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Nombre completo________________________________________________________
Edad _________ Gnero ________ Estado Civil _________________
Rol dentro del grupo familiar _________________________________
Ocupacin ________________________________________________
Fecha de aplicacin ________________________________________
ASPECTOS A VALORAR
1. PATRON DE PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD
3- PATRN DE ELIMINACIN
Hay en la familia miembros que tengan alteraciones con la visin, la audicin, olfato u otra
alteracin relacionada con los sentidos?.
Como participa la familia en la solucin de un problema?
Tiene algn miembro de la familia problemas emocionales, dificultades en el aprendizaje?
Observacin: Nivel educativo de los miembros de la familia, captacin y desarrollo de ideas.
8- PATRN DE ROL-RELACIONES:
Nombre completo________________________________________________________
Edad _________ Gnero ________ Estado Civil __________________
Ocupacin _________________________________________________
Fecha de aplicacin _________________________________________
FUNCIN
NUNCA
CASI
NUNCA
ALGUNAS
VECES
NUNCA
CASI NUNCA
ALGUNAS VECES
CASI SIEMPRE
SIEMPRE
PUNTAJE
18 -20
14 17
10- 13
9 PUNTOS O
MENOS
CASI
SIEMPRE
SIEMPRE