Dr.

JosPauloLadeira
GraduaoemMedicinapelaFaculdadede
CinciasMdicasdaSantaCasadeSoPaulo
ResidnciadeClnicaeMedicinaIntensivano
HospitaldasClnicasdaFMUSP

Choquee
ChoqueSptico

EspecialistaemClnicaMdica/Medicina
Intensiva/MedicinadeUrgncia

Dr.JosPauloLadeira

Choque

Choque

Fluxo sanguneoarterialinadequadopara
suprirademandadeO2.

Choque=Hipoperfuso

Ahipotensononecessriaparaadefinio
dodiagnstico.

Choqueno
sinnimodehipotenso!!!!!

DeterminantesdoDC

OfertaXConsumodeO2
Contratilidade

Frequncia
cardaca

Prcarga
Volemia

Hemorragia

Resistnciavascularsistmica

Anafilaxia

Tnusvasomotorvenoso

TRM

Presso intratorcica

Pneumotrax

Contraoatrial

FA

Taquiarritmias

TVinstvel

CvO2=(Hb x 1,34x SvO2) + (0,003x PvO2)

Pscarga

Sepse

DO2 = VS x FC x CaO2

Contratilidade

IAM

Dbito
Cardaco
(FCxVS)

Pscarga

Prcarga

CaO2= (Hbx 1,34x SaO2) + (0,003x PaO2)

VO2 = VS x FC x CavO2

Choque Abordagemgeral
Estabilizaodopaciente

ChoqueHipovolmico
DC por prcargareduzida
Perdaleve<20%

Via area
Ventilao / Oxigenao

Sensaosubjetivadefrio

Suporte hemodinmico

MudanasposturaisdaPAepulso

Volume
Transfuso
DVA

Pelefriaeplida
Veiasdopescoocolapsadas

Medidas mecnicas

ChoqueHipovolmico

Microcirculao

Perdamoderada2040%
Sensaosubjetivadesede
PAabaixodonormalemposiosupina
Oligria

Perdasevera>40%
Agitao,confuso, obnubilao
QuedaPAc/pulsofino/imperceptvel
Taquipneia
Acidose morte

Microcirculao

ChoqueHipovolmico

Tratamento
1. Garantirviasareasprvias
2. Manutenodarespiraoecirculao
3. Acessovenosoperifricorpido/Dissecovenosa
4. Pesquisadelocaisdeperdadefluidos

5.VOLUME =>QUALeQUANTO?

ReposiovolmicaQual?

Reposiovolmica Quanto?

CristaloidesX Coloides

Indicadoresde Macrohemodinmica

Expanso com cristaloides geralmente necessita de 24 vezes

PA / FC / Diurese / TEC

mais volume quecom coloides.

No h diferenas em termos de mortalidade ou incidncia de

edema pulmonaremrelao ao uso decoloides oucristaloides.

Devido aos altos custos dos coloides e falta de literatura

corroborandosua utilizao, oscristaloides so preferveis.

Edema perifricocomos cristaloides no acarreta piorevoluo.

Indicadoresde Microhemodinmica

SvO2/ Lactato

ChoqueCardiognico

ChoqueCardiognico
Congesto?

QuadroClnico

Sim

DC por falnciacomobombadocorao
Causa primria + sinais de baixo dbito
Sudoresefria
Confusomental

Vasodilatadores

Taquicardia

ICnormal (compensado)

(C)

(D)

Frio&mido

Frio&Seco

PCP elevada
IC reduzido

PCP Baixa/normal
IC reduzido

Obstruoaoenchimentoventricular ( daprcarga)
Quadroclnico
Causabsica(TEP/Tamponamento,etc.)

Angioplastiaderecuperao

Baixodbitocompoucaounenhumacongesto

Balointraartico
Dispositivosdefluxocontnuo

Sim

NormalRVP

Estudohemodinmicodeurgncia

Considerarusodecirculaoassistida

Baixa
perfuso?

ChoqueObstrutivo

ChoqueCardiognico

RMurgncia

No

Dobutamina
Levosimendana

ECG sinaisdeisquemiae/ounecrose

Nomelhoracomnenhumadasmedidas

PCWPnormal

DrogasInotrpicas

Hipotensoc/diferencialpinada

Tratamento

Quente&Seco

PCWP elevada
ICnormal

AltaRVP

Pulsofinoouausente/Mperfusoperifrica

(A)

Quente&mido
Nitroprussiato
Nitroglicerina
Levosimendana

Oligria

No

(B)

Diagnstico
Tamponamento/Pneumotraxhipertensivo
Diagnsticoimediato(QC tpicos)
Examesradiolgicose ecocardiograma

ChoqueObstrutivo

Choque Neurognico
Causas

Tratamento

TRMacimadeT2

Medidasgerais

Vassodilataoarterialevenosa

Administraodevolume

Bradicardia

Catecolaminas

Tratamento

Manteroxigenao
Dependemdacausabsica:

Volume

Tamp.Cardaco(pericardiocentese)

Vasapressor

Emboliapulmonar(tromblise)

ChoqueDistributivo
RVSreduzida distribuiodovolumeIValterado
DC - / /
- nafase inicial(estadohiperdinmico)
/ em fase tardiaouhipovolemia(hipodinmico)

Choqueanafiltico/sptico

NEnglJMed2003348:154654.

EstatsticaBrasil

EstatsticaBrasil

1.400pessoas/diamorremdesepsegraveem
todoomundo.
Brasil:400.000 internaes/anoemUTIpor
novoscasosdesepse
BASES BrazilianSepsis
Epidemiological Study
1383pacientes(5 UTIs)
Idade(mediana) 65a
sepsegrave 17%
ESilvaetal.CritCare20048:R251

SepseBrasil

3128pacientes(75 UTIs)
Idade(mdia) 62a
sepsegrave 14%
SalesJRJAetal.RBTI200618:9
Chest2003.Bealeetal.124(4):224.

Definies/Progresso
Infeco

SIRS

Sepse

SepseGrave

Definies/Progresso

SDMO

Fenmeno m icrobiano caracterizado por um a resposta

inflamatria reacional presena de m icrorganismos ou
invaso de tecidos normalmente estreis queles organismos.

Infeco
Infeco

SIRS
SIRS

Sepse
Sepse

SepseGrave
SepseGrave

SDMO
SDMO

Um a resposta clnica no especfica incluindo dois dos seguintes:

l Tem peratura >38oCor <36oC
l Frequncia Cardaca >90 bpm
l Frequncia Respiratria >20/min
l Leuccitos >12,000/mm3ou <4,000/mm3ou >10% bastes
Exem plo de causas: traum a, queimaduras, pancreatite.

Definies/ P rogresso
Infeco
Infeco

SIRS
SIRS

Sepse
Sepse

SepseGrave
SepseGrave

SDMO
SDMO

SIRScomprocessoinfeccioso
confirmadooupresumido

Definies/Progresso
Infeco
Infeco

l
l
l
l
l
l

Definies/Progresso
SIRS
SIRS

Sepse
Sepse

SepseGrave
SepseGrave

Sepse
Sepse

SepseGrave
SepseGrave

SDMO
SDMO

Sepsecomsinaisdepelomenosuma
disfunoorgnicaaguda
l

Infeco
Infeco

SIRS
SIRS

Renal
Respiratria
Heptica
Hematolgica
SNC
Acidosemetablica
Cardiovascular

ChoqueSptico
Sepse grave refratria
reposio devolume

DisfunoOrgnicaAgudacomo
MarcadordeSepseGrave
SDMO
SDMO

Presena de funo orgnica alteradaem pacientes

agudamente enfermos, nos quais a homeostase no pode ser
mantida sem interveno.

Alterao
Conscincia
Confuso
Psicose

Taquicardia
Hipotenso
- PVC
- PAOP

Taquipnia
PaO2<70mmHg
SaO2<90%
PaO2/FiO2300

Oliguria
Anuria
- Creatinina

Ictericia
- EnzImas
Albumina
- TP

Plaquetas
- TP/TTPA
Prot.CeAT
- Ddimero

Ressuscitao
Precoce
Lactato >4mmol/L/hipotenso
Metas

www.ilas.com.br

Diagnstico
Culturasantesdaantibioticoterapia emprica
HMCperifrica/central/outrasculturas
Examesdeimagem

Antibioticoterapia
Incio precoce:<1hdodiagnstico
Amploespectro
Deescalonamento 4872hconformeculturas
710 dias

Vasopressores
PAM65mmHg
Noradrenalina>epinefrina >vasopressina

Controledofoco
Identificaodofoco/intervenoemat12h
Retirar acessocentralsesuspeitadeinfeco

Reposiovolmica
Cristalide
Derivadosdestarches (amido)noindicados
Provasdevolume/melhorahemodinmica

Corticides
Hidrocortisona300mg/dia
Noindicadosenohouverchoque(sepsegrave)

ProteorenalcomDopamina=NO
PAinvasiva
Mrespostaavolume/vasopressor

Inotrpicos
Dobutaminanadisfunomiocrdica
Nopraticarvaloressupranormais

Hidrocortisona 200mg/d(contnuo)
Suspensonaretiradadedrogasvasoativas

Hemoderivados
Conc.HemciasseHb<7,0g/dL
Meta: Hbentre79g/dL
>9,seICo/hipoxemia/Lactato

Ata3 horadodiagnstico
Colher lactato
Hem oculturasantesdoantibitico
Antibioticoterapiadeam ploespectro
Expansovolmicacom 30m l/Kgde cristalide para
hipotensoou lactato 4m mol/L

Nousareritropoetina
Plasmasomenteparaprocedimentos/sangramento
Plaquetasse:
< 10.000/mm3
10.000 30.000/mm3seriscodesangramento
50.000/mm3 secirurgia

Terapiasdesuporte
1. Controleglicmico
< 180m g/dL
2. Controledeacidose
Bic.NasomentesepH<7,15
3. Sedao/analgesia

Ata6 horadodiagnstico
DVAsenecessrioPAM65m mHg
SenecessriousodeDVAou Lactato 4m m ol/L
ManterPVC8m mHg
ManterSvO2>70%
Novadosagemde lactato (seoprim eiroestiveralterado )

Terapiasdesuporte
Ventilaomecnica
VC6mL/KgempacientescomSDRA
PPlat30cmH20
PeepparaatingirFiO2 <60%

Protocolosdesedao/analgesiaedespertardirio

Cabeceiraem45

Evitarbloqueadorneuromuscular

ProtocolodedesmamedaVM

4. ProfilaxiaTVP/ HDA
5. Procedimentosdialticos
HDintermitenteCVVH

DVIDAS

Narearestritadoaluno
noitemDvidas

Volemia adequada