Trastornos de enuresis y

encopresis en nios y
adolescentes
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatra.
UAB
Nova Sageta

Qu es la enuresis?

Es un trastorno de la eliminacin
Consiste en la incapacidad para el control
de la emisin de la orina
Este es anormal para la edad mental del
paciente (a partir de los 5 aos de edad)
No tiene una causa orgnica que la
justifique

Cules son los criterios

diagnsticos?
A Emisin repetida de orina en la cama o en la ropa, sea
involuntaria o intencionada
B El comportamiento en cuestin es clnicamente
significativo, manifestndose por una frecuencia mnima
de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente
significativo o deterioro social, acadmico-laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo
C La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos ( o el
nivel de desarrollo equivalente).
D El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto
fisiolgico directo de una sustancia (por ejemplo, un
diurtico) ni a una enfermedad mdica (por ejemplo,
diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo)

Qu subtipos existen?

Enuresis primaria: Si el nio no ha

podido controlar nunca la miccin
Enuresis secundaria: Si ha habido una
etapa de control del esfnter y vuelve a
aparecer la incontinencia
Es importante aadir esta distincin en el
diagnstico de la enuresis

Qu subtipos existen?
Enuresis diurna: Si la enuresis
ocurre durante las horas de vigilia
Enuresis nocturna: si es durante el
sueo
Enuresis mixta: Si el episodio ocurre
indistintamente o en las dos fases

Epidemiologa (1)

Su prevalencia desciende con la edad

Est presente de forma no patolgica en
el 82% de los nios de 2 aos
En el 49 % de 3 aos
En el 26 % de 4 aos y
En el 7% de los nios de 5 aos y el 3%
de las nias de esa edad
A partir de entonces se considera
patolgica

Epidemiologa (2)

A los 10 aos de edad son enurticos el

3% de los nios y el 2 % de las nias
A los 18 aos la prevalencia es del 1%
para los chicos y <1% para las chicas
El 80% de los enurticos padecen
enuresis primaria
El 65% de los nios con enuresis la
padecen nocturna, un 16% mixta y un
18% slo diurna

Existe una personalidad premrbida en el enurtico?

Se distingue el enurtico pasivo, callado,

dcil, del agresivo, revanchista y negativista
Tambin se ha hablado de la inmadurez y la
emotividad de los nios afectos de enuresis
Existe una gran variedad de perfiles escritos
No podemos hablar de unas caractersticas
de personalidad concretas y significativas

Cules son las causas del

trastorno por enuresis?

Se ha estudiado la anatoma de la vejiga

y del tracto urinario

Como posible causa del problema

No se han descubierto diferencias

significativas en la capacidad de la vejiga
entre los nios con enuresis primaria
nocturna (EPN), los del grupo control

Etiologa

Los procedimientos quirrgicos no son un

tratamiento efectivo ni adecuado para la
enuresis
No se ha podido demostrar que la
enuresis se debe a una inmadurez en el
desarrollo del nio

Etiologa

Existe una relacin entre la enuresis y

dificultades psicolgicas en los estudios
etiolgicos
Existe una comorbilidad del 30% entre la
enuresis y el TDAH
Los estresantes psicolgicos y la
vulnerabilidad fisiolgica son origen de
enuresis secundaria en algunos nios

Etiologa

Los episodios enurticos ocurren en cada

una de las fases del sueo

La frecuencia depende de la cantidad de

tiempo que el nio pase en cada una de ellas

Tipo 1 (60%): El nio se orina sin llegar a

tener conciencia de ello, supuestamente
por un trastorno del despertar de grado
leve

Etiologa

Tipo 2a (10%): Ms grave, la informacin

de la distensin cortical no alcanza el
crtex y por tanto no se activa el despertar
Tipo 2b (30%): Hay un trastorno de vejiga
que se podra relacionar con una
inmadurez funcional. Aparecen unas
contracciones vesicales continuas no
inhibidas sin traduccin en el EEG, en las
etapas profundas de sueo

Etiologa

El riesgo de un nio de padecer enuresis

se multiplica por 7,1 si su padre la sufri

Y en 5,2 si fue la madre la afectada

La incidencia de enuresis nocturna en

monocigticos es doble que en los
dicigticos (concordancias del 68% y del
36%, respectivamente)
Pese a esto, la gentica no puede explicar
todos los casos de enuresis

Etiologa

Los cromosomas que estn

implicados son 13q, 12q, 8 y 22
Slo el 39.3% de las familias se
ajustan al perfil de transmisin
multigeneracional
Una historia familiar positiva es un
factor de pronstico positivo

Etiologa

Los estudios realizados en relacin a la

vasopresina no hallan diferencias significativas
Las ltimas investigaciones estn enfocadas en
la excrecin de potasio y sodio que puede estar
relacionado con los mecanismos tubulares
renales
Se sabe que la imipramina puede producir un
descenso en la excrecin de sodio y potasio,
que contribuye a descender la produccin de
orina

Cmo se evala la enuresis?

Es esencial una historia personal y familiar

completa
Se debe realizar un examen fsico para
descartar una enuresis orgnica

Los nios con enuresis diurna tienen ms

probabilidades de tener alteraciones en el tracto
urinario que los que slo tienen enuresis nocturna

Es recomendable realizar:

Ultrasonografas del tracto urinario, una

urinoflujometra y anlisis de orina rutinarios

Cul es el diagnstico
diferencial de este trastorno?

Siempre debe descartarse la presencia de

otras patologas que justifiquen el cuadro:

Patologa genitourinaria, estructural,

neurolgica o infecciosa
Otros trastornos orgnicos que generan
poliura y enuresis
Las diabetes mellitus e inspida
La anemia de clulas falciformes
La insuficiencia renal

Diagnstico diferencial

Trastornos de la conciencia:

Efectos secundarios farmacolgicos:

Epilesia, intoxicaciones
Antipsicticos, especialmente tioridacina

Son ms frecuentes en los casos de

enuresis mixta y en la secundaria

Cul es el tratamiento?
La mayora de las enuresis
desaparecen espontneamente en la
segunda infancia
Se debe tener en cuenta a la hora de
valorar la eficacia del tratamiento
Los tratamientos van dirigidos a nios
de ms de 4 aos y medio

Tratamiento

Se revisan las actitudes educativas de los

padres no adecuadas

Como un aprendizaje excesivamente precoz o rgido

O un exceso de precaucin (paales, hules,
empapadores, cuidados ntimos repetidos)

Se debe moderar la ingesta de lquidos por la

noche, sin que esto sea sobrevalorado
Tambin es recomendable que el nio ms
activo practique algn deporte (natacin)

Tratamiento

Es fundamental informar al nio acerca del

funcionamiento urinario
La desmitificacin del sntoma le
permite dejar de sentirse vctima culpable

Es til realizar algunos dibujos

Y explicarle el trayecto de la orina desde la
boca al esfnter

Las anotaciones en un cuaderno

incrementan la participacin

Favorece la motivacin

Tratamiento

Se utiliza un mtodo de condicionamiento

que es el llamado bell-and-pad

Hace sonar un timbre cuando el nio empieza

a orinarse
Lo despierta
El grado general de xito es del 75 % de los
casos
Los factores de mal pronstico:
El nerviosismo familiar
El trastorno del comportamiento del nio

Tratamiento

Tras el tratamiento hay dos tipos de

respuesta:

Nios que se levantan de manera espontnea

para ir al bao
Otros duermen durante toda la noche pero sin
mojarse

Despus del bell-and-pad la capacidad

de la vejiga aumenta

Tanto en los nios que dejaron de mojarse

como en los que no

Tratamiento

Antidepresivos tricclicos

La imipramina es el principal
frmaco de tratamiento para la
enuresis
Est relacionada con los cambios
en el nivel tubular renal

Tratamiento

La desmopresina (DDAVP) es la forma

predominante de tratamiento en casos
reticentes al tto

Tanto a la imipramina como al bell and pad

Reduce al menos el 50% de la frecuencia

de episodios enurticos
Los nios ms mayores tienen mejor
respuesta al tratamiento
La administracin bajan las dosis de 200400mg (oral) a 20-40mg

Tratamiento

Acupuntura.
Hipnosis.
Frmacos del tipo prostaglandin, la mesterolona
andrgena sinttica oral y los antagonistas
clcicos anticolinrgicos.
Oxibutinin hidroclordico
Psicoterapia:

Indicada para las secuelas psicosociales que deja la

enuresis
En los nios con enuresis secundaria e historia clara
de nerviosismo y/o trauma antecesor a la enuresis

Tratamiento

Entre los tres tratamientos ms utilizados

Bell and pad, imipramina y desmopresina

Los mejores resultados los da el

tratamiento de condicionamiento
Se dan ms recadas tras el cese de la
medicacin que al dejar el tratamiento del
bell and pad

Qu es la encopresis?
Es un trastorno de la eliminacin
Consiste en la emisin fecal,
voluntaria o no
De forma regular
Sobre superficies no apropiadas

Generalmente la ropa

Cules son los criterios para el

diagnstico de la encopresis?
A Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (por
ejemplo, vestidos y suelos), sea involuntaria o intencionada
B Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3
meses
C La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel
de desarrollo equivalente)
D El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, laxantes)
ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de un
mecanismo que implique estreimiento
Hay que especificar si es con estreimiento e incontinencia por
rebosamiento o sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento

Qu subtipos de encopresis hay?

Segn la aparicin:

Segn su etiologa:

Encopresis primaria o continua: Ausencia de control al

menos durante 6 meses
Secundaria o discontinua: Hubo control anteriormente
pero reaparece la incontinencia
Existe la encopresis funcional y la encopresis
orgnica

Segn su fisiopatologa:

Retentiva: con estreimiento y rebosamiento

No retentiva: Sin una historia de este tipo y con
ausencia de control de la expulsin

Cul es la epidemiologa de la
encopresis?

El control esfinteriano rectal se adquiere

progresivamente con la edad
En culturas occidentales son encoprticos
alrededor del 5% de los nios de 4 aos
Un 1% de los de 5 aos
A los 16 aos no hay prcticamente
ninguno

Epidemiologa

Hay diferencias de gnero

El riesgo relativo de los nios respecto de las

nias es de 3 a 6 veces superior a partir de
los 4 aos de edad

La encopresis no se asocia con la clase

social

Ni con el orden del nacimiento

Qu sntomas presenta la
encopresis?

El nio suele sentirse avergonzado

La importancia de su alteracin depende
de su efecto sobre

La autoestima del nio

El grado de ostracismo social determinado por
los compaeros
La clera, el castigo y el rechazo manifestado
por los cuidadores

Sintomatologa

El embadurnamiento con heces puede ser

accidental:

Es el resultado del intento del nio por limpiar

u ocultar las heces

Expulsadas involuntariamente

O deliberado:

Se debe valorar si existen o no caractersticas

del trastorno desafiante o del trastorno
disocial

Hay una personalidad pre-mrbida

para el nio encoprtico?

No hay un perfil psicolgico unvoco

Pero manifiestan rasgos de personalidad
ms acusados que en la enuresis
Se han descrito:
Nios pasivos, ansiosos

Manifiestan su agresividad de forma inmadura

Nios negativistas con rasgos obsesivos

La encopresis simboliza el rechazo a someterse

a la norma social

Qu caractersticas estn asociadas a

la familia del nio encoprtico?

Es muy relevante la relacin madre-hijo

El padre acostumbra a ser:

Tmido y reservado
Poco relevante
Interviene escasamente en la relacin madre-hijo

En cuanto a la madre:

Son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras

Ocultan esta ansiedad tras una conducta
excesivamente rgida
En materia de educacin de esfnteres
O tras una excesiva preocupacin por las
evacuaciones del nio

La familia

Las disociaciones familiares:

Inicio del trabajo de la madre
Inicio de la escuela del nio
Nacimiento de un hermano

Son a menudo factores

desencadenantes de la encopresis

Cul es la etiologa de la
encopresis?

Se han propuesto 3 categoras de encopresis:

Nios con un adecuado control intestinal

Depositan voluntariamente sus heces en lugares

inapropiados
Generalmente asociado a un trastorno psiquitrico

Nios en los que la emisin es consecuencia de un

exceso de fluido

Puede haber una fobia al lavabo.

Causado por diarrea, ansiedad o por retencin y

rebosamiento
Son alrededor del 75% de los casos

Nios que no son conscientes de la emisin de

heces y no pueden controlarla

Etiologa

La encopresis retentiva se caracteriza

por un ciclo de varios das de retencin
Una expulsin dolorosa
Otro periodo de retencin
La retencin rectal crnica ocasiona una
distensin y desensibilizacin de la pared
rectal

Se pierde la sensacin de la necesidad de

defecar
Aparece un megacolon psicgeno
Las heces se acumulan y finalmente se
defeca por rebosamiento

Etiologa

Las posibles etiologas de este tipo son:

Nutricin pobre
Enfermedades estructurales del ano, el recto o el
colon
Como consecuencia de diversos frmacos
En enfermedades endocrinolgicas y neurolgicas

Si no hay evidencias de disfuncin anorrectal

Existe un entrenamiento inadecuado en el control de

esfnteres
O ste es inefectivo e ineficiente
En muchos casos ambas circunstancias

Etiologa

Si la emisin de heces es ms involuntaria que

intencionada

Suele ir asociada a estreimiento, ventosidades y

retencin

El estreimiento puede producirse por causas

psicolgicas

Con el rebosamiento consiguiente

Lo que conduce a una evitacin de la defecacin.

Son factores precipitantes:

La separacin de los padres

El nacimiento de un hermano
El cambio de domicilio
El inicio de la escuela
Cualquier factor estresante para el nio

Etiologa

La encopresis puede asociarse a otros

problemas del neurodesarrollo:

Fcil distractibilidad
Dificultades para mantener la atencin
Baja tolerancia a la frustracin
Hiperactividad
Pobre coordinacin
Con la enuresis

Cmo podemos evaluar la

encopresis?

Se debe hacer una historia detallada del

paciente y de su familia
Es necesario descartar una encopresis orgnica
Hacer las pruebas fsicas pertinentes

Examen rectal, examen abdominal

Se utiliza el test del globo

Comprueba si el nio es capaz de defecar en un globo rectal

Relacionado con factores fisiolgicos como el estado
contrctil del esfnter anal

La electromiografa anal identific la norelajacin del esfnter anal externo en el 75% de

los casos

Cul es el diagnstico
diferencial para la encopresis?

Si existe una enfermedad mdica slo se

diagnostica encopresis si el mecanismo
implica estreimiento
La incontinencia fecal relacionada con
otras enfermedades mdicas (ejemplo,
diarrea crnica) no justifica un diagnstico
DSM-IV de encopresis

Cul es el tratamiento para la

encopresis?

Se combinan:
Tratamientos educativos psicosociales y
conductuales
Y un rgimen fisiolgico
El primer paso debe dirigirse a reducir la tensin
familiar y a crear un ambiente no punitivo

Tranquilizar al nio, desculpabilizarlo y desmitificar el

trastorno
Ser eficiente un registro de las defecaciones
Ejercicios peridicos de control del msculo
Se utilizan refuerzos positivos para incentivar al nio

Tratamiento

El tratamiento farmacolgico no tiene un

papel relevante
Responden pobremente a la imipramina o
a la amitriptilina

Normalmente referido a la encopresis no

retentiva

Tratamiento

Se debe incluir a la familia en los tratamientos

Si los padres asumen la relacin entre el
sntoma del nio y el funcionamiento familiar
Y aportan las modificaciones necesarias
El sntoma desaparece
El paso del tiempo por s mismo es un factor
importante

Contribuye de manera significativa a la resolucin del

trastorno