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grupos control. La mayor parte del resto de los pacientes celacos negativos
para DQ2 portan la molcula DQ8 (DQA1*0301 B1*0302). Recientemente se ha
encontrado que el alelo 10 del gen MICB (MICB*10), un gen de estructura
similar a los genes de clase I, tambin contribuye a la susceptibilidad para la
enfermedad celaca. Este gen codifica las molculas MICB que se expresan en
los enterocitos del intestino delgado que son especficamente reconocidos por
clulas, lo que podra explicar el aumento significativo de los linfocitos en el
epitelio intestinal. Desde hace tiempo se sabe que en el suero de los pacientes
celacos pueden detectarse anticuerpos contra gliadina (AAG). Se ha
demostrado que la produccin de AAG de tipo IgA e IgG est aumentada, tanto
en las secreciones intestinales como en el suero de pacientes celacos. Tambin
se ha descrito un aumento de otros anticuerpos alimentarios, probablemente
como consecuencia del aumento de la permeabilidad de la membrana
intestinal. Adems, en la EC se producen anticuerpos dirigidos contra algunas
protenas de la matriz celular de origen fibroblstico, como son los anticuerpos
antirreticulina y los anticuerpos antiendomisio. Recientemente se ha
identificado la transglutaminasa tisular (TGt) como el principal antgeno frente
al cual se dirigen los anticuerpos antiendomisio. Todos estos anticuerpos,
especialmente los de clase IgA, se utilizan como marcadores inmunolgicos
para el diagnstico de EC. Sin embargo, ninguno es especfico y sus niveles no
siempre estn directamente relacionados con el estado de la mucosa intestinal.
La presencia de autoanticuerpos en sueros de pacientes celacos, junto con la
fuerte asociacin con los productos de los genes HLA II y las caractersticas de
inflamacin local de la porcin del yeyuno, sugieren que la EC p odra tener una
base autoinmune. Sin embargo, no se trata de una enfermedad autoinmune
clsica, ya que los autoanticuerpos desaparecen y el dao tisular de la mucosa
intestinal revierte completamente al eliminar el gluten de la dieta. Aunque no
se conoce el mecanismo molecular preciso por el cual se produce la EC, la
identificacin de la TGt como el autoantgeno frente al cual se dirigen
principalmente los anticuerpos tisulares ha permitido conocer nuevos datos
que explican algunos de los sucesos que acontecen en la enfermedad. La TGt
pertenece a una familia heterognea de enzimas dependientes del calcio que
cataliza la formacin de enlaces entre protenas. Est ampliamente distribuida
en el organismo humano, encontrndose asociada a las fibras que rodean el
msculo liso y las clulas endoteliales del tejido conectivo. La TGt interviene en
el ensamblaje de la matriz extracelular y en los mecanismos de reparacin
tisular, actuando las gliadinas del trigo como sustrato de estas reacciones. En
tejidos lesionados, como la mucosa del intestino delgado de la EC no tratada,
los niveles de TGt aumentan. Existen datos que apoyan que la TGt acta de
forma especfica sobre los pptidos de las gliadinas, produciendo residuos
cargados negativamente por desamidacin de una glutamina a glutmico. Esta
actividad produce complejos entre el autoantgeno (TGt) y la gliadina que acta
como transportadora, generndose eptopos nuevos capaces de unirse muy
eficazmente a las molculas DQ2 o DQ8 (ambas con preferencia por cargas
negativas) expresadas en la superficie de las clulas presentadoras de
antgeno intestinales y que son reconocidos por clulas T derivadas del
intestino de pacientes celacos. El estmulo de estas clulas T CD4+
(cooperadoras), especficas para gliadina, por el complejo TGt-gliadina acta
sobre las clulas B para la produccin de anticuerpos frente a TGt y frente a
gliadina. Este modelo explica por qu la mayora de los pacientes celacos son
portadores de HLADQ2 (95%) o, en su defecto, de DQ8. Tambin explica la
existencia de autoanticuerpos frente a antgenos tisulares, cuyos niveles
fluctan en funcin de los antgenos de la dieta (gliadina), sin necesidad de la
existencia de homologas entre las gliadinas y el autoantgeno. Si la
cooperacin con clulas B especficas para la formacin de anticuerpos anti-TGt
proviniese de clulas T especficas para TGt y no de clulas T especficas para
gliadina, la respuesta inmune sera crnica y no estara regulada por la
gliadina, como de hecho ocurre en la EC.
CLINICA
La sintomatologa clsica incluye diarrea malabsortiva, vmitos, cambios de
carcter, falta de apetito, estacionamiento de la curva de peso y retraso del
crecimiento. El abdomen prominente y las nalgas aplanadas completan el
aspecto caracterstico de estos enfermos y permite sospechar el diagnstico
con facilidad. No obstante, nunca se iniciar la exclusin de gluten de la dieta
sin realizar previamente una biopsia intestinal. Cuando la enfermedad
evoluciona sin tratamiento, pueden aparecer formas graves (crisis celaca), con
presencia de hemorragias cut- neas o digestivas (por defecto de sntesis de
vitamina K y otros factores K dependientes a nivel intestinal), tetania
hipocalcmica y edemas por hipoalbuminemia. Puede producirse tambin una
severa deshidratacin hipotica, gran distensin abdominal por marcada
hipopotasemia y malnutricin extrema. Al estado de crisis celaca puede
llegarse si no se realizan un diagnstico y tratamiento adecuados.
FORMAS NO CLASICAS
Ocasionalmente, las manifestaciones digestivas estn ausentes u ocupan un
segundo plano. A veces, su presentacin en nios mayores es en forma de
estreimiento, asociado o no a dolor abdominal de tipo clico, de distensin
abdominal o aparicin brusca de edemas, generalmente coincidiendo con
algun factor precipitante (infeccin, ciruga, etc.). El retraso de talla o de la
pubertad pueden tambin ser datos evocadores. Otra forma aislada de
presentacin es una anemia ferropnica, debida a la malabsorcin de hierro y
folatos en el yeyuno. En celacos no tratados se ha descrito hipoplasia del
esmalte dentario. Tambin se ha referido la trada epilepsia, calcificaciones
intracraneales occipitales bilaterales y enfermedad celaca, que responde al
tratamiento con dieta exenta de gluten.
FORMA SILENTES
La enfermedad puede cursar durante varios aos de modo asintomtico, como
se ha comprobado en familiares de primer grado de pacientes celacos. Por
ello, es necesario un atento seguimiento clnico de estas familias, incluyendo
marcadores serolgicos (anticuerpos antigliadina, antiendomisio y/o
antirreticulina) e incluso biopsia intestinal, si fuera necesario
FORMAS LATENTES
El trmino enfermedad celaca latente debe reservarse para aquellos individuos
que, consumiendo gluten, con o sin sntomas, tienen una biopsia yeyunal
normal o slo con aumento de linfocitos intraepiteliales. En su evolucin
debern presentar atrofia de vellosidades intestinales, con normalizacin
anatmica tras la retirada del gluten de la dieta y reaparicin de la lesin al
reintroducirlo. Suelen ser familiares en primer grado de pacientes celacos y,
dado el alto riesgo de desarrollar la enfermedad, deben ser controlados
peridicamente.
MARCADORES SEROLOGICOS
La descripcin y observacin de las nuevas formas clnicas oligo o
monosintomticas est en estrecha relacin con el desarrollo de los
marcadores serolgicos o anticuerpos circulantes en pacientes con EC y
dirigidos frente a distintos antgenos. Los anticuerpos antigliadina (AAG) se
determinan mediante tcnicas de ELISA que son tcnicamente fciles,
reproducibles y baratas. Los AAG de clase IgG son sensibles, pero muy poco
especficos, con un alto porcentajes (30-50%) de falsos positivos. Los de clase
IgA son muy sensibles (superior al 90%) con una especificidad variable segn
la poblacin a la que se aplique; puede ser superior al 85- 90% en pacientes
con patologa digestiva. En general existe una gran variabilidad en la eficacia
de los AAG, dependiendo de los test utilizados y de los autores. Los anticuerpos
antiendomisio (AAE) se detectan en la muscularis mucosae del esfago de
mono o sobre cordn umbilical por mtodos de inmunofluorescencia; su
presencia se relaciona ms estrechamente con el dao de la mucosa, en los
pacientes celacos, que los AAG. La sensibilidad y especificidad de los AAE es
superior al 90%; la especificidad es discretamente inferior en adultos en
comparacin con los pacientes peditricos. Su sensibilidad vara segn los
grupos de poblacin y la edad, siendo menos sensibles que los AAG en nios
menores de 2 aos y en los adolescentes y similar o superior a los AAG en los
otros grupos de edad. La reciente puesta a punto de un mtodo enzimtico
para la determinacin de anticuerpos antitransglutaminasa tisular (anti-TGt) ha
Protenas cereales
El factor que desencadena la aparicin de la EC es la ingestin del gluten del
trigo y sus protenas homlogas en la avena cebada y centeno. La fraccin
responsable de la accin deletrea del gluten es una prolamina soluble en
etanol llamada gliadna la cual tiene un peso molecular de 30 000 a 75 000
daltons y ha sido clasificada en 4 grupos: fracciones alfa, beta, delta y omega;
la fraccin alfa sera la ms txica.
ltimamente se ha visto que la toxicidad de la avena esta en controversia, se
ha demostrado que adultos con EC toleran hasta 50 g de avena al da sin
recada clnica o efectos adversos en la mucosa de intestino delgado. En nios
existen pocos estudios al respecto; en un trabajo publicado en el Journal of
Pediatrics de septiembre de 2000, se estudiaron 10 nios recin diagnosticados
que recibieron una dieta libre de gluten ms avena por 6 meses, se demostr
que hubo una disminucin significativa en el escore de la biopsia intestinal
(escore Marsh), recuento de linfocitos intra epiteliales, ttulos de anticuerpos y
nmero de sntomas, sin embargo, ellos concluyen que este estudio esta
realizado con un nmero pequeo de pacientes y por un corto perodo de
tiempo, se requiere un seguimiento a ms largo plazo para demostrar la
seguridad de la avena en el tratamiento de la EC.
Factores ambientales
Ciertos factores infecciosos tendran un posible rol en la etiopatogenia de la EC,
el adenovirus serotipo 12 y principalmente una de sus protenas E1B mostrara
una secuencia aminoacdica similar con el gluten. La infeccin viral y la
subsecuente exposicin a la gliadina podran gatillar el desarrollo de la
enteropata como resultado de una reaccin de reactividad inmunolgica
cruzada.
Factores genticos
La EC tiene una base hereditaria que se pone de manifiesto por la ingestin de
gluten, esto se fundamenta en que entre 2 y el 5% de los sujetos afectados
tienen parientes de primer grado que tambin estn enfermos. En
Patogenia
Uno de los primeros eventos que producira la gliadina sera la activacin de las
clulas T de la lamina propia por las clulas presentadoras de antgenos
restringidas al tipo HLA clase 2. El reconocimiento del antgeno llevara a una
estimulacin del receptor de interleukina 2 (IL2) y produccin de citokinas (en
la mucosa del intestino delgado de enfermos celacos se ha visto un
significativo aumento en el porcentaje de clulas mononucleares que expresan
el receptor IL2 "CD25 + cells"). La estimulacin de clones de clulas T
produciran aumento del Interfern a, tambin de TNF a y IL4, IL5 y IL6, las que
participaran en diferentes grados como moduladores de la inflamacin. Otra
caracterstica importante de la mucosa del enfermo celaco es la infiltracin del
epitelio por linfocitos, ms del 90% expresan CD8 y menos del 10% expresan
CD4.
Patologa
Laboratorio
Los EMA son tiles como screening en sujetos de alto riesgo (parientes de
primer grado), en el seguimiento del cumplimiento del tratamiento y como
rpidos predictores de recada durante la sobrecarga.
Criterios diagnsticos
Sin embargo, en los ltimos aos con la aparicin de AGA y EMA muchas veces
no se realizaba la tercera biopsia, es as como la ESPGAN en 1989 defini los
nuevos criterios para l diagnstico: confirmacin del diagnstico inicial por
medio de una mucosa intestinal alterada con rgimen con gluten, biopsia con
mejora despus de una dieta sin gluten, hallazgo de Ac. circulantes (AGA, EMA
y antitransglutaminasa) al momento del diagnstico y su desaparicin con una
dieta libre de gluten apoya l diagnstico. Por otra parte, defini las
condiciones en que es necesaria la sobrecarga: cuando hay duda en l
diagnstico inicial por ejemplo, cuando no se ha hecho la biopsia inicial, crisis
celaca o cuando la muestra es inadecuada y no caracterstica de EC y en el
caso de EC latente. La sobrecarga no debe realizarse bajo los 2 aos y no antes
de lo 6 aos por el riesgo de dao en la denticin y en nios mayores antes de
la pubertad o despus del crecimiento puberal. La biopsia debe realizarse
cuando hay una recada clnica o en cualquier evento despus de 3 a 6 meses,
si la mucosa permanece normal se necesita un seguimiento estricto ya que ha
habido pacientes que recayeron despus de 5 a 6 aos.
COMPLICACIONES Y PRONOSTICO
Si el cumplimiento diettico es estricto, se ha comprobado que a los 10 aos
de la dieta el riesgo de enfermedades neoplsicas y probablemente tambin de
enfermedades autoinmunes es similar al de la poblacin general. El pobre
cumplimiento o las transgresiones dietticas conlleva un riesgo especialmente
de enfermedades neoplsicas del tracto digestivo como carcinomas esofgicos
y farngeos, adenocarcinomas de intestino delgado y linfomas no Hodgkin.
Por otra parte se ha observado que uno de cada 20 pacientes diagnosticados
en la edad adulta desarrollan un linfoma de clulas T en los 4 aos siguientes
al diagnstico. Enfermedades no neoplsicas pero de gran morbilidad estn
tambin en relacin con la enfermedad celiaca no tratada; as junto a
enfermedades de tipo autoinmune, pueden observarse alteraciones del
metabolismo seo, problemas en relacin con la reproduccin, alteraciones
neurolgicas y psiquitricas. Estas observaciones justifican tanto el diagnstico
precoz como la exclusin, estricta y de por vida, del gluten en la dieta del
paciente celaco. Tras el diagnstico, el seguimiento clnico de por vida de estos
pacientes es igualmente imperativo y cumple un doble objetivo: la vigilancia
del correcto cumplimiento diettico y la deteccin de posibles complicaciones.
Bibliografa
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ENFERMEDAD CELICA
CRITERIOS DE
DIAGNOSTICO