitual, en cualquier mbito. Los objetivos secundarios eran determinar si los efectos del apoyo continuo son afectados por:
(1) las prcticas y las polticas de rutina en el mbito del parto que pueden afectar la autonoma, la libertad del movimiento y capacidad de
afrontar el trabajo de parto en las mujeres, incluso:
(a) polticas acerca de la presencia de personas de apoyo a eleccin de la mujer;
(b) analgesia epidural; y
(c) monitorizacin fetal electrnica continua;
(2) si el cuidador es un miembro del personal de la institucin (y por lo tanto tiene lealtades o responsabilidades adicionales, o ambas); y
(3) si el apoyo continuo empieza temprano o posteriormente en el trabajo de parto.
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudios
Se consider incluir en la Revisin a todos los ensayos controlados que comparaban el apoyo continuo durante el trabajo de parto por una
persona conocida o desconocida (con o sin calificaciones como profesional de la asistencia sanitaria) con la atencin habitual, en los
cuales haba asignacin aleatoria al tratamiento y a los grupos control.
Tipos de participantes
Mujeres embarazadas, en trabajo de parto.
Tipos de intervencin
La forma de atencin que se evalu fue la presencia y el apoyo continuos durante el trabajo de parto y el parto. La persona que prestaba
apoyo poda tener calificaciones como profesional de la asistencia sanitaria (enfermera, partera) o capacitacin como "doula" o educador
de parto, o ser un miembro de la familia, amigo o un desconocido sin capacitacin especial en apoyo de trabajo de parto. El grupo control
recibi atencin habitual, de acuerdo con la definicin de los investigadores. En todos los casos, la "atencin habitual" no incluy apoyo
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intraparto continuo, pero poda incluir otras medidas, como analgesia epidural habitual, ayuda a las mujeres para afrontar el trabajo de
parto.
Tipos de medidas de resultado
Tericamente, el apoyo continuo puede tener efectos fisiolgicos y psicosociales muy diversos (tanto a corto como a largo plazo) y, por lo
tanto, se consider un gran nmero de medidas de resultado. Las medidas de resultado pertenecen a las siguientes categoras: eventos
de parto, eventos de parto, eventos neonatales, medidas de resultado psicolgicas maternas inmediatas y a ms largo plazo. Las medidas
de resultado incluyeron:
(A) Eventos de parto
(1) Amniotoma (rotura artificial de membranas);
(2) oxitocina sinttica;
(3) uso de monitorizacin fetal electrnica;
(4) analgesia epidural;
(5) cualquier analgesia/anestesia (medicacin para el dolor);
(6) dolor intenso;
(7) duracin del trabajo de parto.
(B) Eventos de parto
(8) Parto por cesrea;
(9) parto quirrgico vaginal (extraccin instrumental o con frceps);
(10) parto vaginal espontneo;
(11) episiotoma;
(12) traumatismo perineal (definido como episiotoma e desgarro que requiere sutura).
(C) Eventos del recin nacido
(13) Baja puntuacin de Apgar a los 5 minutos (como la definieron los autores del ensayo);
(14) bajo pH del cordn (como los definieron los autores del ensayo);
(15) ingreso en una unidad neonatal de cuidados especiales;
(16) estancia hospitalaria prolongada del recin nacido.
(D) Medidas de resultado psicolgicas maternas inmediatas
(17) Sensacin de tensin, ansiedad durante el trabajo de parto;
(18) calificacin/sentimiento negativo acerca de la experiencia;
(19) percepcin de dificultad para afrontar el trabajo de parto;
(20) baja percepcin de control durante el trabajo de parto.
(E) Medidas de resultado maternas a ms largo plazo
(21) Depresin postparto;
(22) baja autoestima en el perodo postparto;
(23) ansiedad en el perodo postparto;
(24) dificultad para la maternidad;
(25) amamantamiento menor que total;
(26) dolor perineal prolongado;
(27) dolor durante el coito;
(28) incontinencia urinaria;
(29) incontinencia fecal;
(30) relacin deficiente con la pareja.
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Ver: estrategia de bsqueda Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane
Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Bsqueda de Ensayos (febrero 2007).
El Coordinador de Bsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo
y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
(1) bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials,
CENTRAL);
(2) bsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) bsquedas manuales en 30 revistas y en los resmenes de los principales congresos;
(4) bsqueda semanal de actualizacin permanente en otras 36 revistas, ms alertas mensuales de correo electrnico en BioMed Central.
Los detalles sobre las estrategias de bsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resmenes
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de los congresos, as como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de informacin actualizada, se pueden encontrar en la
seccin "Estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios", dentro de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de
Embarazo y Parto.
A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas anteriormente, se les asigna un cdigo (o cdigos)
dependiendo del tema. Los cdigos estn relacionados con los temas de la revisin. El Coordinador de Bsqueda de Ensayos busca en el
registro para cada revisin, utilizando estos cdigos en lugar de palabras clave.
No se aplic ninguna restriccin de idioma.
MTODOS DE LA REVISIN
Para evaluar los ensayos se consider la calidad metodolgica y lo apropiado de su inclusin, sin tener en cuenta los resultados. Los
datos de los ensayos incluidos se analizaron como se describe en Higgins 2005. A cada ensayo se le asignaron puntuaciones de calidad
para el ocultacin de la asignacin: A = adecuado, B = incierto, C = claramente inadecuado. Los estudios calificados con una C fueron
eliminados. Cuando fue necesario, se les solicitaron los datos no publicados a los autores del ensayo. Para todos los anlisis de datos en
esta revisin, se introdujeron datos basados en el principio de intencin de tratar (intention- to-treat principle). Los datos deban estar
disponibles para al menos el 80% de los asignados al azar para ser incluidos en dicha comparacin.
En los ensayos donde algunas participantes recibieron intervenciones como analgesia y oxitocina sinttica antes del ingreso, slo las
intervenciones que ocurrieron despus de la asignacin al azar se incluyeron en las tablas de datos.
En los casos en que se incluyeron varias medidas de insatisfaccin en un solo ensayo, se seleccion la medida del resultado ms grave y
congruente con el concepto en particular. Seis ensayos informaron aspectos de los criterios de las mujeres acerca de sus experiencias de
parto. Se combin la "baja percepcin de control durante el trabajo de parto" con otros indicadores de calificaciones negativas de la
experiencia de parto, como la dificultad para afrontar el trabajo de parto, en una medida de resultado combinada,
"insatisfaccin/calificacin negativa de la experiencia de parto".
Se ingresaron dos veces los datos y se compararon los resultados hasta lograr un 100% de acuerdo.
Se planificaron y completaron cinco anlisis de subgrupos a priori. Los cinco anlisis de subgrupos fueron los siguientes.
(A) Tres anlisis de subgrupos sobre las caractersticas del mbito de parto
(1) Ensayos en mbitos en los que se permiti a las mujeres ir acompaadas por una o ms personas de apoyo a su eleccin versus
ensayos en los que no se permiti acompaamiento;
(2) ensayos realizados en mbitos en los que la analgesia epidural estaba disponible versus ensayos en mbitos en los cuales no estaba
disponible;
(3) ensayos en los que haba una poltica de monitorizacin electrnica habitual de la frecuencia cardaca fetal versus ensayos en mbitos
en los que la monitorizacin fetal electrnica continua no era habitual.
(B) Un anlisis de subgrupos sobre las caractersticas de los prestadores de apoyo durante el trabajo de parto
(4) Ensayos en los que los cuidadores eran empleados de la institucin, comparados con ensayos en los que los cuidadores no eran
miembros del personal.
(C) Un anlisis de subgrupos sobre las diferencias en el tiempo de inicio del apoyo continuo
(5) Ensayos en los que el apoyo del trabajo de parto continuo empez antes del inicio del trabajo de parto activo, ensayos en los que se
ingresaron mujeres despus del inicio del trabajo de parto activo y ensayos en los que se ingresaron mujeres en trabajo de parto
temprano y activo.
Debido a que pocos informes de ensayos contenan toda la informacin necesaria para los anlisis de subgrupos anteriores, se estableci
contacto con los autores del ensayo para verificar la presencia/ausencia de monitorizacin fetal electrnica (MFE) habitual, la
presencia/ausencia de analgesia epidural y el tiempo de inicio del apoyo continuo. Algunos estudios incluidos en las comparaciones
primarias fueron excluidos de los anlisis de subgrupos debido al uso de MFE, ya que no se conoca el estado en relacin con el uso de
MFE. Para las pruebas de diferencias entre estos subgrupos, se volvi a calcular el anlisis general al incluir slo los estudios en los que
se conoca el uso de MFE.
Los anlisis de subgrupos predefinidos se restringieron a las siguientes medidas de resultado:
(1) analgesia/anestesia;
(2) maneras de dar a luz (cesrea, vaginal quirrgica y espontnea);
(3) baja puntuacin de Apgar a los 5 minutos (de acuerdo con la definicin de los autores del ensayo);
(4) insatisfaccin o criterios negativos en relacin con la experiencia de parto; y
(5) depresin postparto.
Se combinaron los estudios mediante riesgos relativos como la medida de tamao del efecto para los resultados binarios. Se usaron
diferencias de medias ponderadas para la mayora de las medidas de resultado continuas. En los casos en que los ensayos usaron
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diferentes maneras de evaluar la misma medida de resultado, se usaron las diferencias medias estandarizadas. Se analizaron las
puntuaciones de escalas de valoracin como variables continuas, si la escala era lo suficientemente larga para que ser razonable, o
convertidas a variables dicotmicas. Se usaron metanlisis de efectos fijos para la combinacin de los estudios si los ensayos eran lo
suficientemente similares en el diseo y las intervenciones como para que resultara significativo realizar un resumen de efectos fijos. En
los casos en que haba diferencias entre los ensayos con probabilidades de producir diferencias en los efectos de tratamiento, se us un
metanlisis de efectos aleatorios. Se realizaron pruebas de heterogeneidad y, cuando fue detectada, ya sea mediante un resultado
significativo (P < 0,1) o una incongruencia obvia de los tamaos del efecto de los ensayos en el anlisis, se prefiri un anlisis de efectos
aleatorios.
Cuando haba heterogeneidad significativa dentro de un anlisis de subgrupos en una comparacin, se us el modelo de efectos
aleatorios para ambos subgrupos. Se investigaron las causas de heterogeneidad mediante los anlisis predefinidos de subgrupos. Se
investig el sesgo en los estudios incluidos en los anlisis mediante grficos del embudo (funnel plots). Se usaron pruebas de ji cuadrado
para obtener las diferencias entre subgrupos, mediante el mtodo sugerido por Deeks 2001, a fin de determinar si los anlisis de
subgrupos explican la variacin entre ensayos.
La informacin adicional de informes secundarios y la correspondencia con el investigador principal acerca de un ensayo (Dickinson 2002)
provocaron incertidumbres acerca de si los dos grupos de estudio tuvieron diferencias en el suministro de apoyo continuo. Por lo tanto, se
decidi realizar anlisis de sensibilidad, en los cuales se compararon los resultados de los estudios, incluyendo y sin incluir el ensayo.
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

Ver tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". Mientras que 17 ensayos reunieron los criterios de inclusin, un ensayo (Thomassen
2003) no proporcion datos de medidas de resultado tiles y no ser descrito aqu, pero los detalles se proporcionan en la tabla
"Caractersticas de los estudios incluidos".
Los 16 ensayos que proporcionaron datos de medidas de resultado tiles se realizaron en hospitales. Los ensayos se realizaron en
Australia, Blgica, Botswana, Canad, Finlandia, Francia, Grecia, Guatemala, Mxico, Sudfrica y Estados Unidos, en condiciones
hospitalarias, reglamentos y rutinas ampliamente diferentes. Se observ una coherencia notable en las descripciones del apoyo continuo
entre todos los ensayos. En todos los casos la intervencin inclua la presencia continua o casi continua, al menos durante el trabajo de
parto activo. Catorce de los 16 ensayos que proporcionaron datos de medidas de resultado tiles (todos excepto Cogan 1988 y Dickinson
2002) tambin mencionaron especficamente el tacto reconfortante y las palabras de elogio y estmulo.
En 10 ensayos, (Breart - Belgium; Breart - France; Campbell 2006; Cogan 1988; Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki 1990a;
Hemminki 1990b; Hodnett 1989; Hodnett 2002a), la poltica del hospital permiti a las mujeres estar acompaadas por sus
esposos/parejas u otros miembros de la familia durante el trabajo de parto, mientras que en los otros seis ensayos, no se permiti la
presencia de otra persona de apoyo. La analgesia epidural estaba sistemticamente disponible en todos menos cuatro ensayos (Breart Greece; Hofmeyr 1991; Klaus 1986; Madi 1999). La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal no fue habitual en cuatro
ensayos (Hofmeyr 1991; Klaus 1986; Langer 1998; Madi 1999). En nueve ensayos, (Campbell 2006; Cogan 1988; Dickinson 2002;
Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hodnett 1989; Hodnett 2002a; Kennell 1991) se us monitorizacin fetal electrnica
sistemticamente. No fue posible obtener informacin acerca del uso de monitorizacin fetal electrnica en tres ensayos (Breart - Blgica;
Breart - Francia; Breart - Grecia)).
Mientras que la forma de atencin que se evalu siempre se describi como apoyo continuo y personal, el tiempo de inicio del apoyo
vari. En cinco ensayos, (Cogan 1988; Dickinson 2002; Hodnett 1989; Klaus 1986; Madi 1999) el apoyo comenz antes del inicio del
trabajo de parto activo; en seis ensayos (Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hofmeyr 1991; Kennell 1991; Langer 1998) el
apoyo comenz en el trabajo de parto activo; y en cinco ensayos (Breart - Belgium; Breart - France; Breart - Greece; Campbell 2006;
Hodnett 2002a) el apoyo pudo comenzar en el trabajo temprano o activo.
Adems, las personas que proporcionaron la intervencin de apoyo tenan diferencias en cuanto a la experiencia, la capacitacin y la
relacin con la mujer en trabajo de parto. En ocho ensayos (Breart - Belgium; Breart - France; Breart - Greece; Dickinson 2002; Gagnon
1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hodnett 2002a) el apoyo fue ofrecido por un miembro del personal del hospital, p.ej. una
partera, una partera estudiante o una enfermera. En los ocho ensayos restantes, los prestadores no eran miembros del personal del
hospital; eran mujeres con o sin capacitacin especial (Hodnett 1989; Hofmeyr 1991; Kennell 1991; Klaus 1986): un educador para el
parto (Cogan 1988), enfermeras jubiladas (Langer 1998) o una pariente o amiga (Campbell 2006; Madi 1999). Con excepcin de los
ltimos dos ensayos (Campbell 2006; Madi 1999) todos los estudios evaluaron el apoyo ofrecido por una mujer que no era parte de la red
social actual de la mujer que iba a dar a luz. Uno de los dos ensayos de apoyo por una pariente o amiga (Campbell 2006) proporcion dos
sesiones de capacitacin de dos horas acerca del apoyo en el parto a la persona que iba a ofrecer apoyo. No se encontraron ensayos
controlados que hayan evaluado los efectos de los esposos o parejas como prestadores de apoyo durante el parto.
CALIDAD METODOLGICA
Ocultacin de la asignacin: Hodnett 2002a us un servicio central informatizado de asignacin al azar, con acceso telefnico. En 13
ensayos, (Breart - Blgica; Breart - Francia; Breart - Grecia; Campbell 2006; Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki
1990b; Hofmeyr 1991; Kennell 1991; Klaus 1986; Langer 1998; Madi 1999) la asignacin al azar se realiz mediante sobres opacos
cerrados. Dos ensayos usaron mtodos que se controlaron centralmente pero no fueron ocultados (Cogan 1988; Hodnett 1989). En un
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ensayo (Thomassen 2003) no se describi el mtodo de asignacin aleatoria.

Sesgo de realizacin: ni quienes ofrecieron ni quieren recibieron la atencin podan ser cegados a la presencia/ausencia de una persona
que presta apoyo continuo. Hodnett 2002a proporcion pruebas para reducir la contaminacin y la co-intervencin, al ser graves
amenazas para la validez. Sesgo de desercin: los datos de las medidas de resultado no se incluyeron en un metanlisis si haba ms de
20% de prdidas durante el seguimiento; en base a este criterio, un ensayo (Thomassen 2003) no proporcion dato de resultados tiles.
En los ensayos que buscaron las evaluaciones de las participantes en cuanto a sus experiencias de parto (Breart - Belgium; Breart France; Hofmeyr 1991; Hodnett 2002a; Kennell 1991), se realizaron esfuerzos para reducir el sesgo de respuesta, mediante el uso de un
entrevistador cegado a la asignacin de grupos de las mujeres o el uso de cuestionarios autoadministrados.
RESULTADOS
Diecisis ensayos con 13 391 mujeres cumplieron los criterios para su inclusin en esta revisin y proporcionaron datos de resultado
utilizables. Los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) informados a continuacin reflejar las decisiones a priori con
respecto al uso de anlisis de efectos aleatorios versus anlisis de efectos fijos.
Comparacin principal: apoyo continuo versus atencin habitual: todos los ensayos
Se consideraron 30 medidas de resultado. Entre uno y 16 ensayos contribuyeron a los anlisis de cada medida de resultado. Debido al
gran nmero de medidas de resultado, el siguiente resumen de resultados se restringe a los datos recopilados e informados en al menos
cuatro ensayos con al menos 1 000 mujeres. Para obtener los resultados completos consultar los grficos del metanlisis.
Las mujeres que reciban apoyo continuo y personal durante el trabajo de parto tenan menos probabilidad de:
(1) recibir analgesia/anestesia regional (siete ensayos; n = 10 648; RR 0,92; IC del 95%: 0,85 a 0,99);
(2) recibir analgesia/anestesia (12 ensayos; n = 11 651; RR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,96);
(3) tener un parto vaginal instrumental (15 ensayos; n = 13 357; RR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,96);
(4) tener un parto por cesrea (16 ensayos; n = 13 391; RR 0,91; IC del 95%: 0,83 a 0,99);
(5) informar insatisfaccin o clasificacin negativa en relacin con la experiencia de parto (seis ensayos; n = 9 824; RR 0,73; IC del 95%:
0,65 a 0,83); y
(6) tenan mayor probabilidad de tener un parto vaginal espontneo (15 ensayos; n = 13 357; RR 1,07; IC del 95%: 1,04 a 1,12).
El apoyo continuo tambin se asoci con una duracin algo menor del trabajo de parto (10 ensayos; n = 10 922; diferencia de medias
ponderada -0,43 horas; IC del 95%: -0,83 a -0,04).
Mediante los mismos criterios que antes, es decir, al menos cuatro ensayos con al menos 1 000 mujeres, el apoyo continuo no se asoci
con una menor probabilidad de:
(1) uso de oxitocina sinttica durante el trabajo de parto (diez ensayos; n = 11 2566; RR 0,94; IC del 95%: 0,84 a 1,05);
(2) reduccin de los ndices de Apgar a los 5 minutos (ocho ensayos; n = 11 295; RR 0,72; IC del 95%: 0,51 a 1,02);
(3) ingreso del recin nacido a una unidad de cuidados especiales para recin nacidos (cuatro ensayos; n = 8 239; RR 0,94; IC del 95%:
0,82 a 1,09); o
(4) informes postparto de dolor grave durante el trabajo de parto (cuatro ensayos; n = 2 497; RR 0,97; IC del 95%: 0,77 a 1,23).
Hubo otras dos medidas de resultado que merecen mencin porque los datos provinieron de ms de 1 000 mujeres, a pesar de que
fueron informados en menos de cuatro ensayos. El metanlisis de dos ensayos (Hodnett 2002a; Langer 1998) indica que el apoyo
continuo se asoci con una reduccin de la probabilidad de que las mujeres informen sentir bajos niveles de control personal durante el
trabajo de parto y el parto (n = 7 639; RR 0,79; IC del 95%: 0,67 a 0,94). Hubo una disminucin leve en el uso de monitorizacin fetal
electrnica (MFE) en el grupo de apoyo continuo en un ensayo norteamericano (Hodnett 2002a; n = 6 915; RR 0,95; IC del 95%: 0,92 a
0,97).
Existe relativamente poca informacin acerca de los efectos del apoyo intraparto continuo sobre la salud y el bienestar de la madre y el
recin nacido en el perodo postparto. Se evalu el traumatismo perineal, otras medidas de resultado neonatales, la relacin con el
compaero y la incontinencia urinaria y fecal en uno a tres ensayos con entre 189 y 7 639 mujeres cada uno, y no se encontraron
diferencias estadsticamente significativas. No se dispone de datos apropiados para incorporar en esta revisin sobre pH bajo del cordn,
dolor perineal prolongado, ansiedad postparto o dolor durante el coito. Hodnett 2002a encontr que el apoyo continuo no se asoci con
una probabilidad significativamente menor de depresin postparto (n = 6 915; RR 0,89; IC del 95%: 0,75 a 1,05). Sin embargo, el ensayo
sudafricano (Hofmeyr 1991) logr un importante seguimiento de 79% bajo condiciones sumamente difciles, y los resultados (no incluidos
en los metanlisis debido a que las prdidas durante el seguimiento fueron mayores que el 20%) sugieren beneficios importantes a ms
largo plazo del apoyo continuo cuando se suministra en un mbito de escasos recursos, incluso una reduccin de la probabilidad de
depresin y ansiedad postparto, mayor autoestima, mayor confianza en la maternidad y mayor probabilidad de una lactancia materna
exitosa.
Los resultados de los anlisis de subgrupos se presentan a continuacin. Por dos razones, el nmero de ensayos en cada anlisis de
subgrupos vara: (1) el nmero de ensayos que informaron cualquier medida de resultado dado fue sumamente variable (el parto por
cesrea fue el nico resultado informado en los 16 ensayos); y (2) no fue posible obtener informacin de todos los investigadores acerca
del uso sistemtico de MFE.
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El texto a continuacin no presenta los resultados para la depresin postparto. Debido a que slo un ensayo (Hodnett 2002a) inform
datos acerca de la depresin postparto de al menos 80% de las mujeres originalmente ingresadas, no fue posible realizar los anlisis de
subgrupos relacionados con esta medida de resultado.
Consulte los grficos del metanlisis para obtener anlisis de subgrupos individuales relacionados con el resultado de bajos ndices de
Apgar a los 5 minutos. Slo una de 11 comparaciones de subgrupos de bajos ndices de Apgar a los 5 minutos fue estadsticamente
significativa: En los tres ensayos (n = 1 201) en los cuales las personas de apoyo no eran miembros del personal hospitalario; RR 0,36; IC
del 95%: 0,14 a 0,90. Para los ndices de Apgar bajos, las pruebas de interaccin no presentaron pruebas de diferencias entre subgrupos.
Comparaciones de subgrupos de uno a tres: influencia de las variaciones en las polticas y prcticas institucionales
Nota: en todas las comparaciones informadas a continuacin, haba nmeros mucho ms grandes de participantes, en mbitos en que (1)
las mujeres podan tener una persona de apoyo a su eleccin durante el trabajo de parto, comparado con los mbitos en que no se
permita la presencia de otro apoyo; (2) donde la analgesia epidural estaba sistemticamente disponible, comparado con los casos en que
no estaba sistemticamente disponible; y (3) donde MFE fue habitual, comparado con los casos en que MFE no era habitual. Se debe
tener en cuenta los tamaos de la muestra dispares al interpretar los resultados.
Medida de resultado: analgesia/anestesia
(1) Polticas acerca de si se les permiti a las mujeres contar con el apoyo de personas de su propia eleccin durante el trabajo de parto y
el parto: en mbitos en los que se permita la presencia de otras personas de apoyo (siete ensayos; n = 9 752; RR 0,97; IC del 95%: 0,96
a 0,99) en mbitos en los que no se permita la presencia de otras personas de apoyo (cinco ensayos; n = 1 899; RR 0,72; IC del 95%:
0,49 a 1,05). La diferencia entre los subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 3,33; P = 0,07).
(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en mbitos en los que la analgesia epidural estaba disponible de manera sistemtica (nueve
ensayos; n = 10 888; RR 0,90; IC del 95%: 0,84 a 0,97). En mbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponible de manera
sistemtica (tres ensayos; n = 763; RR 0,71; IC del 95%: 0,54 a 0,93). Los efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes en
mbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponible de manera sistemtica (ji cuadrado = 7,19; P = 0,01).
(3) El uso de monitorizacin fetal electrnica habitual: en mbitos en los cuales MFE era habitual (seis ensayos; n = 8 580; RR 0,88; IC del
95%: 0,79 a 0,99). En mbitos donde la MFE no era habitual (cuatro ensayos, n = 1 487; RR 0,82; IC del 95%: 0,61 a 1,11). La diferencia
entre los subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 0,24; P = 0,62).
Medida de resultado: parto vaginal espontneo
el parto: en mbitos en los que se permita la presencia de otras personas de apoyo (ocho ensayos; n = 10 889; RR 1,03; IC del 95%:
1,00 a 1,06). En mbitos donde no se permiti otro apoyo (seis ensayos, n = 1 468; RR 1,11; IC del 95%: 1,04 a 1,19). Los efectos del
apoyo continuo parecan ser ms fuertes en mbitos en los que no se permiti la presencia de otro apoyo (ji cuadrado = 9,89; P < 0,01).
(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en mbitos en los que la analgesia epidural estaba disponible de manera sistemtica (11
ensayos; n = 12 025; RR 1,06; IC del 95%: 1,02 a 1,11). En mbitos donde la analgesia epidural no estaba por lo comn disponible
(cuatro ensayos, n = 1 332; RR 1,10; IC del 95%: 1,01 a 1,20). Los efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes en mbitos en los
que la analgesia epidural no estaba disponible de manera sistemtica (ji cuadrado = 4,96; P = 0,03).
(3) Uso de MFE habitual: en mbitos en los que MFE era habitual (ocho ensayos; n = 9 717; RR 1,07; IC del 95%: 1,01 a 1,13). En
mbitos donde la MFE no era habitual (cuatro ensayos, n = 1 487; RR 1,11; IC del 95%: 1,02 a 1,20). Los efectos del apoyo continuo
parecan ser ms fuertes en mbitos en los que MFE no era habitual (ji cuadrado = 6,28; P = 0,01).
Medida de resultado: parto vaginal instrumental
el parto: en mbitos en que se permiti el apoyo de otras personas (nueve ensayos; n = 10 889; RR 0,90; IC del 95%: 0,84 a 0,97). En
mbitos donde no se permiti otro apoyo (seis ensayos, n = 2 468; RR 0,68; IC del 95%: 0,42 a 1,10). La diferencia entre los subgrupos
no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 1,25; P = 0,26).
(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en mbitos en los que la analgesia epidural estaba disponible de manera sistemtica (11
ensayos; n = 12 025; RR 0,85; IC del 95%: 0,75 a 0,96). En mbitos en los que la analgesia epidural no estaba disponible habitualmente
(cuatro ensayos; n = 1 332; RR 0,77; IC del 95%: 0,43 a 1,38). No haba pruebas de una diferencia en el parto vaginal instrumental, de
acuerdo con la disponibilidad de analgesia epidural (ji cuadrado = 0,00; P = 1,00).
(3) Uso sistemtico de MFE: en mbitos en los que MFE era habitual (ocho ensayos; n = 9 717; RR 0,84; IC del 95%: 0,69 a 1,01). En
mbitos en los que MFE no era habitual (cuatro ensayos; n = 1 487; RR 0,72; IC del 95%: 0,38 a 1,36). La diferencia entre los subgrupos
no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 0,39; P = 0,53).
Medida de resultado: parto por cesrea
el parto: en mbitos en los que se permiti otro apoyo (10 ensayos; n = 10 923; RR 0,97; IC del 95%: 0,88 a 1,07). En mbitos donde no
se permiti otro apoyo (seis ensayos, n = 2 468; RR 0,71; IC del 95%: 0,54 a 0,93). Los efectos del apoyo continuo parecan ser ms
fuertes en mbitos que no permitieron la presencia de otras personas de apoyo (ji cuadrado = 4,83; P = 0,03).
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(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en mbitos en los que la analgesia epidural estaba disponible habitualmente (12 ensayos; n = 12
059; RR 0,95; IC del 95%: 0,86 a 1,04). En mbitos donde la analgesia epidural no estaba por lo comn disponible (cuatro ensayos, n = 1
332; RR 0,62; IC del 95%: 0,41 a 0,95). Los efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes en mbitos en los que la analgesia
epidural no estaba disponible de manera sistemtica (ji cuadrado = 5,20; P = 0,02).
(3) Uso habitual de MFE: en mbitos en los que MFE era habitual (nueve ensayos; n = 9 751; RR 0,95; IC del 95%: 0,86 a 1,05). En
mbitos donde la MFE no era habitual (cuatro ensayos, n = 1 487; RR 0,65; IC del 95%: 0,41 a 1,04). La diferencia entre los subgrupos no
fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 2,63; P = 0,10).
Medida de resultado: insatisfaccin/opinin negativa en relacin con la experiencia de parto
(1) Polticas sobre la presencia de personas de apoyo a eleccin de las mujeres para que estn presentes durante el trabajo de parto y el
parto: en mbitos en los que se permiti a las mujeres la presencia otro apoyo (tres ensayos; n = 8 499; RR 0,83; IC del 95%: 0,67 a
1,02). En mbitos en los que no se permiti otro apoyo (tres ensayos; n = 1 325; RR 0,67; IC del 95%: 0,58 a 0,78). La diferencia entre los
subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 3,09; P = 0,08).
(2) Disponibilidad de la analgesia epidural: en mbitos en los que la analgesia epidural era habitual (cinco ensayos; n = 9 635; RR 0,77; IC
del 95%: 0,67 a 0,88). Slo un ensayo (n = 189) en un mbito sin analgesia epidural inform datos acerca de los criterios de las mujeres
(RR 0,55; IC del 95%: 0,42 a 0,72). Los efectos del apoyo continuo pueden ser ms fuertes en mbitos en los que la analgesia epidural no
estaba disponible de manera habitual (ji cuadrado = 4,68; P = 0,03).
(3) Uso de MFE habitual: se realizaron dos ensayos (n = 7 327) en mbitos con MFE habitual; RR 0,75; IC del 95%: 0,61 a 0,92. Se
realizaron dos ensayos (n = 913) en mbitos en los que MFE no era habitual; RR 0,69; IC del 95%: 0,58 a 0,82. La diferencia entre los
subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 0,52; P = 0,47).
Comparacin de subgrupos cuatro: repercusin del tipo de prestador
Cuando los prestadores de apoyo continuo eran miembros del personal de la institucin (seis ensayos; n = 9 152; RR 0,97; IC del 95%:
0,95 a 0,99). Cuando los prestadores de apoyo no eran miembros del personal (seis ensayos; n = 2 499; RR 0,80; IC del 95%: 0,66 a
0,97). Los efectos del apoyo continuo parecen ser ms fuertes cuando el prestador no es miembro del personal (ji cuadrado = 3,82; P =
0,05).
Cuando los prestadores del apoyo continuo eran miembros del personal (ocho ensayos, n = 10 713; RR 1,03; IC del 95%: 1,01 a 1,06).
Cuando los prestadores de apoyo no eran miembros del personal (siete ensayos; n = 3 244; RR 1,10; IC del 95%: 1,05 a 1,14). Los
efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes cuando el prestador no era miembro del personal (ji cuadrado = 9,14; P = 0,01).
Cuando los prestadores del apoyo continuo eran miembros del personal (ocho ensayos, n = 10 713; RR 0,92; IC del 95%: 0,85 a 0,99).
Cuando los prestadores de apoyo no eran miembros del personal (siete ensayos; n = 2 644; RR 0,59; IC del 95%: 0,44 a 0,79). Los
efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes cuando el prestador no era miembro del personal (ji cuadrado = 7,21; P = 0,01).
Se observ una reduccin significativa de la probabilidad del parto por cesrea slo en los ocho ensayos (n = 2 678) en los que los
prestadores de apoyo no eran miembros del personal (RR 0,80; IC del 95%: 0,68 a 0,95). En los otros ocho ensayos (n = 10 713; RR 0,95;
IC del 95%: 0,86 a 1,06). La diferencia entre los subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 1,92; P = 0,17).
Medida de resultado: insatisfaccin/calificacin negativa de la experiencia de parto
Cuando los prestadores de apoyo continuo eran miembros del personal (tres ensayos; n = 8 499; RR 0,83; IC del 95%: 0,67 a 1,02).
Cuando los prestadores de apoyo no eran miembros del personal (tres ensayos; n = 1 325; RR 0,67; IC del 95%: 0,58 a 0,78). La
diferencia entre los subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 3,09; P = 0,08).
Comparacin de subgrupos cinco: repercusin del tiempo de inicio del apoyo continuo
Cuando el apoyo continuo empez antes del trabajo de parto activo (dos ensayos; n = 574; RR 0,61; IC del 95%: 0,30 a 1,26). Cuando el
apoyo continuo poda empezar en una etapa temprana o posterior del trabajo de parto activo (cuatro ensayos, n = 9 099); RR 0,96; IC del
95%: 0,92 a 1,00. Cuando el apoyo continuo comenz durante el trabajo de parto activo (seis ensayos; n = 1 978; RR 0,85; IC del 95%:
0,70 a 1,04). Los efectos del apoyo continuo parecan ser ms fuertes cuando el apoyo comenzaba antes que el trabajo de parto fuera
activo (ji cuadrado = 11,20; P < 0,01).
Cuando el apoyo continuo empez antes que el trabajo de parto activo (cuatro ensayos; n = 1 711; RR 1,16; IC del 95%: 1,08 a 1,24).
Cuando el apoyo continuo poda comenzar en una etapa temprana o activa del trabajo de parto (cinco ensayos; n = 9 668; RR 1,02; IC del
95%: 1,00 a 1,05). Cuando el apoyo continuo comenz durante el trabajo de parto activo (seis ensayos; n = 1 978; RR 1,07; IC del 95%:
1,02 a 1,13). Los efectos del apoyo continuo parecen ser ms fuertes cuando el apoyo comenz antes de que el trabajo de parto sea
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activo (ji cuadrado = 17,09; P < 0,001).

Cuando el apoyo continuo empez antes que el trabajo de parto activo (cuatro ensayos; n = 1 711; RR 0,76; IC del 95%: 0,53 a 1,07).
0,52 a 1,30). Las diferencias entre subgrupos no fueron estadsticamente significativas (ji cuadrado = 0,92; P = 0,63).
Cuando el apoyo continuo comenz antes que el trabajo de parto activo (cinco ensayos; n = 1 745; RR 0,71; IC del 95%: 0,56 a 0,90).
0,67 a 0,99). La diferencia entre los subgrupos fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 6,40; P = 0,04), lo que favoreci el apoyo
que comenz antes que el trabajo de parto activo.
Medida de resultado: insatisfaccin/calificacin negativa de la experiencia de parto
Los ensayos en los que el apoyo continuo comenz en una etapa temprana del trabajo de parto no informaron los criterios de las mujeres
sobre sus experiencias de parto. Slo seis ensayos incluyeron datos apropiados para la incorporacin en este anlisis de subgrupos. En
tres ensayos (n = 8 499) en los que el apoyo continuo poda comenzar en una etapa temprana o activa del trabajo de parto (RR 0,83; IC
del 95%: 0,67 a 1,02). En tres ensayos (n = 1 325) en los que el apoyo continuo comenz en el trabajo de parto activo (RR 0,67; IC del
95%: 0,58 a 0,78). La diferencia entre los dos subgrupos no fue estadsticamente significativa (ji cuadrado = 3,09; P = 0,21).
Anlisis de sensibilidad
Los anlisis de sensibilidad de donde se excluyeron los resultados de Dickinson 2002no cambiaron materialmente las conclusiones de
cualquiera de las comparaciones.
DISCUSIN
Esta revisin resume los resultados de 16 ensayos con 13 391 mujeres, que tuvieron lugar en 11 pases en una amplia variedad de
circunstancias. La calidad metodolgica de los 16 ensayos era buena a excelente. Todos los ensayos incluyeron apoyo continuo personal
por parte de mujeres con diversas experiencias, que dieron a luz y/o que recibieron educacin y prctica como enfermeras, parteras,
"doulas" o educadoras de parto.
En la comparacin primaria, las mujeres que experimentaron apoyo continuo personal durante el trabajo de parto tenan mayor
probabilidad de dar a luz sin usar analgesia o anestesia, ms probabilidad de tener un parto vaginal espontneo y menos probabilidad de
informar insatisfaccin con su experiencia de parto; adems, el trabajo de parto tenda a durar levemente menos. Los informes del ensayo
no enumeran efectos adversos y ninguno es posible. Esta forma de atencin parece otorgar beneficios importantes sin riesgos implicados.
Los resultados de las versiones anteriores de esta revisin hicieron que organizaciones en Canad, Reino Unido y EE.UU. expidieran
guas de prctica para recomendar apoyo continuo (AWHONN 2002; MIDIRS 1999; SOGC 1995)). Los resultados de la comparacin
primaria en la revisin actual ofrecen una justificacin constante para estas guas de prctica.
Los anlisis de subgrupos deben interpretarse con cuidado, sin embargo, los modelos consecuentes indican que la efectividad del apoyo
intraparto continuo puede ser mejorada o reducida mediante polticas en el mbito de parto, el tipo de prestador y el tiempo de comienzo
del apoyo.
Se eligieron tres aspectos del mbito de parto (uso sistemtico de monitorizacin fetal electrnica, disponibilidad de analgesia epidural y
polticas acerca de la presencia de otras personas de apoyo a eleccin de la mujer) como sustitutos para las condiciones ambientales que
pueden mediar la efectividad del apoyo del trabajo de parto. Esta revisin no puede responder las preguntas acerca de los mecanismos
mediante los cuales los mbitos en que se utiliza analgesia epidural limitan la efectividad del apoyo del trabajo de parto. La repercusin de
la analgesia epidural puede ser directa (Anim-Somuah 2005) o indirecta, como parte del "torrente de intervenciones" descrito en
Antecedentes. Estos resultados plantean preguntas acerca de la capacidad del apoyo de parto de amortiguar los aspectos adversos de
las intervenciones mdicas habituales. En cambio, el apoyo del trabajo de parto parece ser eficaz al reducir las consecuencias adversas
del temor y la angustia asociada al trabajo de parto sin compaa en un mbito poco conocido. Un informe de un componente cualitativo
de uno de los ensayos incluidos (Langer 1998), con el ttulo "Sola, no habra sabido qu hacer", proporciona una justificacin adicional a
esta polmica.
Un resultado importante de esta revisin es que los efectos del apoyo continuo en el trabajo de parto parecen variar segn el tipo de
prestador. La reduccin de partos quirrgicos y el aumento de partos espontneos tuvieron una magnitud inferior cuando las mujeres
recibieron apoyo de mujeres cuya capacitacin, funcin o identidad, o ambas, implicaron responsabilidades que superaban el apoyo en el
trabajo de parto (es decir, miembros del personal de la institucin), en comparacin con las mujeres que reciban atencin de mujeres
cuya capacitacin, funcin o identidad, o ambas, se centraron en el apoyo en el trabajo de parto (es decir, mujeres quien no eran parte del
personal y estaban all exclusivamente para brindar apoyo). Esta revisin no puede responder las preguntas acerca de los motivos por los
cuales el apoyo ofrecido por personas que no forman parte del personal fue generalmente ms eficaz que el apoyo ofrecido por el
personal institucional. La divisin de lealtades, las responsabilidades adicionales adems del apoyo del trabajo de parto, la seleccin
propia y las limitaciones de las polticas institucionales y las prcticas habituales pueden haber influido. Los mbitos de parto influyen en
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los profesionales de asistencia sanitaria que all trabajan, as como las mujeres que all tienen su trabajo de parto y parto.
Esta revisin aporta las pruebas de un fenmeno de relacin dosis-respuesta: una "dosis" fuerte y prolongada de apoyo continuo puede
ser sumamente eficaz. El apoyo continuo en el trabajo de parto parece ser ms eficaz cuando es proporcionado por cuidadores que no
son empleados de una institucin (y por lo tanto no tienen ninguna obligacin que no sea la mujer en trabajo de parto) y que se centran
exclusivamente en esta tarea. El apoyo continuo que comienza en una etapa temprana del trabajo de parto parece ser ms eficaz que el
apoyo que comienza en una etapa posterior del trabajo de parto.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prctica
El apoyo continuo durante el trabajo de parto debe ser la norma, en lugar de la excepcin. Se debe permitir y alentar a todas las mujeres a
tener personas de apoyo con ellos de manera continua durante el trabajo de parto. En general, el apoyo continuo de un cuidador durante
el trabajo de parto parece otorgar ms beneficios cuando el prestador no es un empleado de la institucin, cuando la analgesia epidural
no se usa de forma sistemtica y cuando el apoyo comienza en una etapa temprana del trabajo de parto.
Los elaboradores de polticas y administradores de hospitales de pases de ingresos altos que desean realizar reducciones clnicamente
importantes en las altas e inapropiadas tasas de cesreas deben advertir que el apoyo continuo por parte de enfermeras o parteras no
puede lograr este objetivo, si no se llevan a cabo otros cambios en las polticas y rutinas. En muchos mbitos, las salas de parto funciones
de acuerdo con un enfoque hacia la atencin orientada a los riesgos y dominada por tecnologa. Es probable que el personal institucional
no pueda ofrecer a las mujeres en trabajo de parto beneficios equivalentes a los de las personas que no son miembros del personal, si no
se realizan cambios fundamentales en la organizacin y el suministro de atencin de maternidad. Tambin pueden ser importantes los
cambios en el contenido de la educacin de los profesionales de salud y la identidad misma de los profesionales. Los elaboradores de
polticas y administradores deben considerar la reforma del sistema y prestar rigurosa atencin al uso basado en pruebas de las
intervenciones que se desarrollaron originariamente para diagnosticar o tratar problemas y ahora se usan sistemticamente durante el
trabajo de parto normal.
Se deben realizar todos los esfuerzos posibles para asegurar que los mbitos de parto de las mujeres ofrezcan confianza, no sean
estresantes, permitan privacidad, comuniquen respeto y no se caractericen por la realizacin de intervenciones habituales que agregan
riesgos sin beneficios claros.
Actualmente, en la mayora de los lugares del mundo, las mujeres embarazadas tienen acceso limitado a "doulas" capacitadas. Cuando
est disponible, el costo de los servicios de "doula" es frecuentemente financiado por la familia de la embarazada, lo cual puede significar
una barrera para acceder al servicio. Puede ser posible aumentar el acceso al apoyo continuo personal en el trabajo de parto en todo el
mundo al estimular a las mujeres a invitar a un miembro de la familia o amigo a que comprometa a estar presente en el parto y asuma
esta funcin. Una gua integral para compaeros designados est disponible para las personas con buen conocimiento de ingls (Simkin
2001)). "Better Births Initiative" es un programa motivacional estructurado que promueve la atencin humanitaria, basada en pruebas
durante el trabajo de parto. El programa se centra en la promocin del acompaamiento durante el trabajo de parto y en evitar
intervenciones de utilidad no comprobada como la inanicin habitual, la posicin supina y la episiotoma de rutina. El material didctico de
Better Births Initiative (incluida una presentacin de diapositivas sobre atencin basada en pruebas en trabajo de parto y una presentacin
de videos sobre compaeros de parto) est disponible en la Reproductive Health Library (www.rhlibrary.com) de la Organizacin Mundial
de la Salud, que se distribuye en forma gratuita a trabajadores de salud en pases de escasos recursos y con un coste nominal en pases
ricos en recursos, en ingls, espaol, francs y chino. La seleccin de las revisiones Cochrane en la Reproductive Health Library incluye
esta revisin de apoyo continuo durante el trabajo de parto.
Implicaciones para la investigacin
Existe relativamente poca informacin acerca de los efectos del apoyo intraparto continuo sobre la salud y el bienestar de la madre y el
recin nacido en el perodo postparto. Los ensayos en los pases con escasos recursos fueron relativamente pequeos y pueden ser
necesarios ensayos ms amplios en tales mbitos, donde el coste de ofrecer apoyo continuo puede competir con otros recursos
prioritarios. Se debe prestar especial atencin a los resultados que han estado en investigacin en mbitos de escasos recursos, pero que
son causas de morbilidad significativa, incluso la incontinencia urinaria y fecal, el dolor durante el coito, el dolor perineal prolongado y la
depresin. Todos los ensayos deben incluir anlisis econmicos de los costes y beneficios relativos.
Quedan preguntas acerca del mejor enfoque para asegurar el apoyo continuo eficaz, en diversas condiciones. Resultaran tiles las
comparaciones de diferentes modelos de apoyo continuo. Todas las comparaciones de diferentes modelos de suministro de apoyo deben
incluir anlisis de coste-efectividad.
AGRADECIMIENTOS
Se desea dar las gracias a los investigadores que brindaron informacin adicional: R Cogan, A Gagnon, E Hemminki, A Langer, J Kennell,
M Klaus, S McGrath, B Madi, G Trueba y D Campbell. Se agradece a Agnes Cho and Qian Xu la traduccin de una publicacin china, y a
Qian Xu el contacto con el autor del ensayo para obtener detalles adicionales. Ellen Hodnett y Justus Hofmeyr tambin brindaron ms
informacin acerca de sus ensayos. Tanya Webb realiz el segundo ingreso de datos sobre la versin anterior de la revisin, estableci
contacto con los autores de ensayos para obtener ms informacin y brind apoyo como secretaria. El Consumer Panel of the Pregnancy
and Childbirth Group (del cual Carol Sakala es miembro) proporcion muchas sugerencias tiles tanto para el protocolo como para la
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revisin.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS

Ellen Hodnett fue la investigadora principal de dos ensayos de apoyo en el trabajo de parto. Justus Hofmeyr fue el investigador principal
de un ensayo de apoyo en el trabajo de parto. Carol Sakala es Director de Programs for Childbirth Connection, una organizacin de
atencin mdica de maternidad de calidad que promueve el apoyo continuo durante el trabajo de parto.
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Methods
Participants
Breart - Belgium
RCT, random allocation by sealed, opaque envelopes, prepared by the co-ordinating centre.
3 trials are reported separately, within 1 publication. Participants were nulliparous, healthy, in spontaneous labour, term,
with singleton vertex presentations.
Trial in Belgium: n = 264.
Interventions Permanent presence of a midwife compared to varying degrees of presence. Fathers were allowed to be present.
Outcomes
Oxytocin, epidural analgesia, labour length, mode of birth, Apgar scores, mothers' views of their experiences.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Breart - France
Methods
See Breart - Belgium.
Participants See Breart - Belgium.
Trial in France: n = 1320.
Interventions See Breart - Belgium. Fathers were allowed to be present.
Outcomes
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Breart - Greece
Methods
Participants See Breart - Belgium. Trial in Greece: n = 569.
Interventions See Breart - Belgium. Fathers/family members were not permitted to be present.
Outcomes
See Breart - Belgium, except that mothers' views were not reported.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Campbell 2006
Methods
RCT. Randomization involved opening consecutivelynumbered, sealed opaque envelopes containing computer-generated random assignments. After obtaining consent, a
research assistant opened the envelope containing the group assignment.
Participants 600 nulliparous, low-income, under-insured pregnant women between 12 and 38 weeks' gestation who were considered
low risk, with no contraindications to labour, who had a female friend or relative willing to act as their lay doula, in addition to
support people of their own choosing,and were booked for delivery at a hospital in New Jersey, USA.
Interventions Doula group: support people of their own choosing plus Apoyo continuo by a female friend or relative who had had 2,
2-hour sessions about labour support. The training sessions were conducted for nearly all of the lay doulas when the
participants were 34-36 weeks' gestation.
Outcomes
Control group: support people of their own choosing.

Labour length, epidural analgesia, oxytocin augmentation, cervical dilation at epidural insertion, length of second stage
labour, caesarean birth, 1-min Apgar > 6, 5-min Apgar > 6.
14 women (9 in the doula group and 5 in the control group) were lost to follow up.
B - Unclear
Notes
Allocation
concealment
Study
Cogan 1988
Methods
RCT. Admitting nurse telephoned research assistant who "randomly assigned the women" to the study groups.
Participants 34 women (primigravidas and multigravidas) at 26-37 weeks' gestation in 2 Texas hospitals. They were in early,
uncomplicated preterm labour.
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Interventions Support provided by a Lamaze childbirth preparation instructor compared to usual intermittent nursing care. Support
included continuous presence, acting as a liaison with hospital staff, providing information, and teaching relaxation and
breathing measures. Family members allowed to be present.
Outcomes
Fetal distress, caesarean birth, artificial oxytocin, labour length, Apgar scores, neonatal intensive care.
Notes
Allocation
B - Unclear
concealment
Study
Dickinson 2002
Methods
RCT. Randomization on presentation in the labour and delivery unit, "by selection from a blocked group of eight sealed
opaque envelopes, replenished from blocks of 12." Prospective stratification for spontaneous or induced labour.
Participants 992 nulliparous women at term, cephalic fetal presentation, cervical dilatation < 5 cm, in a hospital in Perth, Western
Australia.
Interventions Group 1: continuous physical and emotional support by midwifery staff, and women were encouraged to use pharmacologic
and nonpharmacologic alternatives to epidural analgesia.
Group 2: continuous midwifery support was not provided and women were encouraged to have epidural analgesia as their
primary method of pain relief in labour.
Outcomes
Labour length (expressed as median and interquartile range), epidural analgesia, mode of delivery, 5 min Apgar Score < 7,
arterial cord pH.
Notes
The stated purpose was to compare the effects of intrapartum analgesic techniques on labour outcomes. Continuous
midwifery support was conceptualized as an analgesic technique. Both groups had access to opioids and nitrous oxide. No
data were presented about the number of women who used no pharmacologic analgesia. Because the type of analgesia
used was a measure of compliance rather than an outcome, no data on analgesic outcomes are included in this Review.
Uncertain effects of performance bias. Secondary report indicates very similar reports of satisfaction with midwifery support
in the 2 groups, but trial author confirmed that the amount and nature of support did differ.
Effects on breastfeeding were not analysed by treatment group and thus the results could not be included in the Review.
Satisfaction data were not reported in a usable form for the meta-analyses in this Review.
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Gagnon 1997
Methods
RCT. Participants were recruited after admission to the delivery suite. Group assignments were in sequentially numbered,
sealed, opaque envelopes. Nurses were hired to provide the experimental intervention; they had a 30-hour training program
and quarterly refresher workshops. The training program included critical reviews of the literature concerning the effects of
intrapartum medical and nursing practices, as well as discussions of stress and pain management techniques.
Participants 413 women admitted to an intrapartum unit at a tertiary care teaching hospital in Montreal, Canada, were randomly
allocated to experimental (n = 209) or control (n = 204) groups. All but 3 in the experimental group and 6 in the control
group were accompanied by a spouse, relative or friend during labor. All participants were nulliparous, with singleton
fetuses, > 37 weeks' gestation, and in labour.
Interventions Group 1: one-to-one nursing care from on-call nurses who had been hired and trained for the study, from randomization
until 1 hour postbirth. The nurse provided the usual nursing care plus physical comfort, emotional support, and instruction
on relaxation and coping techniques. The nurse took meal breaks and brief rest breaks. Women in the comparison group
received usual nursing care by the regular unit staff, consisting of intermittent support and monitoring.
Outcomes
Caesarean birth, caesarean birth for cephalopelvic disproportion or failure to progress, postrandomization artificial oxytocin
augmentation, postrandomization analgesia/anaesthesia, instrumental vaginal delivery (forceps or vacuum extraction),
NICU admission, perineal trauma, mean duration of labour postrandomization, postpartum urinary catheterization.
Notes
The participants had been admitted to the unit for an average of 5 hours (SD = 4 hours) prior to randomization. 36 women
in the experimental group and 41 in the control group had epidural analgesia prior to randomization. 55 women in the
experimental group and 45 in the control group had intravenous oxytocin augmentation of labour prior to randomization.
Mean duration of labour postrandomization was 9.2 hours (SD = 4.3).
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Hemminki 1990a
Methods
Two RCTs reported in the same publication. Random allocation in both trials was by sealed opaque envelopes.
Participants Healthy nulliparous and parous women in labour at a hospital in Finland. 80 women were enrolled in Trial A.
Interventions Trial A: in 1987, support by midwifery students, who were also responsible for other routine intrapartum care, compared to
the usual routine care. The students were not specially trained in support. Over 70% of fathers were present.
Outcomes
Labour length, medical interventions, complications (mother and baby), pharmacologic pain relief, method of birth, mothers'
evaluations of their experiences.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Hemminki 1990b
Methods
See Hemminki 1990a.
Participants See Hemminki 1990a. 161 women were enrolled in Trial B.
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Interventions Trial B: in 1988, support by a new group of midwifery students. The students were permitted to leave their participants to
witness other interventions and deliveries. Slightly less than 70% of fathers were present.
Outcomes
See Hemminki 1990a.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Hodnett 1989
Methods
RCT. Research assistant telephoned project staff member who used computer-generated table of random numbers.
Participants 145 nulliparous women in the last trimester of a healthy pregnancy, booked for delivery at a Toronto, Canada, hospital.
Interventions Support provided by a monitrice (community 'lay' midwife or midwifery apprentice) compared to usual hospital care, defined
as the intermittent presence of a nurse. Support described as including physical comfort measures, continuous presence,
information, emotional support, and advocacy. The monitrice met with the woman twice in the latter weeks of pregnancy, to
discuss her birth plans. Comparable prenatal attention was provided to the controls. All but 1 woman also had husbands or
partners present during labour. Support began in early labour at home or in hospital and continued through delivery.
Outcomes
Intrapartum interventions, perceived control, method of delivery.
Notes
All participants blinded to the intervention. Control participants received prenatal and postpartum support (after the end of
data collection); experimental participants received prenatal and intrapartum support.
Because of > 20% loss to follow up on most outcomes, the only usable outcomes were method of delivery.
Allocation
C - Inadequate
concealment
Study
Hodnett 2002
Methods
Multi-centre RCT with prognostic stratification for parity and centre. Women were randomized when staff member
telephoned the computerized, centrally-controlled randomization system at the data co-ordinating centre.
Participants 6915 nulliparous and parous women in labour at 13 hospitals in the USA and Canada. Eligibility criteria: live singleton fetus
or twins, no contraindications to labour, in labour. Women were excluded if gestational age was < 34 weeks or if they were
so high risk that a 1:1 patient-nurse ratio was medically necessary.
Interventions Apoyo continuo from staff labour and delivery nurses who had volunteered for and received a 2-day training workshop in
labour support, compared to usual intrapartum nursing care, defined as intermittent support from a nurse who had not
received labour support training. Prior to the trial, the support nurses had opportunities to practice their skills. They also had
opportunities to continue learning from each other and the labour support trainer, throughout the trial. The nurses with
training were part of the regular staffing complement of the unit and they provided care to the Apoyo continuo group but not
to the usual care group.
Outcomes
Intrapartum interventions, method of birth, immediate complications (mother or baby), complications (mother or baby) in the
first 6-8 weeks' postpartum, perceived control, postpartum depression, breastfeeding at 6-8 weeks, relationship with partner
and with baby, likes and dislikes about birth experience and future preferences for labour support.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Hofmeyr 1991
Methods
RCT, randomization by sealed, opaque envelopes.
Participants 189 nulliparous women in active labour at a community hospital serving low-income women in South Africa.
Interventions Support by carefully trained, volunteer lay women, for at least several hours (supporters not expected to remain after dark),
compared to intermittent care on a busy ward. Husbands/family members were not permitted.
Outcomes
Intrapartum interventions, method of birth, complications (mother and baby), anxiety, pain, mothers' perceptions of labour,
breastfeeding.
Notes
The report by Wolman 1993 is a further report of the Hofmeyr trial.
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Kennell 1991
Methods
RCT plus a retrospective non-random additional control group. Random assignment by sealed, opaque envelopes.
Participants 412 nulliparous women aged 13-34, with singleton, term, healthy pregnancies, many not English-speaking, in active labour
at a public hospital in Texas which provides care for low-income patients.
Interventions Apoyo continuo by a doula compared to routine intermittent presence of a nurse. Family members were not allowed to be
present.
Outcomes
Analgesia/anaesthesia, labour length, artificial oxytocin use, method of birth, complications (mother and baby), neonatal
health, number of women who rated their experience as negative.
Notes
The description of the setting, the participants, and the type of care echo developing world conditions.
This review is restricted to comparisons of the outcomes of the participants who were randomly assigned.
In instances in which outcome data (such as analgesia/anaesthesia use) in the published report were only provided for
subgroups, the primary author was contacted and he provided complete outcome data for all women who were originally
randomized.
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Klaus 1986
14 de 23
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Methods
RCT, randomized via sequentially numbered, sealed opaque envelopes. The pool of envelopes contained more
assignments to the control group. Of the 465 women enrolled in the study, 48 were excluded, leaving 249 in the control
group and 168 in the experimental group. Unpublished data on the excluded women were provided by the author, thereby
permitting intention-to-treat analyses.
Participants 465 healthy nulliparous women in labour at the Social Security Hospital in Guatemala.
Interventions Continuous emotional and physical support by a doula compared to usual hospital routines (described as no consistent
support). No family members permitted to be present.
Outcomes
Labour length, use of artificial oxytocin, method of birth, problems during labour and birth, fetal distress, Apgar scores,
transfer to neonatal intensive care nursery.
Notes
Mother-infant pairs were excluded when the mother developed a serious complication requiring special care, if the baby's
weight was below 5.5 lbs or above 8 lbs, if there were twins or congenital malformations.
Because labour length data were only available for 48.4% of the sample (225 of 465), the labour length comparison in this
Review excludes the data from Klaus 1986.
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Langer 1998
Methods
RCT. Randomization was centrally controlled, with sealed, opaque envelopes containing computer-generated random
numbers. 20/361 in the intervention group and 36/363 controls were lost to follow up at the 1-month postdelivery.
Participants 724 women admitted for delivery at a large social security hospital in Mexico City, who met the following criteria: singleton
fetus, no previous vaginal delivery, < 6 cm cervical dilatation, and no indications for an elective caesarean delivery.
Interventions Group 1: Apoyo continuo from 1 of 10 women who had received doula training (6 were retired nurses), throughout labour,
birth, and the immediate postpartum period. Support included: emotional support, information, physical comfort measures,
social communication, ensuring immediate contact between mother and baby after birth, and offering advice about
breastfeeding during a single brief session postnatally. Women in the comparison group received 'routine care'. Partners
and family members were not permitted.
Outcomes
The main outcomes were exclusive and full breastfeeding at 1 month postpartum. Other outcomes included labour length,
epidural anaesthesia, forceps birth, caesarean birth, meconium staining, and Apgar scores, as well as mothers' perceived
control during childbirth, anxiety, pain, satisfaction, and self-esteem.
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Madi 1999
Methods
RCT, randomization by opaque, numbered, sealed envelopes that were shuffled in the woman's presence. No exclusions
postrandomization.
Participants 109 Black Botswana, mean age 19 years, 80% unmarried, mostly students, who had met the following criteria: nulliparous,
in labour, pregnancy at term, no history of pregnancy complications, cephalic presentation, normal spontaneous labour with
cervical dilation 1-6 cm, female relative present who was willing to remain with the woman for the duration of labour.
Interventions Continuous presence of female relative (usually her mother) in addition to usual hospital care was compared to usual
hospital care, which involved staff:patient ratios of 1:4, and no companions permitted during labour.
Outcomes
Spontaneous vaginal birth, vacuum extraction, caesarean birth, analgesia, amniotomy, artificial oxytocin during labour,
Apgar scores (1- and 5-min).
Notes
Allocation
A - Adequate
concealment
Study
Thomassen 2003
Methods
RCT, no details regarding method of random assignment. Participants were randomized during pregnancy.
Participants 144 women booked for delivery at a Swedish hospital.
Interventions Continuous presence by a doula who had met the woman during pregnancy, compared to usual care.
Outcomes
Emergency caesarean birth and epidural analgesia.
Notes
No usable outcome data, due to serious risk of attrition bias. Outcomes are reported for 55/72 (76%) of the intervention
group and 46/72 (64%) of the control group. Reason for the 41 ?dropouts? were preterm birth, induction, or caesarean
section ?for medical reasons?, and participant withdrawal. No numbers are given for individual reasons, or by group, but it
is clear that some ?dropouts? were prior to labour and others were during labour.
Allocation
concealment
Unfortunately the trial author reported that the information about randomization method and outcomes of those lost to follow
up is no longer available.
B - Unclear
min: minutes
NICU: neonatal intensive care unit
RCT: randomized controlled trial
SD: standard deviation
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Characteristics of excluded studies

Study
Bender
1968
Reason for exclusion

2 studies are reported, n = 12 in the first study and n = 30 in the second. Neither one was an RCT. Both employed alternate
allocation that was neither centrally controlled nor concealed. The researcher delivered the intervention and collected outcome
data. In the first study the researcher also enrolled participants. No usable outcome data are reported.
Dalal
Not an RCT. 100 randomly-selected mothers who had a birth companion were compared to 50 randomly-selected mothers who
2006
did not have one. Mothers were matched for age and socioeconomic status.
Gordon
30% of those enrolled were excluded postrandomization, 73/232 in the doula group and 69/246 in the control group. A letter
1999
was sent to the first author, asking for data on the excluded participants that would permit an intent-to-treat analysis. If and
when a response is received, the trial report will be evaluated again.
Lindow
Support was not continuous, and was quite brief in duration. 16 women in active labour were randomized to either 1 hour with a
1998
supportive companion or 1 hour without. The only outcome was maternal oxytocin level for 16 minutes postsupport or control
period.
McGrath An abstract. Insufficient details to permit evaluation of the quality of the trial, and insufficient details regarding results. Thus far,
1999
attempts to locate a full report of the trial have been unsuccessful.
Orenstein Not a randomized trial. Women chose to either have a doula or have Lamaze preparation for childbirth.
1998
Pinheiro An abstract of a paper presented at the Xth World Congress of Psychiatry in Madrid, 1996. Preliminary results were reported.
1996
Efforts to locate a published report of the full trial have been unsuccessful. The abstract provides insufficient details regarding
methods, to permit evaluation of the quality of the trial. The purpose was to compare the effectiveness of female vs male
doulas vs routine care without doulas. The doulas were medical and psychology students.
Scott
Not a trial. A review of selected studies of intrapartum support.
1999
Sosa
Strong evidence of selection bias. "A woman was removed from the study if labor was false or prolonged; if fetal distress
1980
necessitated an intervention such as oxytocin, caesarean delivery, or forceps"; or if the infant was asphyxiated or ill at birth, etc.
"If a woman was removed, her group assignment was inserted at random into the pool of unused assignments. Women were
enrolled in the study until there were 20 in the control group and 20 in the experimental group." The total study sample of 127
mothers includes 95 in the control group and 32 in the experimental group. Thus assignment was not random.
Trueba
Direct contact with investigator revealed that randomization was not used. On arrival at the hospital, women were asked if they
2000
wanted to have a doula. If they accepted, a doula was assigned to them. Also support was not continuous throughout active
labour for most women, since admission to the labour ward (and assignment of a doula) did not usually occur until 8 cm.
Tryon
Not an RCT. "After a random start, the matched groups were alternately assigned to experimental and control groups." Women
1966
who developed severe complications in labour (number not specified), such as fetal distress, were dropped from the study.
Zhang
Not a trial of continuous one-to-one support. On admission to the labour ward, women received instruction about normal labour,
1996
nonpharmacological methods to ease pain, and how to push in second stage, from a team of physicians and nurses. Support
was continuous, depending on the women's needs, but not one-to-one.
RCT: randomised controlled trial
vs: versus
REFERENCIAS
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16 de 23
02/07/15 12:28
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* El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio
GRFICOS
19 de 23
02/07/15 12:28
Para visualizar un grfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.
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01 Apoyo continuo versus atencin habitual: todos los ensayos

Medida de resultado
N de
N de
Mtodo estadstico
Tamao del
estudios participantes
efecto
01 Amniotoma
2
298
Riesgo Relativo (efectos aleatorios) 0.78 [0.43, 1.43]
IC del 95%
02 Oxitocina sinttica durante el trabajo de parto
10
11256
IC del 95%
03 Analgesia/anestesia regional
7
10648
IC del 95%
04 Cualquier analgesia/anestesia
12
11651
IC del 95%
05 Monitorizacin fetal electrnica
1
6915
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 0.95 [0.92, 0.97]
95%
06 Duracin del trabajo de parto
10
10922
Diferencia de medias ponderada
-0.43 [-0.83,
(efectos aleatorios) IC del 95%
-0.04]
07 Parto vaginal espontneo
15
13357
IC del 95%
08 Parto vaginal instrumental
15
13357
95%
09 Parto por cesrea
16
13391
95%
10 Episiotoma
1
6915
95%
11 Traumatismo perineal
2
7328
95%
12 Puntuacin de Apgar a los 5 minutos baja
8
11295
95%
13 pH del cordn bajo
0
0
Riesgo Relativo (efectos aleatorios) No estimable
IC del 95%
14 Ingreso a la unidad de cuidados especiales
4
8239
neonatales
95%
15 Estancia hospitalaria neonatal prolongada
1
412
95%
16 Informe de dolor intenso por el trabajo de
4
2497
parto despus del mismo
IC del 95%
17 Informe posparto de dificultad para afrontar el
1
189
trabajo de parto
95%
18 Informe posparto de falta de control durante el
2
7639
trabajo de parto
95%
19 Informe posparto de nivel elevado de
3
1773
ansiedad durante el trabajo de parto
IC del 95%
20 Insatisfaccin/opiniones negativas de la
6
9824
experiencia de parto
95%
21 Dolor perineal prolongado
0
0
IC del 95%
22 Dificultad para la maternidad
1
6915
IC del 95%
23 Sin lactancia materna a los 1 a 2 meses
2
7639
despus del parto
95%
24 Depresin postparto
1
6915
95%
25 Ansiedad/tensin posparto
0
0
IC del 95%
26 Autoestima baja despus del parto
1
724
95%
27 Relacin deficiente con la pareja despus del
1
6915
parto
95%
28 Dolor durante el coito
0
0
IC del 95%
20 de 23
02/07/15 12:28
01 Apoyo continuo versus atencin habitual: todos los ensayos

1
6915
95%
30 Incontinencia fecal posparto
1
6915
95%
02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atencin habitual - variaciones en las polticas institucionales y prcticas
Medida de resultado
N de
N de
Mtodo estadstico
Tamao del
efecto
01 Uso de analgesia/anestesia
Riesgo Relativo (efectos aleatorios) Subtotales
IC del 95%
nicamente
IC del 95%
nicamente
IC del 95%
nicamente
04 Parto por cesrea
IC del 95%
nicamente
IC del 95%
nicamente
06 Insatisfaccin con/punto de vista negativo de
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del Subtotales
la experiencia del parto
95%
nicamente
95%
nicamente
03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atencin habitual - variaciones en el tipo de prestador
Medida de resultado
N de
N de
Mtodo estadstico
Tamao del
efecto
IC del 95%
nicamente
95%
nicamente
95%
nicamente
04 Parto por cesrea
95%
nicamente
95%
nicamente
95%
nicamente
95%
nicamente
04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atencin habitual - variaciones en el tiempo de comienzo del apoyo
Medida de resultado
N de
N de
Mtodo estadstico
Tamao del
efecto
IC del 95%
nicamente
95%
nicamente
IC del 95%
nicamente
04 Parto por cesrea
95%
nicamente
95%
nicamente
95%
nicamente
95%
nicamente
29 Incontinencia urinaria posparto
CARTULA
Titulo
Autor(es)
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C
21 de 23
02/07/15 12:28
Contribucin de los
autores
Ellen Hodnett redact la versin inicial del protocolo e introdujo los datos. Carol Sakala redact la versin inicial
de la "Discusin". Simon Gates redact el borrador inicial de los mtodos estadsticos y proporcion
asesoramiento estadstico para el Protocolo y la Revisin. Todos los autores participaron en todos los aspectos
de la preparacin del protocolo y en la redaccin del texto de la revisin. Todos los autores participaron en la
actualizacin de la revisin.
Nmero de protocolo
publicado inicialmente
Nmero de revisin
publicada inicialmente
Fecha de la modificacin
ms reciente
Fecha de la modificacin
SIGNIFICATIVA ms
reciente
Cambios ms recientes
2002/3
Fecha de bsqueda de
nuevos estudios no
localizados
Fecha de localizacin de
nuevos estudios an no
incluidos/excluidos
Fecha de localizacin de
nuevos estudios
incluidos/excluidos
Fecha de modificacin de
la seccin conclusiones
de los autores
Direccin de contacto
2003/3
La informacin no est disponible
18 abri 2007
febrero de 2007Bsqueda actualizada. Se identificaron dos nuevos ensayos. Se excluy uno (Dalal 2006) y se
incluy el otro (Campbell 2006). Se actualiz la seccin de Resultados en consecuencia. Con excepcin de la
medida de resultado de duracin del trabajo de parto, no se observaron cambios importantes en los resultados
o las conclusiones de la Revisin. Se realizaron ediciones pequeas desde el principio hasta el final. Se agreg
un texto adicional a la Discusin. Abril 2006Bsqueda actualizada. Se evalu e incluy un ensayo en "espera de
evaluacin" (Thomassen 2003).
El autor no facilit la informacin
28 febrero 2007
Prof Ellen Hodnett

Professor
Faculty of Nursing
University of Toronto
155 College Street
Suite 130
Toronto
M5T 1P8
Ontario
CANADA
tel: +1 416 9468676
ellen.hodnett@utoronto.ca
fax: +1 416 9468681
CD003766
Nmero de la Cochrane
Library
Grupo editorial
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group
Cdigo del grupo editorial HM-PREG
FUENTES DE FINANCIACIN
Recursos externos
No se facilitaron las fuentes de financiacin
Recursos internos
University of Toronto CANADA
University of the Witwatersrand SOUTH AFRICA
Fort Hare University SOUTH AFRICA
East London Hospital Complex SOUTH AFRICA
National Perinatal Epidemiology Unit, Oxford UK
Childbirth Connection (formerly Maternity Center Association) USA
Warwick Clinical Trials Unit, University of Warwick UK
Palabras clave
22 de 23
02/07/15 12:28
Ttulos de Temas Mdicos (MeSH)

Delivery, Obstetric [methods] [nursing]; Labor, Obstetric; Midwifery; Obstetrical Nursing; Perinatal Care [methods] [standards]; Randomized
Controlled Trials
Mesh check words: Female Humans Pregnancy
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
23 de 23
02/07/15 12:28

Apoyo Continuo para Las Mujeres Durante El Parto

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