UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Servicio: Medicina Cama 13

Alumno: Paola Castro Falcn
I.- ECTOSCOPIA
Paciente de aproximadamente 30 aos plido con edema de miembros inferiores
y distencin abdominal.
II- ANAMNESIS INTERROGATORIO
Tipo:
Mixta
Confiabilidad:
Buena
1.- Filiacin:
- Nombre y Apellidos: Ernesto Herrera Ponte
- Edad: 33 aos
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Ocupacin: Agricultor
- Lugar de Nacimiento: Ancash
- Lugar de Procedencia: Ancash
- Estado Civil: Soltero
- Grado de Instruccin:
- Religin: No refiere
- Idioma: Espaol
- Persona Responsable: Rafael Herrera Ponte (hermano)
- Fecha de Ingreso y hora: 30/04/16
- Fecha de H. Clnica y hora: 01/05/16
- Forma de ingreso: Emergencia
2.- Enfermedad Actual:
2.1 Sntomas Principales:
2.2 Tiempo de Enfermedad:
2.3 Forma de Inicio: Insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo
2.5 Relato cronolgico de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 1 mes presenta mculas eritematosas difusas en todo
el cuerpo, post ingesta excesiva de alcohol, por lo cual acude a centro de salud
de su comunidad, prescribindole clorfenamina y dexametasona IM, lo cual
remite la sintomatologa. Posteriormente, paciente refiere presentar una herida
abcesada en la zona media de la pierna izquierda a causa de un accidente en el
trabajo, que luego se acompa de aumento de volumen del muslo izquierdo
asociado a dolor de intensidad 8/10, con aumento de temperatura, de textura
dura, que le limitaba la marcha y no ceda en ninguna posicin, por lo cual se le
brinda medicamentos antiflamatorios propios de su comunidad. Al paso de los
das la sintomatologa evoluciona a un aumento de volumen de todo el miembro
inferior y el abdomen, que presentaban las mismas caractersticas, adems el
paciente refiere que presentaba estreimiento y llenura precoz. Por eso, acude al
MEDICINA I

hospital de Sihuas dnde le hacen una incisin en la zona anterior pre tibial
izquierda para drenaje, de dnde extrajeron aproximadamente 1 litro de lquido
de caractersticas desconocidas. Paciente refiere aumento de volumen de la
pierna derecha acompaado de dolor de intensidad 4/10, adems refiere que el
dolor en el MI contina adems del dolor en la zona abdominal que se
acompaaba de una ligera distensin, por lo cual acude a Lima hacia la
emergencia del HNAL
3.- Funciones Biolgicas:
- Apetito: Disminuido desde hace 3 semanas
- Sed: Conservado. Aproximadamente 2 litros al da
- Orina: Disminuido.
- Deposiciones: Disminuido
- Sueo: Conservado, sin interrupciones.
- Cambios ponderales: Baja de peso, aproximadamente 6 kilos en un mes
- Estado de nimo: Intranquilo
4.- Revisin anamnesica por aparatos y sistemas.
CABEZA: cefalea (X), traumatismos ( ), prdida de cabello ( ).
OJOS: prdidas de visin ( ), cambios en la agudeza visual ( ), visin
borrosa ( ), lentes ( ), diplopa ( ), escotomas ( ), dolor, ( ) inflamacin
( ), secrecin ocular ( ), fotofobia ( ).
OIDOS: prdida de la agudeza auditiva, tinitus, vrtigo, dolor, secreciones.
NARIZ: olfaccin ( ), secrecin anterior o posterior ( ), epistaxis ( ), coriza (
), sinusitis ( ), plipos ( ), obstruccin ( ), prurito ( ), estornudos. ( )
BOCA: trastornos del gusto (X), lengua y encas ( ), caries ( ), uso de
dentadura postiza ( ).
FARINGE-LARINGE: dolor ( ), trastornos de deglucin ( ), voz ronca ( ),
estridor larngeo ( ), amgdalas ( ).
CUELLO: dolor ( ), rigidez, bocio ( ), otras tumoraciones ( ).
APARATO RESPIRATORIO: tos expectoracin ( ), hemoptisis( ),
disnea
( ), ortopeda( ), dolor torcico ( ), pleuresa( ), asma bronquial ( ).
APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ), disnea ( ), disnea de
esfuerzo ( ), en reposo ( ) y paroxstica ( ), dolor precordial ( ), dolor
retroesternal ( ), edemas ( x ), cianosis ( ), HTA ( ), claudicacin
intermitente ( ).
APARATO GASTROINTESTINAL: anorexia ( x ), intolerancia del
alimento ( ), disfagia ( ), odinofagia ( ), pirosis( ), regurgitacin (X),
pesadez( ), balonamiento (X), ardor y dolor epigstrico ( ) y su relacin con
los alimentos( ), nuseas ( ), vmitos ( ), hematemesis( ), melena( ),
acolia( ), hipoacolia ( ), dolor abdominal ( x ), distencin abdominal ( x ),
diarrea ( X), constipacin ( x ), laxantes ( ), ictericia ( ), rgimen
diettico( ), hematoquezia( ).
APARATO URINARIO: disuria ( ), polaquiuria( ), nicturia ( ), incontinencia
urinaria ( ), poliuria( ), oliguria ( ), anuria ( ), coluria ( ), aspectos de la
orina ( ), color ( ), turbidez( ), sedimento ( ), hematuria ( ), eliminacin
de los clculos( ), dolor lumbar( ), clico renal( ).
NEUROPSIQUITRICO: mareo ( ), prdida de la consciencia( ),
paresia ( ), parlisis ( ) neuralgias ( ), dolores radiculares ( ),
parestesia ( ), anestesia ( ), incoordinacin ( ), temblores ( ),
convulsiones ( ), trastornos de la palabra ( ), estabilidad ( ), inestabilidad
emocional ( ), cambios del carcter ( ), alteraciones de la memoria ( ),
adapatacin a su ambiente ( ), historia de enfermedades psiquitricas ( ).
APARATO LOCOMOTOR: dolor de espalda ( ), limitacin funcional ( ),
rigidez y su duracin ( ), debilidad muscular y su distribucin ( X ), dolor e
MEDICINA I

hinchazn y su localizacin ( X ) y circunstancias de aparicin ( ), fracturas

agravantes o aminorantes ( ), manifestaciones asociadas ( ), deformidad de
las articulaciones ( ), compromiso articular ( ), presentacin migratoria o
aditiva ( ), monoartritis ( ), oligoartritis ( ), poliartritis ( ).
PIEL Y ANEXOS: erupciones ( ), exantema ( ), cambios en la
coloracin ( ), cambios en la temperatura ( ), pruritos, ( ) equimosis ( ),
petequias ( ), seborrea ( ), sequedad de la piel ( ), sistema piloso ( ),
cada( ), sequedad ( ), fragilidad ( ), hipertricosis ( ), uas (fragilidad y
deformaciones) ( x).
SISTEMA LINFTICO: hipertrofia ganglionar localizada ( ) o
generalizada ( ), signos inflamatorios ( ), supuracin ( ).
MAMAS: protuberancias o masas en las mamas ( ), extensin o retroaccin
del pezn ( ).

5.- Antecedentes
A- Antecedentes Personales Generales:
- Vivienda: Material noble
- Crianza de animales: No refiere
- Alimentacin: Refiere que se alimentaba 3 veces al da, predominando los
carbohidratos.
- Vestimenta: De acuerdo a la estacin
- Hbitos Nocivos: Alcohlico crnico refiere que beba mas de 3 veces a la
semana, tambin consumo de caf ms de 3 tazas a la semana
- Residencias anteriores y ocupaciones: En Ancash, agricultor
- Inmunizaciones: No refiere
- Alergias (medicamentosas - Alimentaras): Niega
- Transfusiones sanguneas: Niega
B- Antecedentes Personales Fisiolgicos:

Tipo de parto al nacer: parto eutcico, a trmino

Peso al nacer: Desconoce.
Lactancia y ablactancia: Adecuado
Desarrollo Psicomotor: Adecuado

C- Antecedentes Personales Patolgicos

-

Enfermedades de la infancia: Niega haber presentado enfermedades. No

antecedentes de tuberculosis, ni en el entorno familiar.
Enfermedades de la Adolescencia, adultez: Niega
Alergias: Niega
Reaccin adversa a medicamentos: Niega
Enfermedades anteriores/ tratamiento: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Intervenciones quirrgicas: Niega algn tipo de intervencin quirrgica
Parasitosis: Niega
Accidentes y secuelas: Niega
Transfusiones sanguneas: Niega
Alergias a medicamentos: Niega
MEDICINA I

ltima radiografa de trax: No refiere

Medicina de uso frecuente: Niega uso de medicamentos
Datos: Niega tuberculosis, diabetes, hipertensin arterial y hepatitis

D- Antecedentes Familiares Patolgicos (Padre madre hermanos

conyugues hijos.
- Refiere que su madre presenta artrosis de rodilla y padre sano aparentemente
III.EXAMEN CLNICO
1. Aspecto General
2. Paciente en regular estado general, regular estado de hidratacin, regular
estado de nutricin, con signos de lucidez, orientada en espacio - tiempo relacin autopsquica y alopsiquica. Edad aparente concordante con edad
cronolgica.
Paciente en decbito dorsal obligado. No adopta actitud
patolgica. Presenta facie plida (++/+++). Presenta distensin abdominal,
edema en miembro inferior izquierdo, sin conexin a aparatos
3. Signos Vitales
a)

PULSO: 80 Pulso radial (en miembro superior derecho) de frecuencia normal, con
regularidad y similar amplitud.
RESPIRACIN: 20 ciclos respiratorios/min, con amplitud y ritmo regular, sin
signos de dificultad ventilatoria.
TEMPERATURA: 38.9 C (axilar).
PRESIN ARTERIAL: 110/60
PESO: 55 Kg aparentemente
TALLA: 1.60 cm aparentemente

b)
c)
d)
f)
g)

3.- Examen General

A- Control de Signos Vitales

Temperatura: 38.9C axilar

Respiracin: 20 ciclos respiratorios/min, con amplitud y ritmo regular, sin signos de

dificultad ventilatoria.

Pulso: 80 Pulso radial (en miembro superior derecho) de frecuencia normal, con
regularidad y similar amplitud.

Presin Arterial: 110/60

Peso: 53 Kg aparentemente

Talla: 1.60 cm aparentemente

IMC: 21.48 aproximadamente

MEDICINA I

B- Aspecto General
Paciente en regular estado general, regular estado de hidratacin, regular
estado de nutricin, con signos de lucidez, orientada en espacio - tiempo relacin autopsquica y alopsiquica. Edad aparente concordante con edad
cronolgica.
Paciente en decbito dorsal obligado. No adopta actitud
patolgica. Presenta facie plida (++/+++). Presenta distensin abdominal,
edema en miembro inferior izquierdo, sin conexin a aparatos

C - Examen de Piel y Faneras

Piel: De tez morena, normotrmica, con textura suave y elasticidad regular. De
tonalidad plida en rostro, no hay presencia de cianosis, llenado capilar menor
de dos segundos
Uas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantacin, y
buena consistencia, color levemente rosadas.
Cabello color negro, leve alopecia, buena implantacin y humedad, vello
corporal con distribucin adecuada

D - Tejido Celular Subcutneo

Hombre de constitucin Normolinea. Con proporcin moderada de TCS, con
edema a nivel del miembro inferior izquierdo.
E - Sistema Linftico
No hay signos de inflamacin ganglionar
F - Aparato Locomotor:
No se evidencian deformaciones ni sensibilidad al tacto, tono muscular
conservado, no hay dolor en las articulaciones ni deformidad en ella, rango
articular conservado.
4.- Examen Regional
A- Cabeza
Crneo: Normocfalo, sin presencia de deformaciones, tumoraciones ni
hematomas, no hay dolor a la palpacin.
Cara: Simtrica, parpados con movimientos conservados activos y pasivos; ojos
de regular tamao, globos oculares con movimientos pasivos y activos presentes.
Escleras sin presencia de ictericia, agudeza visual consevada, reflejo consensual,
fotomotor y de acomodacin conservados, pupilas cntricas; nariz triangular, de
base ancha, tabique central, fosas nasales permeables, olfaccin conservada. No
presenta deformaciones ni aleteo nasal; audicin consevada, no hay presencia de
deformaciones en regin auricular, pabelln auricular permeable; en regin oral no
se observa cianosis en labios, buena hidratacin, no hay lesiones en paladar,
encas, piezas dentarias completas; en orofaringe Humedad conservada, no hay
presencia de lesiones y sin congestin
B- Cuello
MEDICINA I

Forma cilndrica, sin rigidez muscular, no hay presencia de cicatrices, tumores ni

tirajes, no se palpan masas ni hay puntos dolorosos; trquea central; tiroides de
tamao normal; pulso carotideo palpable, no hay ingurgitacin yugular.
D.- Trax y Pulmones
1- Inspeccin
Inspeccin Esttica:
- Trax normolineo, simtrico y cilndrico, no presenta deformaciones, no
hay circulacin colateral, ni edemas
Inspeccin Dinmica:
- Tipo de respiracin normal con Frecuencia respiratoria de 20 ciclos por
minuto, con amplitud y ritmos regular a lo largo del control sin signos de
dificultad respiratoria, no hay presencia de tirajes ni respiracin paradojica
2- Palpacin
Sin dolorabilidad durante el examen.
Amplexacin: exploracin de ambos hemitrax con expansin normal de
vrtices, hay presencia de amplexacin disminuida en base de hemitrax
izquierdo, en el derecho esta conservado durante inspiracin y espiracin.
Vibraciones vocales disminuidas en base de hemitrax izquierdo. No
presenta frmitos. Sin signos de enfisema subcutneo
3- Percusin:
Presencia de matidez en 1/3 inferior de hemitrax izquierdo
4- Auscultacin:
Murmullo vesicular disminuido en 1/3 inferior de hemitrax izquierdo
E.- Aparato Cardiovascular:
Pulso radial con frecuencia de 80 pulsos por minuto son rtmicos, simtricos,
depresibilidad consevada, sin soplos de auscultacin
a) Cuello:
No hay presencia de ingurgitacin yugular, pulso carotideo palpable y no se
evidencia frmito o soplos ni bocio
Regin precordial
c) Inspeccin:
- Sin presencia de deformidad de la pared, no hay evidencias de cicatrices
quirrgicas, choque de punta no palpable.
d) Palpacin:
- No hay dolorabilidad en palpacin ni ante movimientos. choque de punta
palpable a nivel de lnea media clavicular izquierda, deformaciones, sin
Vibraciones valvulares ni frmitos.
f) Auscultacin:
Perceptibles primer y segundo ruido cardaco a nivel de foco mitral,
desdoblamientos no perceptibles, sin frote pericrdico, chasquidos o soplos.
e) Abdomen.
MEDICINA I

Presencia de hepatomegalia, no hay reflujo hepatoyugular, no hay

esplenomegalia ni ascitis

f)

Enfermedad vascular perifrica.

Presenta palidez, sin signos de cianosis, pulso conservado, no hay gangrena

g) Sistema venoso.
Presencia de edema en miembro inferior izquierdo, no hay signos de varices
h) Pulso capilar.
- Llenado capilar menor de dos segundos
i) Trax y pulmones.
Presencia de signos de derrame pleural: en base de hemitrax izquierdo se
encuentra la amplexacin disminuida, vibraciones vocales abolidas, matidez y
murmullo vesicular abolido

6. Abdomen
1. INSPECCION:
Abdomen distendido, duro, mvil a la respiracin, con una proporcin normal de
tejido celular subcutneo, sin presencia de cicatrizaciones, ni circulacin colateral.
Adems, no hay presencia de estras atrficas, hemorragia, en cicatriz umbilical,
ni hay presencia de hernias o secreciones.
2. AUSCULTACION:
Ruido hidroareos conservados excepto en cuadrante inferior izquierdos
dnde se encuentran disminuidos no hay presencia de frotes o soplos
abdominales.
3. PALPACION:

a) Superficial
Palpacin superficial no dolorosa, hay resistencia, TCSC en cantidad
moderada, hay resistencia en cuadrante inferior izquierdo, no hay presencia de
equimosis, no hay signos de hernias epigstricas, umbilicales, inguinales o
crurales, no signo de rebote u oleada.

b) Profunda
Hgado no palpable durante la inspiracin por palpacin bimanual,
aproximadamente a 7 centmetros del reborde costal derecho a nivel de la
lnea medio clavicular con borde agudo levemente doloroso. Hay presencia de
resistencia abdominal, adems de dolor que se intensifica sobre todo a la
palpacin en cuadrante inferior izquierdo. Signo de Murphy negativo, vescula
biliar no palpable, hay aparentemente masa en cuadrante inferior izquierdo.
Signo de Blumberg positivo.
4. PERCUSIN:
Se percute desde la apfisis xifoides hasta el hipogastrio y de manera
ascendente desde los flancos.
Hay presencia de matidez en hipocondrio derecho y en la mayor parte del
epigastrio, tambin hay timpanismo en el resto del abdomen. El espacio de
Traube se encuentra timpnico, sin matidez. El span heptico es de
aproximadamente 8 cm a la percusin. La vejiga presenta timpanismo pues se
encuentra vaca.

MEDICINA I