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A. Baltodano
An Esp Pediatr 1996;44:414-421
Introduccin
En los Estados Unidos de Amrica, la septicemia es la 13causa de muerte en pacientes mayores de 1 ao; siendo la 9 causa
en nios entre 1 y 4 aos. En menores de 1 ao la incidencia
de sepsis y la mortalidad asociada es muy alta, siendo alrededor
del 50% en prematuros.(1)
En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital
Nacional de Nios Dr. Carlos Senz H (HNN) se atendieron
entre enero de 1990 y diciembre de 1994, 351 pacientes con el
diagnstico de shock sptico, siendo la mortalidad del 51,3%(3),
similar a la reportada en la literatura(1,2)
A pesar de nuevos desarrollos en antibioticoterapia, la mortalidad asociada sigue siendo muy alta, debido a que la sobrevida est en relacin con la magnitud de la respuesta inflamatoria
del husped, la cual es iniciada por los productos microbianos.
El mejor conocimiento de los mediadores de esta respuesta ha
resultado en el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento
con el fin de minimizar los efectos adversos de la misma.
Es importante clarificar y estandarizar la terminologa para
comprender mejor la fisiopatologa del proceso del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) as como de las nuevas modalidades teraputicas. La terminologa que presentaremos a continuacin es la empleada en el HNN. Esta terminologa ha sido adaptada de la nomenclatura desarrollada por Bone
y colaboradores para pacientes adultos; y que fue propuesta por
Jafari y Mc Cracken(2,4). Aunque esta terminologa no es 100%
confiable, es til para poder comparar los diferentes estudios clnicos que se vienen realizando para el tratamiento del SRIS,
ya que la misma ha sido adoptada por la mayora de los investigadores para tales fines.
Terminologa
Cuando un microorganismo gana acceso a la circulacin, se
activan una serie de mecanismos con el fin de eliminarlo. Por lo
general este microorganismo es efectivamente eliminado por el
sistema monocito-macrfago despus de la opsonizacin por anticuerpos y el complemento. Sin embargo, a veces, dependiendo de una serie de factores (edad, estado inmunolgico y nutricional, virulencia, etc) se desencadena una respuesta inflamatoJefe Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Nacional de Nios Dr. Carlos
Senz H. Ctedra de Pediatra. Universidad de Costa Rica. San Jos, Costa Rica.
Correspondencia: A . Baltodano
Apartado postal 1654-1000, San Jos, Costa Rica.
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Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica:
Clasificacin, fisiopatologa y
estrategias para el tratamiento
Fisiopatologa
Las manifestaciones del proceso sptico son la expresin clnica de la respuesta del husped ante los componentes microbianos. Estn mediados por una serie de sustancias endgenas
tales como las citoquinas, eicosanoides, hormonas, factores humorales, etc. Pueden ser inducidas por una variedad de procesos infecciosos (virales, bacterianos, fngicos, etc.) y no infecciosos (trauma, pancreatitis, disfuncin inmunolgica, etc.).
Debido a que los componentes bacterianos (endotoxinas, fragmentos de la pared celular de los grampositivos), son capaces
de inducir un cuadro clnico de sepsis como resultado de una infeccin localizada, la bacteriemia no es un prerrequisito para
el diagnstico del SRIS. Aunque no est del todo bien definido,
algunas condiciones inflamatorias, incluyendo trauma mltiple,
lesin debida a la reperfusin despus de eventos isqumicos y
pancreatitis, pueden manifestarse clnicamente como un sndrome similar al sndrome de sepsis.
Las manifestaciones fisiopatolgicas que caracterizan proceso de sepsis pueden ser inducidas por los agentes microbianos durante la fase bacterimica o por productos txicos de los
patognos que son liberados del sitio de infeccin (infeccin local). Existe una gran variedad de mecanismos que garantizan la
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portantes el TNF- y la interleucina 1 (IL-1)(7). Los efectos clnicos observados son provocados por estas citoquinas: cambios
en la temperatura corporal (hipo o hipertermia), cambios en
las resistencias vasculares, en la permeabilidad capilar, sobre la
funcin miocrdica, efectos sobre la mdula sea (leucocitosis
o leucopenia), as como cambios en ciertas funciones enzimticas (lactato deshidrogenasa, lipasa lipoproteica, etc); las cuales producen efectos adversos sobre la utilizacin de energa en
muchos tejidos. Muchos de los efectos de estas citoquinas son
finalmente mediados por el xido ntrico (NO), prostaglandinas,
productos del cido araquidnico (prostaglandinas, eicosanoides, factor activador plaquetario conocido como PAF) y derivados de la lipooxigenasa. Es interesante hacer notar que el TNF y la IL-1 estimulan tambin la elaboracin de otras citoquinas
proinflamatorias (IL-6, IL-8) o antiinflamatorias, producindose una reaccin en cascada con la aparicin de mltiples funciones de amplificacin o modulacin. As pues, la produccin
de IL-8, estimulada por concentraciones pequeas de IL-1, amplifica los efectos de esta ltima (activa los polimorfonucleares e induce la lesin tisular). La activacin del complemento
(C), cascada de la coagulacin y la cascada de quininas tambin
juegan un papel importante en la sepsis. Al mismo tiempo en
que se producen estas citoquinas proinflamatorias, se estn produciendo sustancias anticitoquinas tales como los antagonistas al receptor de IL-1 (IL-1ra), los receptores solubles de las
citoquinas y citoquinas que tienen efecto antiinflamatorio (IL-4
e IL-10). Los receptores solubles de las citoquinas son homlogos a la porcin extracelular de los receptores de las diferentes
citoquinas. Estos receptores ligan a las citoquinas directamente en la circulacin, previniendo que se liguen a los receptores
localizados en la superficie celular e impidiendo que ejerzan sus
efectos fisiopatolgicos(8). Se han descrito receptores solubles
para IL-1(9), IL-6(9) y TNF-(10). Los receptores solubles para
TNF- pueden detectarse en el suero de pacientes normales o crticamente enfermos. Aderka y col(11) reportaron una variabilidad
sustancial en la concentracin del receptor soluble para TNF-
en individuos normales y sugirieron la teora de que esta variabilidad podra explicar la susceptibilidad individual para el desarrollo del SRIS. Girardin y col(12) demostraron que una mayor
relacin TNF- /receptor soluble para TNF- en nios con meningococemia est asociada con un aumento en la mortalidad.
Estos datos parecen indicar que el balance entre la concentracin plasmtica de TNF- y el receptor soluble para
TNF-, producido naturalmente, determina la expresin de la
bioactividad del TNF- y puede contribuir a la patognesis del
SRIS. Las citoquinas antiinflamatorias disminuyen la sntesis de
IL-1 y de TNF- en respuesta a los lipopolisacridos (LPS). Por
otro lado, los antibiticos pueden exacerbar la respuesta inflamatoria hacia los microorganismos ya que al lisarse, stos liberan cantidades grandes de LPS.
Por otro lado, existe mucha evidencia, tanto in vitro como in vivo, que demuestra que la IL-1 juega un papel crucial en el sndrome de sepsis. Se ha demostrado que la IL-1 produce casi los
mismos efectos que el TNF-(7,14,15). El TNF- estimula la produccin de IL-1. En el shock experimental se observa primero
la elevacin de TNF-, el cual alcanza niveles picos en 60-90
minutos, mientras que la IL-1 alcanza niveles picos 180 minutos despus (respuesta bifsica)(7). Esto es importante si se desea tratar la sepsis modulando la produccin de TNF-, ya que
debe hacerse en los primeros minutos del estado de sepsis, mientras que se puede intentar modular la respuesta de la IL-1 en forma mas tarda. Aunque tanto el TNF- como la IL-1 pueden producir las mismas manifestaciones del sndrome de sepsis, estas
citoquinas aparentemente actan en forma sinrgica, ya que cantidades pequeas de ambas, administradas en forma aislada no
producen manifestaciones serias, pero si se administran en conjunto, producen alteraciones hemodinmicas importantes. Por
otro lado, el bloqueo farmacolgico de una de estas citoquinas
disminuye los efectos de la sepsis(4).
Estudios realizados por Friedland y cols., Buck y cols. y de
Bont y cols., han demostrado que la IL-6 tiene un valor pronstico en el paciente con sepsis (incluso en recin nacidos) ya sea
por infecciones debidas a bacterias gramnegativas o grampositivas(16,17,18). IL-6 es un pirgeno, activador de linfocitos y al igual
que el TNF- y la IL-1 es un activador de la reaccin de fase
aguda. Aunque los niveles plasmticos de IL-6 se correlacionan con la severidad de la sepsis, la infusin de IL-6 recombinante no produce las manifestaciones hemodinmicas de la sepsis(19). El papel exacto de la IL-6 en la sepsis no est del todo bien
definido, pero pareciera ser que cualquiera de los efectos atribuibles a la IL-6 pueden estar parcialmente mediados a travs de
un antagonismo de la sntesis de TNF- y de una modulacin de
receptores. Yoshimoto y cols.(20) reportaron que el incremento en
las concentraciones plasmticas de IL-6 se correlaciona con una
mayor susceptibilidad hacia el shock endotxico. Este hecho puede sugerir que factores del husped en relacin con la concentracin de citoquinas son los que predisponen al desarrollo del
SRIS. El papel de la IL-8 se est investigando an, y existen pocos datos clnicos. IL-8 es un activador mayor de neutrfilos, as
como una protena quimiotctica que es producida por los fagocitos monocticos y por una gran variedad de clulas no leucocticas incluyendo linfocitos, fibroblastos, clulas epiteliales y
endoteliales, cuando son estimuladas por una endotoxina, TNF
o
IL-1. Las concentraciones plasmticas de IL-8 estn aumentadas y se correlacionan positivamente con el incremento de las
concentraciones plasmticas de IL-6. A diferencia de IL-6, las
concentraciones de IL-8 descienden independientemente del desenlace clnico del paciente. Es posible que la IL-8 juegue un papel mediador en la inflamacin neutroflica.(19)
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dican que la fisiopatologa de esta reaccin inflamatoria est mediada por citoquinas que son liberadas hacia la circulacin sistmica y finalmente por el NO(19,21,26). Esta evidencia puede ser
dividida en 3 elementos esenciales: a) La concentracin plasmtica de citoquinas est aumentada en el SRIS; b) La infusin de citoquinas resulta en una condicin similar al SRIS; y c)
Agentes bloqueadores de citoquinas e inhibidores de la sntesis del NO pueden contrarrestar algunos de los efectos fisiopatolgicos del SRIS. Colectivamente, estos datos indican que las
citoquinas juegan un papel primordial en la respuesta a la infeccin o a otro tipo de insultos, y que si no se controlan, progresar irremediablemente hacia la falla multisistmica y a la
muerte. Por lo tanto, pareciera lgico que el uso de agentes anticitoquinas pudieran mitigar las alteraciones fisiopatolgicas de
la sepsis y mejorar la sobrevida(19,26)
Modalidades teraputicas
Antibiticos
Aunque la terapia antimicrobiana es esencial en el manejo
del paciente con sepsis, la administracin inicial de los antibiticos puede asociarse con un deterioro de la condicin clnica del paciente en algunos casos. Se piensa que esto es debido a la amplificacin de la reaccin inflamatoria producida por
los antibiticos al liberarse masivamente gran cantidad de productos bacterianos (endotoxinas) al lisarse las bacterias(4).
En base a la secuencia de eventos que ocurre en el SRIS,
es posible, tericamente, realizar intervenciones teraputicas dependiendo del estadio en que se encuentre el paciente:
En estadios tempranos
a) Eliminacin de las endotoxinas de la circulacin antes de
que ocurra una disfuncin orgnica utilizando anticuerpos antilipopolisacridos (anticuerpos antilpido A) o utilizando receptores solubles de lipopolisacridos para ligar a los LPS antes
de que stos se unan a los receptores de los mononucleares e inicien la cascada de eventos descrita anteriormente. Se han desarrollado anticuerpos monoclonales murinos (E5)(27,28) y humanos (HA-1A)(29) para este fin. Tres estudios multicntricos,
prospectivos, al azar, doble ciegos y controlados con placebo
han sido realizados para valorar la eficacia de estos agentes. Los
resultados de estos estudios han sido contradictorios y no son
concluyentes. Adems, estos medicamentos no son eficaces contra los grampositivos. Siendo el costo de los mismos muy alto y
debido a que el beneficio es marginal, hasta la fecha no se recomienda su uso rutinario(30,31,32,). La historia alrededor del HA1A, con batallas legales entre compaas farmacuticas por el
control del mercado, manipulacin de datos estadsticos, intervencin de entes reguladores, etc. es muy interesante(33). Con el
fin de aclarar an ms el papel que pueda desempear el E5 en
el tratamiento de pacientes con sepsis debida a gramnegativos,
un nuevo estudio(5) fue realizado. En este estudio, E5 no redujo
la mortalidad en pacientes con sepsis por gramnegativos que no
estaban en shock o con disfuncin multiorgnica; aunque si aceler la resolucin de la disfuncin multiorgnica y previno el de-
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Conclusiones
La sepsis es una respuesta exagerada del husped ante una infeccin. A pesar de nuevos y ms potentes antibiticos, la mor-
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Bibliografa
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