Professional Documents
Culture Documents
DECLARACIN JURADA
CAS
________
201__,
para
el
puesto
de:
____________________________________________________________________________, del
Programa Nacional de Alimentacin Escolar - QALI WARMA, lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.
______________________________________
Firma y Huella Digital
Domicilio: ________________________________________________________________________
ANEXO N 02
DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO
Cumplimiento de la Ley N 26771 y del Art. 3 de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N
021- 2000-PCM modificado por el Decreto Supremo N 017-2002-PCM y Decreto Supremo N 0342005-PCM.
Declaro bajo juramento, en mi calidad de POSTULANTE del Proceso de Contratacin Administrativa
de Servicios
CAS
________
201__,
para
el
puesto
de:
_____________________________________________________________________________del
Programa Nacional de Alimentacin Escolar - QALI WARMA, lo siguiente:
No tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razn de matrimonio con ningn funcionario (Directora Ejecutiva, Jefes de Unidad, Asesores de la
Direccin Ejecutiva, Coordinadores o Jefes de Unidades Territoriales) de QALI WARMA, cualquiera
sea la modalidad de contratacin (Contrato Administrativo de Servicios, Gerentes Pblicos asignados
a QW) que laboren en la Institucin.
Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:
PADRE: _________________________________________________________________
MADRE: _________________________________________________________________
As como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son:
Paternos: _______________________________________________________________
Maternos: _______________________________________________________________
Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de mi
cnyuge o conviviente son:
CNYUGE: ______________________________________________________________
Padre:
______________________________________________________________________
Madre:
______________________________________________________________________
Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades
(administrativas, civil y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la
presente, a alcanzar la documentacin sustentatoria de lo declarado que la Institucin tenga a bien
requerirme.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que en QALI WARMA presta servicios el personal cuyos apellidos y nombres
indico, a quienes me une la relacin o vnculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo
matrimonial (M) o unin de hecho (UH) sealados a continuacin:
Relacin
Grado
Apellidos
Nombres
Tipo y Grado
En lnea colateral
1er
Padres/hijos
---
2do
Abuelos/nietos
Hermanos
3er
Bisabuelos/bisnietos
Tos, sobrinos
4to
1er
2do
Cuados
______________________________________
Firma y Huella Digital
Domicilio: ________________________________________________________________________