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Artculo publicado en Revista Diagnosis 2009, vol. 6, pp 11-26. ISSN 1668-5474.

Teora y terapia cognitivo-conductual de los trastornos alimentarios


Theory and cognitive-behavioral therapy for eating disorders

Guillermina Rutsztein
guillermina.rutsztein@gmail.com

Doctora de la Universidad de Buenos Aires, rea Psicologa. Lic. en Psicologa, UBA.


Profesora Regular Adjunta en la asignatura Clnica Psicolgica y Psicoterapia - Psicoterapias, Emergencias
e Interconsultas (Ctedra II), Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires
Directora del Proyecto de investigacin UBACyT (P803) Imagen corporal y trastornos alimentarios en
estudiantes de ballet. Programacin UBACyT 2006 / 2009 de la Universidad de Buenos Aires.
Directora del Proyecto UBANEX Trastornos Alimentarios: Deteccin de riesgo en estudiantes secundarios
de la Ciudad de Buenos Aires. Programa de Extensin de la Universidad de Buenos Aires 2009/2010.
Docente del curso de Posgrado Teoras, tratamientos e investigacin en trastornos de la alimentacin.
Programa de Actualizacin en Terapia Cognitiva. Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos
Aires.
Categora II del Programa de Incentivos para docentes investigadores de universidades nacionales. Secretara de
Polticas Universitarias del Ministerio de Educacin de la Nacin.

Resumen:
Este trabajo se propone presentar el modelo de tratamiento cognitivo conductual para los
trastornos alimentarios desarrollado por Fairburn, Cooper y Shafran . En una primera parte se hace
una breve referencia a la conceptualizacin de los trastornos alimentarios, as como a diversos
estudios epidemiolgicos nacionales e internacionales. En una segunda parte se hace una
referencia histrica sobre los tratamientos que se fueron desarrollando para los trastornos
alimentarios para centrarse en la psicoterapia cognitiva conductual. Finalmente, se desarrolla la
ltima versin de la terapia cognitiva conductual para los trastornos alimentarios desde una visin
transdiagnstica.
Palabras Clave: trastornos alimentarios/ terapia cognitiva conductual / teora transdiagnstica

Abstract:
The aim of this paper is to present the cognitive behavioral therapy model for eating disorders
developed as suggested by Fairburn, Cooper & Shafran. The first part is a brief reference to the
conceptualization of eating disorders, as well as various national and international epidemiological
studies. The second part provides a historical reference about the treatments that were developed
for eating disorders, after which focus is made on cognitive behavioral therapy. Finally, the latest
version of cognitive behavioral therapy for eating disorders is developed from a "transdiagnostic
view.
Key Words: eating disorders / cognitive behavioral therapy / transdiagnostic theory

Artculo publicado en Revista Diagnosis 2009, vol. 6, pp 11-26. ISSN 1668-5474.


Desde hace algunos aos, los trastornos alimentarios constituyen un serio motivo de
preocupacin para las polticas pblicas de salud. Gran parte de esta preocupacin se
relaciona con las graves consecuencias fsicas y emocionales que involucra no solamente
a la persona afectada, sino tambin a su familia. As, el inters de la investigacin clnica
en el rea de los trastornos alimentarios surge como una necesidad de dar respuesta a las
dificultades que presentan actualmente un amplio sector de la poblacin: las mujeres
jvenes que viven en la cultura occidental o que han sido occidentalizadas.
Los trastornos de la alimentacin se caracterizan por la presencia de alteraciones
importantes de las conductas relacionadas con la ingesta de alimentos, acompaados por
un gran temor a engordar y una excesiva preocupacin por la imagen corporal, la comida
y el peso. Al igual que otros trastornos, se trata de enfermedades multideterminadas en las
que los factores psicolgicos, biolgicos y socioculturales se encuentran en un punto
mximo de entrecruzamiento. Si bien hoy nadie parece defender la exclusividad de alguno
de estos factores en su etiologa o mantenimiento, el modo en que ellos interactan sigue
siendo objeto de estudio y controversia (1).
Las estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios
varan segn la poblacin estudiada y los instrumentos de evaluacin utilizados. Por lo
tanto, para comparar datos de diferentes fuentes resulta imprescindible que el diseo del
estudio sea el mismo y esta situacin ya implica una dificultad cuando se hace una revisin
de los estudios. Sin embargo, resulta claro el aumento de la prevalencia de los trastornos
alimentarios en la cultura occidental.
La prevalencia de la anorexia nerviosa entre las mujeres ha variado de 0.3% al 3.7%
y de 1% al 4.2% para la bulimia nerviosa, en EEUU (2). En Espaa, diversos estudios de
doble fase realizados en mujeres de 12 a 21 aos, dan cuenta de una prevalencia de
trastornos alimentarios del 4.1% al 6.41% (3). Las cifras publicadas en el Reino Unido
informan que la prevalencia de los trastornos alimentarios no especificados oscila entre 1%
a 3.3%, bulimia nerviosa 0.5% a 1.0% y anorexia nerviosa 0.7%, en mujeres (4). Estas
cifras tambin se corresponden con las publicadas en el oeste de Europa y EEUU (3).
Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la adolescencia o en el
inicio de la edad adulta, si bien en los ltimos aos se ha observado que se presentan
cada vez en edades ms tempranas y perduran hasta edades cada vez ms avanzadas
(5).

Los

estudios

indican

que

afecta

principalmente

poblacin

femenina,

aproximadamente por cada 9 casos de trastornos alimentarios en mujeres, se presenta 1


en hombres. Las mujeres entre los 15 y los 19 aos de edad constituyen aproximadamente
el 40% de los casos identificados, tanto en estudios de EEUU como de Europa (3).
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En nuestro pas, un claro ejemplo de la relevancia social que esta temtica est
alcanzando es la reciente promulgacin de la Ley 26.396, sancionada por el Congreso de
la Nacin en el ao 2008. En esta ley se declaran como temas de inters nacional el
diagnstico, el tratamiento y la prevencin de los trastornos alimentarios (6). Una
investigacin realizada en el perodo 1995/1997 en Buenos Aires, seala que la
prevalencia de los trastornos de la alimentacin en mujeres alcanz un 13% (7). Otro
estudio realizado con cuestionarios autoadministrables y en el que participaron estudiantes
mujeres de entre 13 y 23 aos que asistan a escuelas estatales del Distrito de Avellaneda
(Pcia. de Buenos Aires), seala que la prevalencia de los trastornos de la alimentacin
alcanz un 18.8% (8). Un estudio ms reciente, realizado con una muestra de 1971
adolescentes (1231 mujeres y 740 varones) entre 10 y 19 aos, seala que el 6.95% de
los adolescentes argentinos que concurren al consultorio del pediatra presenta algn tipo
de trastorno alimentario (9). Este ltimo estudio incluye, adems de los cuestionarios
autoadministrables, un cuestionario completado por el pediatra en una entrevista
diagnstica.
Resultados preliminares de nuestro estudio que incluyen un total de 454 adolescentes
(283 mujeres y 171 varones) entre 13 y 18 aos, dan cuenta que el 14% de las mujeres y
el 3% de varones presenta trastornos alimentarios (10). Se trata de un estudio de doble
fase en el que se utilizaron cuestionarios autoadministrados en una primera fase y en la
segunda fase se realizaron entrevistas semiestructuradas para determinar la presencia de
trastorno alimentario. Se observ que el 30.4% de las mujeres se considera gorda o con
exceso de peso y el 24.7% realiz dietas para adelgazar en el ltimo ao. Sin embargo,
slo el 9.1% de ellas presenta un ndice de masa corporal asociado con sobrepeso. El
7.4% de las estudiantes mujeres se provoca vmitos, el 3.2 % consume laxantes, el 2.5 %
pastillas para adelgazar y el 1.4% diurticos. Todas estas conductas eran realizadas con el
fin de no aumentar de peso.
No cabe duda la importancia de llevar a cabo en nuestro pas estudios para estimar el
alcance de estas patologas, con el fin de implementar polticas de intervencin
adecuadas. La intervencin precoz por medio de un equipo interdisciplinario y
especializado en estas patologas resulta indispensable (11).

Los primeros tratamientos

Si bien tenemos noticias de experiencias de restriccin alimentaria femenina desde


pocas muy remotas -sabemos que la prctica del ayuno en el mbito religioso ha existido
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desde siempre y an persiste-, es recin a partir del siglo XVII que comienza a ser tema de
inters

en

mbitos

acadmicos

objeto

de

discusiones

cientficas,

tanto

la

conceptualizacin terica como el tratamiento de lo que actualmente llamamos anorexia


nerviosa (12).
En la literatura se cita el artculo Phthisiologia: or a Treatise of Consumptions de
Richard Morton publicado en 1694 (13), como la primera descripcin clara de la anorexia
nerviosa. All, se describe el caso de una joven de 20 aos que padeca lo que Morton
denomin consuncin nerviosa y fue tratada en el ao 1686. Morton describe que la
paciente rechaz la indicacin mdica (combinaciones de sales, agua y tnicos) y tres
meses ms tarde perdi el conocimiento y muri. Este mdico del siglo XVII fue el primero
en sealar concretamente varios de los sntomas tpicos de la anorexia nerviosa: la
disminucin del apetito y la consiguiente prdida de peso, que no se acompaaba de los
sntomas tpicos de la consuncin que eran fiebre y tos. Morton sostena que todos estos
sntomas se deban a inquietudes y pasiones de la mente.
A partir de entonces, han ido apareciendo artculos en la literatura cientfica sobre
relatos de casos, la mayora mujeres jvenes, que pierden mucho peso y se enferman
aparentemente, a causa del rechazo hacia la comida. En realidad, las personas
ayunadoras han sido motivo de fascinacin y estudio por muchos aos. Pero el
reconocimiento especfico, la verdadera individualizacin de la anorexia nerviosa le
corresponde al siglo XIX. Sir William Gull (14) en Londres en 1874 y Charles Lasgue (15)
en Pars en 1873, publicaron en forma independiente un nmero de casos de rechazo
hacia la alimentacin que claramente se reconocen como las primeras descripciones
clnicas de la anorexia nerviosa. Si bien los autores han enfatizado diferentes aspectos de
la enfermedad, podemos afirmar que los rasgos centrales descriptos, an se mantienen.
La literatura publicada en el siglo XIX se concentraba en el tratamiento del sntoma
primario de la anorexia nerviosa: la restriccin alimentaria. As, se describen una serie de
mtodos para obligar a alguien a comer contra su voluntad, digamos que la intervencin
mdica consista fundamentalmente en la realimentacin vigilada.
El imperativo teraputico puede resumirse como sigue: hacer ganar un mximo de
kilos en un mnimo de tiempo. J. F. Venables, citado por Brusset (16), escribi en el ao
1930: El mdico debe adoptar una postura muy firme y disponerse a luchar por cada
bocado de alimento. Existe un gran nmero de publicaciones dedicadas a los diferentes
medios para obligar a alguien a comer contra su voluntad. As, J. Guislain describi el
silln basculante con abrebocas de llave publicado en 1826 en el Tratado sobre la
alienacin mental y sobre los hospicios de alienados, citado por Brusset (16).
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Segn Brusset (16) hasta mediados del siglo XX, los tratamientos de la anorexia
nerviosa se apoyaron en una trada constituida por el aislamiento, la realimentacin
forzada y la teraputica biolgica (drogas, electroshock y lobotomas). Deberemos esperar
hasta la segunda mitad del siglo XX para que vuelvan a destacarse las teoras
psicolgicas. Estas nuevas conceptualizaciones surgen en un principio desde las
contribuciones del modelo psicoanaltico (S. Freud, A. Freud, K. Abraham, L. Jessner y D.
Abse, J. Lacan, H Bruch) y del modelo sistmico (S. Minuchin, M. Selvini Palazzoli) (11).
Fundamentalmente el modelo sistmico y, en un principio tambin el modelo
psicoanaltico, consideraron a la anorexia nerviosa como una respuesta patolgica a la
crisis adolescente. El rechazo a la alimentacin es entendido como una expresin de la
lucha de la adolescente por la autonoma, la individuacin, y la sexualidad.

Terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa (CBT-BN)


La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa fue descripta por primera vez
en 1981 por C. G. Fairburn de la Universidad de Oxford, Reino Unido (17) y se public
como manual de tratamiento en el ao 1985 (18,19). Desde la publicacin del manual, el
modelo cognitivo-conductual para el tratamiento de la bulimia nerviosa ha sido el
tratamiento ms intensamente estudiado en el rea de los trastornos alimentarios y ha sido
peridicamente revisado en base a la mayor experiencia clnica que se fue obteniendo.
Diferentes estudios controlados han mostrado su eficacia, teniendo un efecto beneficioso
en todos los aspectos de la psicopatologa de la bulimia nerviosa. Se trata de un
tratamiento bien establecido que ha sido ampliamente aceptado. Ha sido estudiado en la
mayora de los principales centros de investigacin en el rea como Alemania, Australia,
Canad, Estados Unidos, Nueva Zelanda y el Reino Unido con resultados positivos
equivalentes.
Si bien la glotonera y el atracn son bien conocidos desde hace mucho tiempo atrs
como as tambin la accin de vomitar despus de hartarse de comida, la bulimia nerviosa
fue descripta como entidad clnica independiente recin en el ao 1979 (20). Existen
referencias histricas de la presencia de bulimia como sntoma, e incluso como un
sndrome clnico, desde la Antigedad. Sin embargo, al poner nfasis en el estado
emocional particular del paciente con bulimia nerviosa despus del atracn, Russell
comienza a considerar que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son entidades
excluyentes. Finalmente, la bulimia nerviosa es caracterizada como una entidad clnica
separada de la anorexia nerviosa desde la publicacin del DSM III (21). El tiempo
transcurrido ha ido mejorando el conocimiento clnico tanto de la anorexia nerviosa como
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de la bulimia nerviosa y permiti fijar con mayor precisin los conceptos, de manera tal que
fue posible establecer criterios diagnsticos cada vez ms sutiles.
La terapia cognitiva fue originalmente desarrollada por A. Beck (22) para tratar la
depresin y C. G. Fairburn la adapt para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Cabe
sealar que los aspectos sobre los que se centra el tratamiento cognitivo-conductual para
la bulimia nerviosa son diferentes como as tambin los procedimientos, pero result
igualmente eficaz para producir cambio cognitivo.
El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa en la perspectiva cognitiva de los
procesos involucrados en el mantenimiento de la bulimia nerviosa (18, 19, 23). Las
distorsiones cognitivas con respecto a la imagen corporal y el peso son caractersticas
propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa, tal es as que se
requiere su presencia para determinar el diagnstico. Podramos decir que estas
distorsiones cognitivas constituyen el ncleo psicopatolgico de los trastornos
alimentarios.
Los pacientes con bulimia nerviosa suelen presentar un peso normal o sobrepeso, por
lo tanto la recuperacin del peso no es aqu un tema central, tal como lo es para los
pacientes que presentan anorexia nerviosa. De todos modos, los pacientes con bulimia
nerviosa requieren el establecimiento de un patrn regular de comidas para no presentar
atracones. Es decir, se intenta minimizar la restriccin alimentaria para que no se convierta
en el disparador de los atracones, como ocurre en gran parte de los casos.
Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienden a valorarse ellos mismos en
gran parte, o exclusivamente, en funcin de la imagen corporal y el peso. En cierta forma,
sostienen algunos autores, porque la apariencia y ms especialmente el peso, parece ser
ms controlable que otros aspectos de la vida y por otra parte, porque hacer dieta y perder
peso est reforzado socialmente. Estos pacientes constantemente estn insatisfechos con
su apariencia, con su peso y suponen que se sentiran mejor con ellos mismos y todo
cambiara, si fueran ms delgados.
De acuerdo con esto, el trastorno persiste largamente debido a la presencia de estas
distorsiones cognitivas como caracterstica especfica. Las otras caractersticas pueden ser
entendidas como secundarias: hacer dieta, preocuparse por las propiedades de los
alimentos, provocarse vmitos, abusar de laxantes o diurticos, presentar baja autoestima,
perfeccionismo o un modo dicotmico de pensar. Todas estas caractersticas son propias
de los pacientes que presentan miedo a engordar y son muy sensibles a los cambios de su
imagen corporal.
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Segn este modelo, la presin social por obtener un ideal de belleza centrado en la
delgadez y las correspondientes distorsiones cognitivas respecto a la propia imagen y el
peso, conduciran a los pacientes a restringir su alimentacin de un modo rgido y poco
realista. Un proceso que los deja susceptibles a episodios de sobreingesta y
consecuentemente a los vmitos, en la mayora de los casos. De este modo, tanto la
conducta alimentaria restrictiva como los consiguientes atracones y la conducta
compensatoria inadecuada (vmitos, uso de laxantes y/o diurticos, ejercicio fsico
excesivo) podran pensarse como consecuencias negativas de estas distorsiones
cognitivas respecto a la propia imagen y el peso.
Tal vez, el atracn sera el nico componente de las caractersticas de este trastorno
que cuesta pensarlo como una expresin directa de la excesiva preocupacin por la
imagen corporal y el peso. El atracn se encuentra presente en todos los pacientes con
bulimia nerviosa por su propia definicin y en un subgrupo que presenta anorexia nerviosa.
Probablemente, en la mayora de los casos, el atracn sea el resultado del tipo de dieta
tan restrictiva propio de estos pacientes (19).
La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa, tal como la describi
Fairburn hace ms de 15 aos se basa en un modelo que enfatiza el rol de los aspectos
cognitivos y tambin conductuales en el mantenimiento del trastorno. Se trata de un
tratamiento ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado, orientado hacia el problema y
centrado principalmente en el presente y en el futuro.
Si bien el primer objetivo del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa
se centra en lograr un patrn alimentario regular como as tambin reducir los atracones y
las purgas, no se limita a estos logros. Se propone encarar las excesivas preocupaciones
sobre la imagen corporal y el peso, dado que justamente son estas preocupaciones las
que llevan a desarreglos con respecto a la alimentacin; como as tambin intervenir sobre
la autovaloracin negativa que presentan estos pacientes. En este sentido, existe
evidencia emprica que en aquellos pacientes que se han recuperado slo en los aspectos
conductuales, aumentaron las posibilidades de recada. Este aumento se relacionaba
directamente con la presencia de las preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso,
que an se mantenan.
Diferentes estudios controlados dan cuenta de una significativa disminucin de los
atracones, los vmitos y el abuso de laxantes; aunque el porcentaje de pacientes que
presenta una abstinencia total de atracones y purgas resulta variable y bastante menor.
Sin embargo, no debe dejar de mencionarse que muchos pacientes han tenido excelentes
resultados ms all de no estar completamente abstinentes (19).
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La eficacia del tratamiento ha sido demostrada en numerosos estudios como, por
ejemplo, el meta anlisis publicado por Lewandowski, Gebing, Anthony & OBrien (24). En
esta revisin de resultados los autores arriban a la conclusin que la terapia cognitivoconductual para la bulimia nerviosa es altamente beneficiosa. Los datos dan cuenta que
result ms eficaz que una variedad de tratamientos, tales como las versiones que daban
prioridad a los aspectos conductuales del tratamiento cognitivo-conductual, la exposicin
con prevencin de respuesta, la psicoterapia de apoyo y el tratamiento con antidepresivos.
Se observ en los pacientes tratados con psicoterapia cognitivo-conductual, una menor
preocupacin por la imagen corporal y el peso, como as tambin una marcada mejora en
el funcionamiento psicosocial. Los estudios muestran que el tratamiento cognitivoconductual tiene un efecto importante en la disminucin de la frecuencia de la ingesta
compulsiva. Este efecto no es solamente mayor que el de los antidepresivos, sino que
adems se mantiene a largo plazo.
En cambio, la situacin fue diferente cuando se compararon los resultados de la
terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa con los de la terapia interpersonal
(25, 26, 27). La terapia interpersonal es un tratamiento focalizado diseado por Klerman,
Weissman, Rounsaville & Chevron para la depresin (28).
La adaptacin sugerida para el tratamiento de la bulimia nerviosa se centra en la
identificacin y modificacin de los problemas interpersonales actuales y no en el trastorno
alimentario en s mismo. Segn el estudio que investig sus efectos se encontr que al
final del tratamiento era menos efectivo que el tratamiento cognitivo-conductual pero en el
seguimiento, la diferencia entre ambos tratamientos desapareci debido a la continua
mejora entre los pacientes que recibieron terapia interpersonal. Al ao del tratamiento, la
terapia interpersonal result ser tan efectiva como la cognitivo-conductual. De cualquier
modo, la terapia cognitivo-conductual se la considera como el tratamiento psicoteraputico
de eleccin para el tratamiento de la bulimia nerviosa debido a su ms rpido efecto para
producir cambio clnico en los pacientes. De todas maneras, antes de que terapia
interpersonal pueda ser aceptada como un tratamiento bien establecido, sus efectos
necesitan ser evaluados en otros estudios controlados (25, 26, 27).
Pareciera entonces que hay ms de una manera de influir en los procesos
involucrados en el mantenimiento de la bulimia nerviosa. La experiencia clnica sugiere
que la terapia interpersonal opera mejorando el funcionamiento interpersonal y por lo tanto
la valoracin de s mismo. Esto resulta en una moderacin en la dependencia de los
pacientes a valorarse segn su imagen corporal y el peso. Por lo tanto, el control del peso
comienza a tener menor importancia, se dieta menos y de una manera menos rgida y la
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severidad del trastorno alimentario gradualmente va disminuyendo. Si este es el modo de
accin, no debera sorprender que le lleva ms tiempo a la terapia interpersonal mostrar
sus efectos que al tratamiento cognitivo-conductual.
Sin embargo, algunos pacientes no mejoran o lo hacen muy limitadamente cuando
son tratados con terapia cognitivo-conductual. En este sentido, se debe tener en cuenta
que en algunas situaciones el tratamiento cognitivo-conductual no es recomendable
cuando hay presencia de un trastorno psictico, una depresin severa con riesgo de
suicidio o abuso de sustancias (19).
Una gran cantidad de estudios controlados sobre el tratamiento cognitivo-conductual
de la bulimia nerviosa muestran claramente que la gran mayora de los pacientes pueden
ser tratados en forma ambulatoria y que es la modalidad de tratamiento ms aconsejada,
pero en casos severos el hospital de da es un recurso a tener en cuenta. En cambio, la
internacin debe ser indicada como ltimo recurso y por un perodo corto. Se sugiere
cuando el paciente presenta depresin severa, riesgo suicida, estado de salud
preocupante, severo desequilibrio electroltico o en el caso en que el tratamiento
ambulatorio haya fracasado o su efecto haya sido mnimo. O en el caso de las mujeres,
cuando se encuentra cursando el primer trimestre de embarazo y los hbitos alimentarios
resultan tan severamente perturbados que puede existir riesgo de aborto espontneo (19).
Este tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente
los objetivos y los procedimientos correspondientes. Este tratamiento ha sido diseado
para superar la bulimia nerviosa en forma progresiva, utilizando una secuencia de
intervenciones cuidadosamente planificadas. Se trata de un tratamiento aditivo y cada
procedimiento se agrega al anterior con un orden establecido.
Cabe aclarar que estas pautas estandarizadas que a continuacin van a ser
expuestas, fueron desarrolladas en el contexto de investigacin de resultados y limita el
tratamiento a un mximo de 20 sesiones. Pero en el contexto de la prctica clnica el ritmo
y la duracin del tratamiento varan y suele extenderse.
El primer objetivo del tratamiento es reestablecer un patrn alimentario regular y
reducir la insatisfaccin con la imagen corporal. Para ello se utiliza una combinacin de
tcnicas cognitivas y conductuales con el fin de producir, en un principio, un cambio en los
pacientes con respecto a la alimentacin, para ms adelante ocuparse de las actitudes
hacia la imagen y el peso y poder intervenir sobre distorsiones cognitivas tales como el
pensamiento dicotmico, el perfeccionismo y la baja autoestima.
Si bien en cualquier modelo psicoteraputico es de gran importancia para el resultado
la existencia de una buena relacin terapeuta-paciente, lo es an ms para el tratamiento
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de los trastornos alimentarios. Se debe tener en cuenta que se le solicita al paciente que
lleve a cabo situaciones que pueden resultarle no del todo agradables teniendo en cuenta
su sintomatologa. Adems, se trata de pacientes que a menudo se sienten avergonzados
por su conducta y son muy sensibles a muestras de desaprobacin.
En la primera etapa, se presenta la perspectiva cognitiva del mantenimiento de la
bulimia nerviosa y se utilizan tcnicas conductuales y psicoeducacionales con el fin de
romper el ciclo dieta-atracn-purga y reemplazarlo progresivamente por un patrn
alimentario regular. Resulta necesaria la disminucin de la conducta dietante porque,
justamente, es la que dispara el atracn en la mayora de los pacientes.
Desde la primera sesin, el terapeuta comienza a trabajar con el paciente sobre el
esquema que se representa en la Fig. 1, incluyendo las propias experiencias del paciente
de un modo personalizado. As, de un modo didctico, podramos decir que el tratamiento
tiende a intervenir desde abajo hacia arriba del esquema representado en la Fig 1. Primero
se intentar reducir las purgas, los atracones y la conducta dietante para luego ocuparse
de las preocupaciones por la imagen corporal y el peso.

Baja autoestima

Preocupacin excesiva por de la figura y el peso

Dieta estricta

Atracn

Vmito autoinducido

Figura 1- El modelo cognitivo-conductual del mantenimiento de la bulimia nerviosa. Fairburn, Marcus


and Wilson (1993, p. 369)
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Si bien lo que ms les preocupa a los pacientes, en un principio, son los atracones y
quizs las purgas, se les explica que adems se deben producir cambios en otras reas
con el fin de obtener una recuperacin duradera. Slo intervenir sobre los atracones y/o las
purgas, posiblemente resulte en un efecto temporario ya que los factores que los
mantienen an continan operando. El tratamiento debe centrarse tanto en la conducta
(atracn y purga) como en los pensamientos (su preocupacin por la imagen corporal y el
peso) y las emociones. Se le explica entonces al paciente esta perspectiva cognitiva sobre
el mantenimiento de la bulimia nerviosa y la necesidad de un cambio tanto conductual y
fundamentalmente cognitivo, para asegurar la permanencia del cambio.
Se le informa al paciente sobre los efectos adversos de dietas restrictivas y las
consecuencias fsicas de los atracones, la provocacin de vmitos y el abuso de laxantes
y/o diurticos. Desde la primera sesin, el paciente debe registrar todo lo que come, el
momento del da en que lo hace, si se trata del almuerzo, de la cena, de una colacin
planificada o de un atracn. Si se provoc el vmito, o utiliz laxanates y/o diurticos y
tambin los pensamientos y sentimientos asociados con la situacin de la ingesta de
alimentos o lquidos. Este registro, por un lado le ofrece al terapeuta un panorama
exhaustivo sobre la problemtica alimentaria y las circunstancias en las cuales ocurre y por
el otro, promueve que el paciente tenga una mayor claridad sobre lo que come y cmo se
relacionan los atracones con situaciones especficas disparadoras. En cada sesin, se
comienza con una revisin del registro desde la ltima sesin.
La mayora de las pacientes con bulimia nerviosa se saltean comidas como parte de
una dieta altamente restrictiva. La intensidad y rigidez de las dietas puede ser entendida
como una expresin de la influencia combinada de dos distorsiones cognitivas: el
perfeccionismo y el pensamiento dicotmico. Ante la menor transgresin en la dieta los
pacientes consideran que rompieron la dieta, resultando una desvalorizacin extrema. Sin
embargo estas transgresiones resultan inevitables, dado que las reglas que se han
impuesto son demasiado estrictas. Las purgas y otros formas extremas de control de peso,
como los ayunos y la actividad fsica excesiva, forman parte de los intentos que realizan
cclicamente estos pacientes para compensar los efectos de los atracones. En este
sentido, resulta de suma importancia trabajar con los pacientes las consecuencias fsicas
del uso de conductas purgativas, adems de la ineficacia de los laxantes y de los vmitos
auto provocados para controlar el peso.
Se trabaja con el paciente la importancia de realizar tres comidas ms dos colaciones
planificadas por da con la indicacin de que estas comidas no deben ser seguidas por una
conducta compensatoria y no debe haber un perodo mayor de 3 horas entre las comidas.
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La introduccin de este patrn alimentario tiene como efecto desplazar la conducta
dietante seguida del atracn, propia de los hbitos alimentarios de estos pacientes.
Generalmente, los pacientes se resisten a esta intervencin por su gran temor a engordar.
Pero se les explica que en la medida que vayan adquiriendo hbitos alimentarios
regulares, se irn reduciendo el nmero de atracones y por lo tanto la cantidad de caloras
consumidas. La mayora de los pacientes que dejan de tener atracones y purgas, no
aumentan de peso. Revisando junto con el paciente la propia historia del peso, es posible
inferir que con dietas restrictivas, por lo general, no ha bajado de peso. Muy por el
contrario, ha aumentado: la restriccin alimentaria dispara el ciclo atracn-purga-dieta.
En esta etapa, junto con el paciente, se trabaja sobre diversas estrategias con el fin
de reducir la frecuencia de los atracones. En este sentido, una vez que se identificaron las
situaciones de alto riesgo para que se dispare el atracn, resulta altamente beneficioso
que el paciente genere una lista de conductas alternativas que le resultan placenteras y
factibles de cumplir y que a su vez sean incompatibles con los atracones. Se intenta que el
paciente pueda anticiparse a las situaciones de riesgo para el atracn y planificar
situaciones para poder encararlas. Durante esta fase, se sugiere incluir a familiares o
amigos en el tratamiento, en caso de ser posible (19).
En la segunda etapa del tratamiento, el modelo enfatiza an ms los intentos para
establecer hbitos alimentarios regulares con el particular inters de eliminar la fuerte
tendencia de estos pacientes a dietar porque, como ya se dijo, generalmente es la manera
tan rgida de dietar lo que los predispone a tener atracones. Una vez que se ha logrado
producir cambios en el patrn alimentario, se enfocar el tratamiento en lo que comen y
cunto comen. As es como se va a trabajar sobre la evitacin que realizan estos
pacientes de determinados tipos de alimentos y el intento persistente de mantener una
ingesta de baja caloras.
Primeramente, se van a identificar los alimentos prohibidos y en las siguientes
semanas se les pide a los pacientes que incorporen progresivamente en su alimentacin
aquellos alimentos prohibidos, comenzando por los ms fciles hasta llegar a los ms
difciles. Por supuesto, que esta incorporacin gradual de alimentos prohibidos va a
comenzar cuando el paciente ya no presente atracones en forma regular, y adems, estos
alimentos prohibidos se incorporarn alejados de aquellos episodios que el terapeuta y
el paciente hayan identificado como los precipitantes de los atracones. Se interviene,
adems, sobre una amplia gama de circunstancias que el paciente se fue acostumbrando
a evitar, como por ejemplo, las salidas sociales donde la situacin de la comida est
presente.
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En esta etapa, el tratamiento gradualmente se va centrando an ms en la
reestructuracin cognitiva al ocuparse de los pensamientos y las creencias que estos
pacientes presentan con respecto a la comida, la dieta y el peso, que actan como
elementos perpetuadores.
Con abundantes ejemplos, se le explica al paciente la relacin entre pensamientoemocinconducta, dando cuenta del importante lugar que ocupa el pensamiento en la
produccin de las emociones. De manera tal que no es la situacin la que provoca el
malestar, sino la interpretacin que se hace de ella. Con el fin de lograr un cambio
cognitivo el paciente debe aprender a identificar y monitorear todos aquellos pensamientos
distorsionados, creencias irracionales, expectativas y atribuciones errneas que presenta
con respecto a la comida, el peso y la imagen corporal (19).
En tanto estos pensamientos puedan ser identificados, se le indica al paciente que los
registre con el fin de poder hacer un juicio crtico sobre ellos, al analizar la razonabilidad de
cada uno de ellos: en qu evidencia se basa este pensamiento?, existe alguna otra
forma de interpretar esta situacin? La idea es que el paciente pueda entender estos
pensamientos como hiptesis que deben ser testeadas a la luz de la evidencia disponible.
Por ejemplo, la perspectiva que tienen, en general, los pacientes acerca de que todos los
problemas se resolvern una vez que alcance el peso que se propone, o que todas sus
dificultades son el resultado de su problema con la alimentacin o el peso.
El terapeuta debe centrarse en la identificacin de aquellos pensamientos que estn
determinados por creencias disfuncionales. Entre ellas, la necesidad de ser queridos por
todos, la obligacin de hacer las cosas perfectas o que el valor de una persona depende
de lo que los dems piensan de esa persona. En los pacientes con trastornos alimentarios
la necesidad de estar delgados est en la lnea de ser querido por todos y la dieta debe
realizarse perfectamente, por eso se sienten tan mal cuando no pueden continuar con la
dieta de manera tan rgida como se haban propuesto. En esta etapa, en el manual se
sugiere utilizar la tcnica de resolucin de problemas que ayuda a las pacientes a
enfrentarse con aquellas situaciones consideradas de alto riesgo para atracones y purgas.
La ltima etapa, se centra en consolidar el progreso y en asegurar que los cambios se
mantengan en el futuro, con el fin de prevenir las recadas. En este sentido, es importante
que el paciente tenga expectativas realistas con respecto al futuro, una idea muy comn es
creer que nunca ms va a presentar un atracn en su vida. En cierta forma, esta
expectativa puedo hacerlo ms vulnerables a la recada. El paciente debe conocer que la
posibilidad de volver a tener un atracn es real cuando se presentan esas situaciones
altamente riesgosas que fue trabajando durante el tratamiento y que logr superar. En esta
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etapa, se revisa junto con el paciente, aquellas modalidades que le resultaron ms tiles
para afrontar esas situaciones. Se intenta que el paciente pueda elaborar un plan que lo
ayude a abordar cualquier dificultad futura.
Algunos estudios sugieren que una alta frecuencia de vmitos antes de comenzar el
tratamiento est asociada con resultados desalentadores. En cambio, la importancia de
trabajar sobre la motivacin del paciente como una medida preliminar antes de comenzar
el tratamiento, se gan la atencin de los especialistas en los ltimos aos y se encontr
que impacta ampliamente en la rapidez de la respuesta al tratamiento, fundamentalmente
en la anorexia nerviosa (29).
Con respecto a los cambios obtenidos mediante el tratamiento cognitivo-conductual
de la bulimia nerviosa, los estudios muestran que estos cambios se mantienen
considerablemente a travs del tiempo. As, un estudio sobre el seguimiento a largo plazo
(casi 6 aos) de pacientes con bulimia nerviosa tratadas exitosamente con terapia
cognitiva-conductual, muestra que el 60% de las pacientes obtuvo un buen resultado, el
29% intermedio, el 10% malo y un 1% de las pacientes falleci (27). En cambio, es poco lo
que se sabe sobre el pronstico a largo plazo de pacientes con bulimia nerviosa que no
han sido tratadas, entre un perodo de 1 a 2 aos se inform bajos porcentajes de mejora
espontnea.
En cuanto al tratamiento cognitivo- conductual para la anorexia nerviosa son pocos
los estudios realizados hasta el momento para determinar su eficacia. Segn Garner,
Vitousek y Pike (29) hay que tener en cuenta la presencia de algunos obstculos para
poder realizar este tipo de estudios. La incidencia de la anorexia nerviosa es ms baja que
la de la bulimia nerviosa y el diseo de tratamiento con pacientes con anorexia nerviosa es
ms complicado por la necesidad de internacin de algunas de estos pacientes. Adems,
en general las jvenes con anorexia nerviosa no aceptan fcilmente el tratamiento y
menos an cuando se trate de participar como sujeto en una investigacin. Sin embargo,
existe una gran cantidad de estudios de casos que indican que la terapia cognitivaconductual es efectiva y as tambin lo sugiere la evidencia clnica.
Proveer informacin sobre las consecuencias de la restriccin alimentaria, los vmitos
autoinducidos y el abuso de laxantes, como as tambin acerca de la regulacin del peso y
la importancia de tener hbitos alimentarios regulares, constituye un aspecto muy
importante en el tratamiento tanto de la bulimia nerviosa como de la anorexia nerviosa. Sin
embargo, existen diferencias en el tratamiento de la anorexia nerviosa, principalmente en
lo que hace a la motivacin para el cambio y la recuperacin de peso. A diferencia del
paciente con bulimia nerviosa, el paciente con anorexia nerviosa no presenta conciencia
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de enfermedad. Presenta un intenso temor a engordar a pesar de estar con un muy bajo
peso, acompaado de una distorsin de la imagen corporal.

Terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios (Enhanced


Cognitive Behavior Therapy for eating disorders; CBT-E) (30, 31, 32)
Se trata de la reformulacin del tratamiento cognitivo-conductual

para la bulimia

nerviosa descripto por el equipo liderado por Fairburn. A fines de los aos 1990, no caba
dudas que el tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa era considerado el
tratamiento con apoyo emprico de primera opcin (4, 24). Del mismo modo, sostiene
Fairburn, resultaba claro que deba ser mejorado.
Los estudios daban cuenta que menos de la mitad de los pacientes lograban una
recuperacin plena y duradera. Esta situacin llev a Fairburn junto con Copper y Shafran
a analizar en detalle, paciente por paciente, por qu algunos pacientes experimentaban
una recuperacin plena y duradera y otros no (31). La terapia cognitivo-conductual
mejorada para los trastornos alimentarios (CBT-E) da cuenta de la identificacin de
aquellos obstculos y su tratamiento en esta nueva versin (30, 31, 32).
Al mismo tiempo, los autores extendieron la teora cognitivo-conductual de la bulimia
nerviosa a todos los trastornos de la conducta alimentaria y sobre esta base desarrollaron
el tratamiento desde una perspectiva transdiagnstica.
Actualmente se distinguen dos tipos especficos de trastornos de la conducta
alimentaria, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, junto con una categora diagnstica
residual que son los llamados trastornos alimentarios no especificados. Si bien los
manuales de diagnstico vigentes posibilitan el diagnstico para un solo trastorno de la
conducta alimentaria de modo excluyente, la clnica da cuenta que una de las
caractersticas ms llamativas resulta ser, justamente, la migracin del diagnstico. As,
hasta el 50% de los pacientes con anorexia nerviosa desarrollan sntomas bulmicos y un
pequeo porcentaje de pacientes que inicialmente presentan bulimia nerviosa, desarrollan
sntomas anorxicos (31). Aunque resulta importante aclarar que el trastorno por atracn
no comparte esta caracterstica migratoria, propia de los dems trastornos alimentarios.
El hecho que los trastornos alimentarios persisten aunque puedan ir cambiando la
forma en que se presentan, sugiere que los mecanismos transdiagnsticos juegan un rol
importante en el mantenimiento de la psicopatologa de estos trastornos. Esta situacin
llev a plantear si la terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa desarrollada en
los aos 80 podra ser extendida a los dems trastornos alimentarios, resaltando los
aspectos en comn que todos ellos presentan, como ser el ncleo psicoaptolgico y la
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severidad. Teniendo en cuenta que, en todo caso, la diferencia entre la anorexia nerviosa y
la bulimia nerviosa radicara en el interjuego entre la restriccin alimentaria y la
sobreingesta y sus efectos en el peso como consecuencia.
Desde esta perspectiva transdiagnstica que plantean los autores, se propone
considerar a los trastornos alimentarios en una categora diagnstica simple y no como
trastornos separados, resaltando las similitudes ms que las diferencias. De esta manera,
se cuestionara el esquema del DSM IV (21) que implica que cada trastorno de la conducta
alimentaria requiere su propia forma especfica de tratamiento.
As, los autores consideran que los trastornos de la conducta alimentaria son
esencialmente trastornos cognitivos que comparten una psicopatologa central: la
sobrevaluacin de la figura, el peso y su control. Mientras que la mayora de las personas
tiende a evaluarse a s misma sobre la base de su desempeo percibido en una variedad
de dominios de la vida (calidad de las relaciones interpersonales, desempeo laboral,
deportivo, etc), las personas con trastornos alimentarios juzgan su valor en gran medida, o
exclusivamente, en trminos de los hbitos alimentarios, la figura, el peso y la habilidad
para controlarlos.
Como ya se enunci ms arriba, este tratamiento parte de una visin
transdiagnstica y la idea central es producir un cambio cognitivo, al ser diseado para
tratar la psicopatologa propia de estos trastornos. La estrategia que sustenta este
tratamiento es construir una formulacin (conjunto de hiptesis) del proceso que
mantiene la psicopatologa del paciente y as poder identificar los aspectos que necesitan
ser tratados en ese paciente. As, se construye una formulacin personalizada desde el
principio del tratamiento, a ser revisado durante el tratamiento. En esta ltima versin del
tratamiento cognitivo conductual se vislumbra claramente un mayor acercamiento a la
clnica, a la idea de un tratamiento ms personalizado y menos estandarizado. As es
como los autores prefieren hablar de gua para el tratamiento y no de manual de
tratamiento al presentar esta ltima versin (31) .
La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios fue
diseada para adultos en tratamiento ambulatorio, tanto mujeres como hombres, aunque
puede ser adaptado para usarlo tambin con pacientes ms jvenes, o en grupo.
Existen diferentes versiones de la terapia cognitiva-conductual mejorada para los
trastornos alimentarios. La versin principal es la focalizada que se concentra
exclusivamente en la psicopatologa del trastorno alimentario. Esta versin fue diseada
para 20 sesiones en 20 semanas, con estrategias y procedimientos bien especificados,
distribuidos en 4 etapas relativamente bien definidas. Para aquellos pacientes que
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presentan un bajo peso significativo (IMC menor o igual a 17.5) el tratamiento necesitar
ser modificado y extendido.
La versin ms amplia es ms compleja y fue diseada para tratar tres
problemticas adicionales del trastorno alimentario que tambin contribuyen a su
mantenimiento y obstaculizan el cambio: perfeccionismo clnico, baja autoestima y
dificultades interpersonales. Originalmente se inclua tambin intolerancia al nimo
negativo (dificultad para enfrentar apropiadamente ciertos estados emocionales) pero
finalmente fue incluida en la versin focalizada.
La terapia cognitiva-conductual mejorada para los trastornos alimentarios tambin ha
sido adaptada para pacientes que necesitan internacin o un tratamiento ambulatorio
intensivo.
Si bien el modelo de tratamiento que desarrollaron Fairburn, Cooper y Shafran se
trata de una terapia cognitiva, esta ltima versin difiere en algunos aspectos de ciertos
formatos

cognitivo-conductuales.

No

se

utilizan

los

registros

de

pensamientos

convencionales, aunque el paciente debe completar un registro de los alimentos y lquidos


que ingiere durante el da, que incluye una columna para registrar los pensamientos y
emociones. Tampoco se podra decir que se hace uso de la restructuracin cognitiva
formal, no hay en esta versin referencias a conceptos como pensamientos automticos,
supuestos, creencias centrales y esquemas. Los autores consideran que en estos
pacientes no es necesario incluirlos para producir los cambios que se requieren. Se utiliza
el estilo teraputico de empirismo colaborativo propio de la terapia cognitivo-conductual,
como as tambin las preguntas exploratorias (31).
No cabe duda que la reformulacin que han desarrollado Fairburn, Cooper y Shafran
en esta ltima versin implica un gran avance tanto en la conceptualizacin como en el
tratamiento de los trastornos alimentarios. En principio, se trata de un tratamiento que
puede ser utilizado en todo el espectro de los trastornos alimentarios, al otorgarle mayor
importancia a lo que tienen en comn todos estos trastornos, ms que aquello que los
diferencia.
De esta manera, se tiene en cuenta gran parte de aquellos pacientes que requieren
tratamiento especializado en trastornos de la alimentacin, pero que no presentan en
forma completa los criterios diagnsticos descriptos para la anorexia nerviosa o la bulimia
nerviosa. En este sentido, no debemos olvidar que actualmente el diagnstico ms
frecuente es el de los trastornos alimentarios no especificados, seguido por bulimia
nerviosa y finalmente, anorexia nerviosa. A pesar de ello, casi no existen estudios sobre
tratamiento centrados en pacientes con trastornos alimentarios no especificados.
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Podramos encontrar un antecedente de esta propuesta en Hsu quien en 1990
propona la existencia de un contiunuum entre los trastornos de la alimentacin, en lugar
de una clasificacin por categoras aisladas (33). Segn Hsu, todos los trastornos
alimentarios comparten dos aspectos centrales: la excesiva preocupacin por el peso y la
idea sobrevalorada de adelgazar, ya sea acompaada de un determinado peso, del
seguimiento de dietas ms o menos restrictivas, de conductas purgativas y de la mayor o
menor distorsin de la imagen corporal. As es como en un extremo se encontrara la
anorexia nerviosa restrictiva, seguida de la anorexia purgastiva/de atracones y la bulimia
nerviosa tendra una posicin intermedia, seguida del trastorno por atracn.
Pareciera que la idea de disear tratamientos especficos para cada uno de los
trastornos alimentarios obedece a un sentido pragmtico como es homogeneizar la
poblacin y as poder orientar el tratamiento a una enfermedad diagnosticable con lmites
absolutamente claros y precisos. Pero surge en este punto la pregunta si de ese modo no
se estara recortando la verdadera dimensin de los trastornos alimentarios, al reducir su
conceptualizacin terica mediante la clasificacin de categoras aisladas.
Por ltimo, en la reformulacin del tratamiento desarrollado por Fairburn, Cooper y
Shafran se observa claramente un acercamiento de los autores a la prctica clnica
cotidiana, intentando construir un puente entre la investigacin y la clnica. Un esfuerzo
tal, resulta sin duda auspicioso para el avance de los tratamientos especializados en el
rea de los trastornos alimentarios.

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Bibliografa
1.- Rutsztein, G. (2002) La cultura de la delgadez. Trastornos alimentarios. Encrucijadas-UBA, Revista de
la Universidad de Buenos Aires. N16, Febrero de 2002.
2.- American Psychiatric Association (2006). Practice guideline for the treatment of patients with eating
disorders. 3rd ed. Washington (DC): American Psychiatric Association.
3.- Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria (2009).
Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia d'Avaluaci
de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua. Guas de Prctica Clnica en el SNS: AATRM
Nm. 2006/05-01.
4.- National Institute for Clinical Excellence (NICE). Eating disorders. Core interventions in the treatment
and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. National
Collaborating Centre for Mental Health. Leicester / London: The British Psychological Society.
The Royal College of Psychiatrists; 2004
5.- Rutsztein, G. (1996) Modalidades de tratamiento en anorexia nerviosa. Anuario de Investigaciones vol.
4 (1994-1995) de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires.
6.- Rutsztein, G.; Lievendag, L; Maglio, A.; Keegan, E.; Leonardelli, E; Armatta, A.M.; Elizathe, L;
Murawski, B. y Sarudiansky, M (2008). Trastornos Alimentarios: Deteccin de riesgo en
estudiantes secundarios de la Ciudad de Buenos Aires. Proyecto UBANEX 2009/2010.
Programa de Extensin de la Universidad de Buenos Aires.
7.- Quiroga, S.; Zukerfeld, R. y Zukerfeld, R. Z . (1998) Estudio comparativo sobre eficacia teraputica en
trastornos de la alimentacin. Factores diferenciales y determinantes. V Jornadas de
Investigacin en Psicologa Facultad de Psicologa, UBA. Buenos Aires, Argentina. . Libro de
Resmenes, p.11.
8.- Quiroga, S. y Vega V. (2003). Trastornos alimentarios e imagen corporal en mujeres adolescentes.
Memorias de las X Jornadas de Investigacin de la Facultad de Psicologa de la Universidad de
Buenos Aires, Tomo I, 113-115.
9.- Bay, L.; Rausch Herscovici C.; Kovalskys, I.; Berner, E.; Orellana, L. & Bergesio, A. (2005).
Alteraciones alimentarias en nios y adolescentes argentinos que concurren al consultorio del
pediatra. Archivos Argentinos de Pediatra, 103 (4), 305-316.
10.- Rutsztein, G.; Armatta, A. M.; Maglio, A.; Lievendag, L.; Leonardelli, E; Arana, F.; Sarudiansky;
Murawski, B.; Scappatura, M.L.; Diez, M.; Elizathe, L. y Reiner, C. (2009). Eating Disorders among
female students in Buenos Aires. International Conference on Eating Disorders 2009 -Cultivating
Global Perspectives. Cancn, Mxico. 30 de abril al 2 de mayo de 2009.
11.- Rutsztein, G. (2005). Psicoterapeutas cognitivos y psicoanalistas: un estudio comparativo sobre
inferencias clnicas centrado en trastornos de la alimentacin. Tesis de Doctorado no publicada.
Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires.
12.- Rutsztein, G (1997) El aspecto central de la anorexia nerviosa. Revista del Instituto de Investigaciones
de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, vol.3.
13.- Bell, R. (1985). Holy Anorexia. Chicago & London: The University of Chicago Press.
14.- Gull, W. (1874). Anorexia Nervosa (Apepsia Hysterica , Anorexia Hysterica). En Trans. Clin. Soc.
London, 7, 22-28.
15.- Lasgue, C. (1873). La anorexia histrica. En Vrtex- Revista Argentina de Psiquiatra, vol. 1, n 2,
1990.
16.- Brusset, B. (1985) La anorexia. Barcelona: Planeta.
17.- Fairburn, C. G (1981) A cognitive bahavioural approach to the tratment of bulimia. Psychological
Medicine, 11, 707-711.
18.- Fairburn, C. G.(1985). Cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa. En D.M. Garner & P.E.
Garfinkel (Eds.) Handbook of psychotherapy for anorexia nervosa and bulimia, 160-192. New
York: Guilford Press.
19.- Fairburn, C. G. ; Marcus, M & Wilson, G.T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating
and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. En C.G. Fairburn & G.T. Wilson
(Eds.) Binge eating: nature, assessment and treatment, 361-404. New York: Guilford Press.
20.- Russell, G. (1979). Bulimia nervosa an ominus variant of anorexia nervosa. En Psychol. Med , 9, 429448.

19

Artculo publicado en Revista Diagnosis 2009, vol. 6, pp 11-26. ISSN 1668-5474.


21.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Tercera
(DSM-III, 1980), Tercera Revisada (DSM-III R,1987) y Cuarta Ediciones (DSM-IV, 1994).
Washington D.C., American Psychiatric Association. Versin espaola. Barcelona: Masson,
S.A.
22.- Beck, A.T.; Rush, A.J.; Shaw, B.F.& Emery G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York:
Guilford Press.
23.- Fairburn, C. G. & Cooper, P. J. (1989). Eating Disorders. En K. Hawton, P. Salkovskis, J. Kirk & D.
M. Clark (Eds.) Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide, 277314. Oxford: Oxford University Press.
24.- Lewandowski, L.M.; Gebing, T; Anthony, J. & OBrien, W. (1997) Meta-anlysis of cognitivebehavioral treatment studies for bulimia. Clinical Psychology Review, 17, 703-718.
25.- Fairburn, C. G. ; Jones, R; Peveler, R; Carr, S; Solomon, S; OConnor, M; Burton, J. & Hope, R.
(1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa: a comparative trial. Archives of
General Psychiatry, 48, 463-469.
26.- Fairburn, C.G. ; Jones, R ; Peveler, R.C. ; Hope, R.A. ; OConnor, M. (1993). Psychotherapy and
bulimia nervosa. Longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and
cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry; 50:41928
27.- Fairburn, C. G. ; Norman, P; Welch, S; OConnor, M; Doll, H & Peveler, R. (1995). A prospective
study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments.
Archives of General Psychiatry, 52, 304-312.
28.- Klerman G.L; Weissman, M.M.; Rounsaville, B.J & Chevron, E.S. (1984). Interpersonal
psychotherapy of depression. New York: Basic Books.
29.- Garner, D.; Vitousek, K & Pike, K. (1997). Cognitive behavior therapy for anorexia nervosa. En
Garfinkel, P. & Garner, D.M. (1997). Handbook of Treatment for Eating Disorders, (second
edition). New York: The Guilford Press.
30.- Fairburn, C. G.; Cooper, Z. & Shafran, R. (2003). Cognitive-behavioral therapy for eating disorders: a
transdiagnostic theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528.
31.- Fairburn, C. G.; Cooper, Z. & Shafran, R. (2008). Enhanced cognitive behavior therapy for eating
disorders (CBT-E): an overview. Cognitive-behavior therapy and eating disorders. Edited by
Fairburn C.G. New York: Guilford Press.
32.- Fairburn, C. G.; Cooper, Z.; Doll, H.A.; OConnor, M; Bohn, K; Hawker, D.M; Wales, J.A. & Palmer,
R:L. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: a
two site trial with 60 week follow up.
33.- Hsu, L.K.G. (1990). Eating Disorders. New York: The Guilford Press.

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