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(Nombres, Apellidos y Cargo del Fiscal con el que se contactaron para recibir instrucciones)
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PNP
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MINISTERIO PBLICO
Primera Fiscala Provincial de
Familia - Huancavelica
DNI
Huancavelica
2011
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de __________________del
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MINISTERIO PBLICO
Primera Fiscala Provincial de
Familia - Huancavelica
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Firma de la P.N.P.
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Firma del denunciante