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PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0
Diagnstico y clasificacin
de las enfermedades periodontales
GARY C. ARMITAGE
Qu es el diagnstico periodontal?
El d iagn stico p eriod on tal es u n a im p ortan te etiq u eta q u e los p rofesion ales colocan an te u n p roceso
o en ferm ed ad p eriod on tal d e u n p acien te. En la p rctica h ab itu al d e la p eriod on cia, el d iagn stico se d eriva en p rim er lu gar d e la in form acin ob ten id a m ed ian te la h istoria cln ica y d en tal en com b in acin con
los resu ltad os d el exam en oral. La totalid ad d e los
sign os y sn tom as asociad os con la en ferm ed ad o p roceso se tom an en con sid eracin an tes d e llegar al
d iagn stico. En algu n os casos la in form acin ad icion al ob ten id a con las p ru eb as d e lab oratorio es til
en el p roceso d e tom a d e d ecision es. En el m ejor d e
los casos, el d iagn stico p eriod on tal es la m ejor ap roxim acin q u e el cln ico h a p od id o h acer d el p roceso
o en ferm ed ad p eriod on tal q u e tien e el p acien te. La
asign acin d e u n d iagn stico im p lica q u e el p rofesion al h a d escartad o otras p osib les en ferm ed ad es en
el p acien te. Pu esto q u e las d ed u ccion es d iagn sticas
(es d ecir, d ed u ccion es razon ab les) se b asan en u n
con ocim ien to in com p leto d el estad o actu al d el p a cien te, es im p ortan te se alar q u e cab e la p osib ilid ad
d e q u e el d iagn stico asign ad o sea errn eo. A cau sa
d e la siem p re p resen te in certid u m b re, los cln icos exp erim en tad os realizan sistem ticam en te u n diagn stico diferen cial, es d ecir, elab oran u n listad o d e
p osib les d iagn sticos en ord en d ecrecien te d e p rob ab ilid ad . El d iagn stico d iferen cial es im p ortan te
p orq u e p rop orcion a otras op cion es d iagn sticas si
p osteriorm en te se con stata q u e el d iagn stico in icial
era falso.
Un cu id ad oso d iagn stico p eriod on tal reviste m xim a im p ortan cia en el m an ejo p osterior d e la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te. Un d iagn stico p reciso es a m en u d o el p rim er p aso h acia el d esarrollo
d e u n p lan d e tratam ien to ap rop iad o cu ya ap licacin
con d u ce a la resolu cin d e la in feccin p eriod on tal.
Un d iagn stico errn eo con d u ce a m en u d o a u n a
ap roxim acin terap u tica qu e fin alm en te n o con sigu e resolver el p rob lem a p eriod on tal d el p acien te.
El etiq u etad o d iagn stico recoge, en p ocas p alab ras, la exp erien cia an terior d el p rofesion al con u n a
Arm itage
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Reaccion es alrgicas de la en ca a
Materiales restau radores (m ercu rio,
n qu el, acrlico)
Pastas den tfricas
Colu torios
Aditivos de los ch icles o gom a de
m ascar
Alim en tos y aditivos alim en tarios
(49)
(41, 84)
(41)
(25)
(41)
cln icos u tilizan a m en u d o lo q u e a veces se d en om in a diagn stico de trabajo q u e los gu a en el p roceso d e ob ten cin d e in form acion es. La in form acin
relevan te es id en tificad a y an alizad a en el con texto
d el p acien te com o u n tod o. Se tom a en ton ces u n a
Fig. 1. Periodontitis crnica asociada a m ala higiene bucodental deficiente en un varn japons de 45 aos m dicam ente sano. La inflam acin, la retraccin gingival y la prdida de insercin son m s evidentes en el rea m andibular
anterior.
(A)
Fig. 4. Periodontitis com o m anifestacin de una enferm edad sistm ica. Periodontitis inducida por placa, agravada
por un aum ento de la vulnerabilidad a la infeccin en un
varn de 24 aos afecto del sndrom e de Down. Obsrvese
la intensa inflam acin gingival.
(B)
Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avanzado en un varn de raza blanca de 19 aos m dicam ente
sano. Obsrvese que las cantidades de placa y la inflam acin gingival son m nim as (B). Radiografas de los dientes
m andibulares anteriores que m uestran la prdida generalizada de hueso. El dao periodontal qued lim itado a los
incisivos y prim eros m olares perm anentes.
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Arm itage
d ecisin p ara etiq u etar con u n d iagn stico la en ferm ed ad o p roceso d el p acien te. Tn gase en cu en ta,
q u e el p acien te p u ed e ten er sim u ltn eam en te m s
d e u n a en ferm ed ad o p roceso p eriod on tal. Por ejem p lo, la figu ra 8 m u estra u n a m u jer d e raza b lan ca d e
50 a os q u e p resen ta a la vez u n a p eriod on titis crn ica y u n p en figoid e m u com em b ran oso b en ign o.
La segu n d a p regu n ta es algo m s fcil d e con testar, p u esto q u e slo req u iere caracterizar la gravedad
Tabla 2. Lista p arcial de p osibles diagn sticos p ara los tip os destru ctivos de en ferm edades p eriodon tales
(clasificacin de 1999) (10)
Periodon titis crn ica (localizada/ gen eralizada)
(30)
(52, 95)
(52, 95)
(43)
(6, 91)
(76, 90)
(78)
(65, 97)
(38, 50)
(37)
(68, 96)
(50)
(17)
(81)
(1, 50)
(50, 75)
(18)
(30, 47)
(92)
(23, 69)
(64, 79)
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Fig. 8. Mujer de 50 aos con periodontitis crnica y penfigoide benigno de las m ucosas.
sin n im o d e grave. No im p orta q u p alab ras se u tilicen p u esto q u e tod os estos trm in os son con ocid os
p or los d em s p rofesion ales. En los casos d e p eriod on titis se recom ien d a clasificar la graved ad b asn d ose en el n ivel d e p rd id a d e in sercin d el sigu ien te
m od o: leve = 1-2 m m , m od erad a = 3-4 m m , y grave
5 m m d e p rd id a d e in sercin cln ica (10). La p rd id a d e in sercin cln ica se m id e con u n a son d a p eriod on tal y es la d istan cia en tre la ln ea am elocem en taria y el fon d o d el su rco (7). En los casos d e
gin givitis se u tiliza u n sistem a sim ilar d e tres categoras: 1 = leve, 2 = m od erad a, y 3 = grave. Estas categoras, sin em b argo, se b asan en la valoracin su b jetiva d e la in ten sid ad d e la in flam acin gin gival
(grad o d e en rojecim ien to, h in ch azn , san grad o).
Con resp ecto a la tercera p regu n ta, h ay qu e resp on d er si la en ferm ed ad p eriod on tal d el p acien te es
localizad a o gen eralizad a. Esta resp u esta es arb itraria, p orq u e n o h ay reglas rp id as n i exactas p ara d e-
Tabla 3. Algu n as de las m ltip les m an eras de exp resar correctam en te u n diagn stico p eriodon tal en u n
p acien te de m edian a edad con gin givitis leve alrededor de la m ayora de los dien tes y p eriodon titis crn ica
grave (p rdida de in sercin cln ica = 6 m m ) localizada en las su p erficies m esiales de tres dien tes en la
h em iarcada in ferior izqu ierda con bolsas de 8 m m y san grado en el son daje en los sitios afectados p or la
p eriodon titis.
Cam po diagnstico y centro de atencin
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Arm itage
Es p or esta razn , q u e u n o d e los ob jetivos d el tratam ien to p eriod on tal es la red u ccin d e la p rofu n d id ad d el son d aje.
Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tom aba fenitona. Los m rgenes gingivales de la m ayora de los dientes se sitan coronalm ente a la lnea am elocem entaria.
in flam acin , el m argen gin gival p u ed e ser con sid erab lem en te m s coron al con resp ecto a la ln ea am elocem en taria (fig. 9). En otros casos, en los q u e h a
h ab id o retraccin , el m argen gin gival es ap ical con
resp ecto a la ln ea am elocem en taria (fig. 10). Y, m s
im p ortan te au n , el m argen gin gival p u ed e, con el
tiem p o, d esp lazarse ap ical o coron alm en te con resp ecto a la ln ea am elocem en taria y, p or lo tan to, n o
es u n b u en p u n to d e referen cia p ara valorar los cam b ios lon gitu d in ales d e la in sercin cln ica. Sin em b argo, la p rofu n d id ad d el son d aje tien e gran im p ortan cia p orq u e p rop orcion a u n a valoracin til d e la
localizacin y el tam a o d el p rin cip al h b itat (b olsas p eriod on tales) d e las b acterias su b gin givales. Las
b olsas p rofu n d as son im p ortan tes p orq u e d ificu ltan
la lim p ieza, tan to al p acien te com o al p rofesion al (7).
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d ad os d e m an ten im ien to p eriod on tal. En este an lisis, los sitios q u e exh ib an la p resen cia rep etid a d e
san grad o en el son d aje ten an u n riesgo tres veces
m ayor d e p rd id a ad icion al d e in sercin , en com p aracin con los sitios q u e n o san grab an en la m ayora d e las visitas d e m an ten im ien to (9). La p rd id a
d e in sercin en el tiem p o es el m ejor in d icad or d e
la p rob ab ilid ad d e q u e se trate d e u n a recid iva. Pu ed e
asegu rarse q u e se trata d e u n a recid iva si, ad em s
d e san grad o en el son d aje, h ay u n au m en to en la
p rofu n d id ad d e son d aje y u n a m ayor p rd id a d e in sercin .
Au n q u e el tratam ien to d e la p eriod on titis in d u cid a p or p laca su ele con d u cir a la resolu cin d e la
in feccin p eriod on tal, en algu n os casos el tratam ien to fracasa. Hab itu alm en te, las cau sas d el fracaso se d escon ocen . Pu ed e razon ab lem en te su p on erse q u e la in feccin n o se resolvi d eb id o a u n m al
con trol d e la p laca p or p arte d el p acien te o p or u n a
elim in acin in com p leta d el clcu lo y la p laca su b gin gival p or p arte d el p rofesion al. Las in stru ccion es
sob re h igien e b u cod en tal y los rasp ad os y alisad os
rad icu lares son a m en u d o tiles en el con trol d e las
in feccion es p eriod on tales en estos p acien tes tratad os d e form a in com p leta. Sin em b argo, en algu n os
casos, el p acien te cu m p le las in stru ccion es d e h igien e b u cod en tal y m an tien e u n excelen te con trol
d e p laca. Ad em s, el p rofesion al h a llevad o a cab o
u n tratam ien to p eriod on tal con ven cion al q u e h a
d ad o b u en os resu ltad os en otros p acien tes. A p esar
d e ello, el tratam ien to fracasa en la p reven cin d e la
p rogresin u lterior d e la p eriod on titis. A estos p acien tes se les asign a el d iagn stico d e refractarios
(21, 22, 98) o con p eriod on titis resisten te al tratam ien to (12, 13, 26). La categora d iagn stica d e p eriod on titis refractaria agru p a a m ltip les casos h eterogn eos d e p eriod on titis q u e n o resp on d en al
tratam ien to con ven cion al. La m ayora d e los p acien tes estu d iad os, sin em b argo, em p ezaron con u n
d iagn stico in icial d e p eriod on titis crn ica d el
ad u lto. Retrosp ectivam en te, el d iagn stico ap rop iad o p ara estos p acien tes h u b iera sid o d e p eriod on titis crn ica resisten te al tratam ien to. Las ap roxim acion es d iagn sticas en estos p acien tes se
exp on en en d iferen tes p artes d e este volu m en (56).
d eteccin y d iagn stico d e estas afeccion es se d escrib en en otras p artes d e este volu m en (62). Tam b in
se estu d ian los m tod os d iagn sticos p ara id en tificar los efectos d e u n a oclu sin cau san te d e lesion es
(36).
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Arm itage
Tabla 5. Prin cip ales m an ifestacion es cln icas y caractersticas de la p eriodon titis crn ica (clasificacin de
1999) (10)
Com o en el caso d e la p eriod on titis crn ica, am b as form as d e p eriod on titis agresiva son in feccion es
in d u cid as p or p laca, y la resp u esta d el h u sp ed a la
p laca b acterian a es la resp on sab le d e la m ayor p arte
d e la d estru ccin tisu lar. Los b iofilm s d e p laca son ,
sin em b argo, m s fin os q u e en los casos d e p eriod on titis crn ica. Com o se h a m en cion ad o con an teriorid ad , esto es p articu larm en te cierto en los casos
d e PAL.
Sob re la b ase d e las d iferen tes resp u estas cln icas
esp ecficas y d el h u sp ed a la p laca b acterian a en tre
la PAL y la PAG, est claro q u e la PAL n o es sim p lem en te u n a form a localizad a d e PAG. En la tab la 7 se
in d ican las m an ifestacion es esp ecficas d e cad a u n a
d e estas form as d e p eriod on titis agresiva. Es im p ortan te d estacar q u e la PAL tien e u n in icio gen eralm en te p erip u b eral o se d etecta y d iagn ostica d u ran te
la p u b ertad , m ien tras q u e la PAG su ele d etectarse y
d iagn osticarse en in d ivid u os m en ores d e 30 a os. Sin
em b argo, algu n os p acien tes con PAG p u ed en ten er
m s d e 30 a os. Se h a su gerid o q u e los p acien tes con
PAL su elen d esarrollar u n a in ten sa resp u esta serolgica a los p atgen os p eriod on tales, m ien tras q u e los
p acien tes con PAG m u estran u n a d b il resp u esta serolgica a los agen tes in fecciosos (52). En la tab la 8
se resu m en las d iferen tes m an ifestacion es cln icas d e
la p eriod on titis crn ica, la p eriod on titis agresiva localizad a y la p eriod on titis agresiva gen eralizad a.
Tabla 6. Man ifestacion es de la p eriodon titis agresiva com u n es a las form as localizada y gen eralizada de la
en ferm edad (clasificacin de 1999) (52)
Manifestaciones prim arias
Los p acien tes cln icam en te san os, excep to p or la p resen cia de p eriodon titis
Prdida de in sercin y destru ccin rp idas
Agregacin fam iliar
Manifestaciones secundarias (a m enudo presentes)
El volu m en de los dep sitos m icrobian os n o se corresp on de con la gravedad de la destru ccin de tejido p eriodon tal
Prop orcion es elevadas de Actin obacillu s actin om ycetem com itan s y en algu n as p oblacion es de Porph yrom on as gin givalis
An orm alidades en fagocitos
Fen otip o m acrfago h ip erreactivo, con n iveles elevados de p rostaglan din a E2 (PGE2) e in terleu cin a 1 (IL-1 )
La p rogresin de la p rdida de in sercin y sea p u ede ser au tolim itan te
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Tabla 7. Man ifestacion es esp ecficas de las p eriodon titis agresivas localizada y gen eralizada (clasificacin de
1999) (52)
Periodontitis agresiva localizada
In icio p erip u beral
In ten sa resp u esta de an ticu erp os sricos fren te a los agen tes in fecciosos
Presen tacin localizada en p rim eros m olares/ in cisivos in feriores, con p rdida de in sercin in terp roxim al en , al m en os, dos
dien tes p erm an en tes, u n o de los cu ales es u n p rim er m olar, y qu e afecta n o m s de dos dien tes diferen tes de los
p rim eros m olares e in cisivos.
Periodontitis agresiva generalizada
Habitu alm en te afecta a in dividu os m en ores de 30 a os, au n qu e p u ede p resen tarse en p erson as de m ayor edad
Dbil resp u esta de an tibiticos sricos a los agen tes in fecciosos
Natu raleza ep isdica p ron u n ciada de la destru ccin de la in sercin y del h u eso alveolar
Prdida de in sercin in terp roxim al gen eralizada, qu e afecta al m en os tres dien tes diferen tes de los p rim eros m olares y los
in cisivos
m en te d efin id o (11). Com o con secu en cia d e este d escu b rim ien to, la m ayora d e las clasificacion es d e las
en ferm ed ad es p eriod on tales p u b licad as d esd e 1977
n o in clu yen la categora d egen erativa o n o in flam atoria.
Page y Stu rd ivan t h an p rop u esto recien tem en te la
existen cia d e u n a form a d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria (q u e [] con frecu en cia ob servan los p eriod on cistas (71). Para fu n d am en tar su su geren cia, estos au tores p resen tan d os
casos cln icos d e p acien tes q u e exp erim en taron p rogresivam en te retraccin gin gival y p rd id a d e in sercin d u ran te u n p erod o d e varios a os. Es im p ortan te se alar q u e estos p acien tes se cep illab an los
d ien tes con frecu en cia e in ten sid ad y ...u tilizab an
m ltip les form as d e lim p ieza in terp roxim al, en tre
ellas sed a d en tal, cep illos in terp roxim ales, p u n tas y
p alillos (71). Ad em s, los au tores revisaron la b ib liografa cien tfica en b u sca d e referen cias con resp ecto a ...la ab sorcin o d esgaste d e las ap fisis alveolares. Citaron u n lib ro d e Josep h Fox (1823) en
el q u e ste in d icab a q u e algu n as veces esta en ferm ed ad p rogresa sin u n a cau sa con ocid a, con las en cas con asp ecto m u y san o y sin d olor o in flam acin ,
q u e grad u alm en te p resen tan retraccin h asta q u e los
d ien tes acab an con b astan te m ovilid ad (31). Fin alm en te, Page y Stu rd ivan t se alan q u e la clasificacin
d e 1999 d e las en ferm ed ad es p eriod on tales ad op tad a
p or la Am erican Acad em y of Period on tology (AAP)
n o d eja lu gar p ara la p osib le existen cia d e form as
d e en ferm ed ad p eriod on tal q u e n o cu m p lan [sic] las
caractersticas p rescritas (71).
Au n q u e su artcu lo es in teresan te y p rovocad or, los
argu m en tos p resen tad os p or Page y Stu rd ivan t con
resp ecto a la existen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal
d estru ctiva n o in flam atoria esp ecfica son d b iles y
n o con vin cen tes. El exam en d e los d os casos p resen tad os su giere q u e la retraccin gin gival y la p rd id a d e in sercin p rogresivas son secu n d arias a lesion es au toin fligid as p or la u tilizacin d u ran te largo
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Destru ccin p eriodon tal afecta de varios dien tes adem s de los
p rim eros m olares e in cisivos
Agregacin fam iliar p ron u n ciada
Clcu lo gin gival p resen te o au sen te
Destru ccin p eriodon tal localizada en los
p rim eros m olares e in cisivos p erm an en tes
Agregacin fam iliar p ron u n ciada
Clcu lo gin gival gen eralm en te au sen te
Distribu cin variable de la destru ccin p eriodon tal, sin
u n p atrn esp ecfico
Sin agregacin fam iliar p ron u n ciada
Con p resen cia frecu en te de clcu lo su bgin gival
Periodontitis crnica
Tabla 8. Com p aracin en tre las p rin cip ales caractersticas cln icas de la p eriodon titis crn ica, la p eriodon titis agresiva gen eralizada y la p eriodon titis
agresiva localizada
Arm itage
tiem p o d e p roced im ien tos agresivos d e h igien e b u cod en tal. Casos sim ilares ap arecen en el lib ro clsico
d e Hirsch feld , Th e Tooth bru sh : its Use an d Abu se (40).
Deb e se alarse q u e la clasificacin d e 1999 d e la AAP
in clu ye u n a categora d e lesion es gin givales n o in d u cid as p or p laca, con u n su b gru p o d e lesion es
trau m ticas en el cu al se esp ecifica claram en te la
lesin fsica (10). No est claro p or q u la retraccin gin gival y la p rd id a d e in sercin ob servad as en
los d os casos n o se atrib u yeron a los efectos acu m u lad os d e la lesin fsica rep etid a d el p eriod on to. Ciertam en te, la lesin fsica rep etid a d e la en ca y el p eriod on to con d u ce a la retraccin gin gival y a la
p rd id a d e in sercin (51, 74, 94). Con trariam en te a
las afirm acion es d e Page y Stu rd ivan t, n o h ay n ad a
en la clasificacin d e la AAP q u e in d iq u e q u e ...todas las form as d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva son in fecciosas y q u e [sic] todas se caractericen
p or in flam acin crn ica, form acin d e b olsas y p rogresiva p rofu n d izacin y p rd id a d e in sercin y d e
h u eso alveolar (71). De h ech o, la d estru ccin p eriod on tal p u ed e ser la m an ifestacin d e algu n as le sion es gin givales n o in d u cid as p or p laca (28, 51, 57,
74, 83, 94).
La m s p ertu rb ad ora su geren cia acerca d e la existen cia d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva n o in flam atoria es la n ocin d e q u e es n o in flam atoria.
Si la d estru ccin p eriod on tal ob servad a se d eb e al
trau m atism o fsico rep etid o d el p eriod on to (lo cu al
es m u y p rob ab le), es d ifcil im agin ar la existen cia d e
p eq u e as h erid as d e corta d u racin sin la ap aricin
tran sitoria d e in flam acin d u ran te la cu racin . Por
lo tan to, la u tilizacin d el trm in o n o in flam atorio
es im p ru d en te, p orq u e su giere q u e la in flam acin
n o form a p arte d el p roceso asociad o a la d estru ccin tisu lar y rem od elad o. Au n q u e es p osib le q u e la
in flam acin n o sea u n com p on en te cen tral d e los
d os p rocesos d e d estru ccin tisu lar d escritos p or
Page y Stu rd ivan t, es altam en te im p rob ab le q u e los
tejid os trau m atizad os estn lib res d e in flam acin d u ran te tod o el d esarrollo d e la p rd id a d e in sercin y
la retraccin gin gival. Altern ativam en te, n o se h an
p resen tad o d atos q u e d escarten la p osib ilid ad d e q u e
la in flam acin in d u cid a p or la lesin p articip e en el
p roceso q u e con d u ce al d a o p eriod on tal ob servad o.
Es p oco p rob ab le q u e las ob servacion es cln icas in term iten tes en 2 p acien tes p erm ita la d eteccin d e
ep isod ios tran sitorios d e in flam acin p eriod on tal.
Sin u n a b ase cien tfica slid a, es p oco recom en d ab le la resu rreccin d el viejo con cep to seg n el cu al
algu n as form as d e en ferm ed ad p eriod on tal d estru ctiva son d e n atu raleza n o in flam atoria.
Por ltim o, Page y Stu rd ivan t h an in terp retad o d e
u n m od o escasam en te crtico algu n a d e las referen cias d e la b ib liografa an tigu a y h an con sid erad o q u e
lo escrito p or Joh n Hu n ter (alred ed or d e 1771) y Josep h Fox (alred ed or d e 1806) d eb e ser n ecesariam en te
Bibliografa
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