FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO:

El sistema nervioso perifrico contiene multitud de terminaciones nerviosas libres,
y la sensacin de dolor requiere la activacin de algunas de ellas. Otras
terminaciones nerviosas libres son las responsables de transmitir diferentes
sensaciones, como el tacto, la presin y la temperatura. Las responsables del
dolor, los nociceptores, son terminaciones nerviosas especializadas. El estado de
hipersensibilidad reduce el umbral para la estimulacin y ampla la respuesta a la
misma. En este estado de hipersensibilidad, denominado hiperalgesia, el estmulo
doloroso ms leve se interpreta como muy doloroso. Los noniceptores, se
localizan sobre todo en la piel, las articulaciones, los msculos, las fascias, las
vsceras y en el musculo liso en las paredes arteriales. Se activan por estmulos
mecnicos, trmicos y qumicos. Existen dos tipos de fibras nerviosas aferentes
que transmiten el estmulo doloroso desde la regin afectada a travs de
diferentes vas nerviosas.
Un tipo de fibra, A, conduce con rapidez la sensacin de dolor agudo descrito
como punzante, definido y rpido.
Este tipo de fibra se activa por estmulos mecnicos y trmicos. El segundo tipo de
nociceptor es la fibra C polimodal. Las fibras de tipo C participan en la transmisin
de un dolor descrito como sordo, difuso, prolongado y retardado.
Estas fibras se activan por agentes qumicos liberados al producirse la lesin
celular. Algunos de estos agentes qumicos, o neurotransmisores, son el potasio,
la histamina, la bradicinina, la serotonina y la acetilcolina. Estos mediadores son
liberados cuando existe un dao tisular de cualquier tipo. En funcin de cul de
estos mediadores participe, aparecen una serie de reacciones asociadas en la
regin alterada, que incluyen vasoconstriccin, vasodilatacin o cambios en la
permeabilidad capilar.
Las fibras A y las fibras C tienen races en el asta dorsal de la medula espinal.
Representan el brazo aferente de las vas medulares ascendentes del dolor.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
El sistema nervioso central tiene dos componentes que participan en la respuesta
del dolor, las vas ascendentes, o conductoras, y las vas descendentes, o
moduladoras.
VIAS ASCENDENTES DEL DOLOR:
Los tractos ascendentes establecen sinapsis con las fibras nerviosas aferentes
primarias de tipo A y C, que terminan en las lminas I a V en la medula espinal.
Las fibras de tipo C son ms abundantes en la lmina II o en la sustancia
gelatinosa. La mayora de la transmisin por fibras C establece sinapsis
inmediatamente con las neuronas para ascender hacia el tlamo. Las sensaciones
son transmitidas por va del tracto espinotalamico. El tracto espinorreticular
transmite hacia la formacin reticular del tronco cerebral y termina en el tlamo. El

tercer tracto nociceptor es el tracto espinomesencefalico, que acaba en la

formacin reticular del mesencfalo y en la sustancia gris periacueductal
mesencefalica. Esta rea del encfalo tambin es responsable de las potentes
respuestas inhibidoras a la transmisin del dolor. Se requiere la interpretacin
cortical del estmulo para completar la percepcin del dolor, localizarlo para
completar la percepcin del dolor, localizarlo, identificar su intensidad e interpretar
su significado.
VIAS DESCENDENTES DEL DOLOR:
El sistema analgsico descendente es el sistema endgeno de modulacin del
dolor, responsable del intento del organismo para modular el dolor de modo
intrnseco. El sistema consiste en una serie de neuronas en el encfalo y en la
medula espinal que establecen sinapsis con las neuronas ascendentes. En el
encfalo, la corteza y el hipotlamo activan la sustancia gris periacueductal, que
influye sobre las fibras, que influye sobre las fibras situadas en las astas dorsales
para que liberen neurotransmisores, que a su vez inhiben la accin de las
neuronas que transmiten los impulsos dolorosos. Estos neurotransmisores se
producen en diferentes regiones. Estas regiones se localizan en el encfalo y en
las vas descendentes. Estos neurotransmisores son los pptidos conocidos como
opioides endgenos y se consideran de tipo morfina. Existen tres tipos
fundamentales de opioides endgenos: las -endorfinas, las encefalinas y las
dinorfinas.
Tras la liberacin, los opioides endgenos o endorfinas se unen a los receptores
nerviosos localizados a lo largo del sistema ascendente de transmisin del dolor y
modifican sustancialmente la transmisin del dolor. Las zonas de unin, o
receptores, se clasifican por lo general como efecto mu (), efecto kappa ( ) y
efecto delta ().
Las -endorfinas se localizan sobre todo en el hipotlamo y en el mesencfalo.
Son las ms similares a la morfina y las investigaciones indican que se liberan
durante la acupuntura y tras la estimulacin transcutanea. Tambin se liberan
como respuesta al estrs, al miedo, a la prohibicin, a la hipertensin y a la
hipoglucemia. La liberacin durante el estrs es la que determina la capacidad de
la persona para actuar de modo normal o por encima de lo normal, con una
despreocupacin aparente por el dolor tras una lesin y se conoce como analgesia
de estrs.
Las encefalinas se localizan sobre todo en el sistema lmbico y en el hipotlamo,
as como en el mesencfalo.
En una respuesta asociada; las fibras que se originan en la misma rea, pero con
sus terminaciones en el asta dorsal, segregan serotonina. De hecho, esta ltima
acta sobre otro conjunto de neuronas para estimular la liberacin adicional de
encefalinas. Las encefalinas bloquean la transmisin presinaptica de las fibras A
y C. puede durar minutos u horas, proporcionando analgesia.
Las dinorfinas se encuentran en cantidades minsculas en el sistema nervioso,
sobre todo en el mesencfalo y en la medula espinal. Son unos opioides
extremadamente potentes, con una potencia analgsica 200 veces superior a la
morfina. Existe una segunda va inhibidora menos conocida para modificar el

dolor. Esta va representa una forma no opioide de analgesia endgena, el sistema

de monoamina.
Los principales neurotransmisores implicados en este sistema son la serotonina y
la noradrenalina.
TIPOS DE DOLOR AGUDO
DOLOR CUTANEO:
El dolor cutneo, o superficial, comienza con una lesin en la piel, por ejemplo una
incisin o la introduccin de una aguja. Este traumatismo sobre el tejido activa los
nociceptores situados en la piel, liberndose mediadores como histamina,
bradicina, potasio o hidrogeniones, al lquido extracelular alrededor de la herida.
La lesin de la pared celular provoca la liberacin de serotonina por las plaquetas,
as como prostaglandinas y sustancias P. Las fibras cutneas A son entonces
sensibles a los estmulos nocivos que no tendran porque ser interpretados como
dolorosos, por ejemplo el tacto, la presin o el estiramiento.
DOLOR SOMATICO:
El dolor somtico se origina en el tejido subcutneo, las articulaciones, los
tendones, los msculos y la fascia. Tambin se asocia con isquemia y espasmo
muscular. La liberacin de bradicina e histamina se asocia con el dolor somtico.
Las fibras C son las responsables de transmitir este tipo de dolor. Es difcil de
localizar por el paciente, pudiendo ser sordo, intenso o difuso. El dolor somtico
profundo se asocia con una respuesta del sistema nervioso autnomo, que puede
producir nausea, vmito y una piel fra y pegajosa.
DOLOR VISCERAL:
Por lo general, las vsceras solo poseen receptores sensitivos para el dolor. Lo
peculiar del dolor visceral es que la estimulacin muy localizada de los receptores
del dolor en la vscera puede producir un malestar mnimo. No obstante, la
estimulacin difusa de mltiples receptores puede generar un dolor extremo. El
dolor aparece por compresin, distensin o estiramiento de la vscera en el interior
de la cavidad torcica o abdominal. El dolor de la isquemia o del infarto de
miocardio se considera visceral.
DOLOR POR DESAFERENTACION:
El dolor por de desaferentacion se observa por lo general en el paciente
canceroso. El mecanismo de este dolor es la alteracin del sistema nervioso
central o perifrico producida por la enfermedad o por el tratamiento de la misma.
La neuralgia y el dolor fantasma son dolores por desaferentacion perifrica, en los
que las lesiones talamicas relacionadas con accidentes cerebrovasculares (ACV)
producen dolor por desaferentacion central.

EVALUACION DEL DOLOR

La adecuada evaluacin del dolor en el paciente se complica por la experiencia de
pasar por una UCI. Por ejemplo, un factor agravante puede ser la alteracin en la
comunicacin, o bien el paciente puede estar inconsciente y ser incapaz de
quejarse.
La evaluacin del dolor en los enfermos en situacin crtica tiene tres
componentes principales: la tcnica de evaluacin, las limitaciones del paciente
para llevarla a cabo y las limitaciones de los enfermeros y/o de los mdicos para
completarla o centrarla.
EVALUACION MULTIDIMENSIONAL:
La evaluacin completa implica obtener datos objetivos y subjetivos sobre la
respuesta fisiolgica, cognitiva y emocional al dolor. La evaluacin comprende el
tipo de dolor, su localizacin, su intensidad y los factores agravantes y atenuantes.
La consideracin ms importante es conocer que el dolor supone una experiencia
completamente subjetiva, es decir, es lo que el paciente dice que es. El paciente
que puede hablar, puede describirlo como sordo, intenso, agudo o penetrante.
Esto proporciona a la enfermera o al enfermero datos sobre el tipo de dolor que
padece el paciente (es decir, visceral o cutneo). Un paciente que ha sido
sometido a desfibrilacin y a RCP tras un ataque cardiaco puede comunicar dolor
en el trax de tipo pinchazo o aguijonazo.
Esta informacin debe estimular a los enfermeros a investigar la presencia de
lesiones cutneas, por ejemplo quemaduras producidas por desfibrilacin. Ese
mismo paciente puede describir un dolor sordo, intenso, con irradiacin, que
puede llevar a la enfermera o enfermero a considerar un dolor visceral por angina
debido a isquemia miocrdica.
HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACION DEL DOLOR:
La intensidad o gravedad del dolor es un parmetro. Los diferentes estudios han
demostrado que el empleo sistemtico de una herramienta visual ayuda al
paciente y al profesional a identificar con mayor precisin la intensidad del dolor.
Existen mltiples escalas visuales analgicas (EVA). La peticin al paciente de
que califique su dolor en una escala de 1 a 10 es un mtodo consistente y ayuda
al profesional de enfermera a dar objetividad a la naturaleza subjetiva del dolor
del paciente. Una parte especfica de la evaluacin del dolor es la necesidad de
que el paciente identifique con exactitud qu cantidad o nivel de dolor le permite
mantener la funcin y es aceptable para l.
LOCALIZACION DEL DOLOR:
El rea siguiente de evaluacin es la localizacin del dolor.
En condiciones normales, el paciente localiza el dolor con facilidad, aunque el
dolor visceral le resulta ms difcil de establecer. Si el paciente tiene dificultad para
denominar la localizacin, hay que pedirle que lo seale sobre un dibujo corporal

sencillo. La posicin o el movimiento como componentes del dolor pueden

contribuir de una forma significativa a la evaluacin final del dolor. La respiracin
profunda que intensifica el dolor torcico producido por una pericarditis ilustra este
fenmeno. Muchos de los tratamientos que se aplican en el rea de cuidados
intensivos van dirigidos a bloquear la respuesta al estrs del sistema nervioso
simptico, lo que se acompaa de un bloqueo de la respuesta del dolor. Si existe
tal respuesta, la enfermera o el enfermero debe detectar la presencia de
taquicardia, hipertensin, taquipnea, aumento del tono muscular, sudoracin,
palidez e hipervigilancia. Tambin existen pacientes que no responden en absoluto
a los estmulos dolorosos, ya que carecen de integridad en el sistema nociceptivo
y son incapaces de percibir el dolor. Estos fenmenos suelen asociarse con
alteraciones en el encfalo o en la medula espinal, que interrumpen el sistema.
EVALUACION CONDUCTUAL:
El paciente con dolor puede presentar determinadas conductas. La observacin
diligente del paciente con dolor puede poner de manifiesto las claves de su
conducta. Estas conductas pueden indicar la presencia de dolor, o indicar un
intento por controlarlo mediante diferentes tipos de distraccin.
LIMITACIONES DEL PACIENTE PARA EVALUAR EL DOLOR
COMUNICACIN:
El paciente intubado es incapaz de verbalizar su dolor. Si el paciente es capaz de
comunicarse de algn modo, puede transmitir as su experiencia dolorosa. Si es
capaz de escribir una descripcin, puede redactar una descripcin minuciosa del
mismo. En los pacientes que no pueden comunicarse el profesional de enfermera
debe observar con atencin en los signos no verbales o en la conducta para
valorar la presencia e intensidad del dolor. La familia del paciente puede contribuir
de un modo significativo a la valoracin de la conducta frente al dolor. Si no existe
ningn dato para sustentar el diagnstico del dolor, el profesional debe pensar si
ese traumatismo, enfermedad o lesin o procedimiento resulta doloroso, por lo
que tambin puede serlo para este paciente.
ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA:
El delirio, la demencia o la alteracin mental relacionados con los tratamientos o
enfermedades psicoactivas suponen un obstculo especfico a la hora de valorar
el dolor. La investigacin actual indica que el enfermo con alteracin de su
capacidad mental es capaz de describir su dolor con precisin cuando se le
pregunta o durante el episodio doloroso.
El paciente en coma supone un dilema para los enfermeros de UCI. Dado que el
dolor depende de la respuesta cortical de reconocimiento del mismo, existe la
creencia de que el paciente sin actividad cortical superior no lo percibe. A la
inversa, la incapacidad para interpretar la transmisin nociceptiva no contradice la
existencia de esta transmisin.

INFLUENCIAS CULTURALES:
Otro obstculo para evaluar el dolor de un modo preciso son las influencias
culturales sobre el mismo y su comunicacin; por ejemplo, el paciente puede
hablar un idioma diferente al de los miembros del equipo sanitario. La primera
consideracin al evaluar a un paciente que pertenece a un grupo cultural diferente
es no presumir que presentara una respuesta especfica al dolor o que demostrara
una conducta particular debido a las diferencias culturales. En algunas culturas se
cree que el dolor se debe a una prueba o aun castigo de DIOS, y los
pertenecientes a ellas piensan a veces que debe ser eliminado. Otras culturas
perciben el dolor como asociado a un desequilibrio vital, por ejemplo el calor o el
frio, y los que pertenecen a ellas creen que deben manipular su entorno para
restablecer el equilibrio que permite controlar el dolor.
DEFICIT DE CONOCIMIENTOS:
Un obstculo relativamente olvidado es la falta de conocimientos sobre el mismo y
su tratamiento. Muchos pacientes y sus familiares estn preocupados por el riesgo
de adiccin que suponen los analgsicos. Tiene temor de que se produzca
adiccin si el paciente recibe medicinas con frecuencia o las necesarias dosis de
opiceos para controlar el dolor.
LIMITACIONES DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS A LA HORA DE
EVALUAR EL DOLOR:
Est bien sabido que en la mayora de las escuelas de enfermera no se estudia la
evaluacin y el tratamiento del dolor. Numerosos estudios han detectado la
existencia de conceptos errneos entre el personal de enfermera sobre la
adiccin, la dependencia psicolgica, la tolerancia farmacolgica y la depresin
respiratoria. El error ms problemtico es la creencia de que el paciente debe
tener una respuesta fisiolgica y de conducta al dolor que se corresponda con la
idea de que la enfermera o el enfermero tiene sobre el mismo (es decir, el paciente
debe presentar un cambio notable en sus signos vitales y estar retorcindose,
lamentndose y llorando para que se crea que le duele de verdad). Los
enfermeros de UCI deben recordar que el dolor es lo que el paciente siente que es
y que no precisa ninguna prueba adicional para proceder a tratarlo. Falta de
conocimientos sobre los trminos adiccin y tolerancia. La adiccin se define
como un modelo de uso compulsivo del medicamento, caracterizado por un
deseo permanente del mismo y la necesidad de consumirlo para buscar efectos
diferentes del control del dolor. La tolerancia se define como la reduccin
progresiva de la duracin del efecto de los opiceos. Puede producirse
dependencia y tolerancia fsica de los opiceos si los medicamentos se
administran durante un periodo prolongado. Otro problema en la conducta de los
enfermeros es el miedo a que el tratamiento intensivo del dolor con opiceos
provoque una depresin respiratoria grave.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

El control puede ser farmacolgico, no farmacolgico, o una combinacin de
ambos. El mtodo ms utilizado en UCI es el farmacolgico.
METODOS FARMACOLOGICOS:
El tratamiento farmacolgico del dolor en la UCI es muy variado. La farmacologa
del dolor se divide en cuatro grupos en funcin de su mecanismo de accin:

Agonistas opiceos (morfina, hidromorfina, fentanilo y meperidina).

Agonistas parciales y agonistas-antagonistas (buprenorfina, pentazocina).
No opiceos (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos AINE)
Coadyuvantes (anticonvulsivantes, antidepresivos).

METODOS DE ADMINISTRACION:
La va ms empleada para administrar medicamentos es la intravenosa, mediante
infusin continua, administracin en bolo o analgesia controlada por el paciente
(ACP). Tradicionalmente, la ms utilizada ha sido la administracin en bolo
intravenoso. Las ventajas de este mtodo son la rapidez de inicio de la accin y la
facilidad para la dosificacin. El principal inconveniente es la elevacin y el
descenso del nivel srico de opiceo, lo que da lugar a periodos de control del
dolor y periodos de intensificacin.
La infusin continua de opiceos mediante una bomba de infusin proporciona
niveles sanguneos constantes del frmaco, lo que permite un nivel de analgesia
adecuado. Una vez alcanzada la velocidad de referencia, el enfermo mantiene el
dolor bajo control estable, a no ser que aumente debido a una prueba, una
actividad o un cambio en el estado del paciente.
ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE:
La analgesia controlada por el paciente es un sistema de administracin que
cuenta con una bomba de infusin, que le permite autoadministrarse dosis bajas
de analgsicos. El paciente puede autoadministrarse un bolo de medicacin en el
momento en que comienza el dolor, actuando de forma preventiva.
Aunque en la ACP pueden emplearse diferentes vas de administracin, casi
siempre se emplea la IV. Las alteraciones del nivel de conciencia o del estado
mental impiden comprender el funcionamiento del sistema. Los pacientes muy
ancianos o los que presentan insuficiencia heptica o renal pueden precisar un
control meticuloso de la ACP.
El hecho de permitir a los pacientes autoadministrarse dosis de opiceos no
aminora el papel de los enfermeros de UCI en el tratamiento del dolor. El paciente
es estrechamente controlado durante las 2 primeras horas de tratamiento y
despus en cada cambio de prescripcin. Si el dolor no responde en las 2
primeras horas de tratamiento, es esencial una nueva evaluacin completa. Los
enfermeros controlan el nmero de dosis que se administra el paciente.

Debe existir naloxona fcilmente disponible para contrarrestar los efectos

respiratorios adversos de los opiceos.
CONTROL INTRAESPINAL DEL DOLOR:
La anestesia intraespinal se basa en el concepto de que la medula espinal es el
elemento principal en la transmisin nociceptiva. El objetivo es reproducir el
sistema opioide endgeno de modificacin del dolor, interfiriendo en la transmisin
del dolor por medio de un agente que se une a los receptores opioides
directamente en la medula espinal. Los beneficios de la va intraespinal
comprenden un control bueno o excelente del dolor con dosis bajas de opiceos,
la mayor movilidad del paciente, una sedacin mnima y, una mayor satisfaccin
del mismo. La anestesia intraespinal es particularmente adecuada para el dolor
torcico, el de la regin superior del abdomen y el de las extremidades inferiores.
Existen dos vas intraespinales: la intratecal y la epidural.
ANALGESIA INTRATECAL:
Los opiceos intratecales (subaracnoideos) se introducen directamente en el
lquido cefalorraqudeo y se unen a los receptores existentes en la medula espinal.
No obstante, se punciona la vaina dural, lo que elimina la barrera para los
patgenos entre el ambiente y el lquido cefalorraqudeo. Ello supone un riesgo de
infeccin grave. La dosis en bolo nico proporciona un alivio a corto plazo del
dolor de poca duracin (p. ej.; el dolor del parto se controla bien con este mtodo).
Los efectos colaterales del control intratecal comprenden la cefalea pospuncion de
la dura madre y la infeccin.
ANALGESIA EPIDURAL:
La analgesia epidural se emplea con frecuencia en la UCI tras la ciruga abdominal
mayor, la nefrectoma, la toracotoma y en tcnicas ortopdicas mayores. Ciertas
situaciones impiden utilizar este mtodo: la infeccin sistmica, la anticoagulacin
y el aumento de la presin intracraneal. La administracin intratecal de opiceos
produce un alivio duradero del dolor con una dosis menor. Los medicamentos son
hidrofilicos o lipofilicos. Los hidrofilicos son solubles en agua y penetran la
duramadre con lentitud, lo que se traduce en un comienzo ms tardo y mayor
duracin de su efecto. La morfina es hidrofilica. Los frmacos lipofilicos son
solubles en la grasa. Atraviesan la duramadre con rapidez y su efecto comienza
antes y dura menos. El fentanilo es lipofilico. Los enfermeros deben evaluar al
paciente para detectar la depresin respiratoria, este fenmeno puede producirse
al comienzo del tratamiento o hasta 24 horas despus.
EQUIANALGESIA:
Los opiceos mayores son reemplazados por agentes menos potentes en algn
momento durante la recuperacin del paciente. Este concepto se denomina
equianalgesia. Los enfermeros de UCI son los que deben indicar el paso de la

medicacin parenteral a la va oral para preparar un cambio en el nivel de

cuidados. Diferentes estudios han demostrado que los enfermeros carecen de los
conocimientos necesarios sobre las dosis equivalentes por va parenteral y por va
oral. Existe la creencia errnea de que cuando un paciente puede tomar la
medicacin por va oral, su dolor es menos intenso. El paso a la medicacin por
va oral no supone que las necesidades de analgesia sean menores.
METODOS NO FARMACOLOGICOS:
Existen numerosos mtodos recogidos en la literatura cientfica para tratar el dolor
que no incluyen los medicamentos. La estimulacin de otras fibras sensitivas
presentes en la periferia que no transmiten dolor modifica la transmisin. Estas
fibras se estimulan mediante cambios trmicos, como ocurre al aplicar frio o calor,
con el masaje, o con la accin del estimulador nervioso elctrico transcutaneo
(TENS). El TENS esta contraindicado en pacientes con estado mental alterado, en
pacientes con marcapasos o con desfibrilador implantable automtico y a la vez es
efectivo en el control del dolor de origen musculoesqueletico, obsttrico y en el
postoperatorio.
Se conocen numerosas tcnicas que actan sobre la interpretacin cortical del
dolor, estas modalidades comprenden las tcnicas cognitivas, la enseanza del
paciente, la relajacin, la distraccin, la imaginacin dirigida, la musicoterapia y la
hipnosis.
La relajacin es un mtodo contrastado para reducir la tensin asociada con el
dolor. Esta reduce el consumo de oxgeno y el tono muscular, y puede reducir la
frecuencia cardiaca y la presin sangunea; otorga al paciente una sensacin de
control del dolor y reduce la tensin muscular y la ansiedad.
La imaginacin dirigida es una tcnica que emplea la imaginacin para obtener
control sobre el dolor y puede aplicarse para distraer o relajar.
La musicoterapia es un mtodo habitualmente utilizado para la relajacin. La
msica placentera para el paciente puede ejercer efectos muy tranquilizantes.
Este mtodo tambin es til para reducir al mnimo los ruidos propios de la UCI.
Conocer el tipo de terapia de distraccin que utiliza el paciente durante su vida
normal puede ayudar a mejorar la vivencia de la enfermedad. Algunas personas se
distraen viendo la televisin, aunque a otras les produce ansiedad.
Todas las intervenciones mencionadas anteriormente requieren la colaboracin del
enfermo y cuando se utilizan con eficacia, las herramientas no farmacolgicas
pueden ayudar a combatir el dolor. Como quiera que el dolor es un obstculo
importante para la movilizacin temprana y la recuperacin rpida, el tratamiento
del dolor tiene una importancia crucial para los enfermeros de UCI.