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Cadas
Germn Silva Dreme
INTRODUCCIN
CAUSAS DE CADAS
El origen es multifactorial en la mayora de los pacientes
ancianos, debido a q u e existen condiciones propias del paciente (intrnsecas) aunado a factores de su entorno (extrnsecos), los cuales se e n u m e r a n a continuacin (figura 4 5 - 1 ) .
U n a cada se define como la precipitacin a un plano inferior, de manera repentina, involuntaria e insospechada, con
o sin lesiones secundarias, confirmada por el paciente o por
un testigo. Esta condicin es reconocida a nivel mundial como
u n o de los problemas de salud ms importantes en los pacientes ancianos; esto se debe a los factores involucrados en
su origen y las graves consecuencias q u e acarrean en este
grupo de edad.
ALTERACIONES DE LA FUNCIN
NEUROMUSCULAR Y LA MARCHA
stos son los problemas secundarios a mltiples enfermedades, c o m o t r a s t o r n o s circulatorios perifricos; enfermedades cardiovasculares, pulmonares; lesiones en reas especficas del sistema nervioso central (reas motoras) o
secundarios a un sndrome de cadas o de inmovilidad; incrementan la debilidad muscular de los miembros inferiores, condicin q u e se presenta en 50% de los ancianos que
viven en la c o m u n i d a d y 80% de los institucionalizados.
EPIDEMIOLOGA
DFICIT SENSORIAL
Principalmente alude a alteraciones visuales y auditivas, ya
q u e mantienen a los pacientes en desventaja para interactuar
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(Captulo
Geriatra
Edad
Sociodemogrfico
Sexo masculino
Raza blanca
Factores medioambientales
Escaleras
Baeras
Pisos resbalosos
Mala iluminacin
Muebles
Altura de las camas y retretes
Tapetes
Calzado inadecuado
Ropa inadecuada
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CADA
bloqueadores y diurticos, favorecen la hipotensin ortosttica; sin embargo, todos los vasodilatadores comparten esta
efecto indeseable.
OBSTCULOS AMBIENTALES
USO DE AUXILIARES
DE LA MARCHA INADECUADOS
FRMACOS
Se tienen d o c u m e n t a d o s mltiples medicamentos que, dentro de sus efectos secundarios, p r o d u c e n condiciones que
predisponen a sufrir cadas, p r i n c i p a l m e n t e en pacientes
ancianos; entre estos frmacos t e n e m o s a las benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicticos o neurolpticos, q u e tienen un efecto directo sobre el sistema nervioso central con
alteracin en la capacidad de coordinacin, disminucin de
los reflejos y obnubilacin del estado de alerta, que favorece
estos eventos; los antihipertensivos, principalmente los B-
Cadas
Neurolgicos
EVC
Parkinson
Demencia
Delirium
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Dficit sensorial
Visual
Auditivo
Musculoesquelticas
OAD
Artritis
Sarcopenia
Cardiacas
Arritmias
FA
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia coronaria
IDIOPATICAS
FRACTURAS
A pesar del estudio minucioso de un paciente que ha sufrido una cada, en alrededor de 5% no se documenta una causa
directamente asociada.
Son lesiones que se caracterizan por la solucin de continuidad de un hueso. Los sitios de localizacin, en orden de
frecuencia, son:
COMPLICACIONES
DE LAS CADAS
stas p u e d e n ser desde traumatismos leves que no tienen
mayor relevancia y no requieren de ningn tipo cuidado
especial por parte del personal mdico, hasta traumatismos
graves q u e ameritan manejo intrahospitalario con gran repercusin en la calidad de vida posterior de estos pacientes.
Para su estudio, se h a n clasificado en los siguientes grupos:
LESIONES
DE TEJIDOS BLANDOS
Son las lesiones que se p r o d u c e n en piel, tejido celular subcutneo y msculos; stas p u e d e n ser equimosis q u e slo
requieren algunos das para desaparecer por c o m p l e t o o
excoriaciones q u e tardan un poco ms en sanar y p u e d e n
dejar pequeas cicatrices, pero t a m b i n se p u e d e n producir
heridas q u e requieran sutura y en algunos casos antibiticot e r a p i a profilctica. T a m b i n hay lesiones m u s c u l a r e s ,
tendinosas y en ligamentos por elongacin o estiramiento y
en algunos casos avulsin de las inserciones musculares; en
estos casos el t i e m p o de recuperacin es m u c h o mayor, requiriendo en algunos casos manejo quirrgico con posibilidad de limitaciones funcionales secundarias.
1. M u e c a (Collesj.
2. Cadera.
3. Fmur.
4. H m e r o .
5. Arcos costales.
Los huesos h u m a n o s en condiciones normales tienen una
dureza capaz de soportar traumatismos de bajo impacto,
como son las cadas de una persona en bipedestacin, o desde una altura q u e no rebase la altura corporal, pero con la
edad se incrementa la prdida de la densidad mineral sea
t a n t o en mujeres como en hombres, presentndose osteopenia o una franca osteoporosis q u e dan como resultados
huesos frgiles. El diagnstico de fractura se debe sospechar
en t o d o paciente anciano que ha sufrido u n a cada, ms an
si el cuadro clnico as lo sugiere y se corrobora con radiografas simples; rara vez requieren proyecciones especiales.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Podemos observar lesiones de diversa magnitud, pero siempre d e b e m o s considerar la posibilidad de un h e m a t o m a
subdural secundario; lo q u e dificulta el diagnstico es la
aparicin tarda de los sntomas, q u e p u e d e ser hasta de 14
das posteriores a la cada, con un cuadro clnico caracterizado por deterioro cognitivo, estado confusional o delirium.
A menudo, por el t i e m p o q u e transcurre entre el traumatismo y la aparicin de sntomas, los familiares o el paciente
no lo asocian con la cada; previendo esto, se debe hacer un
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(Captulo
Geriatra
interrogatorio intencionado ante un cuadro similar y cuando se tiene el antecedente de la cada con t r a u m a t i s m o craneoenceflico, se debe m a n t e n e r una vigilancia neurolgica
estrecha p o r ms tiempo.
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INCAPACIDAD
PLURIPATOLOGA
Es la complicacin ms t e m i d a por los grupos multidisciplinarios q u e manejan al paciente anciano que sufri una cada
con lesiones graves como fractura, c o m o es la de cadera, en
donde alrededor de 2 5 % de esos pacientes no recuperan p o r
completo la funcionalidad previa para las actividades de la
vida diaria. La incapacidad se desarrolla a dos niveles:
El primero es funcional p o r limitacin de los arcos de
movilidad o disminucin de la fuerza de la extremidad lesionada, pero con el manejo mdico quirrgico adecuado y
un programa de rehabilitacin fsica p t i m o se reduce de
manera significativa esta posibilidad.
El segundo se debe a la incapacidad psicolgica; esta
situacin t a m b i n es conocida como "sndrome poscada",
caracterizado por prdida de la confianza del paciente para
desplazarse por el t e m o r de volver a caer y p o r la consiguiente restriccin a la deambulacin (impuesta por l o
p o r sus cuidadores), lo cual desencadena u n a cascada de
nuevos eventos y patologas asociadas a la hipomotilidad,
en las que resaltan la incapacidad funcional y mayor aislam i e n t o social con la consecuente depresin.
DEBILIDAD MUSCULAR
DE EXTREMIDADES INFERIORES
Son mltiples los estudios en d o n d e se ha observado esta
condicin c o m o factor asociado y es el principal responsable de la presencia de cadas mltiples o "sndrome de cadas";
esto se debe a mltiples enfermedades q u e en forma secundaria p r o d u c e n sarcopenia o d i s m i n u c i n de la fuerza
muscular, aunada a la sarcopenia esperada por el propio proceso de envejecimiento, lo q u e realza su m a g n i t u d . Su
deteccin se realiza m e d i a n t e u n a p r u e b a de fuerza muscular con diversos dispositivos; este factor es el ms constante
q u e se asocia con cadas.
INSTITUCIONALIZACIN
DETERIORO FUNCIONAL Y MENTAL
Entre 20 y 50% de los pacientes que h a n sufrido cadas con
lesiones secundarias graves, como fractura de cadera que
requiri hospitalizacin, son institucionalizados en residencias o asilos que brindan cuidados especiales para pacientes
con dependencia parcial o total, segn lo muestran los estudios epidemiolgicos.
MUERTE
Los pacientes que han sufrido u n a cada que requiri m a n e jo intrahospitalario por fractura tienen un rango de mortalidad entre 20 y 3 0 % dentro del primer ao posterior a la
fractura, pero en los primeros das su mortalidad se eleva si
Se requiere de ciertas caractersticas de la marcha para p o der considerarla segura o sin riesgo de p r o d u c i r cadas;
t a m b i n es necesario determinar si el auxiliar de la marcha
q u e utiliza est a d e c u a d a m e n t e indicado y si recibi entre-
Cadas
n a m i e n t o para su correcto uso. Esto se hace m e d i a n t e diferentes escalas para evaluar las caractersticas de la marcha y
balance y con estos resultados determinar la magnitud del
riesgo, si existe, de sufrir cadas.
PROTOCOLO DE CADAS
Debido a la etiologa multifactorial de esta patologa, se h a n
creado protocolos de estudio para p o d e r llegar de, manera
sistemtica a un diagnstico de la causa q u e desencaden la
cada; con frecuencia se hace un protocolo de estudio retrospectivo, partiendo del diagnstico de una complicacin
grave de una cada c o m o fractura de cadera, t r a u m a t i s m o
craneoenceflico, etc., previa resolucin de las situaciones
de urgencia q u e se presentaron. Este protocolo tiene c o m o
p u n t o s iniciales, los q u e a continuacin se describen.
HISTORIA CLNICA
Es el principio bsico en el manejo de un paciente; nos sirve
para c o n o c e r sobre sus a n t e c e d e n t e s y de esta m a n e r a
listamos los diagnsticos previos; los antecedentes de cadas
anteriores, con una semiologa exhaustiva, para conocer si el
paciente ha presentado eventos similares, como sucede en
los casos de hipotensin ortosttica, vrtigo o ante los mism o s factores ambientales. D e b e m o s realizar una historia
farmacolgica m i n u c i o s a para p o d e r d e t e r m i n a r si hay
interacciones entre los medicamentos, establecer si las dosis
son adecuadas para su edad y superficie corporal o si requiere ajustes adicionales por enfermedades concomitantes;
interrogar de m a n e r a dirigida sobre el uso de frmacos
hipnticos, sedantes, neurolpticos o antihipertensivos.
DESCRIPCIN DE LA CADA
Se tiene q u e consignar cmo fue la cintica de la cada; conocer hasta qu p u n t o el paciente la registr; interrogar sobre
elementos como conciencia del peligro de la cada, existencia de prdida del estado de alerta, relajacin de esfnteres o
movimientos anormales, t i e m p o de permanencia en el suelo (cadas de largo t i e m p o ] y la capacidad de levantarse del
suelo p o r s solo; conocer las circunstancias previas a la cada como resbaln, tos, miccin, ingesta de comida abundante
o algn frmaco. Es i m p o r t a n t e saber si existieron sntomas
previos a la cada (aura) como cefalea, debilidad de las extremidades inferiores, palpitaciones, dolor torcico, disartria,
as como la presencia de un testigo, q u e aporte informacin
adicional.
EXPLORACIN FSICA
En esta p a r t e se tiene q u e realizar una b s q u e d a intencionada de alteraciones q u e orienten al diagnstico de la causa
q u e desencaden la cada, con especial nfasis en el sistema
cardiovascular; con monitoreo de la frecuencia cardiaca en
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busca de bradicardia, taquicardia u otras alteraciones del ritmo. Es i m p o r t a n t e realizar determinaciones de la presin
arterial en decbito y en bipedestacin con intervalos de 1,
3 y 5 m i n en busca de variaciones importantes que pudieran
explicar el origen de la cada. En la exploracin y auscultacin del cuello se buscan datos q u e sugieran enfermedad de
las arterias cartidas; d e b e m o s valorar la magnitud de los
dficit sensoriales visuales y auditivos, as como las rtesis
auditivas y visuales q u e utiliza el paciente, j u n t o con una
exploracin neurolgica exhaustiva con valoracin de la
marcha y balance, sin olvidar revisar los pies y el calzado
q u e usa.
TRATAMIENTO
C o m o se ha descrito, el origen de esta entidad es multifactorial; p o r ello el manejo es brindado p o r un equipo multidisciplinario; p o r este motivo, en t o d o paciente anciano al
q u e se le realiza una valoracin geritrica integral sta debe
incluir en el interrogatorio la b s q u e d a intencionada de antecedentes de cadas, ms an si se trata de un paciente hospitalizado a consecuencia de lesiones secundarias a una cada, e iniciar un protocolo dirigido a determinar la causa, ya
sea ambiental o mdica. Cabe recordar q u e la cada p u e d e
ser slo un sntoma de u n a enfermedad subyacente, la cual
no se ha diagnosticado o no se ha controlado de manera
adecuada.
COMPLICACIONES AGUDAS
En los pacientes q u e presentaron lesiones graves por el traum a t i s m o , stas en un inicio t o m a n prioridad, c o m o las
fracturas, de las cuales la de cadera es de u n a las de mayor
relevancia debido al manejo q u e requieren y a la repercusin funcional q u e p u e d e n tener. Existen tres regiones
anatmicas en d o n d e se localizan las fracturas: a) cuello
femoral; b) regin intertrocantrea, q u e se dividen en las de
t r o c n t e r m a y o r y las de t r o c n t e r m e n o r ; c) r e g i n
subtrocantrea; dependiendo de la localizacin, ser el manejo definitivo de la fractura. En el manejo de estas lesiones
se consideran varias etapas, siendo la preoperatoria en donde se debe estabilizar a los pacientes debido a q u e estas
fracturas se caracterizan por una gran prdida de v o l u m e n
sanguneo, llegando a requerir reposicin de concentrados
eritrocitarios para mejorar las condiciones del paciente an-
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Geriatra
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CAUSAS MDICAS
Sillas
Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos?
Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos?
Usa las sillas sin descansabrazos?
Evita las sillas con respaldos demasiado bajos?Estn todas las
sillas en buen estado?
Escaleras
Tiene barandal seguro a ambos lados y a todo lo largo?
Estn bien separados los barandales de las paredes de modo
que usted se pueda sujetar bien?
Tienen los barandales una forma bien definida de modo que usted sepa cundo llega al final de la escalera?
Estn las escaleras en buen estado?
Estn todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado?
Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien?
Es de poca pendiente su escalera?
Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al
mismo tiempo?
Estn libres de escalones irregulares?
Las alfombras y molduras estn bien ajustadas y en buen estado?
Estn las escaleras de mano y banquillos en buen estado?
Antes de subir a una escalera de mano, se cerciora de que est
bien abierta y los separadores asegurados?
Cuando usa una escalera, lo hace de frente a los escalones?
Evita permanecer de pie en el ltimo escaln de una escalera de
mano?
Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada?
Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y
manteniendo el cuerpo nivelado?
Cocina
Coloca los utensilios ms usados ai nivel de la cintura?
Las puertas de los armarios estn a la altura del pecho?
Identifica con claridad el encendido y apagado de la cocina?
Evita las mesas con patas inseguras?
Existen adornos o mesas con trpodes o pedestal?
Posee un banquillo para alcanzar objetos elevados?
Calzado
Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos?
Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie?
Evita caminar descalzo?
Utiliza zapato bajo y cmodo para trabajar en la casa o el jardn?
Cambia el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar
resbaladizo?
Evita caminar con calcetines?
Usa zapatos de lona con suela de caucho cuando trabaja en la
casa o jardn?
Cadas
POLIFARMACIA
En los pacientes con polifarmacia debemos indagar en t o dos los m e d i c a m e n t o s y verificar su indicacin; conocer las
interacciones entre los diferentes frmacos para realizar los
ajustes pertinentes, as c o m o decidir el retiro de los medicam e n t o s q u e ya no tienen indicacin o, en dado caso, valorar
el cambio de m e d i c a m e n t o s buscando opciones con m e n o s
interacciones farmacolgicas o efectos secundarios deletreos
en los pacientes ancianos; es necesario hacer hincapi en los
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RIESGO AMBIENTAL
En la valoracin del riesgo ambiental utilizamos las Listas
de Verificacin de Seguridad en el Hogar (cuadro 4 5 - 1 ) ;
este i n s t r u m e n t o nos p e r m i t e evaluar de manera sistematizada las diferentes reas del domicilio, con especial nfasis
en aquellas en q u e su riesgo es ya conocido, c o m o son las
escaleras, baos y los accesos al domicilio; estas listas se p u e den aplicar al paciente, familiar o cuidador principal, pero
t a m b i n p u e d e n ser aplicadas m e d i a n t e inspeccin directa
del domicilio.
Por m e d i o de estos instrumentos verificamos q u e ciertas reas, c o m o las escaleras, tengan la altura adecuada entre
escalones y el ancho de los mismos sea el idneo, y que cuenten con una superficie antiderrapante; las alfombras daadas
q u e son cubiertas por tapetes representan un gran riesgo, ya
q u e stos se levantan con facilidad al transitar sobre ellos y
se tropiezan los pacientes; los p e q u e o s tapetes a un lado
de las camas q u e no estn bien fijos se resbalan al pisarlos;
las lmparas y focos no deben estar dirigidos directamente a
la cara de los pacientes, c o m o sucede con las luces de los
baos que los deslumhran; los apagadores de las luces deben
localizarse en la entrada de las habitaciones y de preferencia
deben ser luminosos; esto con la finalidad de q u e p u e d a n
encender la luz antes de penetrar en las habitaciones y de
esta manera no tropiecen al no ver el interior; se verifican
tambin las reas p o r d o n d e transitan los pacientes; stas
deben estar libres de obstculos c o m o muebles o macetas,
en particular si utiliza un auxiliar de la marcha; debemos
verificar la ropa que el paciente utiliza de manera habitual,
ya q u e zapatos inadecuados o ropa demasiado grande p u e d e n hacer q u e nuestros pacientes t r o p i e c e n . Los lentes
bifocales no p e r m i t e n enfocar de manera adecuada el piso
al deambular y no p e r m i t e n percibir si hay escaleras, ms
an si stas no estn sealadas o son del m i s m o color q u e
el piso.
LECTURAS RECOMENDADAS
Campbell A, Robertson M: Psychotropic medication withdrawal
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Cumming R,Thomas M: Home visits by an occupational therapist
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